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ASMA AGUDA
DR. NARCISO RAMIREZ CHAN
NEUMOLOGO PEDIATRA
MEDICINA DEL DORMIR
HOSPITAL DEL NIÑO DR. RODOLFO NIETO PADRON
VIII CURSO INTERNACIONAL DE PEDIATRIA
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MORTALIDAD
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009
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PREVALENCIA
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009
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INCIDENCIA
Fuente: Dirección General de Epidemiología (h
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GRUPO DE EDAD
Aguilar Rios JM-Leon Burgos v- Baeza Bacab M.Prevalencia de asma aguda en niños y adolescentes s de Mérida Yucatan,Rev Alergia Mex, 2009,56(1):3-8.
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MERIDA
la temperatura mínima (r = 0.78, p < 10-6, Figura 2) habitual del lugar, pero no con la precipitación pluvial (r = 0.19, p 0.31).
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COMO TRATAR UNA CRISIS ASMATICA
LUGAR
PACIENTE
MEDICO
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GUIA PRACTICA CLINICA
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QUE DEBO VALORAR
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayosclínicos bien realizados con poco riesgo de sesgoCastillo-Laita, 2008 evidencia E 1+R
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FLUJO PICO
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¿NEBULIZACIONES CON OXIGENO?
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BROMURO IPATROPIO
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SALBUTAMOL CONTINUO
Dosis: 0.3-05mg/Kg/hora.Maximo 15mg/hora
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AMINOFILINA
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Intravenous aminophylline for acute severe asthma in childrenover two years receiving inhaled bronchodilators (Review)
Mitra A, Bassler D, Goodman K, Lasserson TJ, Ducharme FM
Evid.-Based Child Health 1: 101{146 (2006)
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Heliox for non-intubated acute asthma patients (Review)
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Heliox for non-intubated acute asthma patients (Review)
Rodrigo GJ, Pollack CV, Rodrigo C, Rowe BH. Heliox for non-intubated acute asthma patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,
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SULFATO DE MAGNESIO
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Intravenous and nebulised magnesium sulphate for acute asthma: systematic reviewand meta-analysis Emerg Med J 2007;24:823–830. doi: 10.1136/emj.2007.052050
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ESTEROIDES INHALADOS
10002000
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SOCIEDAD CANADIENSE DE TÓRAX (MANEJO CONTINUO DEL ASMA) MAYORES DE 6 AÑOS Y ADULTOS
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ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR TERAPIA
• En los pacientes que alcanzan el control del Asma con CSI/LABA (250/50), dos veces al día, la disminución del tratamiento a unadosis de CSI/LABA (100/50) dos veces al díaes más efectiva que cambiar a un CSI solo
• El tratamiento regular con CSI o CSI/LABA puede alcanzar y mantener el “Control” definido por las guías GINA, incluyendo la prevención de las exacerbaciones.
• En asma severa, esto puede tomar variosmeses para alcanzar el control.
• La disminución del tratamiento, debeiniciarse cuando se haya alcanzado y sostenido el control por lo menos de 3 a 6 meses.
INICIO
Descensoterapéutico
De la mayor a la menor dosisefectiva quesostenga el
control
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Use of beclomethasone dipropionate as rescue treatment forchildren with mild persistent asthma (TREXA): a randomised,
double-blind, placebo-controlled trial
COMBINADO(BECLO + BECLO Y SALBUTAMOL RESCATEBECLOMETASONA DIARIA Y SALBUTAMOL RESCATEBECLOMETASONA Y SALBUTAMOL EN CASO DE RESCATEPLACEBO Y SALBUTAMOL DE RESCATE
• Y
• The Lancet, Volume 377, Issue 9766, Pages 650 - 657, 19 February 2011
• Prof Fernando D Martinez MD a , Prof Vernon M Chinchilli PhD b, Prof Wayne J MorganMD a, Susan J Boehmer MA b, Prof Robert F Lemanske MD c, Prof David T Mauger PhD b, Prof Robert C Strunk MD d, Prof Stanley J Szefler MD e, Prof Robert S Zeiger MD f, Leonard B Bacharier MD d, Elizabeth Bade MD g, Ronina A Covar MD e, Noah J Friedman MD f, Theresa W Guilbert MD c, Hengameh Heidarian-Raissy PharmD h, Prof H William KellyPharmD h, Jonathan Malka-Rais MD e, Michael H Mellon MD f, Prof Christine A SorknessPharmD c, Prof Lynn Taussig MD i
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• FRECUENCIA EXACERVACIONES: Comparado con el grupo de placebo (49%, 95% CI 37—61)
• Grupo diario (28%, 18—40, p=0·03), • Grupo Combinado(31%, 21—43, p=0·07)• Grupo de rescate (35%, 24—47, p=0·07)
• FRECUENCIA EN FALLA TX : • Comparado con el Grupo Placebo 23% (95% CI 14—43) , • Grupo combinado 5·6% (1·6—14) • Grupo diario (p=0·012), 2·8% (0—10) (p=0·009), • Grupo de rescate 8·5% (2—15) (p=0·024)
El crecimiento linear fue menos 1·1 cm (SD 0·3)en el combinado y diario (p<0·0001), pero no en el de rescate(p=0·26).
