Asuhan Keperawatan Cks

5/26/2018 Asuhan Keperawatan Cks

1/15

ASUHAN KEPERAWATAN

TENTANG

CIDERA KEPALA

OLEH :

ANNA FITRIA

ESNI. L

FITRI WULANDARI

HENGKY. F

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS GRESIK

2012

BAB I

PENDAHULUAN


2/15

1.1 Latar Belakang

Pada umumnya kematian terjadi setelah segera setelah injury dimana terjadi trauma

langsung pada kepala, atau perdarahan yang hebat dan syok. Kematian yang terjadi dalam

beberapa jam setelah trauma disebabkan oleh kondisi klien yang memburuk secara progresif

akibat perdarahan internal. Pencatatan segera tentang status neurologis dan intervensi surgical

merupakan tindakan kritis guna pencegahan kematian pada phase ini. Kematian yang terjadi 3

minggu atau lebih setelah injury disebabkan oleh berbagai kegagalan sistem tubuh.

Faktor-faktor yang diperkirakan memberikan prognosa yang jelek adalah adanya intracranial

hematoma, peningkatan usia klien, abnormal respon motorik, menghilangnya gerakan bola

mata dan refleks pupil terhadap cahaya, hipotensi yang terjadi secara awal, hipoksemia dan

hiperkapnea, peningkatan ICP. Diperkirakan terdapat 3 juta orang di AS mengalami trauma

kepala pada setiap tahun. Angka kematian di AS akibat trauma kepala sebanyak 19.3/100.000

orang. Pada umumnya trauma kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau terjatuh.

1.2 Tujuan

Adapun Tujuan dari Penyusunan Makalah Asuhan keperawatan pada klien Cidera Kepala

adalah:

1. Tujuan Umum.

a. Agar perawat khususnya Mahasiswa keperawatan mengetahui cara pemberian Asuhan

keperawatan pada klien dengan Cidera kepala.

b. Menambah wawasan akan bagaimana Prosedur dalam penanganan bagi pasien dengan

Cidera Kepala.

2. Tujuan Khusus.

a. Memberikan Informasi atau pengetahuan kepada Mahasiswa keperawatan MengenaiManifestasi klinis serta Komplikasi pada klien Cidera kepala.

b. Sebagai Tugas dari Mata Kuliah KMB II

1.3 Rumusan Masalah


3/15

Adapun Rumusan masalah yang kami paparkan dalam makalah ini yaitu:

1. Definisi Cedera Kepala?

2. Etiologi Cedera Kepala?

3. Patofisiologi Cedera Kepala?

4. Tanda dan Gejalai Cedera Kepala?

5. Komplikasi yang Terjadi pada klien Cedera kepala?

6. Pemeriksaan Penunjang bagi klien Cedera Kepala?

7. Asuhan keperawatan pada klien Cedera Kepala?

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1 Definisi

Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa

disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis

pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasidescelarasi) yang

merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor

dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak

sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

Cedera kepala pada dasarnya dikenal dua macam mekanisme trauma yang mengenai kepala

yakni benturan dan goncangan (Gernardli and Meany, 1996).

2.2 Klasifikasi

Klasifikasi cidera kepala jika di lihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai

berikut:


4/15

1. Cedera kepala ringan ( CKR )

GCS 1315

Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit tetapi ada

yang menyebut kurang dari 2 jam, jika ada penyerta seperti fraktur tengkorak, kontusio atau

tematom (sekitar 55%)

Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur serebral, hematoma.

2. Cidera kepala sedang ( CKS )

GCS 912

Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 Jam

Dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan (bingung)

3. Cidera kepala berat ( CKB )

GCS 38

Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 Jam

Juga meliputi konstusio serebral, laserasi, atau hematoma intrekranial atau edema.

Selain itu ada istilah- istilah lain untuk untuk jenis cedera kepala sebagai berikut :

Cedera kepal terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang tengkorak.

Cidera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan edema cerebral.

