astm bronsic licenta.pdf
-
Upload
albert-georgeta -
Category
Documents
-
view
484 -
download
12
Transcript of astm bronsic licenta.pdf
MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE
ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “SFANTUL VASILE CEL MARE”
DOMENIUL “SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ”
CALIFICAREA PROFESIONALĂ - ASISTENT MEDICAL GENERALIST
PROIECT DE CERTIFICARE A
CALIFICĂRII PROFESIONALE
ÎNDRUMĂTOR
As. DoroşAnişoara Daniela
Dr. ZărnescuValerica
ABSOLVENT
Marincea Claudia
GALAŢI
2013
ÎNGRIJIREA COPIILOR CU ASTM
BRONŞIC
CUPRINS
MOTTO ...................................................................................................................... 1
ARGUMENT .............................................................................................................. 2
CAP I.ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR .......................... 3
CAP II.ASTMUL BRONŞIC LA COPII ..................................................................... 11
II.1 INTRODUCERE ......................................................................................... 11
II.2 DEFINIŢIE .................................................................................................. 12
II.3 ETIOLOGIE ................................................................................................ 13
II.4 FIZIOPATOLOGIE ..................................................................................... 14
II.5 TABLOU CLINIC ........................................................................................ 15
II.6 FORME CLINICO-FUNCŢIONALE ............................................................ 17
II.7 DIAGNOSTIC ............................................................................................. 18
II.8 COMPLICAŢII ............................................................................................ 21
II.9 TRATAMENT ............................................................................................. 22
CAP III. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA COPIILOR CU ASTM
BRONŞIC ..................................................................................................................30
PREZENTARE CAZURI ............................................................................................33
CAZUL I ....................................................................................................................33
CAZUL II ...................................................................................................................52
CAZUL III ..................................................................................................................70
ANEXE ......................................................................................................................89
CONCLUZIE..... .......................................................................................................103
BIBLIOGRAFIE........................................................................................................104
1
MOTTO:
“Nevoia de a respira este o necesitate a fiinţei vii, care constă în a capta
oxigenul indispensabil vieţii celulare şi a arunca gazul carbonic,produs al
combustiei celulare.Căile respiratorii perbeabile şi alveola pulmonară permit
satisfacerea acestei nevoi”.
2
ARGUMENT:
“Îngrijirea bolnavului este o muncă de mare răspundere care necesită
cunoştinţe profesionale profunde şi calităţi morale deosebite.
Mi-am ales astmul bronşic ca temă a lucrării de diplomă pentru faptul că este o
afecţiune extrem de frecventă, întâlnită mai ales la copii dar şi la adulţi, cu
debut la orice vârstă şi indiferent de condiţia socială”
3
CAPITOLUL I:NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI
RESPIRATOR
ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR
Respiraţia este funcţia prin care se asigură continuu şi adecvat, atât aportul de
oxigen din aerul atmosferic până la nivelul celulelor care îl utilizează, cât şi circulaţia
în sens invers a dioxidului de carbon, produs al metabolismului celular.
Totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor gazoase,dintre
aerul atmosferic şi organism,constituie aparatul respirator.
Aparatul respirator este format din:
1. căile respiratorii superioare:
-nas
-cavitate nazală
-cavitatea bucală
4
-faringe
2. căile respiratorii inferioare:
-laringe
-trahee
-bronhii
-plămâni
Nasul-formaţiune mediocefalică cu caracteristici specifice fiecărui individ, cu
dublu rol – respirator şi olfactiv. Aerul insipirat prin nas ajunge în plămâni. Mucusul
vâscos şi perii aflaţi în nas au rol de filtrare a impurităţilor din aer. La om prin
inspiraţie sunt folosite nările alternativ (la un interval de 20 -30 de minute), permiţând
astfel regenerarea mucoasei nazale.
Cavitatea nazală -este împărţită în 2 cavităţi numite fose nazale de un perete
median (septulnazal). Fosele nazale comunică cu exteriorul prin 2 orificii (narine), iar
cu faringele prin 2 orificii largi (meaturinarofaringiene). Cavitatea nazală este
captuşită cu o mucoasă foarte vascularizată şi împărţită în 2
regiuni: mucoasaolfactivă ce se află în partea superioară şi mucoasarespiratorie,
aflată în partea inferioară.
Faringe - organ musculos căptuşit cu o mucoasă, care reprezintă locul de
încrucişare a căii respiratorii (laringele) cu cea digestivă (esofag). Faringele este
delimitat în partea superioară de cavitatea bucală prin baza limbii, amigdale, arcul
palatin, iar de cavitatea nazală de coanele nazale. Ieşirea postero-ventrală din
faringe se realizează pe de o parte prin laringe continuat cu trahea, iar pe de altă
parte prin esofag.
Laringele-este un organ cu dublă funcţie:respiratorie şi fonatorie. Laringele
are o formă de trunchi de piramidă triunghiulară cu baza în sus. Baza comunică cu
faringele printr-un orificiu, delimitat anterior de epiglotă şi posterior de cartilajele
aritenoide. Vârful laringelui se continuă în jos cu traheea.
Aspectul interior al laringelui. Pe pereţii laterali ai laringelui se află 2 perechi
de pliuri cu directive antero-posterioare:2 superioare-vestibulare şi 2 inferioare-
corzile vocale care delimitează orificiul glotic.
Funcţia fonatorie a laringelui:laringele este organul vorbirii, graţie corzilor
vocale.Producerea sunetelor este determinată de apropierea corzilor vocale, care
5
astfel îngreunează gloata. Cu cât corzile vocale sunt mai apropiate una de cealaltă,
sunetele emise sunt mai înalte.
Sunetele sunt produse prin vibraţia corzilor vocale la ieşirea aerului din
plămâni. Ele vor fi întărite atât de cavităţile: toracică,nazală, bucală, cât şi de
sinusurile paranazale care au loc de cutie de rezonanţă.La producerea sunetelor
articulate, mai participă: limba,buzele, dinţii şi valul palatin.Din combinarea sunetelor
articulate,rezultă vorbirea.
Epiglota-este un cartilagiu de dimensiuni mici situat la intrarea în laringe.În
structura sa se găseşte ţesut cartilaginos elastic, iar la exterior este acoperită cu o
mucoasă. Rolul ei principal este acela de a preveni intrarea hranei pe trahee în
timpul deglutiţiei şi de a asigura transferul spre esofag.
Epiglota se găseşte la intrarea în glotă, care este deschiderea dintre corzile
vocale. În timpul respiraţiei este orientată în sus, iar în timpul deglutiţiei coboară spre
o poziţie orizontală, protejând în acest fel calea respiratorie. Practic, elevaţia osului
hioid trage laringele către o poziţie superioară, iar partea superioară a sa
funcţionează ca parte din structura faringelui.Din punct de vedere structural, ea este
compusă din cartilaj elastic. În plus, are 2 suprafeţe, una linguală,care corespunde
limbii, şi a doua laringeană, care corespunde laringelui. Este important de menţionat
că porţiunea linguală şi cea apicală din regiunea faringeană sunt acoperite de un
strat epitelial nekeratinizat. Restul porţiunii laringeale, care corespunde tractului
respirator, este acoperit de straturi epiteliale şi de celule ciliate.
Traheea- este un tub elastic fibros şi cartilaginos,care leagă laringele de
bronhii şi prin care circulă aerul necesar respirației din cavitatea bucală sau nazală în
bronhii.
Traheea este un organ sub forma unui tub care continuă laringele până la
vertebra toracică T4, unde se împarte în cele două bronhii. Traheea se întinde de la
cartilajul cricoid imediat sub laringe, la limita dintre gât şi torace. Are o lungime de 10
- 12 cm. Traheea este alcătuită dintr-un țesut fibroelastic rezistent, în interiorul căruia
se găsesc un număr de 15 - 20 de inele incomplete de cartilaj hialin, cartilajele
traheale. Diametrul traheii la adult este destul de mare (2,5 cm), dar la copii traheea
este mult mai îngustă. Suprafața posterioară a traheii nu are suport cartilaginos, ci
este alcătuită numai din țesut fibros şi fibre musculare traheale. Acest perete
posterior se află în contact direct cu esofagul, aflat imediat în spatele traheii. Faptul
că traheea este incompletă posterior, are o importanță fiziologică mare, deoarece
6
permite destinderea esofagului în timpul trecerii bolului alimentar prin acesta
către stomac.
Plămânii-plămânul este un organ pereche, localizat în cavitatea toracică, de o
parte şi de alta a inimii. Plămânii permit intrarea aerului în interiorul corpului în
vederea asigurării schimburilor de gaze cu sistemul circulator.
Anatomie/Structura plămânilor - plămânii sunt principalele organe implicate
în respiraţie. Aceştia au forma unei jumătăţi de con şi sunt acoperiţi cu pleură
viscerală. Culoarea plămânilor este variabilă cu vârsta şi în funcţie de anumiţi factori
(fumat, poluare s.a.):la copil gri-roz, la adult cenuşiu.Plămânii cântăresc
aproximativ 700 g fiecare, cel drept fiind puţin mai greu decât cel stâng.
Capacitatea totală a plămânilor este de aproximativ 5.000 cmc de aer.
Consistenţa acestora este elastică iar faţa lor externă este convexă şi vine în contact
cu coastele pe când faţa internă este plană şi vine în contact cu organele din
mediastin.
Faţa externă este brazdată de şanţuri adânci numite scizuri, care
compartimenteazăplămânii în lobi. Plămânul drept are două scizuri care îl împart în
trei lobi, pe când plămânul stang are doar o scizură care îl imparte în doi lobi.
Faţa internăprezintă hilul pulmonar, locul în care pătrund/de unde ies vasele,
nervii şi bronhia principală. La plămânul stâng se descrie anterior de hil, impresiunea
cardiacă şi impresiunea lasată de aorta descendentă. În ceea ce priveşte plămânul
drept, anterior de hil se găseşte tot impresiunea cardiacă însă de dimensiuni mai
reduse decât la plămânul stâng şi impresiunile venei cave superioară şi venei cave
inferioare. Tot la acest nivel se descrie impresiunea marii vene azygos.
Baza pulmonară are aspect concav şi vine în contact cu diafragma. Prin
intermediul acesteia, plămânii au raport cu ficatul în dreapta şi fundul gastric şi splina
în stânga.
Vârful pulmonar depăseşte în sus prima coastă, venind în raport cu organele
de la nivelul bazei gâtului.Marginea anterioară a plămânilor este ascuţită şi este
localizată posterior de stern, fiind acoperită de recesul costo-mediastinal.Marginea
posterioară este rotunjită şi vine în raport cu coloana vertebrală şi extremitatea
posterioară a coastelor.Plămânii sunt alcătuiţi din arbore bronşic, lobuli, ramificaţiile
vaselor pulmonare şi bronşice, nervi şi limfatice, toate fiind cuprinse în ţesut
conjunctiv.
7
Bronhia principală pătrunde în plămân prin hilul pulmonar şi se împarte
intrapulmonar în bronhie lobară superioară, bronhie lobară mijlocie şi bronhie lobară
inferioară pentru plămânul drept şi bronhie lobară superioară şi inferioară pentru
plămânul stâng.
Bronhiile lobare se divid ulterior în bronhii segmentare. Acestea asigură
aeraţiasegmentelor bronhopulmonare.
Bronhiile segmentare se divid în bronhiole lobulare, care la rândul lor se
ramifică în bronhiole respiratorii de la nivelul cărora pornesc ductele alveolare care
se termină prin săculeţi alveolari.
Alveolele pulmonare au aspectul unor săculeţi, cu perete subţire, potrivit
pentru schimburile gazoase.În jurul alveolelor este prezentă o bogată reţea de
capilare perialveolare, care formează, împreună cu pereţii alveolari, bariera alveolo-
capilară.
Bariera alveolo-capilară este formată din surfactant, apă, pneumocitele de
tip I, membrana bazală a peretelui alveolar şi a peretelui capilar şi peretele capilar.
La nivelul acestei bariere se realizează schimburile de gaze dintre alveole şi sânge.
Diafragma este principalul muşchi al respiraţiei, care separă cavitatea
toracică de cavitatea abdominală. Dupa inimă, diafragma este cel mai important
muşchi din organismul uman, fiind responsabilă de menţinerea corectă a respiraţiei
şi, implicit, de starea de sănătate şi de echilibru fizic, mental şi emoţional. Structura
sub formă de dom a diafragmei se extinde de-a lungul conturului general al coastelor
inferioare şi se ataşează de stern. În timpul inhalării de aer, acest muşchi se tonifică
şi coboară, permiţând pătrunderea aerului la nivelul plămânilor. Dupa expir, muşchiul
se relaxează şi revine la forma sa iniţială de dom. Orice iritare a diafragmei va duce
la declanşarea sughiţului, pentru ca aceasta se va contracta abrupt. Muşchiul este
extrem de important şi în acţiuni ca tuşit, strănutat, vomat, plâns, urinat şi în
expulzarea fătului în timpul naşterii, pe cale naturală.
Contracţia diafragmei are următoarele funcţii:
- scăderea presiunii intrapleurale (pleura este membrana care
îmbracăplămânii şi pereţii toracelui);
- expansiunea cutiei toracice, prin generarea unei presiuni intra-abdominale
pozitive;
8
- expansiunea cavităţii toracice prin folosirea abdomenului ca punct de sprijin;
Vascularizaţia pulmonară -plămânul are o dublă vascularizaţie: funcţională şi
nutritivă.
Vascularizaţia funcţională – realizează schimburile gazoase şi este
reprezentată de trunchiul pulmonar şi venele pulmonare care alcătuiesc mica
circulaţie.Trunchiul pulmonar începe cu ventriculul drept, se împarte în artera
pulmonară stângă şi dreaptă care pătrund în plămâni prin hilul pulmonar. Ajunsă în
plămân artera urmăreşte ramificaţiile arborelui bronşic; pătrunzând în lobul pulmonar
şi se capilarizează în jurul alveolelor pulmonare. La nivelul acestei reţele capilare
dioxidul de carbon este cedat alveolelor şi din alveole pătrunde oxigenul care este
preluat de venele pulmonare.Aceste vene părăsesc plămânul prin hilul pulmonar şi
duc sângele cu oxigen în atriul stâng,de unde va trece în ventriculul stâng care îl va
împinge prin aortă în tot organismul.
Vascularizaţia nutritivă face parte din marea circulaţie şi este reprezentată
de arterele şi venele bronşice.Arterele bronşice provin prin aorta toracală,iar venele
bronşice se deschid în sistemul azyges.Pleura este o membrană seroasă formată din
două foiţe dintre care una înveleşte plămânii la exterior, pătrunde în fisuri, iar cealaltă
căptuseşte pereţii cutiei toracice. Cele două foiţe se continuă una cu cealaltă la
nivelul pediculului pulmonar. Între cele două foiţe se află cavitatea pleurală
spaţiuvirtual, în care există presiune negativă cu rol important în mecanica respiraţiei.
Între cele două foiţe se găseşte foarte puţin lichid seros,care menţine umedă
suprafaţa lor, uşurând alunecarea plămânului în timpul mişcărilor respiratorii.
Cavitatea pleurală poate deveni reală când în cazuri de boală conţine aer
(pneumotorax), sânge (hemotorax) sau puroi (piotorax).
Pleurele sunt douămembrane seroase care formează doi saci închişi, complet
separaţi unul de celălalt. În cursul dezvoltării embrionare, în fiecare sac pleural, se
învaginează plămânul corespunzător. Astfel iau naştere două foiţe pleurale:
a.pleura parietalăcare căptuşeşte pereţii toracelui;
b.pleura viscerală(pulmonară) intim aplicată pe suprafaţa exterioară a
plămânului.
Între cele două foiţe se delimitează cavitatea pleurală.
Cavitatea pleurală devine reală în momentul în care între cele două foiţe se
acumulează sânge,lichid,aer,puroi sau limfă.
9
FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI
Respiraţia reprezintă una din funcţiile esenţiale ale organismelor vii în
general, funcţie prin care se realizează raportul de oxigen din aerul ambiant până la
nivelul celular, în paralel cu eliminarea în atmosferă a dioxidului de carbon,realizat
din metabolismul celular.
Ventilaţia pulmonară este procesul prin care se realizează circulaţia
alternativă a aerului între mediu ambiant şi alveolele pulmonare, antrenând astfel
pătrunderea aerului bogat în oxigen către alveole şi eliminarea dioxidului de carbon
către exterior.
MECANICA RESPIRAŢIEI
Schimburile gazoase la nivelul plămânului se realizează datorită succesiunii
ritmice a 2 procese:
1. Inspiraţia-este un proces activ,prin care aerul atmosferic cu oxigen
pătrunde în plămâni.
10
-prin contracţia muşchilor inspiratori(diafragma şi muşchii intercostali), se
măreştevolumul cutiei toracice. Deoarece contracţia musculară necesită energie,
inspiraţia este considerată un proces activ.
-mărirea volumului cutiei toracice determină marirea volumului plămânilor,
deoarece aceştia aderă, prin pleură, de cutia toracică. Prin mărirea
volumuluiplămânilor,presiunea aerului din plămâni scade sub cea atmosferică şi
astfel aerul atmosferic intră în plămâni.
2. Expiraţia-în condiţii fiziologice normale,este un process pasiv, ce constă în
eliminarea aerului cu dioxid de carbon din plămâni.
-prin relaxarea muşchilor inspiratori(diafragma şi muşchii intercostali), se
micşorează volumul cutiei toracice,comparativ cu faza de inspiraţie.
-micşorarea volumului cutiei toracice determină micşorarea volumului
plămânilor şi ca urmare, creşterea presiunii aerului din plămâni. Când presiunea
aerului din plămâni creşte peste cea atmosferică,aerul cu dioxid de carbon din
plămâni este eliminat în atmosferă.
Volume şi capacităţi respiratorii:
Volumul current(VC) este volumul de aer inspirat şi expirat în timpul unei
respiraţii normale(curente) şi are o valoare medie de 500 cm³.
Volumlul inspirator de rezervă (VIR) este volumul de aer introdus în plămâni
printr-o inspiraţie forţată,dupa o inspiraţie normală,si are valoare de cca 1500 cm³.
Volumul expirator de rezervă (VER) este volumul de aer eliminat din plămâni,
printr-o expiraţie forţată, după o expiraţie normală şi are o valoare de cca 1500 cm³.
Volumul residual(VR) este volumul de aer care nu se elimină niciodată din
plămâni şi are aceeaşi valoare.
Capacitatea vitală (Cv) reprezintă suma volumelor:curent, inspirator de
rezervă şi expirator de rezervă (Cv=Vc+VIR+VER) şi are o valoare de 3500 cm³.
Capacitatea pulmonară totală (CPT) reprezintă suma dintre volumul residual şi
capacitataea vitala(CPT=Cv+VR) şi are o valoare de 5000 cm³.
Debitul respirator (ventilator) reprezintă cantitatea de aer vehiculată prin
plămâni într-un minut, adică produsul dintre volumul curent şi frecvenţa respiratorie
(Dv=Vc x frecvenţa respiratorie). În timpul efortului fizic, valoarea sa creşte.
Frecvenţa respiratorie este de 18 respiraţii/min la femeie şi 16 respiraţii/min la
bărbat. Poate creşte în condiţii fiziologice şi patologice.
