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1 PROF. DR. ÁQUILAS NOGUEIRA MENDES
ESOC CONSULTORIA ECONÔMICA LTDA
05 043 011 / 0001 - 72
Rua Pedroso Alvarenga, 401 – Apto. 131
Itaim-Bibi – CEP 04531-010
SÃO PAULO - SP
ASSESSORIA PARA ESTUDO SOBRE APURAÇÃO DO
FINANCIAMENTO E GASTO PÚBLICO EM SAÚDE NO
ESTADO DE SÃO PAULO
PRODUTO 2:
Relatório técnico sobre a análise da evolução da capacidade
de receita do governo do Estado de São Paulo e do gasto
público em saúde e do gasto do SUS realizado pela Secretaria
de Estado da Saúde.
São Paulo, janeiro de 2016
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Apresentação
O objetivo deste relatório é analisar a capacidade das finanças do estado de São
Paulo, com a finalidade de estabelecer uma relação entre essas finanças e a aplicação
em ações e serviços de saúde, bem como verificar a magnitude do gasto público em
saúde do estado de São Paulo e do gasto do SUS realizado pela Secretaria de Estado da
Saúde (SES/SP), evidenciando o padrão desse gasto em nível do gestor estadual da
saúde.
O Relatório está organizado em quatro partes. A primeira trata da análise geral
da capacidade da receita do governo do Estado de São Paulo e sua disponibilidade em
realizar o gasto do SUS, realizado pela SES/SP.
A segunda parte analisa a magnitude do gasto público em saúde do Estado de
São Paulo e do gasto do SUS realizado pelo conjunto da SES/SP/Fundações e
Autarquias e pela SES/SP. É também apresentada, nesta parte, uma comparação entre os
dados apurados no gasto do SUS por esse estudo e os informados pela SES ao
SIOPS/MS.
A terceira parte analisa a relação entre o Demonstrativo com Saúde da Lei de
Responsabilidade Fiscal (LRF), conforme o anexo XVI do “Relatório Resumido da
Execução Orçamentária (RREO) – Demonstrativo da Receita de Impostos Líquida e das
Despesas Próprias com Ações e Serviços Públicos de Saúde”, apresentado pela SES/SP
ao SIOPS e os dados informados pela secretaria ao SIOPS, constantes de seus
indicadores. A quarta e última parte apresenta um quadro de indicadores referente à
capacidade de financiamento e gasto em saúde da SES/Fundações/
Autarquias.
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1. A capacidade da receita do governo do Estado de São Paulo e o
gasto em saúde
O estudo sobre o diagnóstico da capacidade da receita disponível (arrecadação
tributária e as transferências constitucionais) contribui para o entendimento acerca do
reforço das finanças próprias do governo do Estado de São Paulo e os graus de
autonomia e disponibilidade de recursos desses para sustentarem o gasto SUS.
1.1. A evolução da Receita Disponível (Impostos + Transferências
Constitucionais)
Antes de tudo, é importante dizer que a Receita Disponível Indica a
disponibilidade de recursos que o gestor estadual dispõe para realizar as políticas
públicas, em geral, e a política de saúde, em particular. Trata-se de indicador que
abrange as suas receitas próprias – deduzidas as parcelas destinadas aos municípios -,
sem contar com as demais Receitas e transferências do governo do estado. São
incluídos:
- os impostos ICMS, IPVA e ITCMD, deduzidas as parcelas direcionadas aos
municípios;
- o Imposto de Renda Retido na Fonte (IRRF) dos servidores estaduais;
- Multas e Juros de Mora dos Impostos;
- a Receita da Dívida Ativa dos Impostos; e, ainda, incorpora
- as Transferências Constitucionais, como cota-parte do FPE, cota-parte IPI-
Exportação, a Desoneração ICMS (LC 87/96), também deduzidas as parcelas repassadas
aos municípios1.
1 Para o conhecimento das deduções feitas nos Impostos e nas Transferências Constitucionais de parcelas
destinadas aos municípios, de forma geral, apresentamos os seguintes itens: ICMS-PARTE DOS
MUNICIPIOS; IPVA-PARTE DOS MUNICIPIOS; IPVA-PPD-PARTE DOS MUNICIPIOS; COTA-
PARTE DO IPI - PARTE DOS MUNICIPIOS; MULTAS E JUROS DE MORA DO IPVA –
MUNICIPIOS; MULTAS E JUROS DE MORA DO ICMS – MUNICIPIOS; MULTAS E JUROS DE
MORA S/PPI-ICM/ICMS PTE MUNICIPIO; JUROS DE MORA S/IPVA INSC.-PTE DOS
MUNICIPIO; MULTAS JUROS MORA DIV.ATIVA IPVA PPD P.MUNIC; JUROS DE MORA
S/ICMS INSCRITO: PTE MUNICIPIO; MULTAS P/INFR.REG.ICMS - PARTE DOS MUNICIPIO;
Receita Div Ativa IPVA EM ATRASO - PARTE DOS MUNICIPIOS; Rec Div Ativa IPVA EM
ATRASO - PPD - PARTE DOS MUNICIPIOS; Rec Div Ativa ICMS EM ATRASO - PARTE DOS
MUNICIPIOS; ICMS INSCRITO-ACRESC.FINANC.-PARTE MUNICIPIO;
PROG.PARC.INCENT.DO ICM/ICMS-PPI-PTE MUNICIP; ICMS NAO INSCRITO-ACRESC.FIN.:
PTE MUNICIPIO; ACRESC.FINANC.S/PPI DO ICM/ICMS-PPI-PTE MUNI.
