ASPECTOS FARMACO- “LÓGICOS” DEL TADE
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ASPECTOS FARMACO- “LÓGICOS” DEL TADE
El ponente, declara no tener conflictos reales o potenciales de interés relacionados con la materia objeto de esta presentación.
Pedro CerveraServicio de farmacia. Hospital la [email protected]
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José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010
¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005 AID Antibioterapia Intravenosa en DomicilioGalperine 2006 APA l’Antibiothérapie par Voie Parentérale AmbulatoireWilliams 1995 CoPAT Community Based Parenteral Anti Infective Therapy‐ ‐
Steinmetz 2001 HIAT Home Intravenous Antibiotic TherapyDalovisio 2000 HIVA Home Intravenous AntibioticWilliams 1995 HIVAT Home Intravenous Antibiotic TherapyDall 2003 HOPAT Hospitalist Outpatient Antibiotic TherapyGraham 1991 IVT Home Intravenous TherapySeaton 1997 NIPIVT Noninpatient Intravenous Antibiotic TherapyNathwani 2000 OHPAT Outpatient and Home Parenteral Antibiotic TherapyTice 2000 OPAT Outpatient Antimicrobial TherapyConlon 1996 OPIVAT Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy
Nathwani 2000 OPIVITA Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association
Mirón 2008 TADE Tratamiento Antibiótico Domiciliario EndovenosoSuau 2008 TAEA Terapia Antimicrobiana Endovenosa AmbulatoriaRegalado 2006 TAID Tratamiento Antibiótico Intravenoso a DomicilioTice 2006 TAIVA Terapia Antimicrobiana Intravenosa AmbulatoriaGirón 2004 TAIVD Tratamiento Antibiótico Intravenoso DomiciliarioLaupland 2002 TAP Tractament Antibiòtic ParenteralGarde 2005 TAPA Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio
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Algunos conceptos
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Objetivos:
1º
2º Buenas prácticas
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente, es estable en solución, presenta el mínimos efectos secundarios, (flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)
El antibiótico de elección…
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La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)
No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma de administración). (Williams1998)
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La selección del Ab presenta
algunas singularidades
respecto a la administración en las plantas
del hospital.
2008
2010
“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3 apartados:
1. Del tipo de infección: todas.• La limitación estaráF determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del equipo de TADE.
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Semivida:condiciona el nº de administraciones/día
Riesgo de flebitis: condiciona la seguridad
Estabilidad y dilución: condiciona la utilidad en domicilio
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004
Física:• coloración/decoloración,
precipitación, coalescencia
Química: • hidrólisis, oxidación, fotolisis
Microbiológica:• contaminación bacteriana
ESTABILIDAD
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Estabilidad físico/química
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Estabilidad físico/química
Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J Antimicrob Chemother 2010
(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones bajas debido a los límites de solubilidad.
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La merma de fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable si se mantiene al
menos el 90% de la dosis
Por norma, a mayor concentración
menor estabilidad
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siempre hay excepciones……
Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J Antimicrob Chemother 2010
La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºCCuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.
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Tras 12 horas de incubación
% d
e la
con
cent
raci
ón o
rigin
al
Controlar la temperatura puede
ser más difícil, especialmente en
países tropicales y en situaciones en
las que los recipientes
utilizados para bolsas de infusión se colocan cerca
del paciente
Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004
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En algunos casos, la
temperatura es factor
determinante en la frecuencia de
administración (incluso puede
limitar su empleo en el domicilio)
Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004
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1º periodo:Sujeto a la cintura del paciente
o 2º periodoRetirado durante la noche y colocado en la cama
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“La estabilidad del producto es el
parámetro, y a su vez, el limitante más
importante.
Condicionará en muchos casos la
adopción de alternativas a la
administración de los antimicrobianos, como podría ser la utilización de bombas de infusión
o los programas de autoadministración”
Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org
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SEGURIDAD
Alergia
Reacc. adversas durante la infusión
Flebitis
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Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004
Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)
Suspensión anticipada 4,4% de los episodios.
Destaca la gentamicina (8%) por
afectación vestibular y renal.
Importancia de supervisar la primera dosis en el hospital
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Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive study. J Am Acad Nurse Pract 2008
Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos
Variables independiente que explican la aparición de flebitis
catéter con flebitis %
catéter sin flebitis %
Duración del catéter 0–24 h 41,8 58,225–48 h 54,7 45,349–72 h 65,0 35,0>73h 68,6 31,4 p <0.001
Tipo de Fluido Isotónico 44,7 55,1Isotónico +ClK 63,6 36,4Hipertónico 72,4 26,7 p < 0.001
Frecuencia de administración 1-3 /día 40,4 59,6
4-6/día 60,6 39,47-9/día 69,8 30,2>10 67,8 32,2 p<0.05
catéter con flebitis %
catéter sin flebitis %
Duración del catéter 0–24 h 41,8 58,225–48 h 54,7 45,349–72 h 65,0 35,0>73h 68,6 31,4 p <0.001
Tipo de Fluido Isotónico 44,7 55,1Isotónico +ClK 63,6 36,4Hipertónico 72,4 26,7 p < 0.001
Frecuencia de administración 1-3 /día 40,4 59,6
4-6/día 60,6 39,47-9/día 69,8 30,2>10 67,8 32,2 p<0.05
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Entre el 20-80% de los pacientes
ingresados*
F. Mecánica F. Química
F. Infecciosa
Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of phlebitis. Anaesthesia 2002
F L E B I T I S
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OSMOLARIDAD: Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de 250 a 350 mOsm/kg.
• Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.• Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg • Riesgo alto >600 mOsm/kg.
Factores de riesgo de FLEBITIS QUÍMICA
Disolvente/concentración pH Osm Os
Ampicillina - Sulbactam SF 100ml 9 (8 - 10) ~400 x
Disolvente/concentración pH Osm Os
Ampicillina - Sulbactam SF 100ml 9 (8 - 10) ~400 x
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Factores de riesgo de FLEBITIS QUÍMICA
pH: Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
• pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de flebitis.
• Lamentablemente, pocos fármacos son estables a pH 7
• Se acepta por vía periférica las soluciones en el rango de pH 5-9
Disolvente/concentración pH Osm pH
Amikacina SF 5mg/ml 3.5-5.5 349 xDoxiciclina 100mg-200mg SF 1mg/ml 1.8-3.3 310 xVancomicina 1-1.25g SF 250 ml 2.5-4.5 290 xVancomicina 500mg SF 100 ml 2.5-4.5 291 x
Disolvente/concentración pH Osm pH
Amikacina SF 5mg/ml 3.5-5.5 349 xDoxiciclina 100mg-200mg SF 1mg/ml 1.8-3.3 310 xVancomicina 1-1.25g SF 250 ml 2.5-4.5 290 xVancomicina 500mg SF 100 ml 2.5-4.5 291 x
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Factores de riesgo de FLEBITIS QUÍMICA
Factor intrínseco del fármaco: Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales
Disolvente/concentración pH Osm Int
Amfotericina B G5% 0.1mg/ml 5.7 256 xAmfotericina B lipos G5% 1-2mg/ml 5 - 6 ~280 xAmpicillina - Sulb SF 100ml 9 (8 - 10) ~400 xAzitromicina SF 2mg/ml 6.4 - 6.8 ~280 xCaspofungina SF 0.28-0.35 mg/ml 6.6 xEritromicina SF 1g/250 ml 7(6.5 - 7.7) 290 xImipenem/cilastatina SF 5mg/ml 6.5-7.5 310 xLevofloxacino 500 mg G5% 100 ml 3.8-5.8 ~250 xMeropenem SF 5mg/ml 7.3 - 8.3 ~300 xMeticillina 2- 3 g SF 100 ml 7.6 (6-8.5) 371 - 415 xNafcillina 1 - 3 g SF 100 ml 6-8.5 361 - 398 xOxacillina 1 - 2 g SF 100 ml 6-8.5 321 - 356 x
Disolvente/concentración pH Osm Int
Amfotericina B G5% 0.1mg/ml 5.7 256 xAmfotericina B lipos G5% 1-2mg/ml 5 - 6 ~280 xAmpicillina - Sulb SF 100ml 9 (8 - 10) ~400 xAzitromicina SF 2mg/ml 6.4 - 6.8 ~280 xCaspofungina SF 0.28-0.35 mg/ml 6.6 xEritromicina SF 1g/250 ml 7(6.5 - 7.7) 290 xImipenem/cilastatina SF 5mg/ml 6.5-7.5 310 xLevofloxacino 500 mg G5% 100 ml 3.8-5.8 ~250 xMeropenem SF 5mg/ml 7.3 - 8.3 ~300 xMeticillina 2- 3 g SF 100 ml 7.6 (6-8.5) 371 - 415 xNafcillina 1 - 3 g SF 100 ml 6-8.5 361 - 398 xOxacillina 1 - 2 g SF 100 ml 6-8.5 321 - 356 x
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Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004
La aparición de flebitis química es relativamente previsible, condiciona la preparación adecuada del fármaco (ficha técnica) el volumen y en algunos casos el dispositivo o el tipo de acceso: periférico/ PICC o Central.
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“Antibióticos como ceftriaxona, levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta importante ventaja para su
administración en el domicilio y son de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.
Administración en dosis única diaria conlleva:
• menor manipulación• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter• menor interferencia en
las actividades diarias.• reducen las cargas
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T1/2= 4
T1/2= 2
T1/2= 1
La semivida del producto (condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor medida condicionan la
elección
La integración de los parámetros farmacocinéticos con la CMI nos da tres parámetros PK/PD que cuantifican la actividad de un antibiótico:
• la relación pico/CMI, (Cma/CMI)• el T> CMI, y • la relación 24h-AUC/CMI. • La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el porcentaje de un intervalo de dosificación en la que el nivel sérico excede el CMI. La relación 24h-AUC/MIC se determina dividiendo la 24-hora-AUC por la CMI.
