Aspectos pedagógicos del curso
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LUMBALGIA
Mirtha SabelliEspecialista en Clínica Médica y en Reumatología. Médica de planta, Hospital Italiano de Buenos Aires. Docente de la Universidad de Buenos Aires (UBA –Argentina). Docente en el Instituto Universitario del Hospital Italiano (IUHIBA) Docente de la Universidad Favaloro, Argentina
Lumbalgia
• 3 % de las consultas al médico general
• Hasta 80 % de los adultos la ha padecido alguna vez
• 90 % resuelve espontáneamente en ocho semanas (independientemente del tratamiento)
• Pobre relación clínico/radiológica
• Dolor mecánico: es el más frecuente
• Dolor inflamatorio (infección, neoplasias, enfermedad inflamatoria) < 5 %
• En el 85 %, no se determina la causa fisiológica del dolor
Factores de riesgo
Prevalence of low back pain in Latin America: a systematic literature review, Joao B. S. GarciaPain Physician. 2014
BAJOPrevalencia
9-23 %AdolescentesMinerosTrabajadores
del aceite
MODERADOPrevalencia
27-33 %ConserjesEmpleados
administrativosConductores de
taxis y autobuses
EnfermerasJubilados
ALTOPrevalencia 65 %Personas que
trabajan sentadas muchas horas (camioneros, costureras, técnicos)
Carga pesada (aserradores, estibadores, amas de casa, asistente de enfermería)
Obesidad
Evaluación clínica
1- Interrogatorio
• ¿Hay alguna evidencia de enfermedad sistémica?
• ¿Existe compromiso neurológico?
• ¿El estrés social y/o psicológico puede contribuir al dolor crónico discapacitante?
• ¿Desde cuándo duele? Más de seis meses ⇒⇒ dolor crónico
• ¿Dónde duele y cuándo duele?
Lo más frecuente
Desgarro de músculos y tendones
Dolor lumbar bajo, irradiado a rodillas
Post esfuerzoMejora con reposoEpisodios previos de “quedarse
duro”No se puede determinar la causa
CiatalgiaDolor lacerante o quemante, sigue
el recorrido de la raíz nerviosaPuede haber espasmos musculares
y parestesiasMarcha antálgicaSe exacerba con el aumento de la
presión abdominal y torácica o con la hiperextensión de la columna
¿Dónde y cuándo duele?
Dolor espontáneo durante el sueño, despierta al paciente en las noches: sospechar patología intraespinal (infección/tumor)
Dolor lumbar que mejora con la flexión y se agrava con la extensión, claudicación neurogénica: pensar en canal estrecho
Lumbalgia con debilidad en las piernas, anestesia perianal, disminución del tono anal, incontinencia urinaria y fecal: presumir compresión de la cola de caballo (cauda equina) por hernia central masiva, infección, tumor, traumatismo, sangrado extradural
¿Dónde y cuándo duele?
Lumbalgia inflamatoriaDolor lumbar + dolor en
uno o ambos glúteos (compromiso sacroilíaco)
No suele irradiar a miembros inferiores
Dolor y rigidez por la mañana que mejoran con el ejercicio
Comienzo insidioso, mayor a tres meses
Adultos jóvenes (< 40 años)
Dolor psicógenoIntensidad
desproporcionada para la discapacidadque produce
Culpa a otros por la afección
Poco preciso, exacerbado por la depresión
Hallazgos clínicos no concordantes con el relato
¿Dónde y cuándo duele?