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CASO CLÍNICO
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CASO 1 • Paciente masculino de 1 año de edad
Consulta:
• Síntomas respiratorios en forma recurrente desde los 4 meses de edad, tos seca y flemosa, nocturna, emetizante, matutina.
• Episodios de sibilancias a distancia, que mejoran con salbutamol nebulizado. Dos internamientos por dificultad respiratoria y varias visitas a urgencias.
• Rinorrea recurrente, hialina, verde, respiración oral, halitosis.
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CASO 1
Tratamientos previos:
• Expectorantes, antitusivos, antihistamínicos, ketotifeno, salbutamol oral, esteroides orales, antibióticos en muchas ocasiones, homeopatía, etc.
• Hace 2 meses le iniciaron Budesonida en nebulizaciones por 2 semanas y después se ha aplicado fluticasona en aerosol 50 ug 2x2, todos los días, con poca mejoría.
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CASO 1
• AHF: Padre con tos recurrente que empeora en los cambios de clima, así como síntomas nasales persistentes. Madre con piel reseca y sensible
• APNP: Padre fuma (fuera de casa ???), Seno materno por 1 mes, después leche maternizada, sin lactosa y se ha cambiado por varias formulas (AR, HA, SOYA), ablactación a los 4 meses.
• APP: Piel reseca y sensible, evacuaciones pastosas.
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CASO 1
¿Porqué no mejora?
a) ¿Tiene asma o no?
b) Técnica de inhalación de aerosoles
c) Comorbilidades
d) Diagnostico diferencial
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CASO 1
Factores de riesgo para asma:
- Inicio a edad temprana +++
- Dermatitis atópica +++
- Cuadros severos de obstrucción bronquial +++
- Antecedentes familiares de atopia +++
AJRCCM 2000 No162:2177
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CASO 1
Índice predictivo de asma positivo
2 CRITERIOS MAYORES: Padre con asma, APP de eczema
2 CRITERIOS MENORES: Rinitis y ausencia de infección
VPP: 77% y Especificidad 97%
Castro-Rodríguez JA et Al. ARRCCM 162;1403-1405, 2000
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CASO 1
¿Cómo se ha estado aplicando los medicamentos inhalados?
- La Budesonida nebulizada se aplicó cada 24h x 3 semanas (0.125 mg/2ml) 0.5 ml + 3 ml de solución salina: DOSIS MUY BAJA PARA NEBULIZACION Y ESQUEMA DEFICIENTE EN HORARIO
- La Fluticasona en aerosol de 50 ug fue aplicada dos inhalaciones cada 12h, con un Vasito de Unicel!!!!! Durante 1 mes
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CASO 1 ¿Hay comorbilidades? Por supuesto que si!!!!!
- Rinitis alérgica
- Sinusitis crónica
- Reflujo GE ???? Hay que preguntar!!