2.3 Etiologi

Adapun penyebab dari cidera kepala karena :

Kecelakaan lalulintas

Kecelakaan olahraga

Penganiayaan

Tertembak

Jatuh

Cedera akibat kecelakaan

Hampir semua cedera otak traumatik disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas,akibat

peristiwa yang berhubungan dengan aktivitas olehraga, dan akibat tindakankekerasan.


5/15

Penyebab yang paling sering dari cedera kepala tertutup adalah kecelakaanlalu lintas, dimana

hal ini meliputi cedera yang terjadi pada penumpang kendaraan bermotor, pejalan kaki,

pengendara motor, dan pengendara sepeda. Penyebab yanglainnya adalah akibat terjatuh.

Cedera akibat luka tembak merupakan penyebab utamadari cedera kepala penetrasi di Amerika

Serikat dan terhitung sebanyak 44% darisemua kasus cedera kepala. Dewasa muda

merupakan orang yang paling seringterlibat dalam kecelakaan lalu lintas (umur 5-64 tahun),tetapi populasi ini memilikisedikit insiden dari lesi massa intrakranial. Sedangkan pasien

berumur tua (65 tahunatau lebih) paling sering mengalami cedera akibat terjatuh dan memiliki

insiden yangtinggi dari lesi massa intrakranial. Intoksikasi alkohol dan obat-obatan

lainnyamerupakan faktor yang signifikan sebagai penyebab cedera dan tersebar hampir sama

pada semua kelompok umur, kecuali pada umur sangat muda dan sangat tua

2.4 Patofisiologi

Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya

konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika

benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan

benda tumpul, atau terkena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah

bila kepala membentuk objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau

tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala

secara tiba-tiba tanpa kontak langsung. Seperti yang terjadi bila posisi badan yang di ubah

secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa di kombinasi dengan pengubahan posisi rotasi yang

menyebabkan truma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.

Cedera primer yang terjadi pada waktu benturan, mugkin karena memar pada permukaan otak,

laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapatterjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral di kurangi atau tak ada pada area cedera.

Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan

permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulakan peningkatan isi

intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi

yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala fokal dan menyebar sebagai

kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus.

Cedera fokal di akibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusi serebral dah hematom

intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang di akibatkan oleh perluasan masa lesi,

pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar di kaitkan dengan kerusakan yangmenyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar,

kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh

otak.

2.5 Tanda dan Gejala


6/15

Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

Kebingungan

Iritabel

Pucat

Mual dan muntah

Pusing kepala

Terdapat hematoma

Kecemasan

Sukar untuk di bangunkan

Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung(rhinorrohea) dantelinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal

2.6 Komplikasi

Hemorrhagie

Infeksi

Edema

Herniasi

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium: darah lengkap (hemoglobin, leukosit, CT, BT)

Foto rontgen kepala/lateral kanan dan kiri untuk mengetahui adanya fraktur tulangtengkorak

Foto rontgen cervikal untuk mengetahui adanya fraktur pada tulang leher

CT scan otak untuk mengetahui adannya perdarahan pada otak

EEG untuk merekam aktivitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh


7/15

2.8 Penatalaksanaan

Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagaiberikut:

Observasi 24 jam

Jika pasien masih muntah sementara di puasakan terlebih dahulu

Berikan terapi intravena bila ada indikasi

Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi

Pemberian obat-obat analgetik

Pembedahan bila ada indikasi

Penatalaksanaan pada pasien cidera kepala juga dapat di lakukan dengan cara

a) Pada semua pasien dengan cedera kepala / leher, lakukan foto tulang belakang servikal

kolar servikal baru di lepas setelah di pastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7 normal

b) Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang berat, lakukan prosedur berikut:

pasang infus dengan larutan normal salin (Nacl 0,9 %) / Larutan Ringer RL dan larutan ini tidak

menambah edema cerebri

c) Lakukan C1 Scan, pasien dengan cedera kepala ringan, sedang dan berat harus dievaluasi adannya:

Hematoma epidural

Darah dalam subaraknoid dan infra ventrikel

Kontusio dan perdarahan jaringan otak

Edema cerebri

Obliteri sisterna perimensefalik

d) Pada pasien yang koma

Elevasi kepala 30 derajat

Hiperventilasi: intubasi dan berikan ventilasi mendotorik intermitten dengan kecepatan 16-

20 kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg

Berikan manitol 20% 19/kg intravena dalam 20-30 menit


8/15

Pasang kateter foley

Konsul bedah syaraf bila terdapat indikasi operasi

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

1. Identitas pasien

Nama : Alamat :

Umur : Diagnosa medik :

Pendidikan : Tanggal masuk :

Pekerjaan : Tanggal pengkajian :

2. Riwayat kesehatan

Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran

saat kejadian, pertolongan yang diberikansegera setelah kejadian

3. Data fisik

a. Aktifitas atau istrahat

Adanya kelemahan atau kelelahan, kaku, hilang keseimbangan

Kesadaran menurun, kelemahan otot/spasma

b. Peredaran darah/sirkulasi

Tekanan darah normal/berubah (hypertensi), denyut nadi: (bradikardi, tachikardi, dysritmia)

c. Eliminasi

Verbal tidak dapat menahan BAK dan BAB

Blader dan bowel Incontinentia


9/15

d. Makanan atau cairan

Mual dan muntah

Muntah yang memancar/proyektil, masalah kesukaran menelan

e. Persyarafan/Neurosensori

Pusing, kehilangan kesadaransementara,amnesia seputar kejadian

Perubahan pada pengelihatan

Gangguan pengecapan dan juga penciuman

Kesadaran menurun bisa sampai coma, perubahan status mental

f. Kenyamanan atau nyeri

Nyeri kepala yang bervariasi tekanan dan lokasi nyerinya, agak lama

Wajah mengerut, respon menarik dari pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah

g. Pernapasan

Perubahan pola napas, stridor, ronchi

h. Pengkajian keamanan

Ada riwayat kecelakaan

Terdapat trauma/fraktur/distorsi, perubahan pengelihatan, kulit

Ketidaktahuan tentang tentang keadaannya, kelemahan otot-otot, paradise, demam

i. Konsep diri

Adanya perubahan tingkah laku (tenang/dramatis)

Kecemasan, berdebar, bingung, dellirium

j. Interaksi sosial

Afasia motorik/sensorik, bicara tanpa arti,bicara berulang-ulang


10/15

3.2 Diagnosa keperawatan

1. Nyeri b/d trauma kepala

Tujuan : klien akan merasa nyaman Dg k/h klien tidak mengeluh nyeri, & TTV dalam batasnormal

Intervensi

Rasional

Kaji keluhan nyeri dg menggunakan skala nyeri

Mengatur posisi sesuai kebutuhan klien untuk mengurangi nyeri

Kurangi rangsangan

Pemberian obat analgetik sesuai dengan program

Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur

Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi

Mengkaji skala nyeri untuk mengetahui seberapa nyeri yg di alami klien

Posisi yg sesuai akan mengurangi nyeri pd klien

Rangsangan akan dpt membuat nyeri lebih terasa

Obat anelgetik dibuat untuk mengurangi rasa nyeri

Lingkungan yg nyaman akan membuat klien terasa lebih nyaman

Sentuhan terapeutik dapat mengurangi rasa nyeri

2. Resiko tidak efektifnya jalan napas & tidak efektifnya pola nafas b/d gagal nafas, adannya

sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial.

Tujuan : pola napas dan bersihan jalan napas efektif Dg k/h tidak ada sesak atau kesukaran

bernapas, jalan napas bersih, dan pernapasan dalam batas normal.