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Entre 2012 e 2014, as informações indicam uma Receita Disponível per capita
anual decrescente do governo do Estado de São Paulo. Observa-se que a Receita
Disponível per capita apresentou uma queda de 2,8%, passando de R$ 2.555,11, em
2012, para R$ 2.483,01, em 2014, conforme indica o Gráfico 1.
Gráfico 1: Evolução da Receita Disponível Per capita do Governo do Estado
de São Paulo – 2012 a 2014
Em R$ de dez/2014 (*)
Fonte: Balanço do Estado e SIOPS/MS
(*) Deflator IGP-DI/FGV
De acordo com o Gráfico 1, em que pese o comportamento da receita disponível
per capita ter se mantido estável, com leve crescimento de 0,9%, entre 2012 e 2013,
passando de R$ 2.555,11 para R$ 2.579,30, não se sustentou em 2014, reduzindo-se
para R$ 2.483,01. Esta situação aponta para uma fragilidade das finanças estaduais, por
meio da receita disponível, a fim de realizar as políticas públicas em geral.
1.2. A evolução do Grau de Dependência da Receita Disponível em relação
aos Impostos
Indica o Grau de Dependência que o governo do Estado de São Paulo tem de
impostos para poder elaborar políticas públicas, em geral, e a saúde, em particular. Se a
Receita Disponível for mais dependente dos recursos de Impostos, a possibilidade para
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implementação da política de saúde é maior, uma vez que o esforço de arrecadação dos
impostos é de total responsabilidade do estado. Dessa forma é possível dizer que o
governo do estado de São Paulo dispõe de maior autonomia financeira.
Contudo, entre 2012 a 2014, o grau dependência da Receita Disponível em
relação aos Impostos diminuiu de 91,1% para 87,6%, conforme indica a Tabela 1.
Tabela 1: Evolução dos Impostos per capita do Governo do Estado de São
Paulo – 2012 a 2014
Essa situação demonstra a perda de autonomia financeira do governo do Estado,
por meio de seus impostos, apontando para a instabilidade de arrecadação das finanças
estaduais, especialmente em decorrência da crise econômica no país nesse período. A
redução da dependência da receita disponível em relação ao total dos impostos indica a
fragilidade e/ou menor possibilidade de implementar a política de saúde, passando a
depender mais em relação às transferências constitucionais federais.
De acordo com a Tabela 1, no período analisado, verifica-se uma queda na
evolução dos impostos per capita de 6,6%, sendo superior ao total da evolução da
Receita disponível per capita (-2,8%) (Tabela 1). Esse declínio é decorrente
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principalmente da redução constante do ICMS per capita de 6,4%, seguido da
diminuição do IPVA (-6,1%). Admite-se que o ICMS per capita responde por uma
média de 92% do total dos Impostos, no período, enquanto o IPVA corresponde a uma
parte média bem menor de 6,4% desse mesmo total. Por sua vez, o ITCMD (Imposto de
Transmissão Causa Mortis e Doação) obteve um crescimento de 14,8%, entre 2012 a
2014, porém corresponde a apenas a uma média de 1,6% do total dos impostos.
1.3 A evolução da despesa do governo do ESP: o comprometimento com a
dívida e o superávit primário
Entre 2012 a 2014, o comportamento da despesa pública do governo do Estado
de São Paulo foi bastante comprometido com o equilíbrio da dívida e com seu superávit
primário. Dessa forma, é possível dizer que tem ficado prejudicada uma maior evolução
das despesas com políticas públicas sociais, especialmente a saúde. De acordo com a
Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF nº 101/2000), a dívida consolidada, ou seja,
aquela considerada de longo prazo, com vigência superior a 12 meses, deve obedecer
aos limites fixados, de 2,0 vezes a receita corrente líquida (art.30 e Resolução do
Senado nºs. 40 e 43/2001).
O governo do Estado de São Paulo vem trabalhando no sentido de diminuir essa
proporção desde 2003, conseguindo de forma efetiva apenas a partir de 2005, conforme
demonstra o Gráfico 2.
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Gráfico 2: Evolução da Dívida Consolidada Líquida em relação à Receita
Corrente Líquida do Governo do Estado de São Paulo, 2003 a 2014.
Fonte: Balanço Geral do Estado/SIGEO
De 2005 para 2014, o esforço em reduzir essa relação entre a dívida consolidada
líquida e a receita corrente líquida foi sendo consumado, passando de 1,97 vezes para
1,48 vezes, respectivamente. No entanto, em 2012 essa relação voltou a aumentar (1,54
vezes) e, mesmo com o esforço do governo estadual em diminuí-la, em 2013, voltou a
uma tendência de crescimento, registrando 1,48 vezes em 2014. Sem dúvida, esse
comportamento, no período específico de nossa análise, indica o comprometimento do
governo estadual com as despesas com a dívida.
Ao se analisar em detalhe o comportamento das despesas com os juros e
encargos dessa dívida, denota-se um crescimento, entre 2012 a 2014, de 11,4%,
enquanto as “Outras Despesas Correntes”, que incluem as políticas públicas, foram
reduzidas em 20,1%, conforme indica a Tabela 2.
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Tabela 2: Despesas do Governo do Estado de São Paulo, segundo categorias
econômicas e grupos de natureza de despesa, 2012 a 2014.
