Association pour la Formation des Médecins...
Transcript of Association pour la Formation des Médecins...
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
D
E
T
R
E
S
S
E
S
C
I
R
C
U
L
A
T
O
I
R
E
S
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
Volume
d’éjection
systolique
Fréquence
cardiaque
Débit cardiaque
Résistances
périphériques
Masse sanguine
PRESSION ARTERIELLE
Déterminants de la pression artérielle
Qc = Fc x Ves
PA = Qc x RAS
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
Bases de l’hémodynamique !
PA = Fc x Ves
Objectif : maintenir la PAM constante le plus
longtemps possible
TACHYCARDIE
VASOCONSTRICTION
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
Signes cliniques des Détresses circulatoires
� Troubles du Rythme
– Tachycardie > 90 / mn
– Bradycardie < 50 / mn
� Marbrures
� Extrémités froides
� Pâleur
� T.R.C > 2 secondes
� Oligo-Anurie < 50ml/h
� TA normale ...
� Polypnée
� Agitation
� DTS, confusion
� Sueurs
� Douleurs Thoraco –abdominales
� Crampes ....
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
Collapsus
� Tension Artérielle – PAS < 80 mm / Hg
– PAM < 60 mm / Hg
� F.C Puis Bradycardie
� Troubles de la conscience– Angoisse, agitation
– Sensation de froid, de mort imminente
� Désamorçage brutal
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
État de ChocPrise en charge en 2011
Définitions
Dr D JAMMES / IRAP SantDr D JAMMES / IRAP Santéé
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
État de Choc
� État pathologique grave
� Causes diverses :– Septique
– Cardiogénique
– Hypovolémique, dont Hémorragique
– Anaphylactique
� Définition floue, abusive, méconnue
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
CHOC et TA !
� La TA peut être normale (compensation par catécholamines endogènes)
� Si la TA est basse, il n ’y a pas forcément de choc !
� La TA est donc souvent un facteur d ’erreur d ’appréciation (choc hémorragique)
La tachycardie est le meilleur signe d ’alerte
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
CHOC : les signes qui ne trompent pas
� Les MARBRURES +++ : traduisent la mauvaise circulation capillaire cutanée
� La POLYPNÉE +++ qui compense l ’acidose
� Un malade marbré qui respire vite est en choc … Jusqu ’à preuve du contraire !
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
Choc : le corps se défend …
� Réaction de stress tendant à maintenir la perfusion des organes nobles :
– Cerveau
– Cœur
� Grâce aux surrénales :
– Adrénaline
– Noradrénaline
– Dopamine …
>> Vasoconstriction
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
..Mais il se défend mal ! > défaillance d ’organes
Association pour la Formation des Médecins LibérauxUne prise en charge précoce et ciblée réduit de 34% la mortalité
Rivers E N Engl J Med 2001; 345:1368-77
In-hospital mortality
(all patients)
0
10
20
30
40
50
60 Standard therapy
EGDT
28-day mortality
60-day mortality
NNT pour prévenir 1 mort = 6 à 8M
ort
ality
(%
)
30.5%
46.5%
P=0.009P=0.01 P=0.03
1°Étape
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
Consensus
SRLF 2006
1- Précocité• Diagnostic• Thérapeutique
2- Cible• Équipement• Monitorage• Thérapeutique
Rivers E NEJM 2001; 345:1368-77
1°Étape en 6 h
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
Remplissage vasculaire en pratique
Épreuve deremplissage sur 30 min• 20 ml/Kg• Nacl 9°/°°• Soit > 1000 ml
adulte de 60 kg
Cible :PAM > 65 mmhg
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
« MALAISES » avec BRADYCARDIES
� Le Bloc Auriculo-Ventriculaire: BAV – ralentissement ou interruption de la transmission de
l'influx électrique entre les oreillettes et les ventricules,
– Signes cliniques
• Bradycardie +++• Syncopes sans prodromes début brusque (chute)• « Malaises »• Instabilité hémodynamique possible.(BAV3>ACR)• Dyspnée à l’effort avec absence d’accélération de la fréquence cardiaque
• Troubles du comportement, par bas débit sanguin cérébral (personne âgée)
Age + Chutes x à domicile + bradycardie
Tableau de « démence sénile » brutale…
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
Troubles du rythme cardiaque (TDR)QRS FINS QRS LARGES
TS
FA
FLUTTER
TJ
TV
FV
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
CAT devant un TDR cardiaque
Bien toléré Mal toléré
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
Le Syndrome Coronarien Aigu
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
– Décubitus dorsal ou demi-assis– Ne tolérer aucun effort– Alerter 15 / 18 / 112– PA aux deux bras
– Rechercher ECG antérieur + traitement habituel
– O2 si dyspnée associée ou Sp02 < 95%– VVP dès que possible
– Test TNT : si PAS > 120 mmHg +++– Pas d’injection intramusculaire +++
Conduite à tenir face à la douleur thoracique:
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
La douleur thoracique: diagnostique différentiel
� Autres origines de la douleur thoracique – Cardiaque (non coronarienne) : péricardite
– Vasculaire : dissection aortique, embolie pulmonaire..
