ASUHAN KEPERAWATAN ASMA BROCHIALE APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A.  DEFINISI

Penyakit obstruksi jalan nafas atau lebih dikenal dengan penyakit paru obstruktif menahun

(PPOM) secara garis besar dapat dibagi menjadi 2 yaitu :

a.         Obstruksi jalan nafas reversibel, terutama asma brochiale

b.        Obtruksi jalan nafas non reversibel , penyakti obstruksi paru menahun ( brochitis kronis dan

emfisema )

Pengertian asma sendiri adalah sindrom obtruksi jalan nafas yang terjadi berulang yang ditandai

dengan adanya konstriksi otot polos, hipersekresi mukus dan inflamasi.

B.   ETIOLOGI

Sampai saat ini etiologi asma belum diketahui, sehingga tidak ada pengobatan kausal asma.

Beberapa faktor pencetus yang diketahui saat ini :

a.                                           faktor intrinsik antara lain perawatan sehari-hari.

b.                                          Faktor ekstrinsik

1.      Alergi debu rumah

2.      Rumah antigen akibat dari reaksi antigen –antibody uarema

Dua faktor diatas merupakan faktor-faktor yang sering ditemui di masyarakat tetapi sampai saat

ini berbagai teori tentang mekanisme timbulnya asma bronchial sangat heterogen dan terus

berkembang, serta tidak selamanya dapat mencakup semua jenis penderita asma.

Oleh karena itu dalam penanganan asma dan pemeliharaan penderita asma, penting sekali untuk

mengetahui faktor pencetus timbulnya asma pada masing-masing individu daripada mencari

penyebab yang belum pasti.

C.  PATOFISIOLOGI

Berdasarkan para ahli, pencetus bisa berdasarkan :

a. Gangguan saraf autonom

b. Gangguan sistem imun

D.  MANIFESTASI KLINIK

Gambaran klasik penderita asma berupa sesak nafas, batuk-batuk dan mengi (whezzing) telah

dikenal oleh umum dan tidak sulit untuk diketahui. Batuk-batuk kronis dapat merupakan satu-

satunya gejala asma dan demikian pula rasa sesak dan berat didada.

Tetapi untuk melihat tanda dan gejala asma sendiri dapat digolongkan menjadi :

a. Asma tingkat I

Yaitu penderita asma yang secara klinis normal tanpa tanda dan gejala asma atau keluhan

khusus baik dalam pemeriksaan fisik maupun fungsi paru. Asma akan muncul bila penderita

terpapar faktor pencetus atau saat dilakukan tes provokasi bronchial di laboratorium.

b. Asma tingkat II

Yaitu penderita asma yang secara klinis maupun pemeriksaan fisik tidak ada kelainan, tetapi

dengan tes fungsi paru nampak adanya obstruksi saluran pernafasan. Biasanya terjadi setelah

sembuh dari serangan asma.

c. Asma tingkat III

Yaitu penderita asma yang tidak memiliki keluhan tetapi pada pemeriksaan fisik dan tes fungsi

paru memiliki tanda-tanda obstruksi. Biasanya penderita merasa tidak sakit tetapi bila

pengobatan dihentikan asma akan kambuh.

d. Asma tingkat IV

Yaitu penderita asma yang sering kita jumpai di klinik atau rumah sakit yaitu dengan keluhan

sesak nafas, batuk atau nafas berbunyi.

Pada serangan asma ini dapat dilihat yang berat dengan gejala-gejala yang makin banyak antara

lain :

1). Kontraksi otot-otot bantu pernafasan, terutama sternokliedo mastoideus

2). Sianosis

3). Silent Chest

4). Gangguan kesadaran

5). Tampak lelah

6). Hiperinflasi thoraks dan takhikardi

e. Asma tingkat V

Yaitu status asmatikus yang merupakan suatu keadaan darurat medis beberapa serangan asma

yang berat bersifat refrakter sementara terhadap pengobatan yang lazim dipakai. Karena pada

dasarnya asma bersifat reversible maka dalam kondisi apapun diusahakan untuk mengembalikan

nafas ke kondisi normal

E.   KOMPLIKASI.

1.      Mengancam pada gangguan keseimbangan asam basa dan gagal nafas

2.      Chronic persisten bronchitis

3.      Bronchitis

4.      Pneumonia

5.      Emphysema

F.   PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

a. Pemeriksaan darah tepi ( sekret hidung )

b. Pemeriksaan IGE

c. Pemeriksaan rontgen thorak biasanya ujung depan kosta terangkat dan puncak dada lebar.