11
CAPITOLUL II. ASTMUL BRONŞIC LA COPIL
II.1. Introducere. Astmul este o afecţiune cronică a conductelor aeriene,
frecvent întâlnită la toate vârstele şi considerată ca una dintre cele mai comune boli
cronice ale copilului. Prevalenţa astmului se situează la copii între 10-15% şi
aproximativ 60% dintre bolnavii astmatici sunt diagnosticaţi în copilărie. În ciuda
ameliorării cunoaşterii în domeniul fiziopatologiei şi a metodelor de investigaţie şi
tratement, datele cele mai recente demonstrează o creştere alarmantă a incidenţei şi
prevalenţei astmului, dar şi a severităţii formelor clinice şi chiar a mortalităţii prin
astm; ca o consecinţă a acestor aspecte se remarcă o creştere importantă a
costurilor de îngrijire şi tratament pentru copii astmatici. Prin caracterul cronic şi,
uneori, neprevăzut al evoluţiei, astmul constituie o cauză reală de absenteism şcolar
la copii, de afectare a activităţii zilnice, având un impact socioeconomic deosebit, cu
implicaţii asupra întregii familii a copilului astmatic şi a mediului în care acesta
evoluează.
Experienţele clinice şi urmărirea în dimanică, prin studii longitudinale, a
evoluţiei astmului la copii au demonstrat în ultimii ani faptul că intervenţiile
terapeutice în stadiile precoce ale bolii sunt mult mai eficiente. De asemenea, o mai
bună cunoaştere şi înţelegere a mecanismelor fiziopatogenice responsabile de
declanşarea şi evoluţia bolii sunt necesare pentru optimizarea asistenţei astmului. În
acest sens, ghidul internaţional pentru prevenirea şi tratamentul astmului (GINA –
Global initiative for asthma – Strategia globală de management şi prevenţie a
astmului, NHLBI/WHO 1995) prezintă recomandările de bază pentru diagnosticul şi
tratamentul astmului şi reprezintă un instrument util de lucru pentru clinician; acesta
12
însă trebuie să individualizeze planul terapeutic în acord cu particularităţile, nevoile şi
circumstanţele fiecărui caz.
II.2. Definiţie. Astmul este definit ca o alterare cronică a căilor aeriene în care
joacă rol multe elemente celulare, în special mastocite, eozinofile, limfocite T,
neutrofile şi celule epiteliale (definiţie fiziopatologică). La indivizii susceptibili, această
inflamaţie determină episoade recurente de wheezing, dificultate în respiraţie,
apăsare toracică şi tuse, în special noaptea şi dimineaţa devreme (definiţie clinică).
În astm se produce îngustarea conductelor aeriene, exprimată clinic prin simptomele
astmatice şi funcţional prin prezenţa sindromului obstructiv (definiţie fiziologică). Din
punct de vedere al biologiei celulare, astmul este definit ca o reacţie alegică a
conductelor aeriene condusă de celulele Th2 mastocite şi mediatorii eliberaţi prin
activarea celulelor implicate. Astmul se caracterizează prin prezenţa simptomelor
recurente şi a hiperreactivităţii bronşice (definiţie epidemiologică). De fapt, astmul
înseamnă: simptome persistente, funcţie pulmonară redusă, risc crescut de
mortalitate.
La copilul mic, datorită aspectului clinic necaracteristic şi a imposibilităţii de a
aplica mijloacele de investigaţie care să obiectiveze alterările existente, se preferă
utilizarea termenului de wheezing recurent. Data debutului, circumstanţele apariţiei
şi evoluţia acestui simptom determină schimbări în dezvoltarea plămânului şi în
sistemul imun al copilului, care predispun la cronicizarea simptomelor. Astfel, pot fi
diferenţiaţi copiii care nu au prezentat nici un episod de wheezing în primii 6 ani de
viaţă (66%), de cei care au avut wheezing indus de infecţii ale tractului respirator
inferior în primii 3 ani de viaţă (early wheezers), de cei care nu au prezentat
wheezing în primii 3 ani, dar la care acest simptom este semnalat la 6 ani (late
wheezers) precum şi de copii la care wheezingul apare în primii 3 ani, dar se
regăseşte şi la vârsta de 6 ani (persistent wheezers). Evoluţia ulterioară a acestora
sugerează posibilitatea de definire a astmului la copii: la aproximativ 60% din copiii la
care wheezingul a apărut în primii 3 ani de viaţă, acesta nu se mai întâlneşte la 6 ani,
dar funcţia respiratorie este afectată şi alterările funcţionale persistă şi după 11 ani.
Copii la care wheezingul a apărut după 6 ani prezintă o creştere a variabilităţii PEF,
teste cutanate pozitive, dar fără modificări ale funcţiei pulmonare (diagnostic de astm
posibil). Dintre copiii cu wheezing persistent, 40% au wheezing şi la 11 ani, prezintă
13
hiperreactivitate bronşică, funcţie pulmonară alterată, creşterea IgE; din această
grupă se selectează cu certitudine copiii astmatici.
II.3. Etiologie. Se obişnuieşte în practica curentă încercarea de a se diferenţia
două forme de astm: extrinsec şi intrinsec. Dar, cel puţin pentru unii pacienţi, se
observă o oarecare suprapunere a acestor forme astfel încât nu se poate face o
distincţie clară între ele. Totuşi, la copii se întâlneşte mai frecvent astmul extrinsec,
declanşat de alegeni specifici identificabili; acesta este însoţit deseori de eczemă
şi/sau rinită, teste cutanate pozitive pentru alergenii comuni. În antecedentele
personale sau familiale se semnalează existenţa unui teren atopic: conjunctivita,
rinita sezonieră, eczema, urticaria, alte alergii. Pacienţii prezintă eozinofilie şi IgE
totale crescute.
Clasificare
Dupǎcriteriuletiologic se deosebescdouǎtipuri de astmbronsic:
- alergic;
- nealergic.
Astmulalergic: se mai numeste si extrinsecsauatopic. El are la bazǎ o
reactiealergicǎ a bolnavului la un antigenprezent in mediulambient (exogen).
Astmulnealergic: nu are la bazǎ o etiologie bine definitǎ si nici un
mecanismpatogencunoscut.
Factorii de risc în astmul pediatric sunt:
factorii genetici – presupun inducerea hiperreactivităţii bronşice
(transmiterea genelor de pe cromozomul 5q cu rol în fenotipul alergic); în
transmiterea genetică sunt importanţi tipul alimentaţiei şi fumatul la gravide.
Factorii favorizanţi:
particularităţile morfofuncţionale care favorizează obstrucţia: imaturitatea
fibrelor musculare netede (la sugar şi la copil mic), hiperplazia glandelor mucoase cu
14
hipersecreţie de mucus, predominanţa sistemului colinergic, imaturitatea sistemului
imun pulmonar;
antecedentele perinatale şi postnatale: ventilaţie asistată, aspiraţia lichidului
amniotic, displazia bronhopulmonară;
gradul de poluare al mediului ambiant, fumatul pasiv;
refluxul gastroesofagian; este prezent în 20-30% din cazurile de astm la
copiii mici, poate juca rol de factor declanşator;
condiţiile socioeconomice deficitare.
Agenţii declanşatori (triggeri) mai frecvent identificaţi sunt:
domestici: praf de casă, acarieni, fulgi, păr, mucegai;
poluare atmosferică, polen, aer rece, ceaţă, fum;
infecţii virale şi bacteriene;
efort, râs, plâns, stres;
alergeni alimentari, substanţe biologice, agenţi chimici, medicamente.
II.4. Fiziopatologie. După cum reiese din definiţia astmului, inflamaţia
conductelor aeriene este mecanismul fiziopatogenic predominant al astmului;
inflamaţia induce declanşarea alterărilor conexe, caracteristice astmului
(hiperreactivitatea bronşică exprimată clinic prin bronhospasm, limitarea fluxului de
aer datorată bronhoconstricţiei acute, infiltrării edematoase a conductelor aeriene,
formării dopurilor de mucus, remodelarea peretelui bronşic reprezintă expresia unei
evoluţii nefavorabile a astmului persistent care conduce la alterări structurale
fibrotice, manifestate prin obstrucţii fixe ale conductelor aeriene; prezenţa acestora
explică persistenţa sindromului obstructiv şi lipsa reversibilităţii la acţiunea
bronhodilatatoarelor.
Bronhoscopia fibroptică, biopsia de mucoasă bronşică, lavajul bronhoalveolar
au demonstrat că şi în astmul uşor sau chiar asimptomatic există tendinţa de
dezvoltare a inflamaţiei active în conductele aeriene, relevată de prezenţa
mastocitelor, a eozinofilelor, a celulelor T. În astmul moderat creşte numărul de
eozinofile, limfocite, mastocite activate, ca şi nivelul de mediatori eliberaţi din celulele
activate, ca, de exemplu: histamina, triptaze, substanţe biologic active derivate din
acidul arahidonic (prostaglandine, leucotriene), interleukine, TNFα, GM-CSF; aceşti
15
mediatori iniţiază şi întreţin răspunsul inflamator cronic al conductelor aeriene la
stimuli imunologici (antigene) sau neimunologici (infecţii virale, stimuli fizici, chimici,
efort). TNFα şi IL-4 sunt implicate în prezenţa crescută a moleculelor de adeziune (e-
selectin şi ICAM-1) în endoteliul microvascular, care sunt responsabile de recrutarea
selectivă de eozinofile. În astmul sever cresc prezenţa de interleukine (IL-2, IL-5, IL-
8), numărul de eozinofile activate în sângele periferic şi nivelul proteinelor eozinofil-
cationice (ECP), care apar prin degranularea eozinofilelor şi determină alterări
importante ale epiteliului bronşic prin mecanism citotoxic.
Mediatorii inflamatori determină: bronhoconstricţie, descuamări epiteliale,
hipersecreţie de mucus, edem, extravazare plasmatică hiperreactivitatea căilor
aeriene, activarea reflexelor colinergice, a nervilor senzitivi, care amplifică şi
perpetuează inflamaţia. Cronicizarea inflamaţiei conduce la alterări ireversibile la
nivelul mucoasei şi submucoasei bronşice, îngroşarea, „colagenizarea”, fibrozarea
membranei bazale a epiteliului respirator, hipertrofia şi hiperplazia musculaturii
netede, apariţia vaselor de neoformaţie; expresia funcţională a acestor alterări o
constituie apariţia sindromului obstructiv cu reversibilitate limitată.
II.5. Tablou clinic
- accese recurente de dispnee expiratorie întrerupte de perioade intercritice cu
puţine simptome sau chiar asimptomatic.
- criza debutează brusc, în cursul nopţii fiind declanşată de contactul cu
alergenul sau o infecţie bacteriană, banală.
- bolnavul prezintă accese de tuse uscată, iritativă, dispnee expiratorie
intensă, cianoza feţei, sete de aer, senzaţie de sufocare, agitaţie, transpiraţii.
16
Criza de astm, consecinţa unei exacerbări, constă în apariţia episodică
paroxistică a simptomelor astmatice; crizele apar frecvent noaptea sau dimineaţa
devreme, copilul este palid, transpirat, uneori cianotic, tahipneic; durata crizei este de
1-3 ore cu maximum de intensitate de 10-20 minute, poate ceda spontan sau sub
tratament. Starea de rău astmatic se defineşte prin crize severe, prelungite de astm,
rezistente la terapia astmatică uzuală. Tabloul clinic se caracteriazează prin
tahipnee/bradipnee (mai rar), cianoza marcată perioronazală şi a extremităţilor,
oboseală musculară, murmur vezicular diminuat (hiperinflaţie severă); lipsesc
sibilantele şi tusea, pot apărea semne de insuficienţă cardiacă dreaptă. Prognosticul
este sever, de aceea necesită o terapie energică, imediată, în serviciu de
specialitate.
Starea de rău astmatic
Este stadiul clinic cel mai sever al astmului bronşic. Se manifestă printr-un
sindrom asfixic (crize prelungite). Poate să dureze chiar peste 24 de ore.
a. Cauze declanşatoare
Infecţia bronşică difuză (bacteriană, virotică)
Reacţii alergice imediate
Abuzul de simpaticomimetice, bronhodilatatoare
Medicamente sedative, opiacee, tranchilizante, prin deprimarea centrului
respirator
Suprimarea brutală a corticoterapiei
Utilizarea necorespunzătoare a oxigenului.
b. Tablou clinic
Bolnavul stă în poziţie şezândă, cu toracele împins înainte, cu faţa
anxioasă şi semne de insuficienţă respiratorie accentuată.
Polipnee, cu expiraţie prelungită şi tiraj.
Cianoza
Transpiraţiile profunde chinuiesc bolnavul, care este "lac de apă"
Absenţa tusei şi expectoraţiei
Diminuarea extremă a murmurului vezicular, raluri bronşice mari şi mici (la
auscultaţie).
17
II.6. Forme clinicofuncţionale (trepte de severitate) (tabelele 1.1 şi 1.2).
Tabelul 1.1 - Grade de severitate în astm
Treapta Simptome Simptome
nocturne
PEF, VEMS
1. Astm
intermitent
< 1/săpt., asimptomatic,
exacerbări rare
< 2/lună >80% prezis
variabilitate>20%
2. Astm uşor
persistent
> 1/săpt., dar <1/zi, exacerbările
pot afecta activitatea şi somnul
< 2/lună >80% prezis
variabilitate20-30%
3. Astm
moderat
persistent
zilnic, folosirea zilnică a beta-
agoniştilor, afectarea activităţii,
exacerbări frecvente
> 1/săpt. <80%, >60% prezis
variabilitate>30%
4. Astm sever
persistent
continuu, limitarea activităţii
fizice, exacerbări frecvente
frecvente <60% prezis
variabilitate>30%
Tabelul 1.2 - Forme clinice de astm la sugar şi copilul mic
Simptomel
semne
Formă uşoară Formă medie Formă severă
Număr respiraţii cu 30% >normal cu 30-50% >normal cu 50% >normal
Tiraj intercostal intercostal,
subcostal
balans
toracoabdominal
Wheezing sfârşitul expirului pe tot expirul inspir/expir
Coloraţia
tegumentelor
normală normală cianoză
Auscultaţie expir prelungit expir prelungit murmur vezicular
diminuat/absent
Pulsoximetrie >95% 90-95% <90%
PaCO2 35-40 mmHG 35-40 mmHG >40 mmHG
criteriile de definire a formelor clinicofuncţionale în astm sunt:
frecvenţa şi severitatea simptomelor;
valoarea şi variabilitatea parametrilor funcţionali (VEMS, PEF);
nevoia de bronhodilatatoare;
18
gradul de afectare a activităţii zilnice;
efecte adverse ale medicaţiei antiastmatice.
Diagnosticul de astm la sugar şi la copilul mic se bazează în special pe criterii
clinice. Particularităţile morfofuncţionale ale sugarului şi copilului mic favorizează
apariţia şi evoluţia obstrucţiei bronşice în condiţiile prezenţei unor factori de risc cu
impact crescut la aceste vârste.
II.7.Diagnostic. Diagnosticul pozitiv al astmului se sprijină pe: date
anamnestice, examen clinic, examenul funcţiei pulmonare, alte investigaţii
paraclinice.
Datele anamnestice heredocolaterale pot aduce informaţii asupra existenţei
astmului la genitori; anamneza personală evidenţiază în antecedente: tuse
predominant nocturnă, wheezing, dispnee.
Indicatori de diagnostic în astm: apariţia episoadelor de wheezing, dispnee
expiratorie, tuse, presiune toracică în special noaptea sau dimineaţa devreme
provocând trezirea din somn a copilului; aceste episoade recurente sunt datorate
unora sau mai multor triggeri şi pot dispărea după administrarea unui β2-adrenergic.
Examenul clinic poate fi normal (ceea ce nu exclude astmul), mai ales în
cazurile de astm intermitent, uşor sau atipic; copilul poate prezenta wheezing, tuse
recurentă sau cronică, expir prelungit, dispnee care însoţeşte wheezingul în special
în expir, raluri sibilante difuz, bilateral, hipersonoritate.
Exacerbarea este o agravare progresivă a astmului în ore sau zile; se
datorează expunerii prelungite la triggeri, aprecierii eronate a severităţii bolii şi, în
consecinţă, a tratamentului insuficient sau administrării defectuase a tratamentului de
fond. Exacerbarea are diferite grade de severitate evaluate de intensitatea
simptomelor şi de gravitatea alterării funcţiei pulmonare.
Examenul funcţional pulmonar: deoarece pacientul astmatic şi în special
copilul nu îşi poate aprecia corect manifestările clinice, iar medicul de multe ori are o
percepţie incompletă asupra severităţii bolii, este absolut necesară obiectivarea
observaţiilor clinice, prin metode care să ofere atât bonavului, cât şi celui care îl
îngrijeşte date mai clare şi mai exacte despre amploarea fenemenelor legate de
boală. Explorarea funcţiei pulmonare obiectivează prezenţa şi severitatea
19
simptomelor, monitorizează evoluţia astmului şi răspunsul la tratament, oferă un
suport clar pentru alcătuirea schemei terapeutice şi aprecierea prognosticului;
evaluarea corectă şi obiectivă a rezultatelor, permite ajustarea conduitei terapeutice
în funcţie de evoluţia cazului. Acest examen se poate efectua la copii numai după
vârsta de 5-6 ani, deoarece pentru a obţine rezultate valide, interpretabile, este
necesară o corectă înţelegere a manevrelor de respiraţie solicitate, deci o bună
cooperare din partea copilului. La sugar şi copilul mic explorarea funcţională
pulmonară nu se practică de rutină deoarece necesită aparatură complicată (baby
body pletismograf).
Investigaţia funcţiei pulmonare se poate efectua cu ajutorul unei baterii
complexe de teste funcţionale pulmonare, prin diferite metode: spirografie,
pletismografie, pneumotahografie. Se măsoare astfel:
volumele pulmonare: capacitatea pulmonară totală (CPT);
debitele expiratorii maxime şi forţate: volumul expirator maxim pe secundă
(VEMS), debitul mediu expirator maxim (FEF25-75);
debitele expiratorii maxime instantanee: debitul expirator maxim instantaneu
de vârf (PEF), debitul expirator maxim la 50% din CV (MEF50), debitul expirator
maxim la 25% din CV (MEF25);
rezistenţa la flux în conductele aeriene (Raw);
debitul maxim la capacitatea reziduală funcţională (V’max CRF); se
măsoară pe curba flux-volum parţială la copii de 3-6 ani, care cooperează într-o
oarecare măsură, dar nu sunt capabili să efectueze la comandă o inspiraţie completă
până la CPT şi nici să expire complet până la volumul rezidual.
În practica medicală curentă se utilizează doar testele funcţionale mai
accesibile (care nu cer o aparatură sofisticată) şi care pot oferi – în anumite limite –
informaţiile funcţionale absolut necesare scopului propus.
Prin urmare, evaluarea stării funcţionale pulmonare la copilul astmatic se
bazează în principal pe doi parametri funcţionali:
VEMS – volumul expirator maxim pe secundă;
PEF – debitul expirator maxim instantaneu de vârf.
Valorile acestor parametri sunt influenţate de gradul de limitare a fluxului de
aer, în relaţie directă cu îngustarea calibrului bronşic. În formele severe (VEMS <50%
20
din volumul prezis) este indispensabilă măsurarea presiunii parţiale a O2 (PaO2) şi
CO2 (PaCO2) în sângele arterial pentru aprecierea gradului de alterare a schimburilor
gazoase, condiţie care impune o terapie mult mai energică.
Una dintre caracteristicile esenţiale ale astmului este variabilitatea zilnică a
semnelor clinice şi funcţionale care se corelează cu hiperreactivitate bronşică – cea
de-a doua trăsătură principală a astmului; ele recunosc acelaşi mecanism
predominant de producere – inflamaţia căilor aeriene.
Aprecierea variabilităţii se face prin măsurarea valorilor PEF dimineaţa şi
seara, cu ajutorul unui peak-flowmetru. Formula de calcul este:
𝑉𝑎𝑟𝑖𝑎ţ𝑖𝑎 𝑃𝐸𝐹 =𝑃𝐸𝐹 𝑠𝑒𝑎𝑟𝑎 − 𝑃𝐸𝐹 𝑑𝑖𝑚𝑖𝑛𝑒𝑎ţ𝑎
𝑃𝐸𝐹 𝑠𝑒𝑎𝑟𝑎× 100.