– Pleuro-pulmonaire : pleurésie, pneumopathie, hémo/pneumothorax..
– Pariétale : fracture costale, myalgies, zona..
– Digestive : hernie hiatale, ulcère gastro-duodénal..
– Psychologique : angoisse, syndrome dépressif..
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
L’hypertension artérielle
� Hypertension:– systolique supérieure à 140 mmhg– Diastolique supérieure à 90 mmhg
� HTA sévère = urgence hypertensive– Systolique supérieure à 180 mmhg– Diastolique supérieure à 110 mmhg
� HTA maligne = risque vital– Systolique supérieure à 230 240 mmhg– Diastolique supérieure à 120 mmhg
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
L’hypertension artérielle
� Urgence hypertensive:
– la gravité s’apprécie par les signes de souffrance viscérale:• Œdème pulmonaire (décompensation d’insuffisance cardiaque)
• Douleur thoracique (cardiopathie ischémique, dissection aortique…)
• Diminution de l’acuité visuelle (hémorragie de rétine)
• Convulsions (éclampsie..)
• Déficit neurologique (AVC…)
ADALATE LOXEN 20 LASILIX TNT
> TRAITEMENT DE LA CAUSE
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
CAT devant un OAP (eur Heart J 2008)
� Quelques chiffres :– 50 % de rhéospitalisation à 1 an
– > 45 % de causes x à cet œdème pulmonaire
– 43 % de diagnostic incertain
� 4 types d’OAP :– 65% Type 1 : PAS > 150 sur terrain HTA chronique avec fonction diastolique altérée / normo ou hypovolémique
– 25% Type 2 : 100 <PAS <150 + OMI / hypervolémique
– 5% Type 3 : PAS < 100 + choc
– 5% Type 4 : SCA + choc
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
A l’hôpital :Examens complémentaires :
� RP
� Gazométrie artérielle
� BNP ou PRO BNP :– VPP = 86% si clin + BNP positive (mais augmente avec âge)
– Doute si 300 < proBNP < 1800
– VPN = 71% bonne
� ECHOGRAPHIE CARDIAQUE– H0 : évaluation de la volémie et des
fonctions systoliques et diastoliques
pour guider le traitement initial
– Réévaluation à H1, H12, H24, selon évolution de la diurése
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
Traitement selon le type :
� Type 1 : normo / hypovolémique– CPAP (Boussignac)
– TNT : bolus de 5 à 10 gammas/kg toutes les 3 mn et• relai SAP 1 à 4 mg/h selon PAS et diurèse
• Lasilix uniquement après écho selon volémie : 10 à 20 mg IV
� Type 2 : hypervolémique– CPAP (Boussignac)
– TNT : bolus de 5 à 10 gammas/kg toutes les 3 mn et• relai SAP 1 à 4 mg/h selon PAS et diurèse
– Lasilix : 20 mg IVD à renouveler ttes les 6h si diurèse < 500 ml
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
Traitement selon le type :
� Type 3 : Etat de choc cardiogénique– O2 mhc à 15 l/mn
– Remplissage au sérum physiologique selon PAM
– DOBU 5 à 15 gammas/kg/mn
– Noradrénaline selon PAM
– Ventilation invasive plutôt que CPAP selon évolution
� Type 4 : SCA + choc– Coronarographie de sauvetage
– Contre pulsion aortique
– Idem ci dessus
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
Au cabinet ou à domicile : SMUR +
� Si PAS > 150 :– Oxygène 15 l/mn
– Demi assis
– Natispray ++ selon PAS
� Si 100<PAS<150 et OMI :– Idem + Lasilix 20 mg IV (ou per os)
� Si PAS < 100 :– Allongé, jambes surélevées
– Oxygène 15 l/mn +/- VA
Association pour la Formation des Médecins Libéraux
CONSCIENT-RESPIRE-DÉTRESSE CIRCULATOIRE
+ O2 15 l/mn au
masque à haute
concentration