ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CAMPAK

1.A.   Pengkajian

1.Tanyakan pada keluarga atau orang tua tentang riwayat penyakit pada ibu selama masa kehamilan.

2.Tanyakan pada keluarga tentang imunisasi apa saja yang sudah didapatkan

3.Tanyakan kepada keluarga tantang lingkungan di sekitar rumahnya

4.Tanyakan kepada keluarga tentang asupan nutrisi yang diberikan kepada anak.

Pada pengkajian anak dengan campak dapat ditemukan adanya :

-          demam

-          nyeri tenggorok

-          nafsu makan menurun

-          adanya bercak putih kelabu

-          kelemahan pada ekstremitas

-          adanya serumen atau cairan yang keluar dari telinga terjadi apabila ada komplikasi pada telinga

-          apabila pada bronkhus yang dapat menyebabkan bronkhopneumoni dapat dilihat dengan adanya batuki yang meningkat.

2.Diagnosa Keperawatan

1.Bersihan jalan nafas tidak efektif  b.d penumpukan secret

2.Nyeri akut b.d agen injury (nyeri tenggook)

3.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat.

4.Hipertermi b.d proses penyakit

5.Kerusakan integritas kulit b.d penurunan imunitas

6.Resiko penyebaran infeksi b.d organisme purulen

3. Intervensi

Dx I

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret

 

NOC : Respiratory ststus : Airway patency

Kriteria hasil :

1.Mendemonstrasikan suara jalan nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dispneu

2.Menunjukan jalan nafas yang paten ( irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

3.Mampu mencegah faktor yang menghambat jalan nafas.

 

NIC : Airway management

1.Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2.Lakukan fisioterapi dada jika perlu

3.Keluarkan secret dengan batuk atau suction

4.Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan

5.Monitor respirasi dan status O2

 

Dx II

Nyeri akut b.d agen injuri (nyeri tenggorok)

 

NOC : Pain level

Kriteria hasil :

1.Mengenali faktor penyebab

2.Menggunakan metode pencegahan

3.Menggunakan metode pencegahan non analgetik untuk mengurangi nyeri.

4.Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan

5.Menganali gejala – gejala nyeri

NIC 1 : Pain management

1.Kaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi : lokasi , karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor – faktor presipitasi

2.Observasi isyarat – isyarat non verbal dari ketidaknyamana, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif

3.Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri

4.Kontrol faktor – faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ex : temperatur ruangan , penyinaran)

5.Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misalnya : relaksasi, guided imagery, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas)

NIC 2 : Analgetik administration

1.Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat.

2.Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi

3.Pilih analgetik yang diperlukan / kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu.

4.Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri.

Dx III

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan tak adekuat.

NOC : Status nutrisi

Kriteria hasil :

1.Stamina

2.Tenaga

3.Kekuatan menggenggam

4.Penyembuhan jaringan

5.Daya tahan tubuh

6.Pertumbuhan

NIC 1 : Manajemen nutrisi

1.Timbang Berat badan

2.Anjurkan pada keluarga pasien untuk memberikan ASI

3.Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vit C

4.Kolaborasikan dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

NIC 2 : Monitoring nutrisi

1.Monitor turgor kulit

2.Monitor mual dan muntah

3.Monitor intake nutrisi

4.Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Dx IV

Hipertermia b.d reaksi inflamasi

NOC : Thermoregulation

Kriteria hasil :

1.Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan

2.Suhu tubuh dalam batas normal

3.Nadi dan pernapasan dalam rentang yang diharapkan

4.Perubahan warna kulit tidak ada

 

NIC : Regulasi suhu

1.Pantau suhu minimal setiap dua jam, sesuai dengan kebutuhan

2.Pantau warna kulit dan suhu

3.Ajarkan keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermia

4.Lepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan hanya selembar pakaian

5.Anjurkan asupan cairan oral

 

Dx V

Resiko kerusakan integritas kulit b.d ketidakadekuatan sirkulasi perifer, sensori, adanya edema, tekanan, perubahan status metabolik.

 

NOC : Tissue integrity

Kriteria hasil :

1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

2.Tidak ada luka atau lesi pada kulit

3.Perfusi jaringan baik

4.Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami.

 

NIC : Pressure management

1.Anjurkan pasien untuk mengenakan pakaian yang longgar

2.Hindari kerutan pada tempat tidur

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

4.Mobilisasi pasien secara teratur

5.Monitor kulit akan adanya kemerahan

6.Oleskan lotion pada daerah yang tertekan

 

Dx VI

Resiko penyebaran infeksi b.d organisme purulen

NOC :Imune status

Kriteria hasil :

1.Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi

2.Menjelaskan proses penularan penyakit

3.Menjelaskan faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya

4.Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

5.Menunjukan perilaku hidup sehat

NIC : Infection protection

1.Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

2.Monitor kerentanan terhadap infeksi

3.Batasi pengunjung

4. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan drainase

5. Inspeksi kondisi luka / insisi bedah

6.Dorong masukan nutrisi yang cukup

7.Dorong masukan cairan

8.Dorong istirahat

4.Evaluasi

Dx

Kriteria hasil Skala

Keterangan skala

I 

 

 

1.Frekuensi pernafasan dalam batas normal

2. Irama nafas sesuai yang diharapkan

3.Ekspansi dada simetris

4 

4

 

1 : Tidak pernah menunjukan2 : Jarang menunjukan

3 : Kadang menunjukan

 

 

 

 

II

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

 

4.Bernafas mudah

5.Keadaan inspirasi

 

1.Mengenali faktor penyebab

2.Menggunakan metode pencegahan

3.Menggunakan metode pencegahan non analgetik untuk mengurangi nyeri.

4.Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan

5.Menganali gejala – gejala nyeri

 

1.Stamina

2.Tenaga

3.Kekuatan menggenggam

4.Penyembuhan jaringan

5.Daya tahan tubuh

6.Pertumbuhan

5

5

4

 

4

4

 

4

 

 

4

 

5

 

4

5

4 : Sering menunjukan

5 : Selalu menunjukan

 

 

 

1 : Tidak pernah dilakukan

2 : Jarang dilakukan

3 : Kadang dilakukan

4 : Sering dilakukan

5 : Selalu dilakukan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan

2.Suhu tubuh dalam batas normal

3.Nadi dan pernapasan dalam rentang yang diharapkan

4.Perubahan warna kulit tidak ada

 

1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

2.Tidak ada luka atau lesi pada kulit

4

5

5

5

 

 

 

 

 

5

 

5

5

 

5

 

 

 

1 : Tidak pernah menunjukan

2 : Jarang menunjukan

3 : Kadang menunjukan

4 : Sering menunjukan

5 : Selalu menunjukan

 

 

 

 

 

 

1 : Tidak pernah

V

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VI

3.Perfusi jaringan baik

4.Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami.

 

1.Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi

2.Menjelaskan proses penularan penyakit

3.Menjelaskan faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya

4.Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

5.Menunjukan perilaku hidup sehat

 

5

 

 

 

5

 

5

5

 

 

 

5

 

5

 

5

menunjukan

2 : Jarang menunjukan

3 : Kadang menunjukan

4 : Sering menunjukan

5 : Selalu menunjukan

 

 

1 : Tidak pernah menunjukan

2 : Jarang menunjukan

3 : Kadang menunjukan

4 : Sering menunjukan

5 : Selalu menunjukan

 

 

5

 

5

 

 

 

 

 

 

1 : Tidak pernah dilakukan

2 : Jarang dilakukan

3 : Kadang dilakukan

4 : Sering dilakukan

5 : Selalu dilakukan