O variabilitate a PEF mai mare de 20% semnalează un astm moderat sau
sever, insuficient controlat.
Evaluarea hiperreactivităţii bronşice se face prin testarea farmacodinamică a
bronhomotricităţii, adică urmărirea variaţiilor calibrului bronşic după administrarea de
substanţe bronhoconstrictoare (în scop diagnostic) sau bronhodilatatoare, măsurând
parametrii funcţionali cei mai sugestivi pentru aprecierea răspunsului bronhomotor;
testul este semnificativ când VEMS variază cu mai mult de 15%, MEF50 cu mai mult
de 25%, iar Raw cu peste 40%.
Testul de efort este utilizat pentru evidenţierea hiperreactivităţii bronşice
nespecifice care se poate manifesta prin bronhoconstricţia determinată de un efort
muscular. Astmul indus de efort este definit de apariţia unor crize de dispnee de
intensitate variabilă însoţite de wheezing, imediat sau la câteva minute după un
exerciţiu fizic, simptome care cedează după aproximativ 30 minute. Tipul de efort
practicat poate fi: alergare, mers pe bicicletă sau pe covor rulant, înot. Obstrucţia
căilor aeriene este obiectivată prin măsurarea VEMS, MEF50, Raw, care vor prezenta
alterări proporţionale cu intensitatea efortului. Durata efortului este de aproximativ 6
minute, obstrucţia bronşică indusă de efort poate atinge nivelul maxim la 5-10 minute
de la încetarea efortului şi durează aproximativ 15 minute.
Tablourile funcţionale mai frecvent întâlnite în astmul copilului sunt:
21
în perioada intercritică: funcţie ventilatorie normală, sindrom obstructiv distal
(VEMS >80% din prezis, MEF50 scăzut), sindrom obstructiv uşor (VEMS >70% din
volumul prezis);
în perioada simptomatică: sindrom obstructiv sau mixt, moderat (VEMS
între 70 şi 50% din volumul prezis) sau sever (VEMS <50% din volumul prezis).
Alte investigaţii paraclinice:
teste cutanate pentru evaluarea statusului alergic, a atopiei; sunt utile
pentru identificarea posibililor alergeni;
teste sanguine – eozinofilie crescută;
dozarea imunoglobulinelor – IgE;
radiografie, radioscopie – relevă un aspect normal sau hiperinflaţie
pulmonară;
bronhoscopie – nu se practică de rutină, este utilă pentru diagnosticul
diferenţial.
Diagnostic diferenţial: episoade recurente cu wheezing şi tuse apar în:
boli infecţioase: bronşiolită (VSR), pneumonie, bronşită, bronşiolită
obliterantă, bronşiectazii, tuberculoză;
boli congenitale: laringotraheomalacie, fistulă traheoesofagiană, tumori,
cardiopatii congenitale cu şunt stânga-dreapta, fibroză chistică, reflux
gastroesofagian, imunodeficienţă;
corpi străini intrabronşici;
vasculite, hipersenzitivitate: aspergiloza alergică bronhopulmonară,
alveolita alergică sindromul Churg-Strauss, periarterita nodoasă;
alte afecţiuni: tromboembolismul pulmonar, sarcoidoza, displazia
bronhopulmonară, tusea psihogenă.
II.8.Complicatii.Astmul bronsic este o afectiune cu tendinta spre cronicizare si
cu o evolutie imprevizibila indelungata.Vindecarea este rara(posibila in astmul
infantil),alergic sau profesional,dupa o infectie virala).Boala poate sa ramana
ca un astm cu accese intermitente,sa devina un astm cronic sau stare de rau
astmatic.Diagnosticul se bazeaza pe crizele de dispnee paroxistica
expiratorie,eozinofilie si antecedente alergice.
22
Complicatiile cele mai frecvente sunt:
starea de rau astmatic sau astmul grav acut
aspergiloza bronhopulmonara alergica
pneumotoraxul spontan
bronsite acute si cronice
pneumonii
bronsiectazii
emfizemul pulmonar(cea mai importanta dintre complicatii care duce cu
timpul la isuficienta renala cardiaca)
II.9. Tratament. Decizia de tratament în astmul copilului este uneori dificilă,
deoarece nu se poate aprecia corect gradul de severitate al formei de astm, schema
de tratament nu este întotdeauna adaptată la particularităţile cazului (individualizată)
sau nu se poate aplica la pacient din diferite motive. Pe de altă parte nu se cunosc
efectele tratamentului de lungă durată sau ale astmului necontrolat asupra creşterii şi
dezvoltării copilului. Este ştiut faptul că un control adecvat al astmului opreşte
evoluţia spre obstrucţia ireversibilă. De aceea, scopul terapiei în astmul pediatric este
obţinerea şi menţinerea controlului. Pentru obţinerea controlului în astm sunt
necesare: identificarea şi evitarea agenţilor „trigger”, selectarea medicaţiei potrivite
cu forma clinicofuncţională, monitorizarea răspunsului la tratament, absenţa
exacerbărilor, educaţia pacientului şi a părinţilor pentru a controla corect astmul,
monitorizarea evoluţiei astmului pentru obţinerea şi menţinerea unui control eficient,
de lungă durată.
Principii în tratamentul astmului pediatric:
1. Terapia bronhodilatatoare şi antiinflamatorie; medicaţia care controlează
astmul conţine droguri care determină remisiunea rapidă a crizei, deci medicaţie cu
acţiune rapidă (quick-relief relievers) – agenţii bronhodilatatori cu acţiune de scurtă
durată, şi droguri care împiedică declanşarea crizei, deci medicaţie „pe termen lung”
(controllers, long-term preventive) – agenţii antiinflamatori (tabelele 1.3 şi 1 4).
23
Tabelul 1.3 - Medicaţia astmatică. Medicaţia pe termen lung (long-term preventive medications)
Nume Nume generic Mecanism de
acţiune
Efecte adverse Efect de lungă durată Acţiune
rapidă
Corticoizi
adrenocorticoizi,
glucocorticoizi
Inhalatori
beclometazonă
budesonid
flunisolid
fluticasonă
triamcinolon
Agenţi antiinflamatori -Corticoizi inhalatori: candidoză
orală la doze >1 mg (prevenită
prin administrare pe spacer)
-Corticoizi per os:osteoporoză
HTA, diabet, obezitate supresia
adrenopituitară
Inhalator
+ + +
Tablete
+ +
Inhalator
-
Tablete
+ + (ore)
Cromone:
Sodium
cromoglical
Agenţi antiinflamatori Efecte secundare minime, tuse
după inhalare
+
Se instalează după
2-3 luni de tratament
-
Nedocromil Agenţi antiinflamatori Nu (necunoscute) +
Se instalează după
3-4 zile de tratament
-
β2-agonişti cu
acţiune de
lungă durată
β2-adrenergice
simpatomimetice
Inhalator
-salmeterol
-formoterol
Tablete
-terbutalină
-salbutamol
Bronhodilata-tor Inhalator:
efecte secundare minime
Tablete:
stimulare c.v., tahicardie
anxietate, cefalee pirozis
greţuri, vărsături tremurături
musculare hipokaliemie
Inhalator
+ +
Tablete
+ -
Nu se
folosesc în
criză
24
Teofilina retard
eliberare
continuă
-aminofilin
-metilxantine
-xantine
Bronhodilatator cu
efecte antiinflamatorii
incerte
+ + +
Ketotifen Agent antialergic Sedare, creştere în greutate + la copii -
Antileucotriene -montelukast
-zafiriukast
-zileuton
Antagonist al
receptorilor de
leucotriene
Inhibitor de
5-lipoxigenază
Date limitate: fără efecte
adverse, este posibilă creşterea
enzimelor hepatice, hepatită
reversi-bilă,
hiperbilirubinemie
Poziţia
antileucotrienelor în
terapia astmului nu
este pe deplin stabilită;
sunt necesare studii
viitoare şi experienţă
clinică
-
25
Tabelul 1.4 - Medicaţia pe termen scurt cu acţiune rapidă (quick – relief medications)
Nume Nume generic Mecanism de
acţiune
Efecte adverse Efect de lungă
durată
Acţiune rapidă
β2-agnoşti cu acţiune
de scurtă durată
adrenergice β2-agonişti
simpatomimetice
Salbutamol
Fenoterol
Metaproterenol
Terbutalină
Bronhodilatator Inhalator:efecte minime
Tablete, sirop:stimulare c.v.
tremurături membre cefalee,
iritabilitate
Inhalator
+/-
Tablete, sirop
+/-
Inhalator
+ + +
Tablete, sirop
+ +
Anticolinergice Ipratropium
bromid
Oxitroprim
bromid
Bronhodilatator Uscăciunea gurii - + +
Teofilină cu acţiune
scurtă
Bronhodilatator Greaţă, vărsături, tahicardie,
aritmie
+/- +
Epinefrină/
adrenalină
Bronhodilatator Convulsii, febră, halucinaţii Nu este
recomandat
Nu este
recomandat în
tratamentul crizei
26
2. Administrarea inhalatorie a drogurilor are unele avantaje: concentraţie
mare direct în căile aeriene, eficacitate terapeutică crescută, efecte adverse minime.
Medicaţia inhalatorie se poate administra sub formă de: aerosoli inhalatori
măsuraţi presurizaţi (MDI), doză inhalatorie măsurată activată prin respiraţie (breath-
actuated MDI), pudră uscată inhalatorie, nebulizare. Spacer-ul (camera de mixtură) se
adaugă dispozitivului de administrare al medicaţiei inhalatorii deoarece prezintă o serie
de avantaje absolut indispensabile pentru creşterea eficienţei drogului administrat:
ameliorează utilizarea drogului inhalat, reduce absorbţia sistemică şi efectele adverse
ale corticoizilor inhalatori.
Selecţia dispozitivului adecvat fiecărui pacient se face în funcţie de vârstă: la
copiii sub 2 ani – MDI cu spacer şi mască facială sau nebulizare, la copiii între 2-5 ani –
MDI cu spacer sau nebulizare, la copiii mai mari de 5 ani – MDI cu spacer, breath-
actuated inhaler, pudră uscată sau nebulizare. Este foarte important să se demonstreze
pacientului/părinţilor tehnica de utilizare a dispozitivelor de inhalare.
3. Administrarea graduală (în trepte) a medicaţiei: tratamentul se
administrează în concordanţă cu severitatea formei clinicofuncţionale:
se abordează treptele superioare (tratament intens) dacă astmul este sever
sau evoluţia nu este favorabilă – „step up”;
se trece la o treaptă inferioară dacă astmul este controlat – „step down” (se
reduce tratamentul şi se menţine la nivelul medicaţiei minime);
se începe tratamentul la treapta cea mai apropiată de severitatea iniţială a
condiţiilor clinicofuncţionale. Scopul este obţinerea cât mai rapidă a controlului; pacientul
trebuie să evite agenţii declanşatori la fiecare treaptă de tratament.
Formele de astm persistent sunt controlate eficient prin tratament de lungă durată
cu agenţi antiinflamatori, în special corticosteroizi inhalatori care stăpânesc şi chiar
reduc inflamaţia; o cură scurtă (7-10 zile) de corticoizi oral poate fi utilă în orice treaptă
de tratament pentru a obţine un control prompt al astmului. Treapta superioară de
tratament se foloseşte dacă nu s-a obţinut controlul; înainte de trecerea la o treaptă
superioară se evaluează medicaţia pacientului, tehnica de administrare, complianţa la
tratament, evitarea agenţilor declanşatori. La treapta inferioară de tratament se trece
27
prin diminuarea graduală a medicaţiei, dacă se menţine controlul asupra astmului cel
puţin trei luni. Tratamentul este revăzut la fiecare 3-6 luni atunci când astmul este
controlat. Este necesar consultul specialistului dacă intervin condiţii clinice care
complică astmul, pacientul nu răspunde optim la terapie sau rămâne la treapta 3 sau 4
de severitate o perioadă prea lungă de timp (tabelul 1.5).
Tabelul 1.5- Tratamentul în astmul pediatric în funcţie de treptele de severitate
Trepte de
severitate
Tratament pe termen lung Tratament de scurtă durată „la
nevoie”
1. Astm
intermitent
Cromone: nedocromil, cromoglicat
pentru astmul de efort
β2-agonist cu acţiune de scurtă
durată, inhalator, „la nevoie”
2. Astm uşor
persistent
Cromone: nedocromil, cromoglicat
Corticoizi inhalatori:200-400 µg
β2-agonist cu acţiune de lungă durată
pentru simptomele nocturne
β2-agonist cu acţiune scurtă,
inhalator, „la nevoie”, maxim de
4 ori/zi
3. Astm
moderat
persistent
Corticoizi inhalatori:400-600 µg
Cromone
β2-agonist cu acţiune lungă
Teofilină cu acţiune retard
β2-agonist cu acţiune scurtă,
inhalator sau oral
Ipratropium bromid, de 3-4 ori/zi
4. Astm
sever
persistent
Corticoizi inhalatori, în doze mari
Steroizi oral (doze mici)
β2-agonişti cu acţiune lungă
Teofilină retard
β2-agonişti cu acţiune scurtă,
inhalator şi/sau oral
Ipratropium bromid
Tratamentul în exacerbările astmului la copii: exacerbarea reprezintă alterarea
treptată a stării de fond a copilului astmatic, exprimată prin semne clinice şi funcţionale.
Exacerbarea are diferite grade de severitate, evaluate în funcţie de intensitatea
simptomelor şi de gravitatea stării funcţionale. Criza de astm este consecinţa unei
exacerbări. Exacerbarea trebuie sesizată în cel mai scurt timp, astfel încât, printr-un
tratament adecvat, să se poată obţine remisiunea cât mai rapidă a simptomelor şi
revenirea la starea de fond .
28
Obiectivele urmărite în tratamentul exacerbărilor sunt:
înlăturarea rapidă a obstrucţiei căilor aeriene;
normalizarea PaO2 şi a funcţiei pulmonare;
evitarea factorilor declanşatori;
educaţia pacientului/părinţilor;
stabilirea planului terapeutic.
Tratamentul crizei astmatice la domiciliu: se evaluează severitatea simptomelor
(tuse, dispnee, wheezing, folosirea musculaturii accesorii, retracţia suprasternală,
tulburarea somnului) şi, eventual, a funcţiei pulmonare (scăderea brutală a valorii PEF):
se iniţiază tratamentul cu β2-agonişti inhalatori cu acţiune de scurtă durată, 2-3 doze în
prima oră, apoi se evaluează răspunsul la tratament;
dacă se produce şi se menţine ameliorarea simptomelor după β2-agonişti, se
continuă administrarea lor la 4-6 ore, 1-2 zile şi apoi se urmează terapia de bază;
dacă răspunsul este incomplet (simptomele diminuează în intensitate, dar
reapar după 2-3 ore) se continuă administrarea de β2-agonişti, se creşte doza de
coticoizi inhalatori, se pot adăuga corticoizi oral, dar este posibilă internarea în servicii
de specialitate;
dacă simptomele persistă şi chiar se agravează se creşte doza de corticoizi
inhalatori, se adaugă corticoizi oral şi β2-agonişti cu acţiune de lungă durată, dar este
preferabilă internarea.
Nu se recomandă: sedative, medicaţie mucolitică, antibioterapie; aceasta se
justifică numai în pneumonii sau alte infecţii bacteriene.
Tratamentul crizei astmatice în spital: se evaluează severitatea crizei după criterii
clinice şi funcţionale (PaO2, SaO2 şi, eventual, numai când condiţia clinică a pacientului
permite, VEMS sau PEF); se începe tratamentul cu β2-agonişti cu acţiune scurtă
(obligatoriu cu spacer) şi oxigen, până se atinge valoarea SaO2>95%, şi corticoizi
sistemici dacă criza este severă. Se repetă evaluarea după o oră;
dacă episodul este moderat ca severitate, se continuă terapia iniţiată încă 1-3
ore;
29
dacă episodul este sever şi nu se constată nici o ameliorare, se menţin β2-
agnoştii cu acţiune scurtă, se pot introduce anticolinergice inhalator, se administrează
oxigen, se introduc corticoizi sistemici i.v. şi β2-agonişti i.m. sau i.v.
Se repetă evaluarea răspunsului la tratament:
dacă răspunsul este considerat satisfăcător (examen fizic normal, PEF >70%,
SaO2>95%), pacientul se externează, continuă β2-agonişti inhalatori şi, eventual,
corticosteroizii inhalatori;
dacă răspunsul este incomplet, se menţin internarea şi terapia cu β2-agonişti şi
anticolinergice inhalator, corticoizi sistemici, eventual aminofilin i.v. şi se monitorizează
PaO2, SaO2, pulsul;
dacă răspunsul este slab şi simptomele persistă sau chiar se agravează
(PaO2<60% mmHg, PaCO2>45 mmHg), copilul se internează în serviciul de terapie
intensivă unde, pe lângă tratamentul energic menţionat anterior, la care se adaugă
administrarea i.v. a corticoizilor şi a bronhodilatatoarelor, se poate trece la intubaţie şi
ventilaţie mecanică.
Imunoterapia specifică direcţionată spre tratamentul alergiilor la praful de casă,
părul de animale, polen, poate fi luată în considerare numai dacă nu este posibilă
evitarea alergenilor sau administrarea medicaţiei convenţionale care controlează astmul.
Imunoterapia specifică are deci indicaţii foarte restrânse, poate fi eventual aplicată în
astmul uşor asociat cu rinita alergică; nu este recomandată dacă valoarea VEMS este
mai mică de 70% din cauza riscului instalării unui bronhospasm sever; se practică
numai de către personal calificat şi în servicii de specialitate.
Un loc aparte, foarte important, care face parte din îngrijirea complexă a copilului
astmatic, în ocupă educaţia pacientului şi a părinţilor; aceştia trebuie să dispună de
informaţii cât mai clare şi mai complexe asupra manifestărilor bolii, a necesităţii aplicării
unui tratament corect, a sesizării precoce, obiective (prin măsurarea valorilor PEF la
domiciliu) a unei posibile evoluţii nesatisfăcătoare, pentru a preveni, prin măsuri
imediate, agravarea bolii.
30
CAPITOLUL III: ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA COPIILOR CU
ASTM BRONŞIC
ÎNGRIJIRI GENERALE
Bolnavii cu afecţiuni pulmonare necesită o îngrijire unitară,dar şi îngrijiri speciale
în funcţie de varietatea cazurilor şi caracterul bolii(boli cu caracter infecţios,de evoluţie
cronică sau ce pot apare in pusee acute şi reprezintă urgenţe ale apartului respirator)
Îngrijirile unitare necesare se referă la următoarele:
Asigurarea condiţiilor de mediu în spital:
Saloane luminoase,bine aerisite,fără curenţi de aer suficient încălziţi (18-20 ºC),în
cazul bolnavilor cu afecţiuni bronşice inflamatorii,temperatura salonului va fi mai
ridicată şi umidificată.
Aerisirea va fi continuă,dacă temperatura aerului o permite, sau împrospătată de
mai multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor.
Se folosesc aspiratoare de praf sau ştergere umedă.
Repartizarea bolnavilor în saloane se va realiza pe afecţiuni
Psihoterapia este un mijloc terapeutic foarte important, mai ales în cazul crizelor
cu tablouri dramatice,care pun în pericol viaţa bolnavului.
Atenţie la psihicul bolnavului,bolile cronice tulbură echilibrul psihic al
bolnavului,bolnavilor cronici cu o perioadă lungă de spitalizare,li se va asigura un
climat propice(radio,tv,cărţi)
Alimentaţia
Va fi adaptată perioadei de evoluţie a bolii
Se evită supraalimentaţia şi regimul bogat în grăsimi
Se interzic tutunul şi alcoolul.