Especialmente, entre 2013 e 2014, não há dúvida que o comprometimento do
governo do Estado de São Paulo foi muito mais com as despesas com juros e encargos
da dívida, em detrimento da aplicação com as despesas com ações e serviços de saúde
(SES/Fundações e Autarquias). Isso porque, as primeiras despesas aumentaram 8,7%,
passando de R$ 8.958,3 milhões para R$ 9.739,00 milhões (Tabela 2) e as despesas com
ações e serviços de saúde (SES/Fundações/Autarquias) cresceram apenas 3,7%,
passando de R$ 18.746,7 milhões para R$ 19.441,7 milhões (dados corrigidos),
conforme será melhor comentado na parte 2 desse Relatório.
Ainda, é importante considerar que em consonância com uma política
econômica restritiva/neoliberal, o governo do Estado de São Paulo, não diferente da
política econômica federal, veio mantendo, ao longo dos últimos anos, a prioridade de
manutenção de superávits primários (Gráfico 3). Na verdade, em nenhum momento os
gastos primários do governo estadual (excluindo juros) foram maiores que a
arrecadação de impostos. Dito de outra forma, não houve, ao contrário que difunde a
mídia, que o crescimento da dívida é resultado do excesso de gastos do governo com as
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políticas sociais. Nota-se, uma manutenção de cortes das despesas correntes (políticas
públicas em geral) em favor de garantir o superávit primário.
Gráfico 3: Evolução do Superávit Primário do Governo do Estado de São
Paulo, conforme estabelecido na meta da Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e
em relação ao realizado na Lei Orçamentária Anual, 2003 a 2014.
Em R$ bilhões de dez/2014 (*)
Fonte: Secretaria da Fazenda do governo do ESP/Balanço Geral/Sigeo
Na realidade, conforme o Gráfico 3, o Estado de São Paulo apresenta superávit
primário elevado desde 2003 (1º governo Alkmin), o que indica que gasta menos do que
arrecada há pelo menos 11 anos. É importante reconhecer que as diminuições no
comportamento do superávit primário ocorreram muito mais em razão da crise
econômica que afetou a situação da arrecadação, a um esforço de decisão da política
governamental. Esse resultado é perceptível a partir de 2007 até 2009 e, mais recente, a
partir de 2012, estendendo-se até 2014 (Gráfico 3).
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2. A magnitude do gasto público em saúde do Estado de São Paulo e do
gasto do SUS realizado pela SES/SP
2.1. O Gasto público total com Saúde do Estado de São Paulo
Inicialmente, analisa-se o gasto público total com saúde, considerando o gasto
que inclui não só as despesas realizadas pelas administrações indireta e direta da
Secretaria de Estado da Saúde – SES, como também o dos demais órgãos do Governo
do Estado de São Paulo que realizam tal dispêndio (Tabela 3).
Com relação aos Órgãos do Estado, podemos aferir que, como esperado, a SES
(incluindo Fundações e Autarquias – administração indireta) é responsável pela grande
maioria dos gastos, tendo realizado 85,8% de todos os gastos na função saúde (10), em
2012, elevando-se ainda mais em 2013 para 88,1% e, em 2014, para 87,4% (Tabela 3).
Ao se comparar esses anos, é interessante observar que algumas secretarias que
realizavam dispêndios bem menos significativos que a SES, mantém a mesma
participação no total dos gastos com a função saúde 10. São elas: Secretaria da Ciência
Tecnologia, Desenvolvimento Econômico e Inovação, sendo 6,2%, 5,0% e 5,2%,
respectivamente; Secretaria de Gestão Pública – 4,7%, 4,6% e 4,9%.
Tabela 3 – Gasto Público Total com Saúde do Estado de São Paulo (Função
10) – 2012/2013/2014
Em R$ dez/2014 (*)
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Além dessas secretarias, há outras que a função saúde (10) corresponde a
participações menores em relação ao total dos gastos. Registre-se: Secretaria de
Segurança Pública – 1,3%, 1,1% e 0,9%, respectivamente; Secretaria de Justiça e da
Defesa da Cidadania com representação de 0,8% em relação ao gasto total, em todos os
anos analisados. Nota-se que a representação do gasto com saúde na função 10 da
Secretaria Administração Penitenciária em relação ao total dos gastos com saúde, ainda
com pequeno patamar, cresceu passando de 0,4%, em 2012 para 0,7%, em 2014 (Tabela
3).
2.2. O Gasto do SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias com ações e
serviços de saúde
2.2.1 Por Órgãos e Unidades Orçamentárias
Após análise mais geral, a respeito do gasto público total com saúde realizado na
função saúde, foca-se nos gastos do SUS realizado pela SES/Fundações e Autarquias
(administração direta e indireta) com ações e serviços de saúde. Entre 2012 a 2014,
verifica-se que esse gasto cresceu 13,7%. Ao se analisar os gastos com ações e serviços
saúde por meio dos Órgãos associados à saúde no Estado de São Paulo, verifica-se que
a Secretaria de Saúde (SES) – administração direta - é responsável por 88,4%, 87,9% e
87,2%, em 2012, 2013 e 2014, respectivamente, do total desse gasto, o que mostra a
significativa concentração da execução do orçamento pelo principal órgão responsável
pela saúde no Estado de São Paulo (Tabela 4).
