ASPIRACIJSKI SINDROMI - Specijalna bolnica Sokobanja sindromi.pdf · Cerebralna paraliza Bulbarna...
Transcript of ASPIRACIJSKI SINDROMI - Specijalna bolnica Sokobanja sindromi.pdf · Cerebralna paraliza Bulbarna...
ASPIRACIJSKI SINDROMIDragan Stanojević
Specijalna bolnica za nespecifične plućne bolesti “Sokobanja”-Sokobanja
Aspiracijski sindromi
-
definicija
Grupa plućnih oboljenja koja nastaju aspiracijom stranog materijala u disajne puteve i pluća.
Tip sindroma zavisi od prirode i količine aspiriranog materijala, frekfence
(hroniciteta) aspiracije kao i prirode
odbrane i odgovora organizma na aspirirani materijal.
Aspiracijski pneumonitis
(Mendelson-ov sindrom)
Aspiracijska pneumonija
Aspiracijski pneumonitis/pneumonija sindrom
(overlap sindrom)
Difuzni aspiracijski bronhiolitis
Apsces pluća
Opstrukcija disajnih puteva stranim telom
(corpus alienum)
Egzogena lipoidna pneumonija
“Near-drowning”
(“submersion injury”)
sindrom
Hronična intersticijska fibroza pluća/GERB sindrom
Mycobacterium fortuitum pneumonija
Aspiracijski sindromi
Aspiracija
-
inhalacija orofaringelanog ili gastričnog sadržaja u larinks i donje disajne puteve.
Približno
50% odraslih
aspirira
malu
količinu
orofaringealnog sadržaja
u toku
sna.
Cerebrovaskularni inzult
Epileptički napadi
Intoksikacija (alkohol, lekovi, itd.)
Povreda glave
Kome
Opšta anestezija
Uzroci i predisponirajući faktori aspiracije
Multipla skleroza
Parkinson-ova bolest
Miastenia gravis
Mišićna distrofija
Amiotrofička lateralna skleroza
Cerebralna paraliza
Bulbarna ili pseudobulbarna paraliza
Huntington-ova bolest
(chorea)
Altzheimer-ova bolest
Senilne demencije
1. Izmenjeno stanje svesti 2. Neuromišićna oboljenja
Disfagija
Zenker-ov divertikulum
Ahalazija ezofagusa
Atrezija ezofagusa
Organske stenoze ezofagusa
Stenoza pilorusa
Hiatus hernija
GERB
Protrahovano povraćanje
Traheoezofagusna fistula
Tumori farinksa i ezofagusa
Uzroci i predisponirajući faktori aspiracije
Nazogastrična sonda
Endotrahealna intubacija
Traheostoma
Ezofagogastroduodenoskopija
Bronhoskopija
Gastrostoma
3. Gastroezofagealni poremećaji 4. Jatrogeni uzroci
Trudnoća
Gojaznost
Opšta iscrpljenost
Starija životna dob
Faringealna anestezija
Depresija refleksa kašlja
(antitusici)
5. Ostali uzroci
Akutno hemijsko oštećenje pluća
prouzrokovano aspiracijom sterilnog regurgitiranog gastričnog sadržaja
(hemijski pneumonitis).
Curtis L.
Mendelson, 1946.god. ("The aspiration of stomach contents
into the lungs during obstetric anaesthesia“)
Aspiracijski pneumonitis (Mendelson-ov sindrom)
Predoziranje narkotika
-
10%
Opšta anestezija
- 1 slučaj na 3000 anestezija sa mortalitetom približno 1:125000, tj.10-30% od svih smrtnih ishoda zbog opšte enestezije.
U toku opšte anestezije u 64% slučajeva se dešava tkz.
”tiha aspiracija”
(Warner).
Rizik od aspiracije raste sa stepenom Glasgow Coma Scale
i urgentnošću
i okolnostima trahealne intubacije.
Aspiracijski pneumonitis
Faktori koji utiču na razvoj aspiracijskog pneumonitisa
Aspiracijski pneumonitis
Kiselost gastričnog sadržaja
(pH<2,5)
Količina aspiriranog sadržaja
(V>0,3ml/kg TT)
Obim distribucije aspiriranog materijala u plućima (posteriorni segment gornjeg režnja
i apikalni segment donjeg režnja desnog pluća)
Prisustvo partikula hrane
Bakterijska kontaminacija (upotreba antacida, H2 blokatora, inhibitora protonske
pumpe, enteralna ishrana, opstrukcija tankog creva, itd.)
Spektar medijatora inflamacije (inflamatorne ćelije, proinflamatorni citokini, adhezioni molekuli,
komplement, reaktivni produkti kiseonika, itd.)
Otećenje epitela alveola i endotela
(diffuse alveolar damage-DAD)
Oštećenje surfaktanta
Edem pluća
Stvaranje velikih polja atelektaze
Hemoragije
Nekroza alveolnih ćelija tip I
Infiltracija polimorfonukleara
(neutrofili, makrofagi) i taloženje
fibrina u alveolnim prostorima
(4h)
Degeneracija alveolnih ćelija tip II
Konsolidacija plućnog tkiva (24-36h)
U slučaju prisustva partikula hrane u aspiriranoj tečnosti dominantna je granulomatozna reakcija i stvaranje granuloma.