Supravegherea funcţiilor vitale şi combaterea simptomelor majore de boală
Se măsoară zilnic pulsul,respiraţia şi diureza,şi se notează în fişa de temperatură
31
Se măsoară temperatura şi se urmăreşte evoluţia febrei(se combate prin
tratament prescris de medic)
In pusee febrile se aplică comprese reci sau împachetări reci
Dispneea şi cianoza necesită oxigenoterapie
Tusea chinuitoare şi dureroasă în faza recipientă se combate cu preparate de
codeină,iar în faza a doua se se recomandă bolnavilor să tuşească şi să
expectoreze de mai multe ori pe zi
Pentru uşurarea eliminării expectoraţiei se vor administra fluidizante ale secreţiei
bronşice
Alte îngrijiri
La majoritatea afecţiunilor pulmonare poziţia cea mai convenabilă pentru
bolnavi este cea semişezândă. Acest lucru nu trebuie forţat şi dacă starea
bolnavului nu contrazice, poziţia va fi lăsată la alegerea lui.
Poziţia luată de bolnav în pat sau la marginea patului, în cursul acceselor de
astm bronşic,trebuie făcută cât mai comdă
Toaleta bolnavului se va face în funcţie de starea lui, ferindu-l în mod special
de curenţi de aer reci
Trebuie avut în vedere că mulţi bolnavi pulmonari transpiră abundent,ceea ce
face ca pielea să fie foarte fragilă,se lezează uşor şi pot face escare
Lenjeria bolnavilor transpiraţi trebuie schimbată ori de cate ori este nevoie
Prevenirea complicaţiilor
Ameliorarea toleranţei la efort.
Intervenţii
Aplicarea măsurilor de urgenţă privind combaterea crizei de astm bronşic
Internarea pacientului cu stare de rău astmatic
Menţinerea pacientului în poziţia care faciliteză respiraţia
Identificarea factorilor care contribuie la exacerbarea manifestărilor
clinice(scuturarea păturilor,a saltelelor)
Ajutarea pacientului să îşi satisfacă nevoile fundamentale
Suport psihic pentru pacienţi
32
Administrarea tratamentului medicamentos prescris şi observarea unor efecte
secundare cum ar fi: tahicardia, greaţă, vărsături.
Măsurarea funcţiilor vitale care la starea de rău astmatic se monotorizează din 15
în 15 minute dar şi electroliţii Na si K la 8 h.
Hidratarea corespunzătoare pentru fluidificarea secreţiilor
Educarea pacientului.
33
PREZENTAREA CAZURILOR STUDIATE
CAZUL 1.
CULEGEREA DATELOR ŞI INFORMAŢIILOR
I. DATE DE IDENTIFICARE
NUME: D; PRENUME: N; SEX: M; VÂRSTA: 12 ani;
RELIGIE:crestin ortodox
NATIONALITATE:romana
OCUPAŢIA: elev
DOMICILIUL-galati
2.DATE ANTROPOMETRICE
GRUP SANGUIN: A2; RH: pozitiv;
ÎNĂLŢIME: 155 cm; GREUTATE: 41 kg;
TEMPERATURA: 37ºC,respiratia-14 batai/minut,puls-90 batai/minut,tensiunea
arteriala-110/65mm HG
OCHI-VERZI PAR-NEGRU
ANAMNEZA
a) Antecedente heredo colaterale – tata – BPOC
Antecedente patologice: amigdalectomie la 10 ani
b) Antecedente personale – copil născut la 9 luni, cu greutatea de 2300 g,
alimentat natural 2 luni, apoi artificial cu lapte praf, a efectuat toate vaccinările conform
vârstei.
DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE: Astm bronşic în criză
34
ISTORICUL BOLII. Bolnav cunoscut cu astm bronşic de 1 anavând internări
multiple în secţia pediatrie a Spitalului de Pneumoftiziologie Galaţi, se internează pentru
apariţia unei crize datorită contactului bolnavului cu alergenul (praful din casă). Criza
debutează cu dispnee expiratorie, tuse cu expectoraţie seroasă. Prezintă crize rare
nocturne, acuză o respiraţie greoaie, tuse cu expectoraţie seromucoasă, astenie fizică,
este afebril, anxietate.
MOTIVELE INTERNĂRII
● dispnee expiratorie, obstrucţie nazală, tuse cu expectoraţie seroasă, anxietate,
cianoză perinazală, wheezing
CAPUL
● facies palid, cianoză perinazală; tegumente şi mucoase palide şi umede; ochi
încercănaţi; fose nazale libere; îşi face igiena cavităţii bucale
TRUNCHI
● tegumente palide fără semne particulare; normoton, constituţie astenică; ţesut
celular adipos slab prezentat
MEMBRE
● tegumente palide; fără semne particulare
APARAT RESPIRATOR
● torace normal conformat, cu mişcări respiratorii simetrice
● respiraţie liniştită cu pauze egale între inspiraţii
● amplitudini profunde
● respiraţia = 14 respiraţii/minut
APARAT CARDIOVASCULAR
- cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice, accelerate;
35
- puls: 90 pulsaţii/minut.
- valoarea tensiunii arteriale 110/65 mm HG.
APARAT DIGESTIV
● tranzit interstinal prezent; ficat şi splină în limite normale; apetit redus;
APARAT RENAL
● loje renale nepalpabile
SISTEM OSTEO – ARTICULAR
● aparat integru, mobil
● articulaţii mobile nedureroase la mişcări active şi pasive
SISTEM GANGLIONAR
● ganglioni nepalpabili
SISTEM NERVOS
● orientare tempero-spaţială bună
● reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral
ELEMENTE DE IGIENĂ
- nu este preocupat de propria sa persoană
- somnul este diminuat cantitativ şi calitativ
- durata somnului pe 24 ore: pacientul doarme circa 6 ore/noapte
COMUNICARE VERBALĂ: limbaj corect, inteligibil
ATITUDINEA FAMILIEI: manifestă interes faţă de pacient.
36
EXPLORĂRI PARACLINICE
A) REZULTATELE ANALIZELOR DE LABORATOR ALE PACIENTULUI D.N.
12 ANI
03.02.2013
ANALIZA CERUTĂ MOD DE
RECOLTARE
VALORI OBŢINUTE VALORI NORMALE
1.Hematologie
-hemoglobină
-hematocrit
-leucocite
-eozinofile
-neutrofile
-limfocite
-monocite
- 2 ml sânge prin
puncţie venoasă pe
herapină sau EDTA
- 11,8 g
- 44 %
- 6500
- 8 %
- 68 %
- 18 %
- 6 %
- 14-16 g
- 45 %
- 4000-8000/mm3
- 2-3 %
- 0-1 %
- 20-40%
- 4-8%
2.VSH 1,6 ml sânge/0,4 ml
citrat de sodiu 3,8 %
prin puncţie
venoasă
60 mm/h 5-10mm/h
Biochimie
3.Glucoza
4.Uree
5.Creatinină
6.TGP
7.TGO
5-8 ml sânge prin
puncţie venoasă
fără substanţe
coagulante
108 mg/dl
70-110 mg/dl
20-40 mg/dl
0,6-1,3 mg/dl
4-13 UI
5-17 UI
8.Ig E 5-8 ml sânge prin
puncţie venoasă
fără substanţe
coagulante
430 UI/ml <200 UI/ml
9. Examen sumar
urină
- se face toaleta
organelor genitale
Albumine, glucoză,
pigmenţi biliari, corpi
Albumine, glucoză,
pigmenţi biliari, corpi
37
externe, se
recoltează 100-150
ml urină din jetul
mijlociu într-un
recipient perfect
curat, se
etichetează
cetonici,
urobilinogen absent
Sediment urinar:
-rare leucocite,
hematii atipice, rare
epitelii
PH-7
Densitate-1020
cetonici,
urobilinogen absent
Sediment urinar:
-epitelii- foarte rare
-leucocite - rare
-hematii - absent
- cilindri granuloşi –
absent
10. Examen
bacteorologic sputa
- se recoltează
dimineaţa pe
nemâncate după
gargara cu ser
fiziologic. Pacientul
este rugat să
expectoreze într-o
cutie Petri sterilă
- absent – germeni
patogeni
- se evidenţiază
eozinofilie în sânge
(8%) şi în spută ca
şi în secreţia nazală
- absent – germeni
patogeni
B) EXAMENE PARACLINICE
Rx – leziuni ale bronhiilor
EKG – ritm sinusal 64 c/s
Ecografie abdominală – ficat, pancreas, rinichi, splină – normal ecografic
Spirograma – CV-80 %, VEMS-68,2%, IT-76%
38
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR PE PRIMA ZI: TOATE NEVOILE
Nevoia Manifestari d eindependenta
Manifestari de dependenta
Sursa de dificultate
1. Nevoia de a repira şi a crea o bună circulaţie
- respiraţie 16-18 resp/min - puls 60-80 b/min - TA – 115-140/ 75-90 mm HG
- dispness respiratorie, tahicardie cu polipnee, obstrucţia căilor respiratorii
- hiperalergie, edemul mucoasei bronşice, scăderea capacităţii de expansiune pulmonară
2. Nevoia de a bea şi a mânca
- dentiţie bună, gingii 107, aderonte dinţilor
inapetenţă - situaţie de criză
3. Nevoia de a elimina
- micţiuni 2-3/zi, aspect clar - 1,2 scaune/zi
- -
4. Nevoia de a se mişca şi de a crea o bună postură
- sistem osteo-articular integru, mobil
- -
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni
- somn odihnitor, timp pentru refacerea organismului
- treziri frecvente - are insuficienţe de somn
- tuse, dispnee expiratorie, anxietate
6. Nevoia de a se îmbracă şi dezbrăca
- haine alese adecvat statutului socio-cultural şi climatului
- -
7. Nevoia de a menţine termperatura corpului în limite normale
- 36,2-36,9ºC - 37,9 ºC febră musculoasă
- proces infecţios
8. Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele şi mucoasa
- tegumentele şi mucoasa integre şi curate
- tegumente umede şi reci
- carenţe de igienă
9. Nevoia de a evita pericolele
- menţinerea integrităţii prin mecanisme naturale de autoapărare
- anxietate - afectare fizică şi psihică
- situaţie de criză
10. Nevoia de a comunica
- funcţionarea adecvată a organelor de simţ - limbaj clar - debit verbal moderat
- -
11. Nevoia de a acţiona conform
- posibilitatea de a acţiona conform
- -
39
propriilor convingeri şi valori şi a practica religia
propriilor credinţe şi valori
12. Nevoia de a fi precupat în vederea realizării
- integritate fizică şi psihică - activitate ce permite satisfacerea utilităţii şi simţului creator
- -
13. Nevoia de a se recrea
- activităţi de destindere pentru obţinerea unei relaxări fizice şi psihice
- neparticiparea la activităţile recreative preferate
- stare depresivă - oboseală
14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
- atitudini şi comportament cu scop de menţinere a sănătăţii
- cunostinţe insuficiente referitoare la boală
- vârsta
40
PLAN DE ÎNGRIJIRE
PACIENTUL D.N. 12 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC
PRIMA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE
03.02.2013-05.02.2013
NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUARE
CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT
1. Nevoia
de a
respira şi
a avea o
bună
circulaţie
Perturbarea
respiraţiei
manifestată prin
tuse uscată
urmată de
expectoraţie
datorită dispneei
(respiraţie
dificilă)
Pacientul să
prezinte
diminuarea
dispneei
-internez de urgenţă pacientul
-învaţ pacientul să tuşească, să
expectoreze şi să colecteze
sputa în recipientele speciale
pentru examen bacteriologic
-aşez pacientul în salon, în pat,
în poziţie semişezând
(ortopnee) şi încerc liniştirea lui
-măsor şi notez în
FO:puls,temperatura,respiratia,t
ensiunea arteriala.
administrez pacientului O2 pe
sonda nazală
La indicatia medicului
administrez:
*metilprednisolol
(solumedrol)
*Hemisuccinat de
hidrocortizon
*Dexametazon fosfat
*Teofilina
Pregătesc materialele
necesare recoltării de
sânge pentru analize
de laborator.
Pregătesc pacientul
pentru examene
Dispneea se
menţine
Pacientul
cooperează cu
echipa medicală.
Pacientul
respectă
tratamentul
indicat de medic.
Tusea s-a redus
în intensitate
41
radiologice
2. Nevoia
de a dormi
şi a se
odihni
Dificultate de a
dormi şi a se
odihni datorită
evenimentelor
ameninţătoare
(crizele de astm
ce apar)
manifestate prin
alterarea
somnului,
oboseală,
agitaţie
Pacientul să
prezinte
somn şi
odihnă
corespunzăt
oare, să
aibă un
tonus fizic şi
psihic bun
-aerisesc salonul în care se află
pacientul
-creez un climat de încredere
-pacientul să aibe un somn
liniştit
-pacientul este lăsat să se
odihnească şi nu este trezit
Administrez la
indicaţia medicului 1
tb de Diazepam
seara la culcare po
Starea de
oboseală a
pacientului se
menţine
Pacientul se
calmează treptat
Pacientul este
mulţumit.
3. Nevoia
de a
menţine
temperatur
a corpului
în limite
fiziologice
Subfebrilitate
(37,9ºC) datorită
bolii, manifestat
prin agitaţie şi
tegumente ce
prezintă o
uşoară
transpiraţie
Pacientul să
îşi menţină
temperatura
corpului în
limite
fiziologice
-aerisesc încăperea în care se
află pacientul
-asigur pacientului
îmbrăcămintea lejeră
-servesc pacientul cu cantităţi
mici de lichide, călduţe, la
intervale regulate de timp
-schimb lenjeria de pat şi de
corp ori de câte ori este nevoie
Administrez la
indicaţia medicului
antitermice
În urma îngrijirilor
acordate,
pacientul avea
temperatura
axială 36,5 ºC,
valoare ce s-a
menţinut pe
perioada
spitalizării
4. Nevoia Dezinteres faţă Pacientul să -ajut pacientul să îşi facă baie În urma îngrijirilor
42
de a fi
curat şi
îngrijit şi a-
şi păstra
tegumente
le şi
mucoasele
curate
de măsurile de
igienă
manifestate prin
alterarea
tegumentelor şi
mucoaselor
prezinte
tegumentele
şi
mucoasele
curate
totală sau îi efectuez toaleta pe
regiuni
-ajut pacientul să se îmbrace şi
să îşi taie unghiile, să îşi facă
toaleta cavităţii bucale
-informez pacientul în legătură
cu importanţa menţinerii curate
a tegumentelor şi mucoaselor
pentru prevenirea îmbolnăvirilor
acordate,
pacientul înţelege
importanţa igienei
corporale şi
începe să îşi
însuşească
deprinderi
igienice
5. Nevoia
de a se
recrea
Neplăcerea de a
efectua activităţi
recreative
datorită bolii,
oboselii,
manifestate prin
tristeţe,
plictiseală
Pacientul să
prezinte o
stare de
bună
dispoziţie
-explorez ce activităţi recreative
îi produc plăcere pacientului
-planific activităţi recreative
împreună cu pacientul specifice
vârstei lui
-câstig încrederea pacientului şi
îl ajut să depăşească
momentele dificile
Pacientul
încearcă să
comunice cu
echipa de îngrijire
43
PLAN DE ÎNGRIJIRE
PACIENTUL D.N. 12 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC
A DOUA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE
04.02.2013
NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUARE
CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT
1. Nevoia
de a
respira şi
a avea o
bună
circulaţie
Dispnee
cauzată de
obstrucţia
căilor
respiratorii
manifestată
prin respiraţie
grea, dificilă,
Wheezing
Pacientul să
respire liber
pe nas
-aerisesc salonul în care se află
pacientul
-împrospătez aerul în salon de mai
multe ori pe zi, prin deschiderea
ferestrelor, timp în care învelesc
pacientul cu o pătură
-măsor zilnic, dimineaţa şi seara şi ori
de câte ori este nevoie: Pulsul,
Respiratia, Tensiunea arteriala,
Temperatura şi le notez în FO
Administrez la
indicaţia medicului:
*Metilprednisolon
(solumedrol) ,
*Hemisuccinat de
hidrocortizon
*Dexametazon
fosfat
(superprednol)
*Teofilin,
*Ventolin solutie
inhalantă, o
inhalaţie de 3-4 ori
pe zi cu ajutorul
Spacerului
Dispneea s-a
diminuat în
urma
administrării
tratamentului şi
oxigenoterapiei
Pacientul
prezintă:
R – 15 resp/min
P – 85 bat/min
TA – 110/65
mmHg
44
2. Nevoia
de a dormi
şi a se
odihni
Dificultate de
a dormi
cauzată de
tuse,
manifestată
prin treziri
repetate
Pacientul să
aibă un
somn liniştit
6h pe
noapte
-facilitez condiţii de microclimat
adecvate
-asigur linişte în salon şi sfătuiesc
ceilalţi pacienţi să respecte cu
stricteţe orele de somn
-invăţ pacientul tehnici de relaxare,
exerciţii respiratorii înainte de culcare
-sfătuiesc pacientul să bea o băutură
caldă înainte de culcare(ceai, lapte)
-apreciez somnul pacientului din
punct de vedere calitativ şi cantitativ
-elaborez un program de odihnă care
să corespundă vârstei pacientului
Administrez la
indicaţia medicului 1
tb Fenobarbital
seara la culcare po
Pacientul
doarme 6-7 h
pe noapte,
prezintă tonus
muscular
prezent
3. Nevoia
de a fi
curat şi
îngrijit şi a-
şi păstra
tegumente
le şi
mucoasele
curate
Incapacitate
de a-şi
acorda
îngrijiri
datorită
alterării stării
generale
manifestată
prin tuse,
dispnee de
Pacientul să
prezinte o
stare de
bine şi să îşi
păstreze
tegumentele
intacte
-asigur menţinerea tegumentelor într-
o perfectă stare de igienă prin
efectuarea toaletei zilnice pe regiuni
-asigur permanent lenjerie curată de
pat şi de corp pacientului
-umăresc permanent starea
tegumentelor şi mucoaselor
pacientului
-pregătesc materialele necesare
pentru toaleta pe regiuni şi ajut
Pacientul este
capabil să îşi
acorde îngrijiri
igienice
45
tip expirator,
Wheezing
pacientul în satisfacerea acestei
nevoi
-protejez patul cu paravan şi conving
pacientul cu tact şi blândeţe să
accepte toaleta
-identific împreună cu pacientul
cauzele şi motivaţia pentru aspectul
fizic şi îngrijirile igienice
4. Nevoia
de a se
recrea
Dificultăţi în a
efectua
activităţi
recreative
datorită stării
generale
alterate
manifestate
prin
neparticipare
a la activităţi
recreative
Pacientul să
poată
participa la
activităţi
recreative
-explorez gustul şi interesul
pacientului pentru activităţi recreative
-planific activităţi recreative împreună
cu pacientul şi asigur condiţiile
necesare
-aleg activităţi care să nu îl
obosească, să îi creeze o stare de
bună dispoziţie, să îşi recapete
încrederea în forţele proprii
-învăt pacientul tehnici de relaxare
-aleg mijloace de recreere in functie
de varsta
Pacientul se
simte mai bine
şi participă activ
la activităţi
recreative
46
PLAN DE ÎNGRIJIRE
PACIENTUL D.N. 12 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC
A TREIA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE
05.02.2013
NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUARE
CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT
1. Nevoia
de a
respira şi
a avea o
bună
circulaţie
Alterarea
funcţiei
respiratorii
datorită apariţiei
obstrucţiei
bronşice
manifestată prin
accese de
dispnee
paroxistică şi
tuse cu
expectoraţie
mucoasă
Pacientul să
prezinte o
bună
respiraţie şi
căi
respiratorii
permeabile
Observarea
şi
ascultarea
respiraţiei
-asigur repausul la pat al
pacientului şi o poziţie în
ortopnee pentru a favoriza o
respiraţie mai bună
-fac educaţie sanitară
pacientului pentru prevenirea
infecţiei bronşice
-liniştesc pacientul psihic în
vederea îmbunătăţirii stării
generale
-masăr şi notez în FO, T, TA, P,
R
Administrez la
indicaţia medicului:
*Metilprednisolon
(solumedrol)
*Hemisuccinat de
*Dexametazon fosfat
*Teofilin,
*Ventolin sol
inhalantă, o inhalaţie
de 3-4 ori pe zi cu
ajutorul Spacerului
În urma îngrijirilor
acordate,
pacientul
răspunde bine la
tratamentul
astmatic şi se
linişteşte
Pacientul
colaborează cu
echipa medicală
şi răspunde la
întrebări
2. Nevoia
de a dormi
Imposibilitate de
a dormi datorită
Pacientul să
beneficieze
-aerisesc salonul în care se află
pacientul
În urma îngrijirilor
acordate,
47
şi a se
odihni
neliniştii
manifestată prin
insomnie
de un somn
odihnitor
calitativ şi
cantitativ
-calmez tusea şi dispneea prin
administrarea tratamentului
prescris de medic
-sfătuiesc pacientul să bea o
cană de ceai de tei călduţ
înainte de culcare
-observ şi notez calitatea, orarul
somnului, gradul de satisfacere
a celorlalte nevoi
-creez un climat de încredere,
încurajez şi liniştesc pacientul
pentru a-şi recăpăta echilibrul
psihic
pacientul prezintă
un somn
odihnitor, tonus
muscular
prezent, este
echilibrat psihic
3. Nevoia
de a fi
curat şi
îngrijit şi a-
şi păstra
tegumente
le şi
mucoasele
curate
Reducerea
autonomiei în
îngrijirile
personale
datorate
dispneei,
asteniei fizice,
manifestate prin
diminuarea
posibilităţilor de
Pacientul să
fie ajutat în
satisfacerea
acestei
nevoi
-asigur o stare de curăţenie
perfectă a corpului pacientului
pentru a preveni apariţia
complicaţiilor
-şterg pacientul de transpiraţie şi
schimb lenjeria de corp ori de
câte ori este nevoie
-asigur un aport suficient de
lichide pentru echilibrarea
hidroelectrolitică, explicându-i
Pacientul a
înţeles ce i s-a
explicat cu privire
la respectarea
regulilor de igienă
pentru prevenirea
unor infecţii
48
a-şi efectua
igiena personală
pacientului necesitatea acestora
în vederea menţinerii elasticităţii
pielii
4. Nevoia
de a se
alimenta,
hidrata
Consum redus
de alimente
datorită bolii,
manifestată prin
inapetenţă
Pacientul să
fie echilibrat
hidroelectrol
itic şi
nutriţional
Pacientul să
poată
înţelege
necesitatea
respectării
unei diete
echilibrate
-evaluez obiceiurile, cunoştinţele
şi preferinţele pacientului în
legătură cu alimentaţia
-evaluez gradul de nutriţie al
pacientului, înregistrând valorile
de greutate şi înălţime ale
acestuia
-urmăresc orarul şi distribuţia
meselor
-urmăresc apetitul pacientului şi
modul de alimentare al acestuia
-cântăresc pacientul zilnic şi
monitorizez valorile rezultate în
FO
Pacientul
respectă
indicaţiile cu
privire la modul
de alimentare
5. Nevoia
de a se
recrea
Dificultatea de a
efectua activităţi
recreative,
manifestate prin
lipsa de interes
pentru orice
Pacientul să
prezinte o
stare de
bună
dispoziţie şi
să îşi
-explorez ce activităţi recreative
îi produc plăcere pacientului şi
le planific împreună cu acesta
-stabilesc dacă aceste activităţi
sunt în concordanţă cu starea
psihică şi fizică a pacientului
Pacientul îşi
recapătă forţele
şi prezintă o stare
de bună
dispoziţie
49
activitate,
retragere,
indispoziţie
amelioreze
condiţia
fizică
Pacientul să
îşi recapete
încrederea
în forţele
proprii
-organizez activităţi specifice de
recreere cu vârsta pacientului
-notez reacţiile şi manifestările
pacientului cu privire la starea
sa de tristeţe sau plictiseală
-câştig încrederea pacientului şi
îl ajut să depăşească
momentele dificile
Pacientul se
implică în
activităţile
propuse de
personalul
medical
6. Nevoia
de a evita
pericolele
Evitarea
pericolelor din
cauza anxietăţii;
-afectare fizică
şi psihică
Pacientul să
fie în
siguranţă,
fără
accidente şi
infecţii
Pacientul să
fie echilibrat
psihic cât
mai curând
-asistenta amplasează pacientul
în salon, în funcţie de starea lui,
afecţiune şi receptivitate
-ia măsuri de prevenire a
transmiterii infecţiilor
-efectuează imunizările
necesare
-învaţă pacientul tehnici de
relaxare
-asistenta asigură un mediu de
protecţie psihică adecvat stării
pacientului
-administrez
tratamentul la
indicaţia medicului
Pacientul are o
stare de bine
Anxietatea s-a
redus
7. Nevoia
de a
Cunoştinţe
insuficiente
Pacientul să
acumuleze
-ofer pacientului cărţi, pliante
despre astmul bronşic
Pacientul
încearcă să
50
învăţa
cum să-şi
păstreze
sănătatea
despre boală cunoştinţe
noi despre
boală
dobândească
cunoştinţe despre
boală
51
EPICRIZA
Pacientul D.N. în vârstă de 12 ani se internează în Spitalul de pneumoftiziologie
în data de 03.02.2013 şi prezintă următoarele simptome: dispnee de efort, durere
hemitoracele drept, tuse cu expectoraţie mucopurulentă, inapetenţă, transpiraţie,
astenie, frică.
În timpul internării s-a instituit tratament cu: antibiotice , bronhodilatatoare,
antiinflamatoare. Se adaptează relativ uşor la starea de boală fiind un vechi bolnav
astmatic.
Aceasta persoană trebuie instruită în legătură cu regimul de viaţă tratament.
Tratamentul ambulatoriu în crizele uşor de stăpânit:
- controlul periodic, evitarea eforturilor fizice, evitarea alergenilor
În urma repausului la pat şi a îngrijirilor de nursing precum şi a tratamentului
evoluţia este favorabilă, dispneea şi durerea s-au mai redus, pacientul are un somn
liniştit şi o alimentaţie normală după 5 zile de spitalizare, pacientul se externează cu
următoarele recomandări:
Să evite frigul,
Să evite efortul fizic,
Să respecte programul de somn,
Să consume lichide la temperatura camerei,
Să consume alimente bogate în vitamine şi proteine
52
CAZUL 2.
CULEGEREA DATELOR ŞI INFORMAŢIILOR
I. DATE DE IDENTIFICARE
NUME: A; PRENUME: C; SEX: M; VÂRSTA: 15 ani;
RELIGIE: creştin ortodox;
NATIONALITATE:romana
OCUPAŢIA: elev;
DOMICILIUL:galati
2.DATE ANTROPOMETRICE
ÎNĂLŢIME: 157 cm; GREUTATE: 50 kg;
GRUP SANGUIN: 0; RH: pozitiv; COMPORTAMENT: normal
Temperatura-37,9۫˚C,- puls: 85 pulsaţii/minut,tensiunea arteriala 140/75 mm
HG,respiratia-26/min
ANAMNEZA
a) Antecedente heredo colaterale – bunica maternală astm bronşic cronicizat
b) Antecedente personale – a efectuat toate vaccinările conform vârstei.
DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE: Astm bronşic
ISTORICUL BOLII. Bolnavul relatează că în urmă cu o lună a prezentat o infecţie
a căilor aeriene superioare manifestată prin rinoree, motiv pentru care s-a prezentat la
medical O.R.L.-ist. Diagnosticul a fost de rinită alergică, urmând tratament conform
prescripţiei medicale (Claritine, spray corticosteroid nazal şi antihistaminice). Se prezintă
la medicul de familie pe data de 30.05.2013 acuzând crize de dispnee de tip expirator
cu ortopnee, wheezing, tuse cu expectoraţie seromucoasă. Medicul de familie trimite
bolnavul cu scrisoare medicală la Spitalul de Pneumoftiziologie pentru investigaţii şi
internare.
53
MOTIVELE INTERNĂRII
● dispnee de tip expirator cu ortopnee, tuse cu expectoraţie seromucoasă, tiraj
intercostal, wheezing, senzaţie de sufocare („sete de aer”).
CAPUL
● facies palid, cianoză perinazală; tegumente şi mucoase palide; ochi încercănaţi;
fose nazale libere; îşi face igiena cavităţii bucale
TRUNCHI
● tegumente palide fără semne particulare; normoton, constituţie astenică; ţesut
celular adipos slab reprezentat
MEMBRE
● tegumente palide; fără semne particulare
APARAT RESPIRATOR
● torace uşor dilatat
● dispnee expiratorie în ortopnee
● wheezing
● raluri sibilante
● tiraj intercostal situaţie frecventă
● respiraţia = 26 respiraţii/minut
APARAT CARDIOVASCULAR
- ortopnee, zgomote cardiace normale;
- puls: 85 pulsaţii/minut, bine bătut;
- valoarea tensiunii arteriale 140/75 mm HG
APARAT DIGESTIV
54
● cavitate bucală normală; faringe uşor congestiv; ficat şi splină, pancreas, căi
biliare nepalpabile; abdomen suplu mobil; apetit redus;
APARAT RENAL
● loje renale nepalpabile
SISTEM OSTEO – ARTICULAR
● aparat integru, mobil
● articulaţii mobile nedureroase la mişcări active şi pasive
SISTEM GANGLIONAR
● ganglioni nepalpabili
SISTEM NERVOS
● motilitate normal
● reflexe cutanate prezente
ELEMENTE DE IGIENĂ
- este preocupat de propria sa persoană
- somnul este diminuat cantitativ şi calitativ
- durata somnului pe 24 ore: pacientul doarme circa 6-8 ore/noapte
COMUNICARE VERBALĂ: limbaj corect, inteligibil
COMUNICARE NON-VERBALĂ: se orientează în timp şi spaţiu, se adaptează
uşor la condiţiile spitaliceşti
ATITUDINEA FAMILIEI: manifestă interes faţă de pacient
55
EXPLORĂRI PARACLINICE
A) REZULTATELE ANALIZELOR DE LABORATOR ALE PACIENTULUI A.C.
15 ANI
01.06.2013
ANALIZA CERUTĂ MOD DE
RECOLTARE
VALORI OBŢINUTE VALORI NORMALE
1.Hematologie
-hemoglobină
-hematocrit
-leucocite
-eozinofile
-neutrofile
-limfocite
-monocite
- 2 ml sânge prin
puncţie venoasă pe
herapină sau EDTA
- 10,9 g
- 43 %
- 8000
- 8 %
- 63 %
- 25 %
- 4 %
- 14-16 g
- 45 %
- 4000-8000/mm3
- 2-3 %
- 0-1 %
- 20-40%
- 4-8%
2.VSH 1,6 ml sânge/0,4 ml
citrat de sodiu 3,8 %
prin puncţie
venoasă
40 mm/h 5-10mm/h
Biochimie
3.Glucoza
4.Uree
5.Creatinină
6.TGP
7.TGO
5-8 ml sânge prin
puncţie venoasă
fără substanţe
coagulante
96 mg/dl
42 mg/dl
0,5 mg/dl
14 UI
16 UI
70-110 mg/dl
20-40 mg/dl
0,6-1,3 mg/dl
4-13 UI
5-17 UI
8.Ig E 5-8 ml sânge prin
puncţie venoasă
fără substanţe
coagulante
442 UI/ml <200 UI/ml
9. Examen sumar
urină
- se face toaleta
organelor genitale
Albumine, glucoză,
pigmenţi biliari, corpi
Albumine, glucoză,
pigmenţi biliari, corpi
56
externe, se
recoltează 100-150
ml urină din jetul
mijlociu într-un
recipient perfect
curat, se
etichetează
cetonici,
urobilinogen absent
Sediment urinar:
-rare leucocite,
hematii atipice, rare
epitelii
PH-7
Densitate-1020
cetonici,
urobilinogen absent
Sediment urinar:
-epitelii- foarte rare
-leucocite - rare
-hematii - absent
- cilindri granuloşi –
absent
10. Examen
bacteorologic sputa
- se recoltează
dimineaţa pe
nemâncate după
gargara cu ser
fiziologic. Pacientul
este rugat să
expectoreze într-o
cutie Petri sterilă
- absent – germeni
patogeni
- se evidenţiază
eozinofilie în sânge
(8%) şi în spută ca
şi în secreţia nazală
- absent – germeni
patogeni
B) EXAMENE PARACLINICE
Rx – leziuni ale bronhiilor
EKG – ritm sinusal 66 c/s
Ecografie abdominală – ficat,pancreas,splina,rinichi-normal ecografic
Spirograma –CV-90%,VEMS-65,2%
57
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR PE NEVOI
Nevoia Manifestari de independenta
Maifestari de dependenta
Sursa de dificultate
1. Nevoia de a repira
- respiraţie 16-18 resp/min - puls 60-80 b/min - TA – 115-140/ 75-90 mm HG
- sete de aer - senzaţie de sufocare - expectoraţii
- dispnee paroxistică - wheezing
2. Nevoia de a bea şi a mânca
- dentiţie bună, gingii roz, aderente dinţilor
inapetenţă - secreţii bronşice
3. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură
- sistem osteo-articular integru
- poziţie ortopneică în pat, sete de aer
- dispnee cu brodipnee paroxistică
4. Nevoia de a dormi şi a se odihni
- somn odihnitor, timp suficient pentru refacerea organismului
-irascibilitate - treziri frecvente - ore insuficiente de somn - ochi încercănaţi
- tuse, dispnee expiratorie, anxietate
5. Nevoia de a menţine termperatura corpului în limite normale
- 36,2-36,9ºC - febră 37,9 ºC febră - proces infecţios
6. Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele şi mucoasa
- tegumentele şi mucoase integre şi curate
- dispneea aparatului expirator
- carenţe de igienă - gust amar în cavitatea bucală
7. Nevoia de a comunica
- funcţionarea adecvată a organelor de simţ - limbaj clar - debit verbal moderat
- izolare, solitutidine - dispnee, tuse - anxietate
8. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
- atitudini şi comportament cu scop de menţinere a sănătăţii
- pune întrebări cu privire la boala sa
- lipsa de cunoştine referitoare la boală
58
PLAN DE ÎNGRIJIRE
PACIENTUL A.C. 15 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC
PRIMA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE
01.06.2013-03.03.2013
NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUARE
CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT
1. Nevoia
de a
respira şi
a avea o
bună
circulaţie
Dispnee
paroxistică cu
respiraţie
suierătoare,
wheezing,
manifestată
prin „sete de
aer”, senzaţie
de sufocare
Pacientul să
prezinte o
respiraţie
corespunză-
toare
-aerisesc salonul în care se află
pacientul
-asigur pacientului poziţie semi-
şezândă în pat pentru favorizarea
respiraţiei.
-eliberez caile respiratorii
-administrez O2 pacientului
-educ pacientul să facă uşoare
exerciţii de inspiraţie şi respiraţie
-măsor funcţiile vitale ale
pacientului
La indicatia
medicului,administrez
*Hemisuccinat de
hidrocortizon
*Miofilin
*Berotec spray
Pregătesc materialele
necesare recoltării de
sânge pentru analize
de laborator.
Pregătesc pacientul
pentru examene
radiologice şi
Starea generală
a pacientului se
prezintă în
continuare
alterată
Criza cedează
după
administrarea
medicamentelor
iar sputa este
eliminată mai
uşor
59
îlînsoţesc
2. Nevoia
de a dormi
şi a se
odihni
Alterarea
somnului,
manifestată
prin somn
agitat, treziri
frecvente,
nelinişte,
oboseală,
slăbiciune
Pacientul să
fie odihnit,
cu un somn
corespunzăt
or calitativ şi
cantitativ
Pacientul să
aibă o
igienă
corespunzăt
oare pentru
a se putea
odihni
-identific cauzele care determină
nesatisfacerea acestei nevoi
-creez condiţii de microclimat
necesare odihnei pacientului
-apreciez somnul pacientului din
punct de vedere calitativ şi
cantitativ
-învăţ pacientul să bea un pahar cu
lapte cald înainte de culcare
-observ şi notez numărul de ore
dormite
Administrez la
indicaţia medicului 1
tb de Diazepam
seara la culcare po
Pacientul a
prezentat un
somn de 7h
3. Nevoia
de a se
mişca şi a
avea o
bună
postură
Poziţie
inadecvată
datorită
dispneei,
manifestată
prin poziţie
ortopneică,
„sete de aer”,
dificultatea de
Pacientul să
poată
respira uşor,
să se
deplaseze
cu uşurinţă
Pacientul să
aibă o
poziţie
-aşez pacientul în salon într-un pat
lângă fereastră ca să se poată
duce la aer mai uşor când încep
crizele
-aşez câteva perne la spatele
pacientului pentru a-i uşura
respiraţia
-planific un program de plimbări
împreună cu pacientul
Pacientul adoptă
o poziţie care îi
îmbunătăţeşte
respiraţia
Pacientul se
deplasează mai
uşor, dispneea şi
astenia s-au
diminuat
60
a se mişca,
astenie
normală a
corpului
-explic pacientului necesitatea
păstrării repausului la pat şi îi
propun activităţi cu o mobilizare
mai redusă
4. Nevoia
de a
mânca şi a
bea
Dificultate de
a se alimenta
şi hidrata
datorită bolii,
manifestată
prin
inapetenţă
Pacientul să
îşi recapete
apetitul
Pacientul să
aibă o
greutate
corporală în
funcţie de
înălţime şi
vârstă
-asigur pacientului mese în
cantitate mică şi la intervale scurte
de timp
-evaluez gradul de nutriţie al
pacientului înregistrând valorile de
greutate şi înălţime în foaia de
observaţie
-ofer pacientului lichide
-supraveghez pacientul în timpul
servirii mesei
-urmăresc apetitul pacientului şi
modul de alimentare al acestuia
-cântăresc pacientul zilnic şi
monitorizez valorile respective
Pacientul
respectă
indicaţiile date cu
privire la modul
de alimentare
5. Nevoia
de a
menţine
temperatur
a corpului
Hipertermie
datorită bolii,
manifestata
prin
temperatură
Pacientul să
îşi menţină
temperatura
corpului în
limite
-aerisesc încăperea în care se află
pacientul
-asigur repaus la pat pacientului pe
perioada febrilă
-măsor funcţiile vitale, în special
Administrez la
indicaţia medicului
Algocalmin 1 fiola im
În urma îngrijirilor
acordate, evoluţia
este favorabilă,
cu scăderea
temperaturii după
61
în limite
fiziologice
normale
de 38ºC normale temperatura corporală la intervale
regulate de timp, monitorizând cu
atenţie valorile respective
-hidratez pacientul permanent în
funcţie de bilanţul hidroelectrolitic
-schimb lenjeria de pat şi corp a
pacientului ori de câte ori este
nevoie
-supraveghez pacientul în vederea
riscului de alte complicaţii,
semnalând orice modificare
patologică apărută medicului
1 h la 37,2ºC
6. Nevoia
de a
învăţa
cum să-şi
păstreze
sănătatea
Cunoştinţe
insuficiente
despre boală
datorită unei
comunicări
ineficiente la
nivel afectiv
Pacientul să
acumuleze
noi
cunoştinţe
de prevenire
a unei noi
crize de
astm
-învăţ pacientul să prevină
îmbolnăvirile prin protejarea de
frig, curenţi şi factori algerieni
-ajut pacientul, îl încurajez şi îl ajut
pentru dobândirea de noi
deprinderi datorită bolii
Pacientul
încearcă să
dobândească noi
cunoştinţe despre
boală
62
PLAN DE ÎNGRIJIRE
PACIENTUL A.C. 15 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC
A DOUA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE
02.06.2013
NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUARE
CU ROL PROPRIU CU ROL
DELEGAT
1. Nevoia
de a
respira şi
a avea o
bună
circulaţie
Dispnee
expiratorie de
repaus datorită
astmului
bronşic,
manifestat prin
„sete de aer”,
spută cu
expectoraţie
seromucoasă
Pacientul să
îşi
îmbunătăţea
scă
respiraţia şi
să îşi
elibereze
căile
respiratorii
de secreţii
-solicit pacientului să stea în
poziţie şezândă
-aerisesc salonul în care se află
pacientul
-informez pacientul şi explic
necesitatea efectuării examenului
sputei
-ofer pacientului o
scuipătoare,după expectoraţie,
ofer pacientului un pahar cu apă
călduţă pentru a-şi clăti gura
-sputa expectorată o trimit la
laborator pentru examen
bacteriologic
La indicatia
medicului,administ
rez:
*Miofilin fiola
*Hemisuccinat de
hidrocortizon
* Berotec 1 puff de
3-4 ori/zi
Pacientul are o
respiraţie
ameliorată cu un
ritm de 20
resp/min
Dispneea s-a
diminuat în urma
administrării
tratamentului şi
oxigenului.
63
-informez pacientul că îi voi
măsura funcţiile vitale:
temperatura,pulsul,respiratia,tensiu
nea arteriala.
-administrez oxigen
2. Nevoia
de a
comunica
Izolare datorită
stării depresive
manifestată prin
tristeţe,
sentiment de
respingere,
izolare de
celelalte
persoane din
salon
Pacientul să
comunice
cu bolnavii
din salon
-liniştesc pacientul cu privire la
boala sa
Pacientul
comunică cu
membrii din
anturajul său şi
cu echipa
medicală
3. Nevoia
de a se
alimenta şi
hidrata
Consum mic de
lichide,
obişnuinţa de a
mânca ori de
câte ori îi este
foame, hidratare
insuficientă
Pacientul să
fie echilibrat
hidroelectrol
itic şi
alimentar
-rog pacientul să respecte regimul
dietetic, regimul hiposodat bogat în
zarzavaturi şi fructe
-fracţionez mesele pacientului în
număr de 4-5 ori/zi
-informez şi supraveghez pacientul
asupra consumului de lichide
Administrez
pacientului ser
glucozat 250 ml în
perfuzie
endovenoasă
Pacientul este
capabil să se
alimenteze.
64
-urmăresc zilnic greutatea
corporală a pacientului
-notez şi fac raportul lichidelor
ingerate şi eliminate
4. Nevoia
de a dormi
şi a se
odihni
Insomnie
datorită
dispneei,
Pacientul să
beneficieze
de un somn
fără a se
trezi de 8h
-aerisesc salonul în care se află
pacientul
-calmez tusea şi dispneea prin
tratamentele administrate
-observ şi notez calitatea, orarul
somnului
-învăţ pacientul tehnici de relaxare
pe care trebuie să le practice
înainte de culcare
La indicaţia
medicului,
administrez
Fenobarbital 1
tabletă, înainte de
culcare per os
Pacientul doarme
8h, fără trezire, în
timpul nopţii
5. Nevoia
de a fi
curat, de
a-şi
menţine
tegumente
le şi
mucoasele
curate
Reducerea
autonomiei în
îngrijirile
personale din
cauza dispneei,
asteniei,
manifestate prin
diminuarea
posibilităţilor de
a-şi efectua
Pacientul să
fie ajutat în
satisfacerea
acestei
nevoi
-asigur condiţii de microclimat
corespunzătoare,
-pregătesc materialele necesare
pentru toaleta pe regiuni şi ajut
pacientul pentru satisfacerea
acestei nevoi
-protejez patul cu paravan şi
conving pacientul cu tact să
accepte toaleta
-schimb lenjeria de pat şi de corp
Pacientul
prezintă
tegumentele şi
mucoasele curate
Pacientul este
capabil să îşi
acorde îngrijiri
igienice
65
igiena personală ori de câte ori este nevoie
6. Nevoia
de a
învăţa
cum să-şi
păstreze
sănătatea
Receptivitate
redusă datorită
tulburărilor de
gândire,
manifestată prin
fuga de idei
Pacientul să
acumuleze
noi
deprinderi
pentru
modificarea
comportame
ntului său
-creez pacientului o stare de bună
dispoziţie şi explic importanţa
respectării tratamentului şi a
regimului dietetic
-stimulez dorinţa de cunoaştere şi
motivez importanţa acumulării de
noi cunoştinţe
-organizez activităţi educative
-fac educaţie pentru sănătate
privind rolul regimului alimentar în
evitarea apariţiei altor episoade de
astm
-educ pacientul pentru menţinerea
unei poziţii adecvate a corpului
Pacientul a
dobândit noi
cunoştinţe despre
boală
66
PLAN DE ÎNGRIJIRE
PACIENTUL A.C. 15 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC
A TREIA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE
03.06.2013
NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUARE
CU ROL PROPRIU CU ROL
DELEGAT
1. Nevoia
de a
respira şi
a avea o
bună
circulaţie
Dispnee
expiratorie,
datorită
bronhospasmu
lui manifestat
prin dispnee,
wheezing,
murmur
vezicular
diminuat
Tuse cauzată
de procesul
infecţios
manifestată
Pacientul să
prezinte
ameliorarea
respiraţiei
Pacientul să
nu mai
expectoreze
-solicit pacientului să se aşeze în
poziţie sezândă în pat pentru
favorizarea respiraţiei
-sprijin pacientul în această poziţie
pentru a-i ameliora eforturile de
respiraţie
-deschid fereastra pentru a aerisi
salonul
-măsor zilnic funcţiile
vitale:temperatura,puls,respiratie,tens
iunea arteriala şi le notez în FO
-administrez O2 prin sonda
endonazală
La indicaţia
medicului
administrez
*Miofilin iv foarte
lent,
*Hemisuccinat
de hidrocortizon
*Berotec 1 puff
de 3-4 ori/zi
În urma îngrijirilor
acordate,
pacientul
răspunde bine la
tratamentul
asmatic şi se
linişteşte
Starea de
anxietate se
ameliorează
Pacientul
colaborează cu
echipa medicală
şi răspunde la
67
prin agitaţie şi
expectoraţie
întrebări
2. Nevoia
de a dormi
şi a se
odihni
Insomnie
datorită
dispneei, a
procesului
infecţios,
manifestat prin
stare de
agitaţie, tuse
cu
expectoraţie
seromucoasă
Pacientul să
aibă un somn
liniştit, 6h pe
noapte
-apreciez gradul de adaptare al
pacientului la noul mediu spitalicesc
-supraveghez somnul pacientului
pentru depistarea cauzelor
nesatisfacerii corespunzătoare a
acesteia şi îndepărtarea lor
-asigur confortul pacientului prin: o
bună igienă corporală şi temperatura
adecvată în salon
La indicaţia
medicului,
administrez
Fenobarbital 1
tableta, înainte
de culcare per
os
Pacientul
prezintă un somn
fiziologic,
odihnitor, de 6h
pe noapte fără
treziri
3. Nevoia
de a se
mişca şi a
avea o
bună
postură
Poziţie
inadecvată
datorită
dispneei,
manifestată
prin poziţie
ortopneică,
„sete de aer”,
dificultatea de
a se mişca,
Pacientul să
poată respira
uşor, să se
deplaseze cu
uşurinţă
Pacientul să
aibă o poziţie
normală a
corpului
-aşez pacientul în salon într-un pat
lângă fereastră ca să se poată duce
la aer mai uşor când încep crizele
-aşez câteva perne la spatele
pacientului pentru a-i uşura respiraţia
-planific un program de plimbări
împreună cu pacientul
-manifest înţelegere şi răbdare cu
pacientul
-explic pacientului necesitatea
Pacientul adoptă
o poziţie care îi
îmbunătăţeşte
respiraţia
Pacientul se
deplasează mai
uşor, dispneea şi
astenia s-au
diminuat
68
astenie păstrării repausului la pat
4. Nevoia
de a
comunica
Comunicare
inadecvată la
nivel afectiv
datorită
afecţiunii
bronşice, a
stării generale
alterate,
manifestate
prin anxietate,
solitudine,
izolare
Pacientul să
fie
comunicativ
-fac psihoterapie pacientului
-facilitez vizita membrilor familiei fără
a-l obosi
-răspund pacientului la întrebări cu
calm
Pacientul este
mai comunicativ
pe măsură ce
starea generală
se ameliorează
5. Nevoia
de a
învăţa
cum să-şi
păstreze
sănătatea
Lipsa de
cunoştinţe
datorită
inaccesibilităţii
la informaţii,
manifestate
prin încordare
psihică,
tensiune faţă
Pacientul să
acumuleze
noi cunoştinţe
despre boala
-învăţ pacientul să prevină
îmbolnăvirile prin protejarea de frig,
curenţi şi factori algerieni
-explic pacientului importanţa
respectării tratamentului în scopul
prevenirii complicaţiilor pe tot
parcursul spitalizării
-ofer pacientului pliante şi broşuri cu
informaţii despre astmul bronşic
Pacientul
încearcă să
dobândească noi
cunoştinţe despre
boală
69
EPICRIZA
Pacientul A.C. în vârstă de 15 ani se internează în Spitalul de pneumoftiziologie
în data de 01.06.2013 şi prezintă următoarele simptome: dispnee de efort, durere
hemitoracele drept, tuse cu expectoraţie mucopurulentă, inapetenţă, transpiraţie,
astenie, frică.
În timpul internării s-a instituit tratament cu: antibiotice , bronhodilatatoare,
antiinflamatoare. Se adaptează relativ uşor la starea de boală fiind un vechi bolnav
astmatic.
Aceasta persoană trebuie instruită în legătură cu regimul de viaţă tratament.
Tratamentul ambulatoriu în crizele uşor de stăpânit:
- controlul periodic, evitarea eforturilor fizice, evitarea alergenilor
În urma repausului la pat şi a îngrijirilor de nursing precum şi a tratamentului
evoluţia este favorabilă, dispneea şi durerea s-au mai redus, pacientul are un somn
liniştit şi o alimentaţie normală după 8 zile de spitalizare, pacientul se externează cu
următoarele recomandări:
Să evite frigul,
Să evite efortul fizic,
Să respecte programul de somn,
Să consume lichide la temperatura camerei,
Să consume alimente bogate în vitamine şi proteine
70
CAZUL 3.
CULEGEREA DATELOR ŞI INFORMAŢIILOR
I. DATE DE IDENTIFICARE
NUME: B; PRENUME: V; SEX: F; VÂRSTA: 16 ani;
RELIGIE: creştin ortodox;
NATIONALITATE:romana
OCUPAŢIA: elev;
DOMICILIU:galati
2.DATE ANTROPOMETRICE
GRUP SANGUIN: 0; RH: pozitiv; COMPORTAMENT: normal;
ÎNĂLŢIME: 167 cm; GREUTATE: 56 kg;
Temperatura-37,9˚C,puls: 85 pulsaţii/minut,tensiunea arteriala 140/75 mm
HG,respiratia 26/min
ANAMNEZA
a) Antecedente heredo colaterale – fără importanţă
b) Antecedente personale – a efectuat toate vaccinările conform vârstei, la 7 ani
a avut varicelă
DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE: Astm în status astmaticus
ISTORICUL BOLII. Bolnava cunoscută cu astm bronşic de la vârsta de 16 ani
prezintă dispnee, wheezing, tuse productivă. În dimineaţa zilei ce prevede internarea,
pacienta prezintă un acces de dispnee astmatică progresiv evoluând spre agravare
până la apariţia ortopneii. Se asociază cu respiraţia şuierătoare şi tuse. Dispneea nu se
ameliorează nici la administrarea repetată, de miofilin şi bronhodilatatoare
simpaticometice, respectiv spray Salbutamol, motiv pentru care se internează în secţia
interne pentru investigaţii şi tratament de specialitate.
71
MOTIVELE INTERNĂRII
● dispnee de tip expirator cu ortopnee, tuse cu expectoraţie seromucoasă,
wheezing.
CAPUL
● facies palid, cianoză perinazală; tegumente şi mucoase palide; ochi încercănaţi;
fose nazale libere; îşi face igiena cavităţii bucale
TRUNCHI
● tegumente palide fără semne particulare;constituţie astenică; ţesut celular
adipos slab reprezentat.
MEMBRE
● tegumente palide; fără semne particulare
APARAT RESPIRATOR
● torace uşor dilatat
● dispnee expiratorie în ortopnee
● wheezing
● respiraţia = 26 respiraţii/minut
APARAT CARDIOVASCULAR
- ortopnee, zgomote cardiace normale;
- puls: 85 pulsaţii/minut, bine bătut;
- valoarea tensiunii arteriale 140/75 mm HG
APARAT DIGESTIV
● cavitate bucală normală; faringe uşor congestiv; ficat şi splină, pancreas, căi
biliare nepalpabile; abdomen suplu mobil; apetit redus;
72
APARAT RENAL
● loje renale nepalpabile
SISTEM OSTEO – ARTICULAR
● aparat integru, mobil
● articulaţii mobile nedureroase la mişcări active şi pasive
SISTEM GANGLIONAR
● ganglioni nepalpabili
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMŢ
● motilitate normal
● reflexe cutanate prezente
ELEMENTE DE IGIENĂ
- este preocupata de propria sa persoană
- somnul este diminuat cantitativ şi calitativ
- durata somnului pe 24 ore: pacientul doarme circa 6-8 ore/noapte
GREUTATE CORPORALĂ: 56 Kg
TEMPERATURA CORPORALĂ: 37,9ºC
COMUNICARE VERBALĂ: limbaj corect, inteligibil
COMUNICARE NON-VERBALĂ: se orientează în timp şi spaţiu, se adaptează
uşor la condiţiile spitaliceşti
ATITUDINEA FAMILIEI: manifestă interes faţă de pacienta.
EXPLORĂRI PARACLINICE
73
A) REZULTATELE ANALIZELOR DE LABORATOR ALE PACIENTEI B.V. 16
ANI
01.04.2013
ANALIZA CERUTĂ MOD DE
RECOLTARE
VALORI OBŢINUTE VALORI NORMALE
1.Hematologie
-hemoglobină
-hematocrit
-leucocite
-eozinofile
-neutrofile
-limfocite
-monocite
- 2 ml sânge prin
puncţie venoasă pe
herapină sau EDTA
- 11,1 g
- 46 %
- 7800
- 9 %
- 60 %
- 29 %
- 2 %
- 14-16 g
- 45 %
- 4000-8000/mm3
- 2-3 %
- 0-1 %
- 20-40%
- 4-8%
2.VSH 1,6 ml sânge/0,4 ml
citrat de sodiu 3,8 %
prin puncţie
venoasă
31 mm/h 5-10mm/h
Biochimie
3.Glucoza
4.Uree
5.Creatinină
6.TGP
7.TGO
5-8 ml sânge prin
puncţie venoasă
fără substanţe
coagulante
86 mg/dl
41,5 mg/dl
0,84 mg/dl
12 UI
11 UI
70-110 mg/dl
20-40 mg/dl
0,6-1,3 mg/dl
4-13 UI
5-17 UI
8.Ig E 5-8 ml sânge prin
puncţie venoasă
fără substanţe
coagulante
463 UI/ml <200 UI/ml
9. Examen sumar
urină
- se face toaleta
organelor genitale
externe, se
recoltează 100-150
Albumine, glucoză,
pigmenţi biliari, corpi
cetonici,
urobilinogen absent
Albumine, glucoză,
pigmenţi biliari, corpi
cetonici,
urobilinogen absent
74
ml urină din jetul
mijlociu într-un
recipient perfect
curat, se
etichetează
Sediment urinar:
-rare leucocite,
hematii atipice, rare
epitelii
PH-7
Densitate-1020
Sediment urinar:
-epitelii- foarte rare
-leucocite - rare
-hematii - absent
- cilindri granuloşi –
absent
10. Examen
bacteorologic sputa
- se recoltează
dimineaţa pe
nemâncate după
gargara cu ser
fiziologic. Pacientul
este rugat să
expectoreze într-o
cutie Petri sterilă
- absent – germeni
patogeni
- se evidenţiază
eozinofilie în sânge
(8%) şi în spută ca
şi în secreţia nazală
- absent – germeni
patogeni
B) EXAMENE PRACLINICE
Rx – leziuni ale bronhiilor
EKG – ritm sinusal 66 c/s
Ecografie abdominală – ficat,pancreas,splina,rinichi-normal ecografic
Spirograma –CV-90%,VEMS-65,2%
75
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR PE NEVOI
Nevoia Manifestari de independenta
Manifestari de dependenta
Sursa de dificultate
1. Nevoia de a repira şi a avea o bună circulaţie
- respiraţie 16-18 resp/min - puls 60-80 b/min - TA – 115-140/ 75-90 mm HG
- sete de aer - senzaţie de sufocare - expectoraţii
- dispnee paroxistică - wheezing
2. Nevoia de a bea şi a mânca
- dentiţie bună, gingii roz, aderente dinţilor, masticaţie uşoară
- inapetenţă - secreţii bronşice
3. Nevoia de a dormi şi a se odihni
- somn odihnitor, timp suficient pentru refacerea organismului
- iritabilitate - treziri frecvente - ore insuficiente de somn - ochi încercănaţi
- tuse, dispnee expiratorie, anxietate
4. Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele şi mucoasa
- tegumentele şi mucoase integre şi curate
- tegumente umede şi reci
- carenţe de igienă
5. Nevoia de a evita pericolele
-menţinerea integrităţii prin mecanisme naturale de autoapărare
- anxietate - afectare fizică şi psihică
- situaţii de criză
6. Nevoia de a comunica
- funcţionarea adecvată a organelor de simţ - limbaj clar - debit verbal moderat
- izolare, solitutidine - dispnee, tuse - anxietate
7. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
- atitudini şi comportament cu scop de menţinere a sănătăţii
- pune întrebări cu privire la boală
- lipsa de cunoştine referitoare la boală
76
PLAN DE ÎNGRIJIRE
PACIENTA B.V. 16 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC
PRIMA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE
01.04.2013-03.04.2013
NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUARE
CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT
1. Nevoia
de a
respira şi
a avea o
bună
circulaţie
Dispnee
bradipneică de
tip expirator
datorită crizei
astmatice
manifestată prin
tahipnee,
cianoza
tegumentelor,
wheezing, tuse
Pacienta să
respire cu
minim de
dificultate
-aşez pacienta în poziţie şezând
-asigur aerisirea salonului prin
deschiderea ferestrelor
-îndepărtez secreţiile nazale ale
pacientei
-administrez pacientei prin sonda
endonazală O2
-informez şi explic pacientei
necesitatea recoltării de sânge
pentru efectuarea egamenelor de
laborator, a sputei pentru
examenele bacteriologice,
efectuarea EKG-ului şi a
radiografiei pulmonare
La indicatia
medicului,administre
z:
*Hemisuccinat de
hidrocortizon*Miofili
n
*Ventolin spray 1-2
puffuri x 3 ori/zi prin
inhalaţie
Pregătesc
materialele
necesare recoltării
de sânge pentru
analizede
laborator.Pregătesc
Dificultatea de a
respira s-a mai
diminuat
77
pacienta pentru
examene
radiologice şi o
însoţesc
2. Nevoia
de a evita
pericolele
Vulnerabilitate
faţă de pericole
din cauza
afecţiunii
pulmonare,
manifestate prin
agitaţie, facies
inspaimantat,
nevrozitate, frică
Pacienta să
prezinte
diminuarea
anxietăţii în
termen de
1h
-liniştesc pacienta privind
sentimentul fricii violente de asfixie
-educ pacienta pentru evitarea
împrăştierii secreţiilor nazale
-învăţ pacienta să utilizeze tehnici
de relaxare
Starea pacientei
e ameliorată şi
nu constituie
sursa de infecţie
nosocomială
3. Nevoia
de a se
alimenta
Alimentaţie
insuficientă
calitativ şi
cantitativ
datorită
anxietăţii,
manifestată prin
hidratare
insuficientă,
Pacienta să
fie
echilibrată
nutriţional şi
hidroelectrol
itic
-informez pacienta asupra
importanţei consumului de
alimente şi lichide în menţinerea
sănătăţii
-urmăresc orarul şi distribuţia
meselor
-asigur echilibrul între principiile
alimentare de bază şi repartizez
raţia zilnică corespunzătoare
Inapetenţa s-a mai diminuat, pacienta s-a obişnuit cu regimul alimentar
4. Nevoia Dificultate de a Pacienta să -pat confortabil Administrez la Pacienta s-a
78
de a dormi
şi a se
odihni
dormi datorită
respiraţiei
anevoioase,
tusei,
manifestată prin
astenie, aspect
palid
aibe un
somn
corespunzăt
or calitativ şi
cantitativ
-pozitie adecvata
-camera aerisita
-face plimbari usoare inainte de a
se odihni,10 minute.