11/15

Intervensi

Rasional

Kaji Airway, Breathing, Circulasi

Kaji klien, apakah ada fraktur servikal & vertebra. Bila ada hindari memposisikan kepalaekstensi & hati2 dlm mengatur posisibila ada cedera vertebra

Pastikan jalan napas tetap terbuka & kaji adanya sekret. Bila ada sekret segera lakukan

pengisapan lendir

Kaji status pernapasan kedalamannya, usaha dlm bernapas

Bila tdk ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15-30 derajad

Pemberian oksigen sesuai program

Untuk mengetahui pernapasan klien

Posisi yg dalah pada pasien fraktur akan membuat klien tdk nyaman & sedikit kesulitan dlm

bernapas

Pengisapan lendir di lakukan untuk mempermudah jalan napas

Status pernapasan di kaji untuk mengetahui pola napas klien

Posisi dg kpla sdikit ekstensi akan membuat klien bernapas dgn baik

Pemberian oksigen u/ memenuhi kebutuhan oksigen klien

3. Resiko kurangnya volume cairan b/d mual dan muntah

Tujuan : tidak di temukan tanda-tanda kekurangan volume cairan atau dehidrasi yang dg k/h

membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit dalam batas normal

Intervensi


12/15

Rasional

Kaji intake dan out put

Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan ubun-ubun atau mata cekung

dan out put urine

Berikan klien banyak minum

Berikan cairan intra vena sesuai program

Untuk mengetahui intake & out put cairan klien

Mengetahui tanda-tanda jika klien mengalami dehidrasi

Banyak minum untuk mengganti cairan yang hilang

Untuk mengetahui cairan klien

4. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral & peningkatan intrakranial

Tujuan: perfusi jaringan serebral adekuat dg k/h tidak ada pusing hebat, kesadaran tdk

menurun, & tidak terdapat tanda2 peningkatan tekanan intrakranial

Intervensi

Rasional

Tinggikan posisi kpala 15-30 derajat dengan posisi midline

Hindari hal-hal yg dapat menyebabkan terjadinya peningkatan TIK

Pembalikan posisi dr samping ke samping

Bila akan memiringkanklien, hrus menghindari adanya tekukan pd anggota bdan, fleksi

Berikan pelembek tinja

Ciptakan lingkungan yg tenang

Pemberian obat2an sesuai program

Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi

Untuk menurunkan tekanan vena jugularis


13/15

Peningkatan TIK dpt merubah perfusi jaringan serebral

Perub. Posisi akan memberi rasa klien lebih nyaman

Tekukan di hindari agar tidak terjadi rasa nyeri pd klien

Pelembek tinja untuk mencegah adanya valsavamaneuver

Lingkungan yg nyaman akan memberi rasa lebih nyaman pd klien

Obat2an u/ mengurangi edema/ TIK sesuai program

Pemasangan NGT u/ mencegah trjadinnya aspirasi dan memenuhi kebutuhan nutrisi klien

5. Kurangnya perawatan diri b/d tirah baring dan menurunnya kesadaran

Tujuan : kebutuhan sehari-hari klien terpenuhi dg k/h BB stabil, tmpat tdr bersih, tubuh klienbersih, tidak ada iritasi pd kulit, BABBAK dpt di bantu

Intervensi

Rasional

Bantu klien dlm memenuhi kbutuhan sehari-hari

Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi.

Perawatan kateter bila terpasang

Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudhkan BAB

Libatkan keluarga dlm perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Untuk memenuhi kebutuhan sehari2 klien

Makanan via parenteral u/ memenuhi nutrisi klien

Kateter yang bersih akan membuat klien lebih nyaman


14/15

Agar kebutuhan sehari2 klien terpenuhi

3.3 Evaluasi

Evaluasi di lakukan berdasarkan pengkajian, diagnosa keperawatan dan intervensi

BAB IV

SIMPULAN & SARAN

4.1 Kesimpulan

Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau

tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas

otak.

Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis

pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasidescelarasi) yang

merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor

dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak

sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

4.2 Saran

Guna sempurnanya makalah kami ini,kami sangat mengaharapkan kritik dan saran dari Rekan-

rekan kelompok lain serta dari Dosen Pembimbing.


15/15

DAFTAR PUSTAKA

Smaltzer, suzanne C, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC, jakarta

Arif, Mansjoer, dkk, 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculpius, jakarta

Brunner & Suddart, 2001. Buku Ajar Medikal Keperawatan vol 3. EGC, jakarta

Doengoes, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC, jakarta

Asuhan Keperawatan Cks

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan Cks