Pemeriksaan alergi tes untuk menentukan jenis alergen pencetus asma.

d. Pemeriksan uji faal paru dengan spirometri akan membantu menunjukkan adanya

obstruksi saluran pernafasan

e. Pada saat serangan asma kadang-kadang dilakukan tindakan pemeriksaan gas darah.

G.  PENATALAKSANAAN

  Prinsip umum pengobatan asma bronchial adalah :

a. Menghilangkan obstruksi jalan nafas dengan segera

b. Mengenal dan menghindari faktor-faktor yang dapat mencetuskan serangan asma

c. Memberikan penerangan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit asma baik

cara pengobatannya maupun perjalanan penyakitnya sehingga penderita dapat ikut bekerjasama

dan mengerti tujuan pengobatan yang akan diberikan.

Untuk serangan asma akut dapat diberikan golongan obat adrenergik beta atau teofilin. Untuk

status asmatikus dimana dengan pengobatan agonis beta dan teofilin tidak mengalami regrakter

maka untuk mengembalikan fungsinya diperlukan kortikosteroid dan tindakan lanjut selain

memberikan oksigen ialah pemasangan infus.

Urutannya adalah sebagai berikut :

a. Oksigen 2-4 liter per menit

b. Infus cairan 2 – 3 liter / hari, penderita boleh minum

c. Aminophilin 5 – 6 mg / kg BB / IV, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 0,5 – 0,9 mg /

kg BB / jam

d. Kortikostereoid : hidrokortison 4 mg / kg BB / IV atau deksametason 10 – 20 mg. setelah

tampak perbaikan kortikosteroid intravena dapat diganti dengan bentuk oral

e. Obat adrenergik beta, bila ada lebih disukai nebulizer diberikan tiap 4 – 6 jam

f. Antibiotik bila ada tanda-tanda infeksi

Sedangkan untuk asma kronis prinsip pengobatannya :

a. Mengenal, menyingkirkan dan atau menghindari faktor-faktor pencetus serangan seperti

alergi, iritan, infeksi, kegiatan jasmani, lingkungan kerja, obat-obatan, perubahan cuaca yang

ekstrim

b. Menggunakan obat-obatan

  Pada penyempitan saluran pernafasan timbul akibat-akibat sebagai berikut :

a. Gambaran aliran udara nafas merupakan gangguan ventilasi ( hipoventilasi )

b. Distribusi ventilasi yang tidak merata dengan sirkulasi darah paru

c. Gangguan difusi gas ditingkat alveoli

Ketiga hal ini akan menyebabkan hipoksemia, hiperkapnia pada asma dan asidosis pernafasan

tahap yang sangat lanjut. Identifikasi obstruksi jalan nafas pada asma tidak hanya beredar pada

sesak nafas dan bunyi mengi (wheezing) saja tetapi sangat dipengaruhi oleh :

a. Kecepatan terjadinya obstruksi, akut atau kronis

b. Tingkat berat ringan aktivitas seseorang

  Cara menentukan obstruksi jalan nafas adalah bila pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan:

a. Ekpirasi dan atau inspirasi memanjang

b. Rasio inspirasi / ekspirasi yang abnormal, lebih besar dari 1 : 3

c. Waktu ekspirasi paksa yang memanjang

H.  DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan tachipnea, peningkatan produksi

mukus, kekentalan sekresi dan bronchospasme.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler – alveolar

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan batuk persisten dan ketidakseimbangan antara

suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh.

4. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan bronkus.

5. Nyeri akut; ulu hati berhubungan dengan proses penyakit.

6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

7. Cemas berhubungan dengan kesulitan bernafas dan rasa takut sufokasi.

8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan faktor-faktor pencetus asma.

9. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pemasangan infus.

10. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor

psikologis dan biologis yang mengurangi pemasukan makanan

DAFTAR PUSTAKA

-          Arif Mansjoer, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000

-          Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika

-          Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 1996

-          Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996

-          Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and

NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 2005

-          Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998

-          Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000

-          Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ASMA BRONCHIALE

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan tachipnea, peningkatan produksi mukus, kekentalan sekresi dan bronchospasme.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control, Dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :Airway Management         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan          Pasang mayo bila perlu         Lakukan fisioterapi dada jika perlu         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan         Lakukan suction pada mayo         Berikan bronkodilator bila perlu         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.         Monitor respirasi dan status O2

2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler – alveolar

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :  Respiratory Status : Gas exchange  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign StatusDengan kriteria hasil :   Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

NIC :

Airway Management

         Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan          Pasang mayo bila perlu         Lakukan fisioterapi dada jika perlu

  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal

         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan         Lakukan suction pada mayo         Berika bronkodilator bial perlu         Barikan pelembab udara         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.         Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring         Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi         Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal         Monitor suara nafas, seperti dengkur         Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot         Catat lokasi trakea         Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)         Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan         Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama         Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan NIC :

berhubungan dengan batuk persisten dan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh.

keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :  Energy conservation  Activity tolerance  Self Care : ADLsDengan Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

4 Pola Nafas tidak

efektif berhubungan

dengan penyempitan

bronkus

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu : Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign StatusDengan Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu

NIC :

Airway Management

         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan          Pasang mayo bila perlu

mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

         Lakukan fisioterapi dada jika perlu         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan         Lakukan suction pada mayo         Berikan bronkodilator bila perlu         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.         Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan

irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Nyeri akut; ulu hati berhubungan dengan proses penyakit.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :  Pain Level,  Pain control,  Comfort levelDengan Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Pain Management

  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan

nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu   Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

6 Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :  Self care : Activity of Daily Living (ADLs)Dengan Kriteria Hasil :  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

7 Cemas berhubungan dengan kesulitan bernafas dan rasa takut sufokasi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :  Anxiety control  Coping  Impulse controlDengan Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)         Gunakan pendekatan yang menenangkan          Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien         Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur         Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres         Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

         Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis          Dorong keluarga untuk menemani anak         Lakukan back / neck rub         Dengarkan dengan penuh perhatian         Identifikasi tingkat kecemasan          Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan         Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi         Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi         Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

8 Kurang pengetahuan berhubungan dengan faktor-faktor pencetus asma.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health BehaviorDengan Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC :Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik   Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.   Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat   Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat   Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat   Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat   Hindari harapan yang kosong   Sediakan bagi keluarga atau pasien informasi tentang kemajuan pasien dengan cara

yang tepat   Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit   Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan   Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat   Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

9 Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif pemasangan infus.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :  Immune Status  Risk controlDengan Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain         Pertahankan teknik isolasi         Batasi pengunjung bila perlu         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai

dengan petunjuk umum         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing          Tingkatkan intake nutrisi         Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal         Monitor hitung granulosit, WBC         Monitor kerentanan terhadap infeksi         Batasi pengunjung         Saring pengunjung terhadap penyakit menular         Partahankan teknik aseptic pada pasien yang beresiko         Pertahankan teknik isolasi k/p         Berikan perawatan kulit pada area epidema         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase         Inspeksi kondisi luka / insisi bedah         Dorong masukkan nutrisi yang cukup         Dorong masukan cairan         Dorong istirahat         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi         Ajarkan cara menghindari infeksi         Laporkan kecurigaan infeksi         Laporkan kultur positif

10 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :  Nutritional Status : food

NIC :Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi

faktor psikologis dan biologis yang mengurangi pemasukan makanan

and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight controlDengan Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanNutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet