Asthme et anesthésie Dr Guenoun Service dAnesthésie-Réanimation Hôpital Européen Georges...
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Asthme et anesthésie
Dr Guenoun
Service d’Anesthésie-RéanimationHôpital Européen Georges Pompidou
Asthme et anesthésie
Prévalence dans la population générale : 5-9%
Origine génétique + facteurs spécifiques (allergie) et non
spécifiques modulent l ’hyperréactivité bronchique (HRB)
L ’HRB est liée à l’inflammation bronchique Corticothérapie
Attitude pratique ?
Syndrome hétérogène Asthme : fréquentAccidents anesthésiques : rares
Evaluation préopératoire
Essentiellement clinique:
Existence d ’une HRB ou d ’un asthme vrai
Recherche de facteurs de risque
morbidité périopératoire
Gravité de l ’asthme: Le risque est d’autant plus faible que
la maladie est peu active
! Les asthmatiques minimisent la sévérité de leur maladie
Evaluation préopératoireInterrogatoire
Ancienneté de l’asthme
Allergie : Atopie, rhinite et toux chronique (HRB)
Intolérance médicamenteuse (aspirine)
Facteurs déclenchants: Froid, allergènes, anesthésie
Profil évolutif : Fréquence et gravité des crises,
hospitalisation, évolution du DEP, traitement de fond
(réponse)
Etat respiratoire inter critique: gêne respiratoire persistante
Si asthme à DC : facteurs de gravité à l’IRCO (inf° tabac)
Notion d ’infection des VA récente
Evaluation préopératoireExamen clinique
Dyspnée / polypnée / frein expiratoire,
distension IVD
Auscultation : sibilants, râles bronchiques
Mesure du DEP (Peak flow) :
Homme : 600 L/min Femme : 470 L/min
< 70 % Signes cliniques
< 50 % Signes fonctionnels
< 30 % Signes de gravité
Evaluation préopératoireExamens complémentaires
Radiographie de thorax : non systématique (pathol intercurrente)EFR (spirométrie, CRF, GDS) : non systématiques
Chir thoracique Chir susmésocolique
Chirpériphérique
Asthmesymptomatique
indispensables recommandées Si aggravation
Suspiçioncliniqued’asthme
HRB
IndispensablesTest métacholine ?
recommandéesTest métacholine ? Possibles
Non obligatoires
Pas de FDR possibles Nonrecommandées
Nonrecommandées
Evaluation finale : 3 groupes
Groupe 1 patients asymptomatiques sans traitementAucun bilan complémentaireTechnique anesthésique adaptée (HRB latente)Groupe 2Patients pauci symptomatiques sous traitementPas de bilan complémentaire (sauf chir thor / sus méso)Poursuivre / renforcer le traitement en périopératoireTechnique anesthésique adaptéeGroupe 3 Patients symptomatiques (dyspnée, DEP< 50%)Report de l ’intervention à discuterEFR avec test de réversibilitéInstituer une préparation opératoire spécifique
Préparation opératoire de l ’asthmatique
Buts
Optimiser la perméabilité bronchiqueDiminuer l ’inflammation bronchique HRB
Moyens
Traitements bronchodilatateurs2 mimétiques inhalés à 1/2 vie longue (SEREVENT®)
Silvanus et al Anesthesiology 2004Voie générale : Groupe 3 non différable ?
Anticholinergiques : Bromure d ’ipratropium (Atrovent®) ?
Traitements anti-inflammatoires Chromoglycate (allergie) ?Corticothérapie inhalée ou générale (+++)
Surveillance
Clinique (DEP) + spirométrie et hématose
Corticothérapie préopératoire
N’affecte ni la cicatrisation ni le taux d ’infection KABALIN et al Arch Int Med 155:1379-1384, 1995
Prescription préopératoire recommandée :Asthme modéré à sévère (VEMS < 70%) SHEFFER et al J Allergy Immunol Clin 88:425-435, 1991
SILVANUS et al Anesthesiology, May 2004A proposer aux malades des groupes 2-3 (+++)
Prednisone 0.5 mg/kg/j pendant 5 jours Les corticoides inhalés sont également possiblesSi délai < 10 J : voie générale, qui réduit l ’HRB en qq HPARKER et al Anesthesiology A71, 1989
Conduite de l’anesthésieRéduire le risque de bronchospasme périopératoire
PrémédicationButs :
Réduire l’anxiété
Réduire la bronchoréactivité
Moyens :
Les benzodiazépines (anxiolyse)
L ’hydroxyzine (ATARAX®) : Non dépresseur de la
ventilation, antiH1, et anticholinergiqueAtropine : 10-20 µg.kg SC 30 min avant l ’induction les sécrétions, limite la constriction liée à un agent irritant mais pas un allergène
Les traitements de l’asthme
Doivent être maintenus jusqu’au matin de la procédure
2 mimétiques : 2 bouffées en spray ou en aérosol en PM
Théophylline : Maintien de la thérapeutique
ajustement posologique (dosage plasmatique)
Corticoides : - Si patient traité par voie générale : doses le matin - Si patient traité en spray : Soit maintien de la thérapeutique, soit relais par une corticothérapie générale
Patient asthmatique non traité Administration prophylactique de 2 +
Chez non asthmatique: Effet bronchodilatateur comparable entre 2+ et anticholinergiques
En cas d’HRB:L’inhalation de 2+ préop ne protège pas des sibilantsSilvanus et al, Anesthesiology 2004
Intérêt de l’administration prophylactique de 2 +
Chez l’asthmatiqueEfficacité supérieure des 2+
- Chez l ’enfant / placebo
SCALFARO et al Anesth Analg 2001
- Chez l ’adulte / Xylocaine IV
MASLOW et AL Anesthesiology 2000
Rsr
(%
)
placebo salbutamol!
Patients traités par 2+ au long cours
Intérêt de la Lidocaine en prémédication dans la réduction de la bronchoréactivité
NS
Basal Xylo Salb PlaceboBasal B X+S B
Placebo Xylo Placebo Salb Placebo X+S
Conc° HISTFEV 20%
FEV
BLOCAGE REPONSE REFLEXE VAGALE ?
Pas d ’efficacité IV chez l ’asthmatique (RL)MASLOW et al Anesthesiology 93:1198-1204, 2000
EFFET ANESTHESIQUE TOPIQUE = 0
GROEBEN et al Anesthesiology 94: 423-428, 2001
EFFET RELAXANT DIRECT SUR LA CML
Explique l ’efficacité de la voie inhalée et l ’échec
de la voie IVGROEBEN et al Chest 118:509-515, 2000
EFFET IRRITANT
La voie inhalée ou en pulvérisation peut
provoquer des bronchospasmesBULUT et al. Anesthesiology 85:853-859, 1996
Techniques d’anesthésie adaptées à l’asthmeAnesthésie loco-régionale
Chaque fois qu’elle est possible et acceptée
Ne prévient pas tous les
bronchospasmes (1.9%)
surtout en cas d’échec de l ’ALR
Facteurs déclenchants :Anxiété (+++)
Rachi haute : Diminution de la force de la toux due au bloc moteur
Implication du bloc sympathique en cas d’APD thoracique?
Conc° seuil d’Ach telle que FEV 20%
Groben et al Anesthesiology 81:1994
Techniques d ’anesthésie : Anesthésie générale
Le stimulus de l’intubation est souvent responsable de bronchospasme : 6 % Vs 1.9 % en cas d’AG sans intubation
Exemple : l’intubation vigile sous fibroscope chez l’asthmatique
Xylo+ salbudyclo+ salbu
dyclo seule
Xylo seule
VEMS5 L
4 L
2 L
Inh° AL Intub° Extub°B
Reproductibilité du VEMS patient intubé
?Groeben et al Anesthesiology 97: 1445-1450
*
Techniques d’anesthésieIntérêt du masque laryngé
Patients non asthmatiques
La résistance pulmonaire totale est diminuée
Intérêt non démontré dans l’asthme
KIL et al Anesthesiology 90: 1999
L’anesthésie généraleAgents inhalés
Utilisables à l’induction (sevorane > halothane)Publié et validé chez l ’enfant asthmatique Résistances dans le groupe « asthme » sans incidence clinique
HABRE et al Anesth Analg 89:1177-1186, 1999
Mais
Etude rétrospective montre une des bronchospasmes per anesthésie entre 2 périodes de 5 ans avec comme variable indépendante l ’usage des AVH en induction chez l ’adulte
NONAKA et al Masui 48:759-762, 1999 Prudence chez l’asthmatique adulte