Hijaline membrane
(posle 48h)
Proces rezolucije sa proliferacijom fibroblasta i regeneracijom epitela bronha
(nakon 72h)
Aspiracijski pneumonitis -
patologija
Aspiracijski pneumonitis -
patofiziologija
Hipoksemija kao rezultat bronhospazma, opstrukcije disajnih puteva aspiriranim materijalom i produktima inflamacije i intersticijskog edema
(akutna respiracijska insuficijencija)
Smanjenje plućne komplianse
Smanjenje rezidualnog kapaciteta pluća
Značajno šantovanje u plućima
Hipovolemija i hipotenzija
Porast plućne vaskularne rezistencije zbog hipoksemijom izazvane vazokonstrikcije i mikrotromboza u plućnoj cirkulaciji
Opterećenje desnog srca
Dilatacija desne komore
Smanjenje EF
(akutno plućno srce)
Aspiracijski pneumonitis -
klinička slika
Nespecifični simptomi i znaci
Nagli razvoj sa drastičnim simptomima i znacima
Gušenje, weezing,
kašalj, centralna cijanoza, tahipneja, hipotenzija, hipoksemija, kasnije hiperkapnija i acidoza
ARDS
(mild, moderate, severe)
Smrtni ishod
Aspiracijski pneumonitis -
lečenje
Zavisi od vremena proteklog od aspiracije do dijagnoze, kiselosti, zapremine i prisustva hrane i bakterijske kontaminacije aspiriranog sadržaja i stanja respiratorne funkcije bolesnika
pre aspiracije
Bolesnika postaviti u položaj glavom naniže
Održavanje prohodnosti disajnih puteva
(airway)
Aspiracija farinksa, traheje i oba bronhijalna stabla
Trahealna intubacija
Urgentna bronhoskopija
O2
Mehanička ventilacija
(CPAP, BIPAP,IPPV)
Nadoknada cirkulišućeg volumena
(rastvori kristaloida i koloida;
humani albumin)
Kortikosteroidi
(metilprednizolon 15mg/kg/dan)
Bronhodilatatori
Borba protiv acidoze
Antibiotici širokog spektra delovanja
(empirijski)
Nazotrahealne i bronhoskopske aspiracije
Aspiracijski pneumonitis -
prevencija
Enteralna ishrana
Elevacija glave od kreveta za 30-45% kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji
Antacidi
H2 blokatori
Inhibitori protonske pumpe
Metoklopramid
Izbegavanje sedativa
Aspiracijska pneumonija
Infektivni proces izazvan aspiracijom orofaringealnog sekreta kolonizovanog patogenim bakterijama.
Oštećenje mehaničkih, humoralnih i celularnih mehanizama odbrane i povećana zapremina kolonizovanog orofaringealnog sekreta.
Aspiracijska pneumonija
5-15% svih CAP i oko 75%
svih HAP.
Aspiracijska pneumonija je
glavni uzrok smrti kod pacijenata
sa disfagijom zbog
neuroloških poremećaja.
Rizik nastanka CAP zbog aspiracije je 6 puta veći kod osoba starijih od 75 god. nego kod onih mlađih od 60 god.
Najveća incidenca je kod smeštenih u staračkim domovima
(18%)
Aspiracijska pneumonija
Glavni faktori za aspiraciju orofaringealnog sadržaja je disfagija i oslabljen refleks kašlja, najčešče kod starijih pacijenata
sa rizik
faktorima.
Glavni faktori za razvoj aspiracijske pneumonije kod pacijenata sa rizikom su zapremina aspiriranog sekreta i bakterijska kolonizacija (Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa,anaerobi, Actinomycetaceae, itd.) usled loše higijene usne duplje.
Rizik od nastanka aspiracijske pneumonije opada kod pacijenata bez zuba i kod starijih pacijenata u domovima gde se primenjuje stroga oralna higijena.
Aspiracijska pneumonija -
klinička
slika
i dijagnoza
Nespecifični simptomi i znaci.
Rizik faktori za aspiraciju.
Klinička slika CAP.
RTG: fokalni infiltrati u posteriornom segmentu gornjeg režnja i apikalnom segmentu donjeg režnja desnog pluća (ležeći pacijenti) i bazalni segmenti donjih režnjeva
(polu sedeći položaj).
Bronhoskopija
(“protected brush”)
TTP/TTB
Sklonost ka apscediranju u slučaju neprepoznavanja i nelečenja.