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Tabela 4 - Gasto do SUS realizado pela SES/Fundações e Autarquias com ações e
serviços de saúde, segundo Órgãos associados à saúde do Estado de São Paulo –
2012/2013/2014
Em R$ dez./2014
Além da SES, ainda que em patamares menos elevados, o Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da USP apresenta a segunda maior participação no total dos
gastos dos Órgãos associados à saúde do Estado de São Paulo – 6,7%, em 2012, 7,0%,
em 2013, 6,4%, em 2014 (Tabela 4).
Ao se analisar as Unidades Orçamentárias que compõem a SES, observa-se que
apresentam pesos distintos dentro do total dispendido, conforme indica a Tabela 5.
A Coordenadoria de Regiões de Saúde responde pela maior participação dos
gastos, 31,7%, 30,2% e 31,0%, respectivamente; sendo seguida da Coordenadoria de
Gestão de Contratos de Serviços de Saúde (responsável pelas OSSs) que realizou
27,2%, dos gastos da SES, em 2012, 24,9%, em 2013, e 23,0%, em 2014.
A Administração Superior Secretaria e Sede também apresenta participação relevante
no total do gasto do SUS realizado pela SES, de 20,6%, 15,6%, 20,6%, com relação ao
mesmo período, sendo seguida pela Coordenadoria de Serviços de Saúde, 16,9%, 16,3%
e 17,2%, respectivamente (Tabela 5).
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Tabela 5 – Gasto SUS realizado pela SES/SP com ações e serviços de saúde,
segundo Unidades Orçamentárias do Estado de São Paulo – 2012/2013/2014
Conforme a tabela 5, o gasto SUS total realizado pela SES/SP apresentou
crescimento de 12,2% no período analisado. As Unidades Orçamentárias com maior
participação do total do gasto realizado pela SES apresentaram crescimento no total
dispendido em todos os anos analisados, sendo a Coordenadoria de Regiões de Saúde
9,8%, a Administração Superior Secretaria e Sede 12,3% e a Coordenadoria de Serviços
de Saúde com 14,2%. No entanto, nota-se queda no gasto realizado pela Coordenadoria
de Gestão de Contratos de Serviços de Saúde (-5,4%). Também, são verificadas
diminuições nos gastos da Coordenadoria de Controle de Doenças (-7,1%) e no
Conselho Administrativo do Fesima (Fundo Especial de Saúde para Imunização em
Massa e Controle de Doenças) (-24,0%).
2.2.2 Por Subfunção
Ao se analisar o total do gasto do SUS realizado pela SES/Fundações e
Autarquias com ações e serviços de saúde, classificados por subfunção, nota-se que
Assistência Hospitalar e Ambulatorial corresponde a maior representação do gasto total
no período, sendo 79,6%, 82,5% e 81,3%, respectivamente (Tabela 6).
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Tabela 6 – Gasto SUS realizado pela SES/Fundações e Autarquias com
ações e serviços de saúde, segundo Órgãos associados à saúde do Estado de São
Paulo, por subfunção – 2012/2013/2014.
Conforme a Tabela 6, a segunda maior representação no total do gasto SUS
realizada pela SES/Fundações e Autarquias corresponde à subfunção “Suporte
Profilático e Terapêutico”, sendo 11,1%, em 2012. 9,5%, em 2013 e, 10,0%, em 2014.
2.2.2.1 Por subfunção e fontes de recursos
São analisados também os gastos do SUS realizado pela
SES/Fundações/Autarquias com ações e serviços de saúde por subfunção e fontes de
recursos (Tabelas 7, 8 e 9).
Pode-se observar que o gasto do SUS realizado pela SES/Fundações e
Autarquias, com ações e serviços de saúde, concentra-se na subfunção Assistência
Hospitalar e Ambulatorial, sendo responsável por 79,6% do gasto total, em 2012,
82,5%, em 2012, e, 81,3%, em 2014. Isto ocorre porque, embora o total gasto em ações
e serviço saúde aumente 13,7% entre 2012 a 2014, a Assistência Hospitalar e
Ambulatorial eleva-se 16,2%, nesse mesmo período. Os gastos com Suporte Profilático
e Terapêutico (Medicamentos) apresentam, na média dos três anos, em torno de 10,2%
do total do gasto do SUS realizado pela SES/Fundações e Autarquias (Tabelas 7, 8 e 9).
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Tabela 7 - Gasto do SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias com ações e
serviços de Saúde, segundo Subfunção e Fontes de Recursos do Estado de São
Paulo – 2012
Ainda, os gastos Outros (subfunções atípicas da saúde) apresentam participação
relevante, entre 2012 e 2014. Destes, destacam-se os dispêndios com Administração
Geral, que correspondem a grande maior parte do total do gasto Outros. Estes gastos
diminuíram sua participação no total tanto em termos relativos, quanto absolutos
(Tabelas 7, 8 e 9).
Em 2012, pode-se verificar que 64,7% do total dos gastos têm como fonte o
Tesouro e, outra participação, bem menos significativa, refere-se a 22,2% dos
Vinculados Federal (Tabela 7).
Em 2012, o Tesouro constitui-se principal fonte de quase todas as subfunções,
representando 71,9% dos gastos em Assistência Hospitalar e Ambulatorial, 83% em
Vigilância Epidemiológica, 67,1% em Suporte Profilático e Terapêutico
(Medicamentos), 100% dos dispêndios em Alimentação e Nutrição. Apenas na
subfunção Vigilância Sanitária a fonte Tesouro não representa mais de 60,0% do total
dos gastos, indicando somente 21,7%. Ainda, verifica-se que na subfunção Atenção
Básica a fonte Tesouro é nula, apenas constando a fonte Vinculados Federal (100%).