-excluderea factorilor stresanti
indicaţia medicului
Diazepam 1 fiolă im
înainte de culcare
odihnit 6h pe
noapte,
prezentând un
somn odihnitor
5. Nevoia
de a
comunica
Izolare datorită
stării depresive
manifestată prin
tristeţe,
respingere,
izolare de
celelalte
persoane din
salon
Pacienta să
comunice
adecvat
stării sale în
decurs de 3
zile
-liniştesc pacienta cu privire la
starea sa actuală
-dau posibilitate pacientei de a-şi
exprima nevoile, sentimentele şi
dorinţele sale
Pacienta
prezintă o
diminuare a
anxietăţii,
comunică cu
celelalte
paciente şi
personalul de
îngrijire
79
PLAN DE ÎNGRIJIRE
PACIENTUL B.V. 16 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC
A DOUA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE
02.04.2013
NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUARE
CU ROL PROPRIU CU ROL
DELEGAT
1. Nevoia
de a
respira şi
a avea o
bună
circulaţie
Dispnee
paroxistică cu
respiraţie
şuierătoare,
wheezing,
manifestatăprin
„sete de aer”,
senzaţie de
sufocare
Pacienta să
prezinte o
respiraţie
corespunzăt
oare
-aerisesc salonul în care se află
pacienta
-asigur pacientei poziţie semi-
şezândă în pat pentru
favorizarea respiraţiei
-curăţ orofaringele pacientei de
secreţie
-administrez O2 pacientei prin
sonda nazofaringiană,
-educ pacienta să facă uşoare
exerciţii de inspiraţie şi
respiraţie
-măsor funcţiile vitale
La indicatia
medicului,administ
rez:
*Hemisuccinat de
hidrocortizon
*Miofilin
* Berotec spray
Pregătesc materialele necesare recoltării Sangelui.
Starea generală
a pacientei se
prezintă în
continuare
alterată
Criza cedează
după
administrarea
medicamentelor
iar sputa este
eliminata mai
uşor
2. Nevoia Dificultate de a Pacienta să -pat confortabil permanent Administrez la Pacienta s-a
80
de a dormi
şi a se
odihni
dormi datorită
respiraţiei
anevoioase, tusei,
manifestată prin
astenie, aspect
palid
aibă un
somn
corespunzăt
or calitativ şi
cantitativ
-pozitie adecvata
-camera aerisita
-face plimbari usoare inainte de
culcare 10 minute
-excluderea factorilor stresanti
-supraveghez somnul pacientei
pentru depistarea cauzelor
nesatisfacerii corespunzătoare
a acestuia şi îndepărtarea lor
indicaţia medicului
Diazepam 1 fiola
im înainte de
culcare
odihnit 6h pe
noapte
3. Nevoia
de a fi
curat, de
a-şi
menţine
tegumente
le şi
mucoasele
curate
Reducerea
autonomiei în
îngrijirile personale
din cauza
dispneei, asteniei,
manifestate prin
diminuarea
posibilităţilor de a-
şi efectua igiena
personală
Pacienta să
fie ajutata în
satisfacerea
acestei
nevoi
-pregătesc materialele necesare
pentru toaleta pe regiuni şi ajut
pacienta pentru satisfacerea
acestei nevoi
-protejez patul cu paravan şi
conving pacienta cu tact să
accepte toaleta
-schimb lenjeria de pat şi de
corp ori de câte ori este nevoie
-explic pacientei necesitatea că
trebuie să îşi menţină
tegumentele şi mucoasele
integre, pe toată perioada
spitalizării
Pacienta prezintă
tegumentele şi
mucoasele curate
Pacienta este
capabil să îşi
acorde îngrijiri
igienice
81
4. Nevoia
de a se
alimenta şi
hidrata
Consum mic de
lichide datorită
anxietăţii,
manifestat prin
obişnuinţa de a
mânca ori de câte
ori îi este foame,
hidratare
insuficientă
Pacienta să
fie
echilibrată
hidroelectroli
tic şi
alimentar
-rog pacienta să respecte
regimul igieno-dietetic, regimul
hiposodat bogat în zarzavaturi
şi fructe
-învăţ pacienta să nu mănânce
mult la o masă
-fracţionez mesele pacientei în
număr de 4-5 ori/zi
-informez şi supraveghez
pacienta asupra consumului de
lichide
Administrez
pacientei ser
glucozat 250 ml în
perfuzie
endovenoasă
Pacienta este
capabil să îşi
acorde îngrijiri
igienice
5. Nevoia
de a evita
pericolele
Vulnerabilitate faţă
de pericole din
cauza afecţiunii
pulmonare,
manifestate prin
agitaţie, facies
inspaimantat,
nevrozitate, frică
Pacienta să
prezinte
diminuarea
anxietăţii
-liniştesc pacienta privind
sentimentul fricii violente de
asfixie
-învăţ pacienta să utilizeze
tehnici de relaxare
Starea pacientei
e ameliorată şi nu
constituie sursa
de infecţie
nosocomială.
6. Nevoia
de a
învăţa
Lipsa de
cunoştinţe datorită
inaccesibilităţii la
Pacienta să
acumuleze
noi
-învăţ pacienta să prevină
îmbolnăvirile prin protejarea la
frig, curenţi şi factori alergeni
Pacienta
încearcă să
dobândească noi
82
cum să-şi
păstreze
sănătatea
informaţii,
manifestate prin
încordare psihică,
tensiune faţă de
boală, la externare
cunoştinţe
despre
boală
-explic pacientei importanţa
respectării tratamentului în
scopul prevenirii complicaţiilor
pe tot parcursul spitalizării
cunoştinţe despre
boală
83
PLAN DE ÎNGRIJIRE
PACIENTA B.V. 16 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC
A TREIA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE
03.04.2013
NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUARE
CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT
1. Nevoia
de a
respira şi
a avea o
bună
circulaţie
Tuse frecventă
cu
expectoraţie,
wheezing,
dispnee cu
bradipnee
paroxistă,
manifestată
prin bradipnee
expiratorie,
„sete de aer”,
cianoza
buzelor
Pacientei să i
se diminueze
dispneea, să
prezinte
respiraţii în
limite
fiziologice
-creez pacientei condiţii de
microclimat,
-umidific aerul din încăpere
-asigur pacientei confortul personal
-conduc pacienta la serviciul de
Radiologie şi Explorări funcţionare,
îi explic în ce constau investigaţiile
precum şi necesitatea efectuării lor
-administrez pacientei O2 prin
sonda endonazală intermitent 4-6
l/min
La indicatia
medicului,administre
z:
*Hidrocortizon,
*Dexametazonă,
*Ventolin (soluţie
inhalantă)
*Claritine, capsula/zi
p o
La indicaţia
medicului, recoltez
sânge pentru
determinări
biochimice, urină,
spută
Starea pacientei
este buna
84
2. Nevoia
de a evita
pericolele
Dificultate de
a-şi păstra
sănătatea,
frică,
anxietate,
manifestată
prin astenie,
nelinişte,
oboseală,
nervozitate
Evitarea
contactării
unor infecţii
nosocomiale
Pacienta să
prezinte o
stare de
confort fizic şi
psihic
-efectuez cu calm şi blândeţe
tehnicile de îngrijire respectând
regulile de asepsie şi antisespsie
-aduc la cunoştinţa pacientei
mijloacele de autointervenţie în caz
de criză: aerisirea imediată a
încăperii în care se află aceasta,
adaptarea poziţiei şezând la
marginea patului
-aşez pacienta în poziţia care şă îi
favorizeze respiraţia, semi-şezând
-învăţ pacienta să expectoreze în
scuipătoare
-respect măsurile de prevenire a
infecţiei nosocomiale
-asigur pacientei lenjerie de pat şi
de corp pe care o schimb ori de
câte ori este nevoie
Nu se
înregistrează
răspândirea
procesului
infecţios
3. Nevoia
de a dormi
şi a se
odihni
Insomnie
datorită
dispneei, a
procesului
infecţios,
Pacienta să
aibă un somn
liniştit, 6h pe
noapte
- aerisirea incaperii
-asigur confortul pacientei prin: o
bună igienă corporală şi
temperatura adecvată în salon
La indicaţia
medicului,
administrez
Fenobarbital 1
tabletă, înainte de
Pacienta
prezintă un
somn fiziologic,
odihnitor, de 6h
pe noapte fără
85
manifestat prin
stare de
agitaţie,
culcare per os treziri
4. Nevoia
de a se
alimenta şi
hidrata
Consum mic
de lichide
datorită
anxietăţii,
hidratare
insuficientă
Pacienta să
fie echilibrată
hidroelectroliti
c şi alimentar
-rog pacienta să respecte regimul
dietetic, regimul hiposodat bogat în
zarzavaturi şi fructe
-fracţionez mesele pacientei în
număr de 4-5 pe zi
-informez şi supraveghez pacienta
asupra consumului de lichide
Pacienta este
capabilă să îşi
acorde îngrijiri
igienice
5. Nevoia
de a
învăţa
despre
boală
Lipsa de
cunoştinţe
datorită
inaccesibilităţii
la informaţii,
manifestate
prin încordare
psihică,
tensiune faţă
de boală, la
externare
Pacienta să
acumuleze
noi cunoştinţe
despre boală
-învăţ pacienta să prevină
îmbolnăvirile prin protejarea la frig,
curenţi şi factori alergeni
-explic pacientei importanţa
respectării tratamentului în scopul
prevenirii complicaţiilor pe tot
parcursul spitalizării
Pacienta
încearcă să
dobândească
noi cunoştinţe
despre boală
6. Nevoia Comunicare Pacienta să -facilitez vizita membrilor familiei Pacienta este
86
de a
comunica
inadecvată la
nivel afectiv
datorită
afecţiunii
bronşice, a
stării generale
alterate,
manifestate
prin anxietate,
solitudine,
izolare
fie
comunicativă
fără a o obosi
-răspund pacientei la întrebări cu
calm
-încurajez pacienta şi părinţii
acesteia în ceea ce priveşte
evoluţia bolii şi o antrenez în mici
discuţii neobositoare
-ajut pacienta să îşi recunoască
capacităţile şi preferinţele şi observ
comportamentul acesteia
mai
comunicativă pe
măsură ce
starea generală
se ameliorează
87
EPICRIZA
Pacienta B.V. în vârstă de 16 ani se internează în Spitalul de pneumoftiziologie în
data de 01.04.2013 şi prezintă următoarele simptome: dispnee de efort, durere
hemitoracele drept, tuse cu expectoraţie mucopurulentă, inapetenţă, transpiraţie,
astenie, frică.
În timpul internării s-a instituit tratament cu: antibiotice , bronhodilatatoare,
antiinflamatoare. Se adaptează relativ uşor la starea de boală fiind un vechi bolnav
astmatic.
Aceasta persoană trebuie instruită în legătură cu regimul de viaţă tratament.
Tratamentul ambulatoriu în crizele uşor de stăpânit:
- controlul periodic, evitarea eforturilor fizice, evitarea alergenilor
În urma repausului la pat şi a îngrijirilor de nursing precum şi a tratamentului
evoluţia este favorabilă, dispneea şi durerea s-au mai redus, pacientul are un somn
liniştit şi o alimentaţie normală după 10 zile de spitalizare, pacientul se externează cu
următoarele recomandări:
Să evite frigul,
Să evite efortul fizic,
Să respecte programul de somn,
Să consume lichide la temperatura camerei,
Să consume alimente bogate în vitamine şi proteine
88
MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN TRATAMENTUL ASTMULUI BRONŞIC
DENUMIRE
MEDICAMENT
FORMA DE
PREZENTARE
ACŢIUNE DOZA ZILNICĂ
Metilprednisolon Flacon pulbere Antiinflamatorie
Imunosupresivă
Antialergică
2mg/kg corp/24h
Hemisuccinat de
hidrocortizon
Fiolă Antiinflamatorie
Antialergică
7mg/kg corp/24h
Dexametazonă Fiolă Antiinflamator
Imunosupresor
0,3mg/kg corp
Teofilină Capsule Bronhodilatator
Antiinflamator
1 capsulă/zi
Diazepam Comprimate Miorelaxant
Anticonvulsivant
1 comprimat/zi
Paracetamol ComprimatE Antitermică
Analgezică
Antipiretică
1 comprimat/zi
Ventolin Spray Bronhodilatatoare 1 pufx3/zi
Fenobarbital Comprimate Sedativ 1comprimat/zi
Miofilin Capsule Vasodilatator
Spasmolitic
1 capsulăx2/zi
Berotec Spray Bronhodilatatoare 1 pufx3/zi
Algocalmin Fiolă Analgezic 1 fiolă/zi
Claritine Tabletă Antihistaminic 1 tabletă/zi
89
ANEXA NR.1
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RESPIRATORIE
Definiţie
Administrarea medicamentelor pe cale respiratorie reprezintă introducerea
medicamentelor gazoase şi volatile prin mucoasa respiratorie cu absorbţia acestora la
nivelul alveolelor pulmonare.
Indicaţii
Vascularizaţia întinsă şi suprafaţa mare a alveolelor pulmonare constituie factori
favorizanţi pentru absorbţia gazelor, substanţelor gazificate, lichidelor sub formă de
vapori sau fin pulverizate, instilaţie, injecţie intratraheală, ca şi a prafurilor nedizolvabile.
Mod de administrare:
Inhalaţia:
● anumite substanţe medicamentoase pot fi inhalate cu ajutorul vaporilor de apă,
în stare pulverizată (amestec de gaz cu medicament dispersat în particule sferice de
ordinul micronilor-aerosoli) sau sunt arse într-un vas de metal;
● inhalarea substanţelor medicamentoase cu ajutorul vaporilor de apă au scopul
de a dezinfecta şi de a descongestiona mucoasele inflamate ale căilor inflamatorii;
● nu se aplica pacienţilor inconstienţi, astenici, adinamici sau la copii;
● poziţia pacientului este şezand având vasul în care s-a fiert apa aşezat în faţă;
● pacientul se apleacă deasupra vasului, acoperindu-se cu un cearceaf şi respiră
cu gura deschisă;
● inhalaţia vaporilor amestecaţi cu medicamentul volatilizat are o durată de
maximum 5-10 minute, iar pentru a evita inspirarea vaporilor în stare pură se pot utiliza
esenţe aromate, antiseptice sau substanţe minerale alcaloide;
● după inhalaţie pacientul este sters şi uscat, asigurându-i-se repaus la pat 23
ore;
● inhalarea de aerosoli asigură depunerea pe suprafaţa căilor respiratorii de
antibiotice, bronhodilatatoare, anesteziante, antialergice, fluidificante, expectorante, etc.,
care acţionează local sau după resorbţie general;
● pregatirea prealabilă a pacientului nu este necesară, explicandu-i-se doar
modul în care va respira:
90
inspiraţie prin amboul de utilizare;
expiraţie pe nas.
- amboul indiferent de formă sau mod de folosire este obligatoriu a fi sterilizat
pentrufiecare pacient;
● părţile componente ale unui aparat generator de aerosoli sunt: generatorul de
particule dispersate, sistemul de încălzire, selectorul, sursa de presiune, amboul de
utilizare;
● poziţia pacientului este şezând sau semişezând;
● sistemul de încălzire asigură prin reglare temperatura optimă, iar generatorul de
presiune este reglat în funcţie de marimea particulelor şi viteza de dispersare prescrisă;
● în general cantitatea de aerosoli introdusă în organism se distribuie astfel:
o 40% ajunge în alveolele pulmonare;
o 35% se dispune în căile respiratorii superioare şi mijlocii;
o 25% se elimină prin expiraţie.
- în cazul utilizării flaconului personal, educăm pacientul pentru respectarea
următoarelor etape:
● tuse, expectoraţie şi agitarea flaconului înainte de utilizare;
● răsturnarea flaconului şi adaptarea buzelor în jurul piesei bucale a inhalatorului
cu înclinarea capului uşor spre înapoi;
● expiraţie lentă cît mai mult cu putinţă pentru golirea plămânilor de aer;
● inspiraţie profundă cu activarea flaconului cu aerosoli, păstrand limba apăsată;
ANEXA NR.2
OXIGENOTERAPIA
Definiţie
Oxigenoterapia reprezintă administrarea de oxigen pe cale inhalatorie, în scopul
îmbogăţirii aerului inspirat cu oxigen în concentraţii diferite, putându-se ajunge până la
100%.
Scop
Restabilirea nevoilor de oxigen pentru a menţine pragul de saturaţie arterială în
limite fiziologice 95-96% şi a combate hipoxia determinată de alterarea următorilor
factori ce condiţionează trecerea oxigenului de la nivelul alveolei pulmonare în sânge:
91
• presiunea parţială a oxigenului în amestecul gazos de respirat (în sângele arterial
presiunea oxigenului este de 100 mm Hg, iar în sângele venos 65-70 mm Hg);
• coeficientul de solubilitatea al oxigenului;
• cantitatea de hemoglobină existentă (oxihemoglobina este rezervorul care
cedează oxigen);
• starea parenchimului pulmonar;
• starea peretelui alveolar.
Tipuri de hipozie
Hipoxie=scăderea oxigenului din sângele circulant;
• hipoxie anemică;
• hipoxie circulatorie;
• hipoxie hipoxică;
• hipoxie histotoxixă.
Surse de oxigen
• staţie centrală de oxigen-amplasată în afara clădirii spitalului, conform normelor
metrologice;
• microstaţie-staţie improvizată din 2-3 tuburi cuplate în serie;
• butelie de oxigen-tuburi de oxigen care se găsesc în anestezie-terapie intensivă.
Mod de administrare al oxigenului
Sonda nazală: metoda simplă, comodă, care constă în introducerea unei sonde
de cauciuc sau plastic prevăzută cu orificii la extremitatea pe care o introducem în nara-
sonda Nelaton;
• poate fi utilizată pe termen lung cu interzicere la pacienţii ce prezintă afecţiuni ale
mucoasei nazale;
• oxigenul are presiunea redusă la 1-2 atmosfere şi este obligatoriu trecut prin
umidificator sau nebulizatori;
• oxigenul va fi umidificat 2/3 apă şi 1/3 alcool etilic şi de preferat să treacă printr-
un vaporizator care sa-l încălzească;
• în umidificator bulele de oxigen barbotează în lichid.