Aspiracijski pneumonija -
lečenje
Antimikrobna terapija
CAP:
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophyllus influenzae
HAP, stariji pacijenti, lica smeštena u staračkim domovima, hronični alkoholičari,
narkomani,
pacijenti sa opstruikcijom tankog creva ili na terapiji antacidima: Gram-negativna flora (cefalosporini III generacije, fluorohinoloni, piperacilin-tazobaktam, karbapenemi)
Pacijenti sa rizikom za infekciju sa MRSA: Vankomicin, linazolid
Pacijenti sa peridontitisom, apsedirajućom pneumonijom i plućnim apscesom: anaerobna i mešovita flora
(metronidazol+antibiotici
za Gram-negativnu floru)
Suportivna terapija
Aspiracijski pneumonija -
prevencija
Lečenje disfagije
“chin-down”
položaj
Adekvatno hranjenje pacijenta
Enteralna ishrana (nazogastrična ili gastrična sonda)
Adekvatna oralna higijena (oralna dekontaminacija)
ACE inhibitori ? (preveniraju pad koncentracije
neurotransmitera supstancije P u produženoj moždini)
Izbegavanje sedativa, fenotiazina, haloperidola, antihistaminika, antiholinergika
Difuzni aspiracijski bronhiolitis
Okultna rekurentna aspiracija gastičnog sadržaja
Pacijenti starije životne dobi sa GERB, disfagijom i ahalazijom
Pacijenti srednje životne dobi sa asimptomatskim GERB
Nagli razvoj simptoma u toku spavanja
(bronhoreja, bronhospazam, dispneja)
RTG I HRCT: difuzne mikronodularne senke, centrilobularni noduli sa “tree-in-bud znakom”, ređe kao smanjena transparencija ili
konsolidacija
Egzogena lipoidna pneumonija
Aspiracija masnih supstanci
(mineralna ulja, parafin, naftalin, terpentin, kerozin,petrolej, nazalne kapi, biljna ulja,
mleko, riblje ulje, kozmetička
ulja, ugljovodonici)
Suv kašalj, dispneja, febrilnost, bolovi u grudima, gubitak na telesnoj masi, ređe hemoptizije
RTG i CT:
difuzni intersticijski i alveolarni infiltrati, konsolidacije, nodularne lezije, granulomi
Bronhoskopija (aspirat, BAL, TBB, TBNA)
TTP/TTB
Lečenje:
kortikosteroidi, antibiotici, suportivna terapija
Idiopatska plućna fibroza
Rekurentne, “tihe”, mikroaspiracije orofaringealnog ili gastričnog sadržaja
GERB, ahalazija, hiatus hernija
Srednja životna dob
Difuzna intersticijska plućna fibroza
Merenje koncentracije pepsina i žučnih soli u BAL-u
Mycobacterium fortuitum pneumonija
Mycobacterium fortuitum - oportunistička, Gram-pozitivna,
atipična mikobakterija koja se najčešće nalazi u vodi, zemlji, prašini,itd.
Retko izaziva infekcije mekih tkiva, oka, zglobova, osteomijelitis i pneumoniju
Terapija: fluorohinoloni 6 nedelja.
Opstrukcija disajnih puteva stranim telom (corpus alienum)
Najveća incidenca aspiracije je kod dece do 3. godine života, a kod odraslih u šestoj deceniji.
Predisponirajući činioci: mentalna retardacija, poremećaji
svesti, epilepsija, alkoholisano stanje, bezubost, gutanje nesažvakane hrane.
TRAHEOBRONHIJALNA STRANA TELA
Po načinu ulaska:
akcidentna (zadesna) i
arteficijelna (stentovi, tubusi, itd.)
Po poreklu:
egzogena i
endogena (bronholiti, kazeum iz limfnih žlezdi, delovi hitinske membrane)
TRAHEOBRONHIJALNA STRANA TELA
EGZOGENA
Neorganska (metalni novac, ekseri, delovi zubnih proteza)
Organska
hrana i derivati hrane (kosti)
biljna zrna i plodovi (kikiriki, žitarice, pasulj, orah, itd.)
životinjski organizmi (pijavice, gliste, insekti)
delovi plastike
TRAHEOBRONHIJALNA STRANA TELA
KLINIČKE MANIFESTACIJE
Kašalj (67-72%)
Dispneja (25%)
Vizing (53%)
Bol u grudima
Hemoptizije
TRAHEOBRONHIJALNA STRANA TELA
KOMPLIKACIJE
Endobronhijalna inflamacija i granulomi
Recidivirajuće bronhopneumonije
Apscedirajuće bronhopneumonije i apcesi pluća
Lobarne i segmentne atelektaze
Bronhiektazije
Perforacija zida bronha.
Zaključak
Aspiracioni sindromi mogu biti
značajni uzroci morbiditeta i mortaliteta
kod širokog spektra
pacijenata sa predisponirajućim faktorima.
Identifikovanje i razlikovanje između različitih kliničkih entiteta plućne aspiracije je najveći kliničko-epidemiološki izazov.
Lečenje
je
obično
empirijsko, zato
je razlikovanje
aspiracijskog
pneumonitisa
od
pneumonije
ključno
u opredeljivanju
terapije.
Preventivna
strategija
je
dala
rezultate
u smanjivanju
incidence aspiracijskih
sindroma.
HVALA NA PAŽNJI!