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Azienda Sanitaria Regionale Molise
U.O.C. Nefrologia - Dialisi CampobassoDirettore Dott. Maurizio Brigante
Quale spazio per le metodiche ad alta Quale spazio per le metodiche ad alta efficienza in tempi di spending review ?efficienza in tempi di spending review ?
maurizio brigante
una metodica di depurazione del sangue che, sfruttando forze Diffusive e Convettive, permette il trasporto di soluti attraverso una membrana High-Flux con un Volume di Convezione che sia ≥ 20% DEL VOLUME EMATICO PROCESSATO
Tattersall J. “Online HDF: definition,dose quantification and safety rivisited”- NDT 2013
Che cosa si intende per metodiche ad alta efficienza ? Secondo L’European Dialysis Group (EUDIAL)
- Utilizzo di Membrane High Flux :
- Coefficiente UF (kUF) > 20 ml/ h /mmHg(TMP)/ m2
- Clearance β2 Microglobulina > 20 ml/min
- KoA Urea ≥ 450 ml/min
- Elevata Biocompatibilità
Tattersall J. “Online HDF: definition,dose quantification and safety rivisited”- NDT 2013
La storia inizia alla fine degli anni ’60
1970 Henderson “ diafiltrazione “
1978 Leber primo trattamento “ emodiafiltrativo “
Anni ‘90 HDF on line
Henderson L W et all Trans Am Soc Artif Intern Org 1970
Leber H et all Artif Organs 1978
Pizzarelli F et all NDT 1998
Canaud B et all NDT 1998
Raggiungendo l’optimum con
Abbandono dei filtri in cellulosa e con l’utilizzo di membrane sintetiche con struttura mista idrofilica / idrofobica (PAN, PS, PMMA) che consentivano, senza perdere efficienza diffusiva, adeguata convenzione grazie all’alta permeabilità idraulica e ad un aumentato Coefficiente di Seving
Abbandono dell’acetato che , seppure in piccola quantità, era ancora presente nei bagni dialisi
Pizzarelli F. et all NDT 2006
Quali sono le Metodiche dialitiche ad Alta Efficienza ?
High-Flux HD
HDF On-Line
HDF Post-diluitio
n HDF Pre-diluition
Mid-diluition HDF Mixed diluition HDF
HDF on-line
Emodiafiltrazione on lineEmodiafiltrazione on line
pre - diluizionepre - diluizione
+ elevati flussi di ultrafiltrazione+ elevati flussi di ultrafiltrazione
+ migliore convezione+ migliore convezione
+ alte clearances di medie molecole+ alte clearances di medie molecole
- - minori clearances di piccole molecoleminori clearances di piccole molecole
post - diluizionepost - diluizione
+ alte clearances di piccole molecole+ alte clearances di piccole molecole
- - limitati flussi di ultrafiltrazionelimitati flussi di ultrafiltrazione
- - minore convezioneminore convezione
Emodiafiltrazione on lineEmodiafiltrazione on line
Combinazione delle due tecnicheCombinazione delle due tecniche
post - diluizionepost - diluizione pre - diluizionepre - diluizione
Stadio 1 Stadio 1 HDF post - diluizioneHDF post - diluizione
Stadio 2Stadio 2HDF pre - diluizioneHDF pre - diluizione
Flusso controcorrenteFlusso controcorrente
ufuf 1 1 uf uf 22
SanguSangueeinin
SanguSangueeoutout
Liquido di reinfusione Liquido di reinfusione inin
DializzantDializzanteeininFlusso controcorrenteFlusso controcorrente
DializzanteDializzanteoutout
++
pre-pre- e e post- diluizionepost- diluizione
ottenute con un unico dializzatoreottenute con un unico dializzatore
pre-pre- e e post- diluizionepost- diluizione
ottenute con un unico dializzatoreottenute con un unico dializzatore
Inserimento StadiInserimento StadiInserimento StadiInserimento Stadi
pre-pre- e e post- diluizionepost- diluizione
ottenute con un unico dializzatoreottenute con un unico dializzatore
Inserimento StadiInserimento StadiInserimento StadiInserimento Stadi
pre-pre- e e post- diluizionepost- diluizione
ottenute con un unico dializzatoreottenute con un unico dializzatore
Inserimento StadiInserimento StadiInserimento StadiInserimento Stadi
pre-pre- e e post- diluizionepost- diluizione
ottenute con un unico dializzatoreottenute con un unico dializzatore
Liquido di Liquido di reinfusione reinfusione inin
Inserimento testata Inserimento testata di miscelazionedi miscelazione
Inserimento testata Inserimento testata di miscelazionedi miscelazione
Quali possono essere i vantaggi dell’ HDF on-line ?
- Maggiore stabilità emodinamica
- Aumentata rimozione del Fosforo
- Miglioramento dell’anemia
- Miglioramento dello stato nutrizionale
- Aumentata rimozione delle medie molecole ( β2 Microglobulina)
Ferro G, Pizzarelli F. - GIN 2012; 29 (S55): 37
Blankestijn PJ - Kidney Int 2010; 77:581-587
In maniera significativa si è visto Ol-HDF riduce gli effetti della tossicità uremica, dell’infiammazione,dello stress ossidativo e della disfunzione endoteliale, elementi cardine nelle complicanze del danno cardiovascolare e della mortalità dei pazienti uremici
Locatelli F. – NDT (2012) 27: 3043 - 3048
Locatelli F. – NDT (2012) 27: 3043 - 3048
HDF e sopravvivenza… Cosa c’è in letteratura ?
studio prospettico-randomizzato
della durata di 3 anni
confrontava la mortalità (outcome primario) e gli eventi CV fatali e non (outcome secondario) in una popolazione di 714 pz sottoposti a dialisi ed assegnati, in maniera randomizzata, ad sedute di HD convenzionale o di HDF.
JASN 23: 1087–1096; 2012
JASN 23: 1087–1096; 2012
JASN 23: 1087–1096; 2012
Un’analisi post-hoc evidenziava che, nella sotto-popolazione sottoposta ad HDF in cui si era ottenuto un Volume Convettivo > 21,5 litri, si rilevava una relazione inversa tra Volume Convettivo e Mortalità, se confrontata alla popolazione sottoposta ad HD standard ( Hazard Ratio = 0,62)
Trial prospettico, randomizzato e controllato
Arruolati 782 pazienti assegnati in maniera random con rapporto 1:1, all’ HD High flux o all’ HDF on line post-diluizione.
NDT; 28: 192-202, 2013
Trial multicentrico randomizzato – controllato
Arruolati 906 pazienti emodializzati di cui 450 continuarono ad esser trattati con HD Standard 456 furono switchati alla HDF on line in post-diluizione con volumi convettivi compresi tra i 20,8 ed i 23,9 L/sessione.
Quanto costa una seduta ambulatoriale di emodialisi ?
- HD cod. 39.95.4 : 165.27 euro- HDF cod. 39.95.7 : 258,23 euro
(non + del 20% dei trattamenti)
- HD cod. 39.95.4 : 176,98 euro- HDF cod. 39.95.7 : 208,00 euro
(non + del 15 % dei trattamenti)
- HD cod. 39.95.4 : 171,60 euro- HDF cod. 39.95.7 : 208,96 euro
- HD cod. 39.95.4 : 165.27 euro- HDF cod. 39.95.7 : 258,23 euro
- HD cod. 39.95.4 : 181,79 euro- HDF cod. 39.95.7 : 255,00 euro
+ 36 % vs HD
Fonte : Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali 2008 e successivi aggiornamenti
Quanto costa un mese di trattamento per singolo paziente ? ( 13 sedute ambulatoriali/mese)
- HD cod. 39.95.4 : 2148,51 euro- HDF cod. 39.95.7 : 3356,99 euro
- HD cod. 39.95.4 : 2300,74 euro- HDF cod. 39.95.7 : 2704,00 euro
- HD cod. 39.95.4 : 2230,80 euro- HDF cod. 39.95.7 : 2716,48 euro
- HD cod. 39.95.4 : 2.148,51 euro- HDF cod. 39.95.7 : 3.356,99 euro
- HD cod. 39.95.4 : 2.363,27 euro
- HDF cod. 39.95.7 : 3315,00 euro
+ 1.208,48 euro/mese
+ 14.501,76 euro/anno
Fonte : Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali 2008 e successivi aggiornamenti
Costi medi per il S.S.N. per organizzare e portare a termine una singola seduta emodialitica
HDF on-line costa in media dal 16,5 al 34 % in più vs HD
Italian Journal of Public Health 2012 (9); 4
Quali sono i requisiti necessari per poter sfruttare i vantaggi legati all’ HDF on line ?
- Accesso Vascolare che consenta un Qb > 350 ml/min
- F.A.V. con flusso > 600 ml/min
- Non ci siano condizioni di elevata viscosità ematica (elevato ematocrito, crioglobulinemia; gammapatie mono e policlonali)
- Filtri adeguati per geometria e materiale
Tattersall J. - NDT 2013
- L’utilizzo di quote di UF in post diluizione che siano intorno al 25% del flusso ematico e del doppio, 50%, in pre diluizione al fine di avere clearance convettive significative
- Qualità e sterilità dell’acqua (sono necessari almeno 120 litri per trattamento + almeno 20 litri di infusato in post-diluizione e circa 40 litri in pre-diluizione )
Tattersall J. - NDT 2013
Conclusioni
- Le metodiche ad alta efficienza sono un’opzione terapeutica da preferire nei pazienti giovani, dotati di un valido accesso vascolare e di una buona aspettativa di vita
- La riduzione della mortalità e degli eventi CV, fatali e non, è strettamente dipendente dal Volume Convettivo ( > 20L / sessione in post-diluizione )