Características clínicas e fatores associados à asma grave ...
Asma Grave No Pa 05-03 Ufba.ppt
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Crise Aguda de Asma na Emergncia
Vincius Barbosa Cruz
DEFINIO Distrbio inflamatrio crnico das vias areas que determinahiperresponsividade das mesmas e que leva a episdios recorrentes de sibilncia, falta de ar, tosse, particularmente noite ou no incio da manh. So associados geralmente a uma obstruo varivel ao fluxo areo que freqentemente reversvel espontaneamente ou com tratamento "______________________________ ASMA NA EMERGNCIA Masoli et al. Global Initiative forIII Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002
Asthma (GINA) program. 2004
POR QUE IMPORTANTE ? Prevalncia elevada: 0,7 a 18,4% da populao em geral. 300 milhes de pessoas com a doena no mundo. Na amrica do norte 10 % populao tem asma A prevalncia vem aumentando em 50 % a cada dcada. (CHEST 2006; 130:4S12S)______________________________III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002 GINA - Global Initiative for Asthma
dwide prevalence of clinical asthma. Reproduced with permission from Masoli et
(CHEST 2006; 130:4S12S)
ma case fatality rates worldwide (deaths/100,000 cases). Reproduced with permiss from Masoli et al.4
(CHEST 2006; 130:4S12S)
POR QUE IMPORTANTE ? Prevalncia elevada: no Brasil - 350.000 internaes
por asma/ano. A mortalidade crescente em algumas regies,
correspondendo a 5 a 10% das mortes por causas respiratrias nos pases em desenvolvimento.______________________________ ASMA NA EMERGNCIAIIIIV Consenso Brasileiro sobre Asma 2006 Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002
ASMA
AMBULATRIO
URGNCIA
HOSPITALIZAES
5% consultasASMA NA EMERGNCIA
12 a 16% atendimentos
3 causa internao______________________________ IV Consenso Brasileiro sobre Asma
do SUS
INCIDNCIA DA GRAVIDADECASOS DE ASMA NA EMERGNCIA60 % LEVES 25 a 30 % MODERADOS 5 a 10 % GRAVES
______________________________ ASMA NA EMERGNCIA IV Consenso Brasileiro sobre Asma
SITUAES DE RISCO Grande freqncia de crises de asma grave. Incio sbito de broncoobstruo grave. Histria familiar de asma. Idade menor que 3 anos. Baixo nvel scio econmico e cultural______________________________ ASMA NA EMERGNCIAIII Consenso Brasileiro no Manejosobre Asma IV Consenso Brasileiro da Asma, 2002
SITUAES DE RISCO Uso freqente ou reduo de corticoterapia no ms prvio ao episdio atual. Necessidade de internamento prvio em UTI com ou sem necessidade de ventilao mecnica______________________________ ASMA NA EMERGNCIAIII Consenso Brasileiro no Manejosobre Asma IV Consenso Brasileiro da Asma, 2002
GRAVIDADEDISPNIA
LEVE/MODAusente ou leve Frases completas
GRAVEFrases incompletas - parciais Lactente: choro curto dificuldade para alimentar-se
MUITO GRAVEFala frases curtas; monosslabos Posio semi-sentada; cianose, sudorese Exauto
CONSCINCIA FREQUNCIA RESPIRATRIA USO MUSC. ACESSRIA AUSCULTA FC PEF - VEF 1 Sat O2 AR AMBIENTE paO2 paCO2 ASMA NA EMERGNCIA
Normal
Normal
Agitao, confuso, sonolencia
Normal ou pouco aumentada TIC leve ou ausante
Aumentada TIC/TSC ou Esternocleidomast
Aumentada
Retraes intensas e Batimento de asas nasais ou bradipnia
Sibilos ao fim da inspirao < 110 > 50 % > 95 % Normal < 40 mmHg -
Localizados ou difusos 110 a 140 30 a 50 % 91 95 % > 60 mmHg 40 - 45 mmHG -
Localizados ou difusos /murmrio inaudvel pobre entrada de ar > 140 < 30 % < 50 %
< 90 % < 60 mmHg > 45 mmHg
III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002
-
Para avaliao rpida e peridica (evoluo) da gravidade escore clnico de Downs e Wood.