Dolor de causa sistémicaExquisitamente
localizadoPuede acompañarse de
dolor a la percusión local profunda
Puede acompañarse de síntomas generales
Comienzo insidiosoNo mejora con el reposo,
pudiendo despertar al paciente en la noche
Interrogar sobre tumores
Fractura osteoporótica
Dolor agudo, localizado, intenso
Sin irradiación No mejora en reposoMujeres post
menopáusicas
Evaluación clínica
2- Examen físico: inspección
• Con el paciente desvestido y parado
• Buscar asimetrías de columna y de espinas ilíacas
Evaluación clínica
2- Examen físico
• Escoliosis estructural o funcional: cuando se inclinahacia adelante, la escoliosis estructural persiste,mientras que la funcional desaparece. Las causas más comunesde escoliosis funcional son el espasmo de los músculos paraespinales y la discrepancia en la longitud de los miembros inferiores
• Palpación: localizar dolores exquisitos (tenderness vertebraly de tejidos blandos), puntos de fibromilagia y contractura muscular
Examen físicoManiobra de Lasegue
• Paciente en decúbito dorsal, dolor al elevar el miembro entre los 30 y los 70 °
• Confirma radiculopatía
• Es muy sensible y poco específica
Tener en cuenta
→Evaluar siempre caderas (puede dar dolor glúteo y confundirsecon lumbalgia)
→Bursitis trocantérea puede provocar hipersensibilidad local,y también se confunde con lumbalgia
→Medir el largo de los miembros inferiores (desde la espina ilíaca anterosuperior, pasando por la cara interna de la rodilla, hasta el maléolo interno), una diferencia > a 2 cm puede dar dolor mecánico
→Fuerza muscular, evaluando cada miembro inferior por separado; si hubiera debilidad, examinar sensibilidad perianal (cauda equina)
→Palpar pulsos arteriales (femorales, tibiales posteriores y pedios); descartar claudicación vascular (dolor en la pantorrilla inducido por esfuerzo)
→Examen abdomino-pelviano
Evaluación clínica
2- Examen físico: examen neurológico
• Evaluación de la fuerza muscular en L5 y S1 (maniobras contra resistencia)
• Reflejos (patelar: L4, aquileano: S1)
• Sensibilidad táctil del pie (región medial: L4, región dorsal: L5, región lateral: S1)
Distribución de los dermatomascutáneos
RAÍZ
NERVIOSA
DEBILIDAD
EN:
DIFICULTAD
PARA:
REFLEJO
AFECTADO
L4 Extensión
cuádriceps
Levantarse
de cuclillas
Rotuliano
L5 Dorsiflexión
del pie
y dedo
gordo
Pararse
sobre
los talones
-
S1 Flexión
plantar
del pie
y dedo
gordo
Pararse
en puntas
de pie
Aquileano
Banderas rojas
• Trauma significativo reciente o trauma leve en > 50 años
• Pérdida de peso o fiebre inexplicada u otros síntomas generales
• Inmunosupresión
• Historia de cáncer
• Uso de drogas intravenosas
• Osteoporosis; uso prolongado de corticoides
• Edad > 70 años
• Déficit neurológico focal progresivo o síntomas discapacitantes
• Disfunción urinaria o intestinal
• Debilidad en miembros inferiores; dolor neurítico
• Duración mayor a seis semanas
Banderas rojas para el rastreo de tumores o fracturas en pacientescon lumbalgia
Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. Downie A, BMJ 2013.
● Edad avanzada
● Uso prolongado de esteroides
● Traumatismos graves
● Contusión o abrasión
● Historia previa de malignidad
Algunas consideraciones
La detección de banderas rojas para el dolor lumbar es en realidad una estrategia de manejo que no involucra una metodología de cribado
• Las pruebas clínicas para detectar alertas rojas no pueden "descartar" una alarma cuando son negativas
• Los resultados de las banderas rojas están estrechamente relacionados con el pronóstico de la enfermedad de baseque las origina, como el cáncer, fractura, y así sucesivamente
• Aunque la práctica clínica de dolor lumbar respalda la evaluaciónde banderas rojas, solo unos pocos describen qué hallazgos son útiles para la práctica clínica real
Red flag screening for low back pain: nothing to see here, move along: a narrative review.Cook CE. Br J Sports Med 2017.
Banderas amarillas enpacientes con lumbalgia crónicainespecífica
European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain.Airaksinen O. Eur Spine J 2006.
● Evaluación de los factores relacionados
con el trabajo
● Angustia psicosocial
● Depresión
● Intensidad del dolor e impacto funcional
● Episodios previos de dolor lumbar
● Síntomas extremos y expectativas
del paciente
Radiografía simple
• Poca utilidad en dolor mecánico y/o miofascial
• Lumbalgia que no cede en 4-6 semanas
• Ayuda a descartar tumor, infección, inestabilidad, espondiloartropatía y espondilolistesis
• Pobre asociación entre la clínica y los hallazgos radiológicos
Low Back Pain and Lumbar Spine Osteoarthritis: How Are They Related?Adam P. Goode. Curr Rheumatol Rep 2013.
Alteraciones radiológicas frecuentes en columna lumbar
Alineación •Escoliosis
•Espondilolisis/listesis
Alta
Baja
Baja
Moderada
Discos •Discartrosis
•DISH
•Osteofitos artrósicos
•Sindesmofitos simétricos (EA)
asimétricos (espondilitis
psoriásica, Reiter)
•Discitis séptica
Alta
Baja-Moderada
Alta
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
Alta (rigidez)
Alta (aguda)
Hueso •Colapsos osteoporóticos
•Paget
•Metástasis
Baja-Moderada
Baja-Moderada
Baja
Alta (aguda)
Baja
Alta
Frecuencia Relación con la clínica
Laboratorio
Eritrosedimentación, proteína C reactivay glóbulos blancos: sospecha de infección, tumor o espondiloartritisinflamatorias
Orina completay urocultivo (pielonefritis)
Electroforesisde proteínasen sangre y orina (mieloma múltiple)
HLA B27 (espondiloartritis inflamatorias)
Electromiograma
No es útilpara determinar la causade la lumbalgia
Puede serviren pacientescon radiculopatía candidatosa cirugía con pobre correlación clínico-imagenológica
Imágenes
Tomografía axial computarizada
★ Fracturas, espondilolistesis, enfermedad sacroilíaca, anormalidades facetarias, cambios degenerativos, fusiones inestables, anormalidades congénitas
Resonancia magnética nuclear
★ Infecciones (discitis, osteomielitis, abscesos epidurales), aracnoiditis, cáncer, estenosis espinal, hernia de disco, compresión de la cauda equina, defectos del tubo neural, espondiloartritis inflamatorias
Indications for magnetic resonance imaging for low back pain in adults.Millán Ortuondo E. Rev Calid Asist 2014.
