Assessment of the Critically Ill Patients [Compatibility Mode]
-
Upload
sodiqa-strida-sasi-twinz -
Category
Documents
-
view
241 -
download
0
description
Transcript of Assessment of the Critically Ill Patients [Compatibility Mode]
Penatalaksanaan Dini Penderita Penyakit Kritis
Frans JV PangalilaIntensivist
mengidentifikasi gangguan fisiologimengidentifikasi cara yang tepat dalam mengatasigangguan fisiologismengidentifikasi penyebab dasar gangguan fisiologis
Tujuan Penatalaksanaan Dini Pada Penderita Kritis
Pasien Kritis : definisi
mengalami dekompensasi fisiologis sehinggadiperlukan pemantauan terus menerus sertamelakukan intervensi sesegera mungkinuntuk mencegah timbulnya penyulit yanglebih fatal
Penyakit kritis dimana fungsi sistem / organ dalam tubuh labil →....labil berarti mudah berubah dan berpengaruh terhadap organlain sehingga terjadilah gangguan fungsi organ multiple yang me-ngancam jiwa (Multi Organ Dysfunction Syndrome-Multi OrganFailure → mortalitas > 90%)
Penyakit kritis respon terhadap bantuan obat/intervensi sulit diduga dan berbeda satu sama lain (individual tailor)→pengelolaanberdasarkan respon terhadap intervensi (Therapy by Respondsand Titration)
Karakteristik Penderita Kritis dan Konsekwensinya
Axiom: Critically Ill PatientsTime is Everything : need an early intervention and anticipationsTreatment on day I is more more important than day 7, 15 or....etc
Mengapa Penatalaksanaan Dini Penderita Kritis SeringTidak Sesuai Yang Diharapkan ??
Tanda tanda vital tidak dilakukan evaluasi secara optimal !
Petanda klinis yang ditemukan tidak di intepretasi secaraop mal → keterbatasan tenaga / staff terlatih
Identifikasi masalah terutama dipengaruhi oleh specializedhealth approach!
Terjadi perbedaan cukup besar antara diagnosa kerja denganrealitas status klinis penderita yang sebenarnya- evaluasi tanda vital tidak dilakukan teliti dan berulang !- contoh : nyeri dada posterior pada aneurisma aorta ataudelirium pada sepsis berat !
Terpenting mengevaluasi adakah ??• gangguan jalan napas dan pola napas• gangguan kesadaran dan sirkulasi
Pendekatan awal dalam melakukan Assessment
mulai dengan pertanyaan sederhana dan evaluasi responsnya
bila memberikan respons jawaban normal menandakan →jalan napas / pernapasan serta perfusi otak baikbila jawaban tidak adekuat → kemungkinan ada gangguanperfusi otak (iskhemia) atau toksik otak (mis hipoglikemia)menjawab dengan kalimat pendek → ancaman gagal napastidak berespons → penyakit kritis
Pemeriksaan Fisik Awal Pada Penderita Penyakit Kritis
Tanda Klinis Penderita Penyakit Kritis
Ingat : perhatikan jalan napas , pernapasan dan sirkulasi !!!
Sistim Respirasi• ketidakmampuan membuatkalimat yang lengkap
• stridor dan retraksi dada• penggunaan otot sternocleidomastoideus (+)
• respirasi rate < 8 atau > 35 x/m• Sp02 < 90 dengan high flow 02• henti napas
Sistim Kardiovaskular• tekanan sistole < 100 mmHg• nadi < 8 atau > 140 permenit• capillary refill > 2 detik• hiperlaktatemia > 2 mmol• oligouria < 0.5 ml/jam• henti jantung
Sistim Kardiovaskular• Glasgow coma scale (GCS) < 10atau penurunan GCS < 2
• refleks batuk (-) ; gag refleks (-)• status kejang / kejang berulang
Pendekatan Penderita Kritis
“ Melalui Primary Survey “
Pendekatan A – B – C – D
Adakah indikasi CPR* ??