Propriétés bronchodilatatrices comparables entre les agents sauf desflurane Goff , Anesthesiology 93(2): 2000
Anesthésie généraleEffet bronchodilatateur des agents
halogénés
l
994
Homme Chien
Contrôle
Sevo
iso
10
6
1
% de la résistance basale
Thiopental
isoflurane
halothane
sevoflurane
Les agents hypnotiques injectables
ThiopentalNe provoque pas de bronchospasmeHistaminolibérateurLes BS sont toujours liés à une AG peu profondeDose préconisée : 5-6 mg/ kg
KétamineClassiquement l’agent injectable de choixEffet bronchodilatateur direct et indirectEmploi limité car effet dysleptique majeurUtilisation délicate en cas de traitement par théophylline
Propofol : Est il l’agent de choix ?Bloque le tonus vagalrelâche le ML préalablement contracté à l ’histamineimportance de l’excipient (méta bisulfite)
Les agents hypnotiques injectablesLe propofol
Non fumeurs Fumeurs
propofol
Thiopental
etomidate
propofol Thiopental etom
Résistances pulm totales
Agents hypnotiques incidences de sibilants post intubationComparaison propofol - barbituriques
Total Barbituriques propofol
Population 21/15514%
21/10720%
0/480%
Asthmatique + 15/5925%
15/4335%
0/160%
Asthmatique - 6/966%
6/649%
0/320%
PIZOV et al Anesthesiology 82:1995
Myorelaxants et opiacés
Curares : En mesurer la nécessitéEviter le suxaméthonium (Anaphylaxie, histaminolibération)Pancuronium, rocuronium, atracurium mivacurium sont histaminolibérateurs
Cis-atracurium (non histaminolibérateur aux posologies usuelles de 0.15 mg.kg) et vecuronium sont utilisables
Prostigmine : fortement déconseillée
Opiacés : Par ordre décroissant d ’histaminolibérationMorphine > fentanyl > alfentanil > sufentanil = remifentanil
Intervention et réveil
Ventilation contrôlée Gaz humidifiés et réchauffés I/E = 0.33 avec f et Vt Eviter l ’hyperventilation Extubation Patient de préférence endormi avec VS efficace (?)Récupération des réflexes pharyngolaryngésEn post opératoire (bronchospasme 3x + fréquent)Poursuite du traitement bronchodilatateur et corticoide inhalés /6H, voire poursuite de la corticothérapie générale instaurée en pré opératoire
Le bronchospasme périopératoire (1)
Quasi totalité des incidents ventilatoires de l ’asthmatique
Fréquence variable : 0.17 % 25 %
Warner et al Anesthesiology 85:460-467, 1996Sur 706 patients asthmatiques ayant eu une AG :12 bronchospames (4 per op et 8 post op)2 laryngospasmes, 1 détresse respiratoire, PNO, inf° pulm
Facteurs de risque de bronchospasmeASAAsthme traité ou symptômes ou hospitalisation dans le moisExiste chez le non asthmatique (HRB) mais avec une fréquence moindre
Le bronchospasme périopératoire (2)
Stimuli déclenchants :
- Allergènes : histaminolibération immuno induite ou non
spécifique : agents anesthésiques
- Mécanisme neurogène (vagal) : stimuli viscéraux, intubation,
ventilation avec gaz froids et secs, µ inhalations
Pourquoi est il si soudain sous AG ?
Le spasme s ’ajoute à l ’ des résistances pulmonaires observée
sous AG ( volume pulm, tonus musculaire)
Conséquences essentiellement circulatoires (+++)Hyperinflation dynamique de la pression intrathoracique du retour veineux
Le bronchospasme périopératoire (3)Eliminer ce qui n’est pas un bronchospasme
Obstacle mécanique à la ventilationCoudure de la sonde d ’intubationHernie du ballonnetIntubation sélectiveCorps étranger, inhalationDysfonction de valve du circuit respiratoire
Pneumothorax
Baisse de la compliance thoraco-pulmonaireAG insuffisamment profondeInjection rapide de morphiniques
Hyperthermie maligne
IVG et autres oedèmes pulmonaires
Traitement du bronchospasme
- Arrêt de toute stimulation chirurgicale- Mise en FiO2 = 1
- Approfondissement de l ’anesthésie par les halogénés- En cas d’hypotension, adjoindre la kétamine- Les curares ne sont utiles que sur la composante pariétale- Ventilation au ballon (attention au trapping en cas de fréquence ), relais par un ventilateur de réanimation (?)- Les 2 + Par voie aérienne : Salbutamol :10- 15 bouffées dans une chambre d’inhalation- Voie IV en cas d ’échec de la voie aérienneEx salbutamol ou terbutaline au PSE : 0.5-1 g/kg/min- Les corticoides sont à injecter immédiatementEx Methyl-prednisolone 1-1.5 mg/kg