Cateter nazal sau nasofaringian – este confecţionat din plastic sau cauciuc şi
prezintă numeroase orificii laterale.
92
Ochelari pentru oxigen - constituie un mod eficace de administrare al
oxigenului, mai ales la pacienţii agitaţi sau copii care-şi îndeparteaza cateterul, chiar
dacă acesta este fixat cu leucoplast.
• este un sistem format din 2 sonde de plastic, care se introduc în nari pentru
administrarea oxigenului, iar ochelarii se fixează după urechi.
Masca
• masca simplă - nu poate fi utilizată din cauza imposibilităţii eliminării de dioxid de
carbon(se poate instala hipercapneea-creşterea gazului);
• masca cu balon - permite şi reinhalare parţială, fiind prevăzută cu orificii pentru
eliminarea gazului expirat în exterior, însă debitul de oxigen este reglat ca în timpul
inspiraţiei,balonul să nu se golească sub ½ din capacitatea sa;
• masca fără reinhalarea gazului expirat- este prevăzută cu un sistem de valve
care dirijează fluzul de gaz; masca realizează concentraţie de 100% oxigen;
Observăm starea generală a pacientului si supraveghem funcţiile vitale
-Anunţăm de urgenţă medicul dacă pacientul este :
• alert, confuz, somnolent, dispneic,cianotic, anxios,nu răspunde la stimuli.
-Observăm şi controlăm căile aeriene, deoarece oxigenoterapia nu poate fi eficientă
decât dacă acestea sunt libere.
-Recunoaştem efectele oxigenoterapiei prelungite şi în concentraţii mari:
• scăderea hemoglobinei; induce hipotensiune arterială, colaps.
- În cazul folosirii măştilor, evităm fixarea incomodă pentru a nu incomoda şi agita
pacientul.
- Atunci când pacientul varsă şi are masca de oxigen, instituim de urgenţă măsurile
pentru a preveni regurgitarea.
- În cazul corturilor de oxigen, vom ridica cortul la un interval regulat de timp pentru a
menţine contactul cu pacientul (orice deschidere a cortului duce la scăderea
concentraţiei de oxigen şi controlăm debitmetrul pentru realizarea concentraţiilor de gaz
dorite).
- Nu confundăm afecţiunile abdominale însoţite de dispnee cu insuficienţa respiratorie
acută.
- Instituim măsuri de ordin general, atunci cînd este cazul:
-repaus obligatoriu la pat, regim alimentar;
93
-cântărind zilnic pacientul, efectuăm balanţa volumică.
-Cunoaştem că o bună oxigenare este demonstrata clinic de coloritul rozat al
tegumentelor care devin uscate şi calde.
ANEXA NR.3
Spirometrie
Examen care serveşte la măsurarea volumelor şi debitelor pulmonare.
Spirometria este o componentă a explorării funcţionale respiratorii (totalitatea
examenelor destinate să evalueze funcţia respiratorie).
Indicaţii - Spirometria este utilizată pentru diagnosticarea diverselor afecţiuni
cronice ale bronhiilor şi ale plămânului(astm, bronhopneumopatie cronică obstructivă,
pneumopatie interstiţială, emfizem), pentru a evalua gravitatea lor şi pentru a le urmări
evoluţia.
Tehnica - O sedinţă de spirometrie durează cel mult câteva zeci de minute.
Subiectul este aşezat pe scaun cu nasul astupat cu o pensă. El ia în gură un ambou
legat printr-un tub flexibil la un aparat de măsură, spirometrul. Pacientul respiră mai întâi
normal, apoi inspiră şi expiră până la ultima suflare. Volumele de aer conţinute în
plămânii săi la diferite momente ale respiraţiei sunt apoi măsurate, corelate fiind cu
debitele de aer inspirate sau expirate, pentru a trasa un grafic denumit curbă debit-
volum; mai este, de asemenea, posibil să se măsoare capacitatea vitală forţată (volumul
total de aer expirat dupa o inspiraţie profundă), precum şi V.E.M.S., adică volumul
expirator maxim pe secundă (volumul de aer expirat în cursul primei secunde de
expiraţie forţată care urmează unei inspiraţii profunde). Adăugarea la spirometru a unui
circuit complementar care utilizează heliul permite să se calculeze capacitatea
pulmonară totală (volumul maxim pe care îl pot conţine plămânii).
Rezultate - Anomaliile constatate sunt clasificate în sindromul obstructiv (debite
anormal de mici), sindromul restrictiv (volume anormal de mici) şi sindromul mixt
(asocierea celor două perturbaţii).
94
ANEXA NR.4
RECOLTAREA SPUTEI
Definiţie
Sputa este un amestec de salivă, secreţii naso-faringiene şi bronho-alveolare.
Pregătirea materialelor
Materiale nesterile:
• mască de protecţie, taviţă renală;
• vase colectoare bine spălate, uscate fara să conţină substante antiseptice şi cu
capac.
Materiale sterile:
• cutii Petri, mănuşi chirurgicale, apă distilată;
• vas de 200-300 ml cu soluţie Ringer lactozată sau apă peptonată 1%, sterilă,
prevăzută cu capac.
Pregatirea pacientului
• instruirea eficace, cooperarea şi supravegherea competentă a pacientului
constituie elemente indispensabile pentru o recoltare corecta;
• anunţăm pacientul că sputa se recoltează dimineaţa, pe nemâncate pentru a
evita amestecul cu resturi alimentare;
• educăm pacientul pentru a-şi clăti gura şi faringele cu apă înainte de a expectora;
• solicitam pacientului:
-să îndepărteze proteza dentară;
- să nu înghită expectoraţia;
- să nu scuipe în batista sau şervetele de hârtie;
- să expectoreze numai în vasul colector sau cutia Petri;
- să nu murdarească exteriorul vasului;
- să nu expectoreze în vasul colector saliva din gură.
Tehnica de lucru
- solicităm pacientului să expectoreze conforminstruirii efectuate şi în cazul secreţiilor
nasofaringiene abundente, să se spele bine pe dinţi cu periuţa şi apă fiartă şi racită, dar
fără pastă de dinţi;
- pacientul, în continuare, îşi va clăti repetat gura şi va tuşi pentru prelevarea secreţiei în
vas colector, cutii Petri sau vas steril;
95
- o cantitate de 2 ml de secreţie bronhoalveolară- nu salivă - este suficientă pentru
examenele ulterioare.
ANEXA NR.5
TEHNICA RECOLTĂRII SÂNGELUI PENTRU EXAMENELE DE LABORATOR
Recoltarea sângelui
Asistenta medicală va anunţa bolnavul cu o zi înainte că i se va recolta sânge
pentru analiza.În acest scop, în dimineaţa respectivă, va trebui să nu mănânce.
Recoltarea sângelui se face respectând normele de asepsie, atent, fără a provoca
reacţii neplăcute bolnavului:
• este foarte importantă spălarea pe mâini înaintea efectuării tehnicii;
• pentru a preveni autoinfectarea este foarte important ca asitenta medicală să-şi
protejeze tegumentul cu ajutorul mânuşilor sterile;
• în cazul în care unii pacienţi sunt anxiosi, aceştia vor fi liniştiţi şi încurajati de
către asistenta medicală;
• pregatirea materialelor necesare (tampoane de vată, ace sterile, seringi de unică
folosinţă, tuburi Vacutainer, soluţie dezinfectantă, tăviţă renală, mănusi sterile);
• pregatirea bonurilor pentru analiza pe care se vor trece: numarul salonului şi
patul bolnavului, numele acestuia şi analiza cerută;
• dupa recoltare, produsele vor fi duse imediat la laborator;
• asistenta medicală are obligaţia de a lua rezultatele analizelor şi de a le trece în
foaia de observaţie a fiecărui bolnav în parte.
Recoltarea sângelui venos cu trusa Vacutainer
Sistemul Vacutainer de recoltare a sângelui venos, constituie o tehnica simplă şi
sigură.
Etapele prelevării:
• recoltarea sângelui prin puncţie venoasă pentru investigaţii de laborator se
practică dimineaţa pe nemâncate, în timpul frisoanelor sau la indicaţia medicului
indiferent de oră;
• pregatirea psihică şi instalarea pacientului pentru recoltare;
• verificarea şi completarea datelor privind probele sanguine de recoltat indicate de
medic;
96
• alegerea şi pragătirea materialului pentru puncţia venoasă;
• alegerea locului pentru afectuarea puncţiei venoase;
• aplicarea garoului;
• dezinfectarea locului de elecţie;
• efectuarea puncţiei venoase;
• efectuarea recoltării;
• aplicarea pansamentului adeziv;
• reorganizarea mediului (eliminarea materialelor utilizate) ;
• transmiterea tuburilor la laborator;
Pregatirea materialelor
Materiale necesare:
• holder;
• ac în carcasa sa protectoare; verificăm integritatea benzii de siguranţă şi
valabilitatea termenului de utlizare;
• garou elastic;
• soluţie dezinfectantă;
• tampoane de vată, comprese sterile, pansament adeziv;
• tuburi Vacutainer pentru analizele indicate de medic;
• ordinea prelevării în tuburi este: flacoane pentru hemocultură→tuburi fără aditivi
→ tuburi pentru determinări de coagulare citrat de Na, diatube-H → tuburi cu
aditivi=E.D.T.A.,heparină, trombină.
Montare holder-ac:
• ţinem acul cu ambele mâini;
• efectuăm o mişcare de răsucire dintr-o parte spre cealaltă avândloc astfel
ruperea benzii de siguranţă;
• îndepărtăm carcasa protectoare de culoare albă;
• se înşurubează capacul liber al acului în holder.
Puncţia venoasă:
• în timpul lucrului ne poziţionăm vis-a-vis de pacient;
• alegem locul puncţiei şi îl dezinfectăm, interzis a palpa vena dupa dezinfectare;
• menţinem braţul pacientului înclinat în jos cu pumnul strâns;
97
• întindem pielea pentru imobilizarea venei şi facilitarea penetrării acului prin
cuprinderea extremelor în mâna stângă, în aşa fel ca policele să fie situat la 45 cm sub
locul puncţiei, exercitând mişcarea de tracţiune şi compresiune în jos asupra ţesuturilor
vecine;
• holderul trebuie să formeze cu braţul pacientului un unghi de 15°;
• detaşăm carcasa colorată a acului;
• introducem acul în vena cel puţin 1 cm.
Efectuarea recoltării în tuburi:
• introducem tubul în holder, apucând aripioarele laterale ale holderului cu indexul
şi mediusul, iar cu policele împingemtubul;
• presiunea de împingere se efectuează numai asupra holderului, nu şi asupra
acului aflat în venă;
• capătul căptuşit al acului înşurubat în holder străpunge diafragma gumată a
capacului tubului Vacutainer, iar sângele va fi aspirat în tub;
• când sângele nu mai curge în tub, acesta va fi scos din holder printr-o
uşoarăîmpingere a policelui asupra aripioarelor;
• holderul este menţinut stabil;
• calea venoasă o curăţăm dupa recoltare prin injectare a 10-20 ml de NaCl 0,9%;
• acul utilizat, carcasaele sunt puse în recipientul pentru deşeuri;
• dupa recoltare, comprimămlocul puncţiei 3-5 minute cu un tampon steril îmbibat
în soluţie antiseptică, iar la pacienţii cu tratament anticoagulant sau antiagregante
plachetare, durata compresiei trebuie mărită şi aplicăm pansament adeziv.
Complicaţii posibile:
• puncţia albă (imposibilitatea de cateterizare a venei);
• introducerea paravenos a substanţei cu formarea unui edem sau hematom sau
chiar a necrozei ulterioare;
• embolie gazoasă=introducerea de aer în cantitate mare duce la decesul
pacientului;
• hematom şi revărsări sanguine=prin străpungerea venei sau retragerea acului
menţinând staza venoasă datorită garoului nedesfăcut. Interzis a se puncţiona din nou
vena dupa formarea hematomului; vom comprima cu un tampon steril 3-5 minute;
98
• tumefierea bruscă a ţesutului perivenos şi paravenos= revarsarea substanţei în
afara venei; pot rezulta necroze în regiunea injectării;
• flebalgia=injectarea rapidă sau efectul iritativ al soluţiei injectate asupra
endovenei; se manifestă prin durere vie;
• valuri de căldură şi senzaţia de uscăciune în faringe=solutii injectabile ca, Ca,Mg
vor fi introduse foarte lent;
• hipotensiunea pe cale reflexă=injectarea prea rapidă a soluţiei medicamentoasă;
• ameţeli, lipotimie,colaps=întrerupem imediat injectarea şi se anunţă medicul;
• embolie gazoasă=injectarea de soluţie uleioasă duce la decesul pacientului;
• atât timp cât acul se găseşte sub piele, tubul este vidat, iar sângele va fi aspirat
imediat ce am puncţionat corect vena.
ANEXA NR 6
MONITORIZAREA FUNCŢIILOR VITALE
TENSIUNE ARTERIALĂ
Definiţie:presiunea exercitată de masa sanguină circulantă asupra pereţilor
arteriali.
Tesiunea arterialasistolică - tensiunea maximă.
Tesiunea arterială diastolică - tensiunea minimă.
Se măsoară cu aparatul de tensiune. Valori normale: - diferă în funcţie de sex,
vârstă, ocupaţie, obiceiuri alimentare.
Adultul are tensiunea maximă: 115 -150 mm Hg şi cea minimă 75-90 mm Hg.
Graficul tensiunii arteriale este notat cu culoare albastră.
Tehnica măsurării tensiunii arteriale:
- aplicăm brasarda pneumatică a tensiometrului pe braţul pacientului, aflat în extensie şi
sprijinit, deasupra plicii cotului.
- poziţia pacientului poate fi decubit dorsal sau şezând
- fixăm membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale
- închidem supapa de la para de cauciuc şi pompăm aer până la dispariţia zgomotelor
pulsatile
- reducem progresiv presiunea aerului în brasarda prin deschiderea cu ajutorul ventilului
a supapei reglabile
99
- primul zgomot arterial perceput prin stetoscop şi mişcarea acului pe manometru
reprezintă tensiunea arterială minimă sau ultimul zgomot arterial decomprimarea totală
- îndepărtăm brasarda de pe braţul pacientului
- înregistrăm valorile obţinute pe foaia de temperatură.
PULSUL
Definiţie: unda de şoc prezentă la palparea arterelor comprimate pe suprafeţe
rezistente.
Scop: evaluarea funcţiei cardiace, evaluarea sistemului circulator arterial.
Factori de evaluat:
- frecvenţa - reprezintă numărul pulsaţiilor pe minut. Variază fiziologic în raport cu: sexul,
vârsta, înălţimea, starea emotivă, efort fizic/psihic, poziţia adoptată.
- la adult 60-80 b/min.
- ritmicitate - reprezintă cursivitatea, regularitatea pulsaţiilor şi a pauzelor dintre ele.
Pulsul poate fi: ritmic şi aritmie.
Locul de măsurare: - reprezintă artera ce poate fi palpată şi comprimată pe plan
osos. A
- artera radială
- artera humerală
- artera femurală
- artera carotidă
- artera temporală superficială
- artera pedioasă.
Puls tahicardic - tahicardia - numărul pulsaţiilor pe minut, depăşesc valorile de
100-150-200.
Puls bradicardic - bradicardia - numărul pulsaţiilor pe minut scade sub valoarea
de 60-40.
Pulsul se noteaza în foaia de temperatura cu culoare roşie (4 diviziuni pe o linie
orizontală).
100
RESPIRAŢIA
Definiţie: funcţia şi capacitatea vitală a organismului de a asigura oxigenul
necesar metabolismului celular şi eliminarea dioxidului de carbon rezultat din acest
metabolism.
Generalităţi: respiraţia se realizează în trei etape succesive:
- etapa pulmonară - reprezintă schimbul de gaze între sânge şi mediul extern,
proces care poarta numele de hematoză
- etapa sanguină - asigură transportul oxigenului între plămâni şi tesuturi şi a
dioxidului de carbon de la ţesuturi la alveolele pulmonare pentru eliminare
- etapa tisulară - reprezintă schimbul de gaze dintre sânge şi tesuturi. Mişcările
respiratorii cuprind doua acte:
expiraţie (act pasiv)
inspiraţie (act activ) Se măsoară când bolnavul doarme, în poziţie decubit dorsal, în regiunea
sternală. Respiraţie:
• la femei este: tip costal superior
• la bărbaţi: tip costal inferior
• la copii şi bătrâni: tip costal abdominal
Se urmăreşte:
- frecventa: 16-18 resp./min
- simetria: respiraţie cu ambii plămâni
- amplitudinea.
Graficul respirator este notat în foaia de temperatura cu culoare verde. Pe foaia
de temperatură fiecare linie orizontală haşurată mai intens, reprezintă valorile de 10, 15,
20, 25, 30, 35 ale respiraţiei.
MĂSURAREA TEMPERATURII
Definiţie: este rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de
căldură.
Termogeneza: producerea de căldură este rezultatul: activităţii fizice şi
contracţiei musculare, aport de alimente, aport hormonal, variaţiei temperaturii mediului
înconjurător.
Termoliza - eliminare de căldură.
101
Măsurarea temperaturii: în mod obişnuit, măsurămtemperatura corpului
pacientului dimineaţa, temperatura matinală şi după-amiaza temperatura vesperală.
Valoarea exacta a temperaturii este măsurată cu termometrul.
Valori normale: la adult - 36° - 37° C
Se măsoară cu termometrul maximal. Termometrele dupa utilizare se spală sub
jet de apă după care timp de doua ore le menţinem în soluţie de cloramina 0,5%.Valorile
temperaturii sunt înregistrate sub formă de grafice sau curbe termice în foaia de
Temperatura. Termometrizarea se face timp de 5 minute, timp în care se stă lângă
pacient.Termometrul se şterge cu un tampon cu alcool dupa fiecare folosire.
102
CONCLUZIE
Astmul bronşic este o afecţiune respiratorie ce constituie un capitol important de
patologie medicalǎ şi socialǎ. Prevenirea astmului bronşic este un dezirat major, iar
lupta cadrelor medicale împotriva acestei afecţiuni este foarte necesarǎ.
Rolul asistentei medicale este de a ajuta persoana bolnavǎ sau sǎnǎtoasǎ sǎ-şi
recâştige sau sǎ-şi menţinǎ sǎnǎtatea printr-o educaţie pentru sǎnǎtate.
Pentru a acorda îngrijirile necesare bolnavului cu astm bronşic, asistenta trebuie
sǎ cunoascǎ foarte bine boala ca atare, simptomatologia şi participǎrile la tratament.
Intervenţia de urgenţǎ a asistentei medicale joacǎ un rol important în rolul crizelor
de astm bronşic atât prin acţiuni autonome, cât şi prin cele delegate. Pentru a putea
contribui la prevenirea complicaţiilor care pot determina sechele ce pot marca individul
pe viaţǎ, conduita asistentei medicale trebuie sǎ fie impecabilǎ.
CONCLUZIE FINALĂ: este mult mai uşor sǎ previi decat sǎ tratezi.
103
BIBLIOGRAFIE
1. TEHNICI DE EVALUARE ŞI ÎNGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENŢII
MEDICALI – AUTOR: LUCREŢIA TITIRCĂ; EDITURA: VIAŢA MEDICALĂ
ROMÂNEASCĂ,
2. GHID DE NURSING VOL II – AUTOR: LUCREŢIA TITIRCĂ; EDITURA: VIAŢA
MEDICALĂ ROMÂNEASCĂ,
3. TRATAT DE MEDICINA INTERNA,VOL I-BOLILE APARATULUI
RESPIRATOR,PROF RADU PĂUN
4. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA OMULUI DR ROXANA MARIA ALBU,EDITURA
CORINT
5. INTERNET