Insuficincia Respiratria Iminente = Escore > 5 e PaCO2 > 55 mmHg Insuficincia Respiratria Aguda = Escore > 7 e PaCO2 > 60 mmHg
PONTOS FUNDAMENTAISLeve/ Moderada ConscinciaNormal
GraveNormal
Muito GraveExcitado/ confuso / sonolncia
Dispnia
Ausente ou discreta; Fala frases, incompletas Discreta retrao ICmoderada RSC e ECM
Fala frases curtas, retrao grave e bat. de asas de nariz
Sat O2ASMA NA EMERGNCIA
> 95%
91 a 95%
90%
______________________________ IV Consenso Brasileiro sobre Asma
Nveis SatO2 x paO2100% 90% 60% 50%ASMA NA EMERGNCIA
(Aproximada)
90 mmHg 60 mmHg 30 mmHg 27 mmHgPediatric advanced life suport - 2005
Pico de fluxo expiratrio VEF 1
A MEDIDA DO PICO DE FLUXO EXPIRATRIO AOS 15 MIN NA CONDUO DA ASMA AGUDA NA EMERGNCIA UM INSTRUMENTO TIL NA AVALIAO PROGNSTICA. PEF 1 > 40 % favorvel PEF 1 < 30 % desfavorvelJ Bras.Pneumologia (SP) Fev 2006; 32 (Supl.1)
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Early prognosis of acute asthma in emergency room, Roth Dalcin P.T. et al
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Tratamento Etapas - 1 Broncodilatador inalatrio com O2 - 2 Corticide oral ou IV - 3 Broncodilatador venosoJ Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2): S151-S160: Controversies in the pharmacological management of acute
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asthma in children, Piva J.P et al
Tratamento Inaloterapia com B2 X Venoso- Baixas doses de broncodilatador - Menores efeitos adversos - Maior efeito teraputico se pulmo abertoJ Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2): S151-S160: Controversies in the pharmacological management of acute
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asthma in children, Piva J.P et al
Tratamento Broncoconstrico- -adrenrgicos - Anticolinrgicos
Formas de Administra oJ Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2): S151-S160: Controversies in the pharmacological management of acute
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asthma in children, Piva J.P et al
- AgonistasUso:
Fenoterol. > efeitos colaterais . Incio de ao 5min / Mximo 15-30min / Durao 4 a 6 h
Salbutamol Seletivo < efeitos Colaterais
Incio de ao 5min / Mximo 15-30min / Durao 4 a
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Qureshi F. Management of children with acute asthma in the emergency department. Ped Emerg Care 1999, 15:206-14
Inaloterapia
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Qual dispositivo utilizar no tratamento da crise de sibilncia em crianas? Nebulizador ou inalador dosimetrado? Joaquim Carlos Rodrigues. Jornal de Pediatria - Vol. 79, N5, 2003
Jornal de Pediatria - Vol. 79, N5, 2003
Aerossol dosimetrado X NBZ na crise aguda de asma - Salbutamol
DIFICULDADES
Tratamento HospitalarEmergncia 2 Agonista (fenoterol / Salbutamol) 0,15 mg/kg/dose ( Mx: 5 mg/dose) de 20/20 min minutos (at 6 vezes) - com oxignio de 8 a 10 l/min Intervalo reavaliaes.
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Contnuo - 0,5 mg/Kg/h ou 2 a 4 gt/Kg/h (Sem Beneficio )
Oxignio de SatO2 < 93 %______________________________ IV Consenso Brasileiro sobre Asma
InaloterapiaSalbutamol 100 mcg/jato Uso: 100 a 400 ug (1 por vez 5 ipm) , em inalador dosimetrado (Aerocmera ou pea bucal ) a cada 20 min. Mx: 1000 mcg por vez (casos graves)aerocamera Consenso Britnico no Manejo de Asma 2011
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Tratamento HospitalarEmergncia 2 Agonista - salbutamol 2,5 a 5 mg casos refratarios Casos refratrios ao inalador dosimetrado 10 a 20 gotas a cada 20 min - independente do peso
diluido em 3 ml de SF 3 ml SF 90 % da droga inalada em 10 min
No indicao de NBZ continua / associar brometo hASMA NA EMERGNCIA
Consenso Britnico no Manejo de Asma 2011
Anticolinrgicos(Brometo de Ipratrpio)
Principal Indicao Asma grave ou asma por - bloqueadores
Associao com agonista prolonga e potencializa ao Uso inalatrio Incio de ao 15 a 30min Ao mxima 2 horas Durao 4 horas Dose 250-500 ug/dose 20-40 gt (Peso de corte 20 Kg) Efeitos colaterais raros______________________________ ASMA NA EMERGNCIA IV Consenso Brasileiro sobre Asma
CorticideEmergncia
Indicao: Iniciar corticosterides se o paciente
crtico-dependente ou no responder ao tratamento com nebulizao aps 1 SESSO DE 3 .