No tocante a outras fontes, destaca-se “Vinculados Federal”. Com relação ao
Suporte Profilático e Terapêutico, este tem participação significativa de Vinculados
Federal, sendo responsável por 22,5% dos gastos nessa. Já com relação à subfunção
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Assistência Hospitalar e Ambulatorial, esta, além de ter 71,9% de financiamento pelo
Tesouro, tem forte participação de Vinculados Federal (Fundes) como fonte, com 27,9%
no total. Por fim, a subfunção “Vigilância Sanitária” conta com 78,3% da fonte
“Vinculados Federal” (Tabela 7), sendo que ao lado da Atenção Básica se diferencia das
demais subfunções.
Em 2013, em comparação a 2012, a fonte Tesouro aumentou um pouco sua
participação relativa no total dos gastos, passando de 64,7% para 75,7%, (Tabelas 7 e
8). Nesse ano, a maior parte das subfunções manteve a mesma participação entre as
fontes, sendo semelhante à verificada em 2012. A alteração mais significativa ocorreu
na subfunção Atenção Básica, que em 2012 tinha como fonte única “Vinculados
Federal” e, em 2013, teve participação de 12,8% do Tesouro e 87,2% da fonte
“Vinculados Federal”.
Tabela 8 - Gasto do SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias com ações e
serviços de Saúde, segundo Subfunção e Fontes de Recursos do Estado de São
Paulo – 2013
Ainda, em 2013, Suporte Profilático e Terapêutico (medicamentos) passou a ter
financiamento pela fonte 4 – Recursos Próprios da Administração Indireta (9,0%), o que
não existiu em 2012. Por sua vez, essa subfunção foi financiada por 69,8% da fonte
Tesouro e 21,2% de Vinculados Federal (Tabelas 7 e 8).
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Em 2014, de acordo com a Tabela 9, a participação do Tesouro como fonte dos
gastos praticamente mantém-se em relação a 2013 (de 75,7% para 71,8). A fonte
“Vinculados Federal” continua aumentando sua participação no total do gasto do SUS
realizado pela SES/Fundações/Autarquias, alcançando 26,0% do total (sendo que era de
22,2%, em 2012, e 23,3%, em 2013). O aumento na participação dessa fonte
“Vinculados Federal” deve-se, praticamente, à subfunção “Vigilância Epidemiológica”,
que em 2013 representava 16,1% e em 2014 passou para 33,4%. (Tabelas 8 e 9)
Tabela 9 - Gasto do SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias com ações e
serviços de Saúde, segundo Subfunção e Fontes de Recursos do Estado de São
Paulo – 2014
Ainda, em 20104, conforme a Tabela 9, nos gastos com Assistência Hospitalar e
Ambulatorial, a fonte Tesouro manteve uma participação semelhante à verificada em
2013, porém com aumento na participação de “Vinculados Federal” (de 24,9% para
28,6%). A subfunção “Atenção Básica” passou a ter seus gastos fortemente financiados
pelo Tesouro, responsável por 92,8% em 2014. Isto se deve a que a Secretaria de Estado
da Saúde de São Paulo (SES/SP) publicou, dia 09 de maio, a Resolução SS nº 50, a qual
estabeleceu repasse de forma direta e regular, na modalidade fundo a fundo, aos Fundos
Municipais de Saúde, de R$ 3,00 per capita ao ano, referentes ao Piso de Atenção
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Básica (PAB) estadual. Tratam-se de recursos do co-financiamento do estado para esse
nível de atenção à saúde, por meio de fontes do Tesouro.
2.3 O Gasto do SUS realizado pela SES por Fonte de Recursos
O gasto SUS realizado pela Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São
Paulo – administração direta - foi apurado em 2012, 2013 e 2014, conforme as suas
Unidades Orçamentárias e segundo a classificação por fonte de recursos, como está
indicado nas Tabelas 10, 11 e 12..
Tabela 10 – Gasto SUS realizado pela SES/SP com ações e serviços de
Saúde, segundo Unidades Orçamentárias e fonte de recurso – 2012.
O estudo das fontes do gasto do SUS realizado pela SES (administração direta)
indica que, para todos os anos analisados, os recursos provenientes do Tesouro
constituem a principal fonte de financiamento (72,0%, 74,0%, 71,0%, respectivamente),
de acordo com as Tabelas 10, 11 e 12.
Em 2012, quando se verifica essa fonte Tesouro por Unidade Orçamentária da
SES/SP, observa-se que ela corresponde a maior parte do financiamento de seus gastos
(Tabela 10). A exceção fica para a Coordenadoria de Regiões de Saúde, com 33% da
fonte tesouro em relação ao total do seu gasto, enquanto a fonte “Vinculados Federal”
passa a representar 67% do total.
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Por sua vez, entre 2012 a 2014, a fonte “Vinculados Federal” corresponde,
praticamente, a outra grande parte do financiamento do gasto SUS realizado pela
SES/SP, sendo 27%, 25% e 28%, respectivamente (Tabelas 10, 11 e 12).
Tabela 11 – Gasto SUS realizado pela SES/SP com ações e serviços de
Saúde, segundo Unidades Orçamentárias e fonte de recurso – 2013.