* CPR : cardiopulmonary resuscitation
CPR ??Apabila penderita TIDAK SADAR , TIDAK NAPAS , PULSASI ARTERI
TIDAK TERABA (pulsasi A.Carotis) ≈ CPR TRIAD
LAKUKAN CPR( kecuali : penyakit terminal , keadaan vegetatif )
Pendekatan ABCDAirway & oxygenation
Breathing & ventilation
Circulation & shock management
Disability : neurological deterioration
Berdasarkan Tampilan Klinis Penyakit Kritis dibagi dalam 3 kelompokBerdasarkan Tampilan Klinis Penyakit Kritis dibagi dalam 3 kelompok
Usia muda• karena mekanisme kompensasi sangat baik sering menutupi (masking effect)gejala - tanda yang disebabkan kelainan serius yang mendasarinya
• bila ditemukan gangguan fisiologis yang jelas menunjukan bahwa gangguanyang mendasarinya berada pada tingkat keparahan yang berat
Usia lanjut• karena respons tubuh menurun akibatnya gejala-tanda yang mendasari kelai-nan serius tersebut tidak tampak menonjol
• respons sistem kekebalan serta physiologic reserve sangat terganggu
Kasus Trauma• sering terlambat mengidentifikasi permasalahan utamanya karena kompleksitas trauma itu sendiri (kasus multitrauma), keluhan NYERI sering menutupikerusakan jaringan/organ yang sebenarnya menjadi prioritas penanganan
Assessment
Airway : penilaian jalan napas sangat penting
Key points : Penyebab Utama Gangguan JalanNapas• perubahan tingkat kesadaran• benda asing• inflamasi - infeksi
• LOOK• LISTEN• FEEL
Airway assessment
Keeping the airway open, look, listen and feel for normal breathing
• Look for chest movement (tachypnea , useof accessory muscle/tracheal tug , paradoxthoraco-abdomino respiration and sweating)
• Listen for gurgling, snoring, stridor(note : stridor maybe absent in severe case and thepresence of a normal oxygenation does not excludea compromised airway)
• Feel for air on your cheek
Key point : a patient with signs of airway obstruction should never be left alone
Bradypnea indicates Impending Cardiorespiratory Arrest
Airway interventions(basic)
Manfaat :- mencegah pangkal lidah jatuhkebelakang
- fasilitas suction- mencegah tergigitnya lidah- Airway patency untuk penderita
“Oropharyngeal airway”
Airway – interventions(basic)
“ Nasopharyngeal Airway “Indikasi : pasien setengah sadar dengan napas spontan
Breathing assessment
“ Signs of Severe Respiratory Compromise ““ Signs of Severe Respiratory Compromise “•• tachypnoea > 25 bpmtachypnoea > 25 bpm••bradypnoea < 10 bpmbradypnoea < 10 bpm
•• accessory muscles of respirationaccessory muscles of respiration•• unable to complete sentencesunable to complete sentences
•• confusionconfusion•• cyanosiscyanosis
•• PaO2 < 8PaO2 < 800 , PaCO2 > 6, PaCO2 > 600
“ LOOK LISTEN FEEL “
Breathing - interventions• Pemberian AMBU™ bag apabila
RR < 10 x/ menit• Posisi ½ duduk• Pengobatan spesifik
– i.e.: β agonist bila wheezing– Drain → pneumotoraks– Nebulized adrenalin bila stridor
Circulation - assessment
“ Penting Identifikasi Tanda Tanda Hipoperfusi WalaupunTekanan Darah Normal “- penurunan tingkat kesadaran- skin mottling- akral dingin- capillary refill > 2 detik- serum laktat > 2 mmol/l- oligouria dan asidosis metabolik
Circulation assessment
• Look :- berkeringat- pucat- takipnea / kussmaul
• Feel :- akral dingin- capillary refill time > 2s- takikardia- penempitan tekanan nadi- hipotensi
• Act : iv akses , terapi cairan ,inotropes/vasodilators
Skin mottling
Tanda tanda Hipoperfusi - Syok
“ Identifikasi Hipoperfusi dan Nilai Volume Intravaskular “
Hipovolemia (+)Akral dingin (+)
Kehilangan cairan (+)
Syok hipovolemik
Hipovolemia (+)Akral hangat (+)
Infeksi /Alergi (+)
Hipervolemia (+) / JVP ↑Riwayat sakit jantung (+)
Syok distributif Syok kardiogenik / obstruktif
LOOK LISTEN FEEL
Circulation-assessment
JVP : Jugular Venus Pressure
Circulation-assessment“ LOOK LISTEN FEEL “
Kehilangan volume akibat akut hipovolemik
Klasifikasi Syok Hemoragik menurut ATLS
Class I
Class II
Class III
Class IV
ATLS : Advance Trauma Life Support
Circulation-assessment
Circulation-interventions
- perhatikan posisi penderita : kedua tungkai diangkat 30 cm→ autotransfusi (300-500ml darah) dari kaki ke sirkulasi sentral
- pemasangan infus jarum besar, 2 buah ; ukuran # 14 /18- pemberian kristaloid (Ringer lactate > Nacl 0.9%) dengan
dosis 2 liter bolus atau 40 – 60 ml/kgbb- pemberian koloid terutama pada syok yang berat atau bila
resusitasi memerlukan jumlah kristaloid yang banyak
Disability
Penyebab tersering :• penurunan perfusi ke otak• efek samping obat sedasi• keracunan dan atau toksin• stroke• peningkatan tekanan intrakranial• metabolik : glukosa , elektrolit
Aspek klinis penurunan kesadaran terutama didasari :- Faktor kompensasi tubuh dalam keadaan sangat tertekan- Penyakit / kelainan neurologis !!
Disability - assessment
The AVPU ( or GCS ) scale combined with assessment of the pupils
“ A V P U “- A lert- responds to V oice- responds to P ain- U nresponsive
“ Assessment of the pupils “- equal, size and do they responds to light?- un equal : alert intracranial SOL- pinpoint : opiate abuse or brain stem stroke
Take Home PointDON’T BE PANIC !!!
• Lakukan evaluasi A B C D secara cermat (lakukan < 5 menit)• Lakukan intervensi sederhana tetapi bermakna , misalnya
- Head Tilt Chin Lift , maksimal oksigen (ambubag)- IV akses , fluid challenge
• Pembagian tugas bila berada dalam satu team• Terapi spesifik sedini mungkin melalui sistim rujukan• Lakukan reevaluasi A B C D terutama apabila klinis perburukan• Persiapkan moda transportasi yang tepat , dilakukan apabilapenderita lebih stabil
Treatment of altered of conscious levelTreatment of altered of conscious level“ Recovery position ““ Recovery position “