Corticide
Se em uso ou sem resposta aps 3 dose de B2
______________________________ ASMA NA EMERGNCIA IV Consenso Brasileiro sobre Asma
CorticidesCorticide Meia vida Plasmtica Meia vida (min) Biolgica (min) Hidrocortisona Prednisona PrednisolonaMetilprednisolona
Potncia Potncia Dose Antiinflam. Retentora de Na Equivalente (mg)
90 60 200 200
8.12 24-36 12-36 12-36
1 4 4 5
1 0,8 0,8 0,5
20 5 5 4
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Taketomo 2011
CorticideEmergncia O uso de corticosteride por via oral ou endovenosa tem efeito equivalente. Reduzem a necessidade de hospitalizao, aceleram a recuperao e diminuem a mortalidade. Beneficios visiveis > 3 hASMA NA EMERGNCIA
Consenso Britnico no Manejo de Asma 2011
Consenso Britnico no Manejo de Asma 2011
Tratamento Hospitalar
Crise leveAlta 2 agonista (5 a 7 dias) Corticide oral (se fez uso 5 a 7 dias)
Crise moderada 2 agonista de 1/1h ou contnuo Corticoide EV ou Oral
Observar por 3 a 6h
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Melhora
______________________________ IV Consenso Brasileiro sobre Asma
Tratamento HospitalarMelhora
2 agonista de 1/1 h 2/2 h 4/4 h Hidratao Parenteral (*K) Corticide Manter oxignio se Sat O2 < 93% * Afastar complicaes (Rx trax e Hemogasometria) Internar Espaar medicaes
Melhora______________________________
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Tratamento HospitalarSemi - UTINo melhora
Crise grave Associar Brometo de Ipratrpio (4/4h)
Tratar complicaes Avaliar PaCO2 ( > 45mmHg) Broncodilatador IV em UTIASMA NA EMERGNCIA
Avaliar indicao de ventilao no invasiva em UTI
Broncodilatador por via endovenosa
EV Casos graves ou muito graves Doses x efeitos teraputicos Efeitos Colaterais/Monitorizao Pode potencializar o efeito broncodilatador.Randomized clinical trial of intravenous magnesium sulfate versus salbutamol
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in the early management of severe acute asthma in children J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (4): 279-87: Piva J.P. et al
Crise Muito Grave(Na admisso) Oxigenoterapia B2 Via EV ataque 10 a 20 mcg/kg em 10 min Hidratao parenteral/expanso volmica (*k) Corticide IV *
Melhora Conduta anterior
No Melhora Adicionar Broncodilatador IV continuo
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Beta- adrenrgicos endovenososTABELA 1 - Drogas Beta-2 Agonistas - Infuso Contnua DrogaSalbutamol Dose Ataque Manuteno* Dose Mxima 15 ug/Kg/min
10 a 20 ug/Kg em 20 min
iniciar com 1,0 a 2,0 ug/Kg/min
aumentar 0,2 ug/Kg/min a cada 20 30 min
Terbutalina
10 a 20 ug/Kg em 20 min
iniciar com 1,0 a 2,0 ug/Kg/min
10 ug/Kg/min
aumentar 0,2 ug/Kg/min a cada 20 30 min.
Manter at melhora clnica e laboratorial evidente. Diminuir ou suspender a droga se FC > 200 bpm ou na presena de alteraes cardiocirculatrias
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Amanta SL, Sanchez I, Piva JP, et al. Controvrsias no manejo farmacolgico da asma infantil. J. Pediatri 2002; 78( suppl 2) S 150-s160.
INDICAES DE UTI Exausto ou bradipnia Confuso ou sonolncia Inconscincia PCR paO2 < 60mmHg em FIO2 50 % paCO2 > 45 mmHgRandomized clinical trial of intravenous magnesium sulfate versus salbutamol
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in the early management of severe acute asthma in children J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (4): 279-87: Piva J.P. et al
Exames Complementares Gasometria - Aps 3 doses de 2 agonista sem resposta teraputica Raio x de trax ausculta localizada, no resposta teraputica, febre persistente. Hemograma no confivel Eletrlitos (altas doses de 2 agonista/disritmias)ASMA NA EMERGNCIA
Erros mais Freqentes na Abordagem Teraputica Percepo inadequada da gravidade da crise Uso de subdoses de 2 agonista inalatrio * Retardo na indicao de corticoterapia Falta da suplementao de oxignio entre as nebulizaes______________________________ ASMA NA EMERGNCIA IV Consenso Brasileiro sobre Asma
Erros mais Freqentes na Abordagem Teraputica Uso rotineiro de antibiticos Alta precoce e no intensificao do tratamento Uso de aminofilina como teraputica principal Hiper hidratao______________________________ ASMA NA EMERGNCIA IV Consenso Brasileiro sobre Asma
CONSIDERAES FINAIS Apesar do conhecimento elevado na fisiopatologia da asma, h aumentos progressivos na prevalncia de asma , assim como em sua morbidade e mortalidade . O GINA demonstrou que os objetivos do manejo da asma no esto sendo alcanados, com subdia______________________________ GINA - Global Initiative for Asthma
gnstico considervel e tratamento inapropriado.
CONSIDERAES FINAIS
Para a maioria da populao do mundo, a asma no uma prioridade na sade pblica; H grande diversidade dos sistemas de sade em todo o mundo - adaptao para as necessidades locais -grandes variaes no acesso.______________________________ GINA - Global Initiative for Asthma
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