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Tabela 12 – Gasto SUS realizado pela SES/SP com ações e serviços de
Saúde, segundo Unidades Orçamentárias e fonte de recurso – 2014.
Em 2013 e 2014, o quadro se repete em relação a 2012, quando se verifica a
composição das fontes da Coordenadoria de Regiões de Saúde. Isto porque, essa
coordenadoria continua mantendo a diferença com as demais Unidades Orçamentárias
da SES/SP, à medida que a fonte Tesouro corresponde a apenas 33% e 34%,
respectivamente, no total do seu gasto e a fonte “Vinculados Federal” representa 64 e
66% do total, respectivamente.
2.4 Comparação entre o Gasto SUS realizado pela SES/Fundações e Autarquias,
pela SES/SP e pelos dados informados ao SIOPS com ações e serviços públicos de
saúde
Apresenta-se a seguir a tabela 13 que indica o gasto com ações e serviços de
saúde apurado para 2012, 2013 e 2014 por esse estudo, por meio do Sigeo (Sistema de
Informações Gerenciais da Execução Orçamentária/Secretaria da Fazenda), sendo o
gasto do SUS realizado pelo Estado de São Paulo, envolvendo as atividades
desenvolvidas pela SES (administração direta) e as atividades referentes ao conjunto da
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SES e das Fundações e Autarquias (administração indireta) e, ainda, o gasto informado
ao SIOPS/MS pela SES/SP.
Tabela 13 – Gasto SUS realizado com ações e serviços de saúde e seu
percentual de aplicação, segundo a SES, a SES/Fundações/Autarquias e o
informado ao SIOPS no Estado de São Paulo – 2012, 2013 2014.
A Tabela 13 apresenta valores diferenciados em relação ao gasto SUS com ações
e serviços de saúde e consequentemente o percentual de aplicação também difere. É
importante reconhecer que o gasto do SUS realizado no Estado de São Paulo deve
incluir a administração direta (SES) e a administração indireta (Fundações e
Autarquias). Ao se comparar o gasto SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias
com o gasto SUS informado ao SIOPS, verifica-se em 2012 um valor superior da
segunda informação do gasto (SIOPS) em comparação a primeira, isto é, R$ 11.723
milhões e R$ 11.069 milhões, respectivamente. Logo, o percentual de aplicação do
gasto informado pelo SIOPS é maior (12,43%), a medida que o denominador da Receita
Disponível mantém-se o mesmo. Em 2013 e 2014, os valores do gasto SUS realizado
pela SES/Fundações e Autaquias são mais maiores que os valores informados ao
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SIOPS. Assim, os percentuais de aplicação do gasto SUS realizado pela SES/Fundações
e Autarquias são superiores ao informado pelo SIOPS.
É importante chamar a atenção para que a SES/SP busque compatibilizar os
dados informados ao SIOPS àqueles transmitidos pelo SIGEO. Espera-se que, no
mínimo, seja fornecida uma explicação para tais divergências.
3. O Gasto com Ações e Serviços Públicos de Saúde segundo o
demonstrativo da Lei de Responsabilidade Fiscal (RREO) e os dados
informados ao SIOPS.
Considera-se importante fornecer uma análise do Demonstrativo com Saúde da
Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), conforme o anexo XVI do “Relatório
Resumido da Execução Orçamentária (RREO) – Demonstrativo da Receita de Impostos
Líquida e das Despesas Próprias com Ações e Serviços Públicos de Saúde” para 2012,
2013 e 2014. Todos os relatórios encontram-se disponíveis no sítio da internet do
SIOPS. Além disso, buscou-se compará-los aos dados informados pela SES/SP ao
SIOPS, constantes do seu ícone “Indicadores”. Isto porque esses últimos dados
contribuem para o entendimento das informações preenchidas no Demonstrativo da
LRF.
Para facilitar a análise do Demonstrativo com Saúde da LRF (todos
apresentados em anexo), apresentamos a tabela 14 como síntese das informações da
despesa com saúde – total e com recursos próprios - para 2012, 2013 e 2014. O
preenchimento da tabela 14 foi feito mediante as informações dispostas no
Demonstrativo da LRF e ajustadas conforme a necessidade para um entendimento mais
apurado da “Despesa com Saúde Total”, das “Despesas não computadas para efeito das
ações e serviços públicos de saúde” e da “Despesa com saúde com Recursos Próprios”.
Antes de qualquer coisa, é importante registrar que na análise efetuada,
observou-se que os dados do Demonstrativo da LRF não são suficientemente claros e os
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mesmos não conferem com as informações registradas no SIOPS e apresentadas no
ícone “Indicadores”, conforme indicadas na Tabela 15.
Tabela 14 – Despesa com saúde total, com recursos próprios e as despesas
não computadas para ações e serviços de saúde no Estado de São Paulo, segundo o
Demonstrativo com Saúde da LRF – 2012/2013/2014.
Tabela 15 – Despesa total com saúde, despesa com recursos próprios e as os
recursos de Transferência SUS Federal no Estado de São Paulo, segundo os dados
informados pelo “SIOPS – Indicadores” – 2012/2013/2014.
A seguir, passamos a explicar as informações indicadas na Tabela 14,
comparando-as com as apresentadas na Tabela 15.