Tratamiento
En la mayoría de los casos, no hay una causa
anatómica o patológicaque explique el dolor
El tratamiento consiste en aliviar los síntomas lo más rápido y eficientemente posible, con la mínima
toxicidad
Educación del paciente
→Explicación de lo que sucede
→Reaseguro de que los síntomas mejorarán en poco tiempo
→Enfatizar una actitud positiva ante el problema
Pre-return-to-work medical consultation for low back pain workers. Good practice recommendations based on systematic review and
expert consensus. Petit A. Ann Phys Rehabil Med 2015.
Manejo inicial
→El reposo en cama por más de cuatro días no es de utilidady puede debilitar al paciente
→Estimularlo a caminar ni bien lo pueda hacer
→El alivio del dolor se puede lograr, en la mayoría de los casos, con paracetamol y AINE
→Ejercicios aeróbicos de bajo impacto (bicicleta, natación) se pueden comenzar a las dos semanas de un episodio agudo
→Estimular al paciente a volver al trabajo y a sus actividades recreativas lo antes posible
Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Qaseem A. Ann Intern Med 2017.
Recomendaciones
★ La lumbalgia aguda es frecuente y generalmente tiene buen pronóstico
★ No se recomienda el reposo en cama: estos pacientes tienen más dolor y se recuperan más lentamente que los pacientes ambulatorios, debería haber una modificación mínima de la actividad, tratando de retornar al trabajo lo más rápido posible
★ Calor seco superficial (Grado 2C)★ Tratamiento sintomático con AINE por períodos cortos
(2-4 semanas) para pacientes que prefieren terapia farmacológica o en aquellos que no respondieron al tratamiento inicial (Grado 2 C), paracetamol es una alternativa para pacientes que no pueden recibir AINE, pero su eficaciaes limitada
Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Qaseem A. Ann Intern Med 2017.
Recomendaciones
★ En pacientes con dolor refractario a la farmacoterapia inicial,se sugiere la adición de un relajante muscularno benzodiazepínico (Grado 2C), por ejemplo ciclobenzaprina
★ En pacientes que no toleran o tienen contraindicaciónpara los relajantes musculares, la combinación de AINEy paracetamol es otra opción
★ La evidencia para apoyar el uso de opioides y tramadolen el dolor lumbar agudo es limitada, y estos fármacosdeben reservarse para pacientes que no tienen un alivio adecuado o tienen contraindicaciones para otros agentes
★ Los antidepresivos, glucocorticoides sistémicos, antiepilépticos, agentes tópicos y terapias herbales tienen evidencia limitadao nula
Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Qaseem A. Ann Intern Med 2017.
Recomendaciones
★ Derivar a terapia física selectivamente a pacientes con factoresde riesgo para desarrollar dolor lumbar crónico (p. ej.: mal estado general, comorbilidades psiquiátricas) que pueden beneficiarse de la educación física inmediata con un fisioterapeuta, aunque de esto no hay evidencia contundente al respecto)
★ Los pacientes que no mejoran después de cuatro semanasde farmacoterapia deben ser reevaluados
★ Algunos pacientes con dolor lumbar agudo desarrollarán dolor lumbar crónico, los predictores de dolor lumbar crónico incapacitante al año incluyen:○ comportamiento inadaptado al dolor ○ deterioro funcional○ estado general de salud deficiente○ presencia de comorbilidades psiquiátricas o signos no orgánicos
★ Las intervenciones de ejercicio pueden tener algún valorpara prevenir las recurrencias del dolor lumbar
Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Qaseem A. Ann Intern Med 2017.
Cuándo derivar al paciente
SÍNTOMAS O SIGNOS URGENCIA A QUIÉN DERIVAR
Síntomas o signos de cola de caballo Muy urgente Traumatólogo neurocirujano
Déficit neurológico progresivo Urgente Traumatólogo neurocirujano
Sospecha de tumor, infeccióno colapso vertebral agudo
Urgente Traumatólogo
Dolor y claudicación con la marcha que empeora con la hiperextensión (canal estrecho)
Programada Traumatólogo neurocirujano
Persistencia del dolor despuésde 4-6 semanas de tratamiento
Programada Reumatólogoo traumatólogo
Dolor y rigidez matinal que mejora con el ejercicio (espondiloartritisinflamatorias)
Programada Reumatólogo