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CASO 1 Datos adicionales
- Hipo frecuente
- Rumiaciones
- Salivación aumentada
- Sueño intranquilo
- Avidez por comer frecuentemente
- Posición de arqueamiento del tronco al dormir
- Disfonía recurrente
EL PACIENTE TIENE REFLUJO GASTROESOFÁGICO PATOLÓGICO
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CASO 1
Comorbilidades
• Rinitis alérgica (80%)
• Sinusitis (hasta 50%)
• Reflujo Gastroesofágico (hasta 50%)Chest 2005; 127(4): 1227 – 1231
Pediatrics 2010;125:e925-e930
Pediatr Integral 2009;XIII (5):443-452
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CASO 1
Tratamiento recomendado
• Fluticasona aerosol 50 ug Dos inhalaciones c/12h con aerochamber para lactantes, a largo plazo
• Irrigaciones nasales con solución salina
• Corticoide nasal a largo plazo
• Antibiótico oral por 2 semanas
• Procinético + inhibidor de bomba de protones
• Considerar de acuerdo a evolución retirar proteína de leche de vaca
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CASO 1
Evolución a las cuatro semanas:
• Mejoría muy notable, solo tos leve y ocasional, no síntomas nocturnos, no síntomas nasales.
• No hipo, ni rumiaciones, ni disfonía, ni Sandifer
• Tratamiento: Fluticasona aerosol 50 ug 2x2, Solución salina nasal, Corticoide nasal, inhibidor de bomba de protones. Continuar Tx por 3 meses mas.
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CASO 1
Y el tiempo pasó …
Acude a los 9 años de edad
- Después de la cita anterior tuvo mejoría muy notable, le dieron el CEI por 6 meses.
- Estuvo con recurrencia de tos nocturna y sibilancias ocasionales, con aumento en los cambios de clima, por lo que le daban fluticasona por periodos de 1-2 meses con lo que mostraba mejoría, entre los 2 y 6 años de edad.
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CASO 1 • En los últimos 6 meses ha acudido a consulta 2 veces por mes.
• Tos nocturna 1-2 veces/mes
• Se ha aplicado salbutamol 1-2 veces/mes
• Hay tos con el ejercicio, con leve limitación física
• No ha estado con tratamiento en forma regular con medicamentos controladores en los últimos 3 meses
• Hace 6 meses le dieron Montelukast x 2 meses
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CASO 1
¿Cuál es el nivel de control del asma en este paciente?
A) Bien controlada
B) Parcialmente controlada
C) Nada controlada
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CASO 1 ¿Que haría usted para evaluar el control del asma?
A) Aplicar prueba ACT
B) Espirometría
C) Medir Nivel de Oxido Nítrico exhalado
D) Todas las anteriores
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3
3
2
2
4
4
3
21
Como esta tu asma hoy ?
Que tan problemática es tu asma cuando corres, haces ejercicio ?
Tienes tos debido a tu asma?
Te despiertas en la noche debido a tu asma?
En el ultimo mes, cuantos días tuvo su hijo síntomas de asma ?
En el ultimo mes, cuantos días tuvo su hijo silbidos en el dia?
En el ultimo mes, cuantos días se despertó por la noche por el asma
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ESPIROMETRÍA BASALObstruccion ModeradaFEV1 63% de predicho
REVERSIBILIDAD POSITIVAFEV1 + 22% por BD
PRUEBA ACT: 21 PUNTOS
FeNO: 33 ppb
PACIENTE CON:
ASMA NO CONTROLADA
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CASO 1 ¿Cuál es la mejor estrategia de tratamiento para alcanzar el control en este paciente?
A) CEI + LABA (SERETIDE)
B) CEI A DOSIS MEDIA
C) CEI + ARLT
D) CEI + TEOFILINA
E) ESTEROIDE ORAL A LARGO PLAZO
F) ANTICUERPOS MONOCLONALES VS IgE
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AMORES PERROS
• AMAMOS EL SALBUTAMOL ORAL
• AMAMOS EL AMBROXOL
• AMAMOS EL COMPRESOR
• AMAMOS EL OXIGENO
• AMAMOS NUESTRA PROPIA
MENTIRA
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DE UN COLEGA PEDIATRA A UN ASMATICO
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AMORES BUENOS
• SALBUTAMOL INHALADO
• ESTEROIDE INHALADO
• TERAPIA COMBINADA
• ACT
• FLUJOMETRO
• OXIMETRO DE PULSO
• PLAN POR ESCRITO
• EDUCACION
ARDI RIZAL
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PROPUESTA DE ASISTENTE PAR EL CONSULTORIO
VOBO