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ECMOAssistance Assistance circulatoirecirculatoire chez lchez l’’enfantenfant
Dr Ph Mauriat
SAR Haut Lévèque
CHU de Bordeaux
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ECMO
• Définir l’ECMO
• Quelles indications ?
• Quels résultats ?
• Quand mettre l’ECMO ?
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CEC
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ECMO : objectifs
• Restauration d’un débit cardiaque normale
• Optimisation de la perfusion multiorgane
• Sevrage des inotropes
• Hypocoagulation
• Ventilation de protection à faible débit
• Sédation et analgésie ± curarisation
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ECMO
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ECMO
Pompe centrifuge
Oxygénateur àmembrane
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ECMO : mise en place
• Préparation du circuit fonction de la surface corporelle
• Oxygénateur fonction du débit ciblé
• Taille et type de canules - Position
• Taille du tubing
• Incorporation d’hémofiltre
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ECMO : mise en place• Composition du priming du circuit
• Adapté au poids et physio-path
• Produit : cristalloïde - albumine - bicar
• Apport concentré globulaire
• NN : 300 ml - circuit 300 ml
• Risque d’hémodilution majeure
• Hypo PA par vasoplégie
• Syndrome de fuite capillaire
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Abords artério-veineux• Artère
• Carotide - fémorale :
• dénudation chir - percutanée
• Aorte par sternotomie
• Veine
• Fémorale- Jugulaire interne :
• dénudation chir - percutanée
• Veine cave ou OD par sternotomie
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• Enfants > 10 kg
• Abords artériels et veineux possibles en percutané
• Enfants 3 à 10 kg
• Qq cas cliniques
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Monitoring• Pressions : artérielle - veineuse
• SvcO2
• Oxygénagénation et capnie
• Lactates
• Echocardiographie
• NIRS
• Marqueurs cardiaques : troponine - BNP
• Hémostase : ACT héparinémie TEG
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Complications d’ECMO
• Thrombo-embolique
• Hémorragique
• Neurologique
• Infectieux
• Ischémie loco-régionale sur canules
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ECMO en pédiatrie
• 1963 : première assistance circulatoire• prolongement de la CEC de chirurgie cardiaque• enfant de 6 ans en défaillance VD sur HTAP
• Années 70 : ECMO Extracorporeal membrane oxygenation
• Indications respiratoires• Membrane hyaline • HTAP néonatale - hypoxémieAssistance veino-veineuse
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Indication : défaillance ventilatoire
• Syndrome de détresse respiratoire
• Syndrome hypoxémie-hypercapnie résistant aux diverses techniques de ventilation
• Œdème pulmonaire hémorragique
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RRéésultatssultats ECMOECMO
•• depuisdepuis 19741974
•• 17000 enfants en ECMO17000 enfants en ECMO
•• Indications Indications
•• ddééfaillance respiratoirefaillance respiratoire
•• HTAPHTAP
•• ddééfaillance cardiofaillance cardio--respiratoirerespiratoire
•• 78% de survivants78% de survivants
•• 15 15 àà 20% de complications neurologiques20% de complications neurologiques
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Indication : défaillance cardiaquechirurgicale
• Post-opératoire
• Défaillance pré-op, aggravée par l’intervention
• Ex : coronaire anormale
• Clampage aortique de longue durée
• Défaillance du VD sur HTAP (RVP élevées)
• Défaillance du greffon post-transplantation
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Résultats
• de 1995 à 2005
• 2532 transplantations pédiatriques
• 431 en assistance en pré-greffe
• 241 Ventricule mécanique, 171 ECMO et 19 CPIA
• Survie
• Ventricule mécanique > ECMO ou CPIA
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Défaillance cardiaque médicale
• Myocardite fulminante
• Décompensation d’une cardiomyopathie
• Intoxication médicamenteuse
• Tricycliques, Beta-bloquants, quinidine…
• Arrêt cardiaque intra et extra hospitalier
• Troubles du rythme
• Malformations coronaires
• Noyade, hypothermie, trauma …
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Résultats
• Période de 7 ans
• 64 patients mis en ECMO avec MCE
• 32 patients sevrés d’ECMO et vivants > 24h
• 21 patients sortent de l’hôpitaldont 3 pts avec MCE > 60 min
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ECMO et cardiotoxiquesBeta-, InhCa, antiarrythmique
Babatasi G. Arch M C Vx 2001Verapamil
Holzer M. Crit Caer Med 1999Propanolol - Verapamil 15 ans
Kolcz J. J Intensive Care Med 2007Sotalol Verapamil
Rygnestad T. Acta Anaesthesiol Scand 2005Ibuprofen : (50g) 14ans,
Marciniak KE. Pediatr Crit Care Med 2007Quinidine :
Mauriat P. An Anest Fr 1993 - Tecklenburg FW. Pediatr Emerg Care 1997Flecaine : (4gr) 20 ans
Corkeron MA. Anaesth Intensive Care 1999 - Auzinger GM. Crit Care Med 2001Propanolol
Mc Vey FK. Anaesthesia 1991Tricyclic
Goodwin DA. Crit Care Med. 1993Cardiotoxiques
Baud FJ. Crit Care 2007
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Quand mettre l’ECMO ?
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NIRS cérébrale et rénale
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Réanimation non-invasive
hlhs s/p s1p near-arrest, non-invasively rescuscitated
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
10 10 12 40 15 09 17 38 20 07 22 36 1 06 3 35 6 04 8 33 11 02
rSO
2%
CerebralSomaticsedation, intubation
morphine infusion
epinephrine infusion
milrinone bolus and infusion
blood
• Patient en arrêt circulatoire en hospitalisation
• La NIRS guide la réanimation cardio-respiratoire - Excellente récupération à long terme
G Hoffman 2008