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De acordo com a Tabela 14, em 2012, o Demonstrativo da LRF indicou o total
das despesas com saúde o correspondente a R$ 15.545.658.625,82 e a despesa com
saúde com recursos próprios R$ 11.723.435.717,71. A diferença entre eles diz respeito
ao total das despesas não computadas com ações e serviços de saúde, R$
3.822.222.908,11. Nelas são incluídas os Recursos de Transferências do SUS (federal)
(R$ 3.800.176.596,66) e os Restos a Pagar vinculados à saúde cancelados (R$
22.046.311,45). Ambas as informações estão dispostas no Demonstrativo da LRF, mas
não são apresentadas de forma facilitadas para o seu entendimento. Além disso, a
informação dos Recursos de Transferências do SUS (federal), constante no
Demonstrativo, não confere com a informada pelo “SIOPS indicadores” (R$
3.778.484.809,97). As demais informações desse ano constantes do Demonstrativo
conferem com as registradas no “SIOPS indicadores”.
Em 2013, a Despesa Total com saúde registrada no “SIOPS indicadores” foi de
R$ 14.425.695.936,81 (Tabela 15) e não R$ 18.590.065.477,72, conforme consta na
Tabela 14 – Demonstrativo da LRF. O valor registrado no “SIOPS indicadores” não
inclui os seguintes Recursos que são indicados no Demonstrativo da LRF e se referem
às despesas que não devem ser computadas para efeito de ações e serviços de saúde,
correspondendo a um total de R$ 5.506.832.413,16. São elas:
- Transferências SUS (federal) (R$ 4.130.432.896,36);
- os relativos às Despesas com Inativos e Pensionistas (R$ 13.926.622,11);
- os Restos a pagar não processados das Despesas de Inativos e Pensionistas (R$
13.990,35);
- os Restos a pagar não processados inscritos indevidamente no exercício sem
disponibilidade financeira (1.362.458.904,34).
Segundo a Tabela 15, a diferença entre a Despesa total com saúde e a Despesa
com Recursos próprios correspondeu a R$ 1.342.462.872,25, o que difere do total dos
recursos indicados anteriormente R$ 5.506.832.413,16.
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Em 2014, a Despesa Total com saúde registrada no “SIOPS indicadores” foi de
R$ 21.892.143.436,75 (Tabela 15) e não R$ 22.108.673.836,21, conforme somatório
entre as despesas não computadas, constantes nas informações da Tabela 14 –
Demonstrativo da LRF – e as despesas com recursos próprios. Porém, há um total
informado no Demonstrativo da LRF, no campo “Total das Despesas com ações e
serviços públicos de saúde”, de R$ 22.508.115.057,00. Constata-se uma diferença entre
esses valores de R$ 399.441.220,79.
O valor registrado no SIOPS não inclui os seguintes Recursos que são indicados
no Demonstrativo da LRF e se referem às despesas que não devem ser computadas para
efeito de ações e serviços de saúde, correspondendo a um total de R$ 8.691.229.004,26.
São elas:
- Transferências SUS (federal) (R$ 4.901.937.532,87);
- os relativos às Despesas com Inativos e Pensionistas (R$ 14.144.402,52);
- os Restos a pagar não processados de Transferências Federais SUS (R$
81.099.636,31);
- os Restos a pagar não processados de outros recursos (1.708.536.065,20).
Segundo a Tabela 15, a diferença entre a Despesa total com saúde e a Despesa
com Recursos próprios correspondeu a R$ 8.474.698.604,80, o que difere do total dos
recursos indicados anteriormente R$ 8.691.229.004,26 – Demonstrativo da LRF.
Diante das diferenças apuradas entre o Demonstrativo da LRF e os registros do
“SIOPS indicadores”, sugere-se que o Cosems/SP solicite explicações da SES/SP para
fim de averiguação dessa situação.
Além disso, sugere-se que a SES/SP apresente as informações mais facilitadas e
checadas, como foi apresentado de certa forma para o ano de 2012. Ademais, muitas das
informações disponibilizadas nesses instrumentos não conferem com as fornecidas pelo
SIGEO.
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4. Indicadores referentes à capacidade de financiamento e gasto
4.1 Indicadores do Gasto em Saúde conforme o SIOPS
Pretende-se apurar a magnitude do gasto em saúde da SES, ressaltando os
indicadores referentes à capacidade de financiamento e gasto. Esses indicadores foram
obtidos por meio de informações orçamentárias--financeiras constantes no Sistema de
Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) do Ministério da Saúde, no
ícone “INDICADORES”, o qual disponibiliza informações sobre despesas e receitas em
saúde de todos os entes federados. Esses indicadores são importantes para saber se o
governo estadual tem sustentabilidade financeira para os serviços de saúde.
Tabela 16 – Indicadores do Gasto em Saúde per capita e da Receita
Disponível per capita do Governo do Estado de São Paulo – 2012/2013/2015
De acordo com a Tabela 16, entre 2012 a 2014, observa-se que a receita
disponível per capita do Governo do Estado de São Paulo apresentou uma queda de
2,82%, passando de R$ 2.555,11 para R$ 2.483,01, como já mencionado na parte 1
deste Relatório. Contudo, a ausência da disponibilidade de recursos próprios do governo
não significou menor despesa total com saúde, aumentando-a no período em 19,89%, de
R$ 421,03 para R$ 504,76. Isso se deveu ao esforço da SES/SP que conseguiu manter
suas Transferências SUS per capita, ou melhor, com suave diminuição de apenas
0,84%, ao longo desses anos. Já as despesas com Recursos Próprios em saúde per
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capita apresentaram uma redução de 2,56%, passando de R$ 317,51 para R$ 309,37,
identificando menor esforço da SES em direcionar recursos à saúde.