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FÁRMACOS OBJETIVO INDICADOR
Tipo IConcentration-dependiente yEfecto persistente prolongado
AminoglucosidosDaptomicinaFluoroquinolonasKetolidos
Maximizar la concentración
24h-AUC/CIMCmax/CIM
Tipo IITiempo-dependiente yEfecto persistente mínimo
CarbapenemsCefalosporinasEritromicinaLinezolidPenicillinas
Maximizar el tiempo de exposición
T>CMI
Tipo IIITiempo-dependiente yEfecto persistente moderado a prolongado.
AzitromicinClindamicinQuinolonasTetraciclinesVancomicin
Maximizar la cantidad de fármaco
24h-AUC/CMI
FÁRMACOS OBJETIVO INDICADOR
Tipo IConcentration-dependiente yEfecto persistente prolongado
AminoglucosidosDaptomicinaFluoroquinolonasKetolidos
Maximizar la concentración
24h-AUC/CIMCmax/CIM
Tipo IITiempo-dependiente yEfecto persistente mínimo
CarbapenemsCefalosporinasEritromicinaLinezolidPenicillinas
Maximizar el tiempo de exposición
T>CMI
Tipo IIITiempo-dependiente yEfecto persistente moderado a prolongado.
AzitromicinClindamicinQuinolonasTetraciclinesVancomicin
Maximizar la cantidad de fármaco
24h-AUC/CMI
Infusión
Dosis/pautaFunción renal
normalEstabilidad Instrucciones y ajuste en IR
Cefepima
Contínuo 24h 6g IV c/24h cambiar cada 12h
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).
CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horasCrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horasCrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Ceftazidima
Contínuo 24h 6g IV c/24h cambiar cada 8h
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).
CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horasCrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horasCrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Piperacilina-tazobactam
Extendida 12h 4,5g IV c/6h estable 24h Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.
CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horasCrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horasCrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Contínuo 24h 20,25g IV
c/24h estable 24h Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horasCrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horasCrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Meropenem
Contínuo 24h 2g IV c/8h estable 4 horas Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horasCrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horasCrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010
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Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections
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Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002
Antibióticousos
%admin/d
ía estabilidad (h)(n=2.197)Ertapenem 554 25% 1 6Ceftriaxona 506 23% 1 24Piperacil – tazo 224 10% 3-4 24Ceftazidima 111 5% 2-3 24Daptomicina 101 5% 1 12Meropenem 99 5% 3 8Levofloxacino 96 4% 1 no requiereCefepima 80 4% 2 24Gentamicina 55 3% 1 no requiereTobramicina 49 2% 1 no requiereTeicoplanina 40 2% 1-2 24Vancomicina 39 2% 1-2 24Imipenem - cilast 33 2% 3-4 10Metronidazol 24 1% 2-3 no requiereCloxacilina 20 1% 3-4 24Ciprofloxacino 19 1% 2-3 no requiereCaspofungina 14 1% 1Fluconazol 13 1% 1 no requiereLinezolid 12 1% 2 no requiere
Antibióticousos
%admin/d
ía estabilidad (h)(n=2.197)Ertapenem 554 25% 1 6Ceftriaxona 506 23% 1 24Piperacil – tazo 224 10% 3-4 24Ceftazidima 111 5% 2-3 24Daptomicina 101 5% 1 12Meropenem 99 5% 3 8Levofloxacino 96 4% 1 no requiereCefepima 80 4% 2 24Gentamicina 55 3% 1 no requiereTobramicina 49 2% 1 no requiereTeicoplanina 40 2% 1-2 24Vancomicina 39 2% 1-2 24Imipenem - cilast 33 2% 3-4 10Metronidazol 24 1% 2-3 no requiereCloxacilina 20 1% 3-4 24Ciprofloxacino 19 1% 2-3 no requiereCaspofungina 14 1% 1Fluconazol 13 1% 1 no requiereLinezolid 12 1% 2 no requiere
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ESTABILIDAD
SEGURIDAD
Perfil Pk/Pd
RECURSOS & LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidadorhumanos, técnicoshorarias, geográficas …
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Ficha técnica:
La ficha técnica es el documento oficial en el que se recogen las indicaciones y condiciones de uso de un medicamento.
El uso de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas viene regulado por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de protocolos precisos.
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SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones pleurales.
2. Neumonías nosocomiales 3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis quística
4. Infecciones urológicas5. Gastroenteritis infecciosa6. Infecciones intraabdominales7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar. 8. Infecciones de piel y tejidos blandos 9. Infecciones del sistema nervioso central 10. Infecciones osteoarticulares 11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter 12. Infecciones en pacientes con netropenia
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A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones, diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para introducir mejoras.
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