O percentual de aplicação, no período analisado, praticamente se manteve no
patamar mínimo exigido constitucionalmente (12%). A elevação desse percentual em
2014 se deve à queda da receita disponível per capita do governo do Estado de São
Paulo (denominador) e não ao esforço próprio de alocar mais recursos para a saúde
(numerador).
Nota-se que em 2013, o comportamento do gasto em saúde e da receita
disponível per capita foi diferenciado dos anos extremos da análise (2012 e 2014)
(Tabela 16). Isto porque, nesse ano, a receita disponível per capita praticamente se
manteve com apenas 0,95% de crescimento em relação a 2012 (de R$ 2.555,1 para R$
2.579,30) e a despesa total com saúde per capita retraiu 16,06%, quando comparados
2012 a 2013 (de R$ 421,03 para R$ 353,42). Essa retração se deve à manutenção do
mesmo patamar das Transferências SUS per capita, com leve queda de 1,11%,
passando de R$ 102,34, em 2012 para 101,20, em 2013. A despesa em saúde com
recursos próprios per capita em 2013 manteve-se quase no mesmo patamar de 2012,
com um pequeno incremento de 0,95%, passando de R$ 317,51 para R$ 320,54. Essa
situação acabou refletindo no mesmo nível do percentual de aplicação em ações e
serviços de saúde de 2013 em relação a 2012 (12,43%).
4.2 Indicadores do Gasto do SUS realizado pela SES/Fundações e Autarquias
Os próximos indicadores dimensionam o gasto público total em saúde e o gasto
SUS no estado de São Paulo realizado pela SES/Fundações e Autarquias. São eles:
1. Gasto Público Total em Saúde (GPTS) do estado de São Paulo em reais e
reais per capita;
2. Gasto SUS Realizado pela SES/Fundações e Autarquias (GSRES) em reais e
reais per capita;
3. Gasto SUS Realizado pela SES/Fundações e Autarquias (GSRES) com
Recursos do Tesouro em reais e reais per capita;
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4. Percentual do Gasto SUS Realizado pela SES/Fundações e Autarquias
(GSRES) com Recursos do Tesouro em relação à Receita Disponível (Impostos mais as
transferências constitucionais);
5. Gasto SUS Realizado pela SES/Fundações e Autarquias (GSRES) com
subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial em reais e reais per capita.
Para efeito de visualização dos indicadores, apresentamos a Tabela 17, a seguir:
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Tabela 17 – Indicadores gerais do gasto público total com saúde e gasto SUS
realizado pela SES/Fundações/Autarquias – 2012/2013/2014
Entre 2012 a 2014, nota-se que o gasto per capita SUS realizado pela
SES/Fundações/Autarquias com recursos do Tesouro (indicador 3) apresenta o maior
crescimento (18,2%), passando de R$ 264,19 em 2012 para R$ 312,25 em 2014. O
gasto SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias (indicador 2) per capita, incluindo
todas as fontes, cresce 8,2%, seguido do gasto público total per capita com saúde
(indicador 1), com aumento de 6,1% (Tabela 17).
Constata-se que o comportamento do gasto per capita SUS realizado pela
SES/Fundações/Autarquias com recursos do Tesouro em relação à receita disponível, no
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período analisado, é crescente, passando de 10,34% para 12,58%, sendo somente
superior ao mínimo exigido pela emenda constitucional nº 29 e Lei 141/2012 (12%)
nesse último ano, 2014.
O Gasto SUS Realizado pela SES/Fundações e Autarquias (GSRES) com a
subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial per capita corresponde a cerca de 81%
do total desse gasto, no período analisado. Trata-se de considerar que a direção do gasto
SUS ainda é firmemente marcada pela alta e média complexidade. Para uma discussão
mais detalhada sobre a direção do gasto, será elaborado o Relatório Produto 3 deste
estudo, a ser entregue em março de 2016.
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BIBLIOGRAFIA
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São Paulo. São Paulo: Instituto de Saúde. Temas em Saúde Coletiva, 6, 2008. 132p.
MENDES, Áquilas. Financiamento, gasto e gestão do Sistema Único de Saúde
(SUS): a gestão descentralizada semiplena e plena do sistema municipal no Estado de
São Paulo (1995–2001)”. Tese (Doutorado)– Instituto de Economia Universidade
Estadual de Campinas. Campinas, 2005. 422 p.
PIOLA, Sergio; VIANNA, Sólon. Regionalização dos Gastos Federais com Saúde:
Desigualdades na Distribuição Espacial dos Recursos. Análise da Regionalização dos
Gastos Federais em Saúde, no Brasil e no Estado de São Paulo (Contrato
Fundap/Ministério da Saúde), Fundap: São Paulo, 2002.
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Prof. Dr. Áquilas Mendes
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ANEXOS: Demonstrativos com Saúde da Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF),
conforme o anexo XVI do “Relatório Resumido da Execução Orçamentária
(RREO) – Demonstrativo da Receita de Impostos Líquida e das Despesas Próprias
com Ações e Serviços Públicos de Saúde”
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ESOC CONSULTORIA ECONÔMICA LTDA
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SÃO PAULO - SP
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