ASKEP+WOC refisi
-
Upload
riris-kurnialatri -
Category
Documents
-
view
82 -
download
18
description
Transcript of ASKEP+WOC refisi
BAB I
ASUHAN KEPERAWATAN &
WOC
BLEFARITIS
Disusun Oleh :
1. Astutik2. Riris Kurnia Latri
3. Lailatus Saadah
4. Yayuk Widyastuti
5. Imam Fatoni
6. Angga Kurniawan
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN KELAS 2BSTIKES PEMKAB JOMBANGTAHUN 2013 2014WOCInfeksi atau alergi ( debu, asap, bahan kimia yang iritatif dan bahan kimia kosmetik) BLEFARITIS
\
ASUHAN KEPERAWATANBLEFARITIS1.PENGKAJIAN DATA
IDENTITAS KLIEN
Nama:-
Umur:Blefaritis seboroik umumnya terjadi pada rata-rata usia 50 tahun, Blefaritis ulseratif sering terjadi pada usia rata-rata 42 tahun
Jenis Kelamin : Pria dan wanita mempunyai resiko yang sama untuk terkena blefaritis
Suku / Bangsa:-
Agama:-Pekerjaan:- Pendidikan:-
Alamat:-
No. Register :-
Diagnosa Medis: Blefaritis
I.RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY )
Keluhan utama :
Biasanya klien mengeluhkan salah satu tanda gejala berikut : Mata kemerahan. edema Mata lengket, mata terasa panas seperti terbakar Gatal pada konjungtiva, tak tahan pada cahaya (fotofobia) dan lekas capek jika bekerja jarak dekat1.1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang biasanya setelah beberapa hari merasakan keluhan mata merah , edema, lengket terutama pada pagi hari karena banyak sisik atau granulasi, mata terasa panas, gatal pada konjungtiva, tak tahan cahaya( fotofobia), dan lekas capek jika kerja jarak dekat. 1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Pada klien kaji adanya riwayat infeksi dan alergi biasanya berjalan kronik dapat disebabkan oleh Debu, asap, bahan kimia iritatif, atau bahan kosmetik1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga
-
1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Keadaan rumah klien blefaritis biasanya kebersihan nya kurang terjagaPEMERIKSAAN FISIK
1.5.TANDA TANDA VITAL
TD: Normal ( 110-130 mmHg ) Nadi : Normal ( 60-100 x/menit ) Suhu: Normal ( 36.5 37.5 celcius ) RR : Normal ( 16-24 x/menit )1.6.PEMERIKSAAN PER SISTEM
A. Sistem Pernafasan
Anamnesa : tidak ada keluhan dan kelainan pada system pernafasanHidung
Inspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret/ingus, tidak ada pemberian O2 melalui nasal/masker.
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada fraktur tulang nasal
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir pucat, tidak menggunakan alat bantu nafas ETT
Leher
Inspeksi : bentuk leher normal dan simetris
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran kalenjer tiroid
Faring
Inspeksi : tidak ada kemerahan dan tanda-tanda infeksi/oedem
Area Dada
Inspeksi : tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, pergerakan dada simetris, bentuk dada normal.
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dinding thorax.
Perkusi : bunyi paru sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara nafas bronkovesikulerB. Kardiovaskuler Dan Limfe
Anamnesa : tidak ada keluhan dan kelainan pada system kardiovaskuler dan limfeWajah
Inspeksi: wajah simetris dan konjungtiva merah muda
Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Dada
Inspeksi : bentuk dada normal dan simetris dan tidak ada pulsasi dadaPalpasi
: tidak ada pembesaran ictus cordis
Perkusi
: Terdengar suara pekak pada jantung Auskultasi : Bunyi jantung I tunggal di ICS IV linea mid clavicula sinistra.
Bunyi jantung II tunggal di ICS II linea stenalis kanan ( aorta ).
Bunyi jantung III tunggal tidak terdengar.
Bunyi jantung IV tunggal tidak terdengar.Ekstermitas atas
Inspeksi: perfusi merah, tidak ada sianosis dan clubbing finger
Palpasi
: suhu akral hangat
Ekstermitas bawah
Inspeksi: perfusi merah, tidak ada varises, clubbing fingerPalpasi
: suhu akral hangatC. PersyarafanAnamnesa : tidak ada keluhan pada sistem persyarafanPemeriksaan nervus
Nervus I olfaktorius (pembau)
Klien bisa membedakan aroma saat di beri minyak wangi dan minyak kayu putih.
Nervus II opticus (penglihatan) Ketajaman Penglihatan
Penglihatan kabur dan ketajaman penglihatan menurun. Nervus III oculomotorius
Terdapat pembengkakan pada kelopak mata.. Nervus IV toklearis
Pemeriksaan pupil : miosis. Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)
Bisa merasakan tusukan jarum tajam dan tumpul pada wajah.
Nervus VI abdusen
Bola mata simetris Nervus VII facialis
Klien dapat membedakan rasa asin dan manis dengan mata tertutup,bentuk
wajah simetris
Nervus VIII auditorius/akustikus
Fungsi pendengaran baik
Nervus IX glosoparingeal
Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit
Nervus X vagus
Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan berkataah.
Nervus XI aksesoriusKlien tidak kesulitan untuk mengangkat bahu
Nervus XII hypoglosal/hipoglosumBentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke
segala arahC. Perkemihan-Eliminasi UriAnamnesa : Pada sistem perkemihan-eliminasi uri tidak ada gangguan pada umumnya.
Genetalia Eksterna
Inspeksi: Tidak ada odem, tidak ada tanda tanda infeksi
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
D. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa : Pada sistem pencernaan-eliminasi alvi tidak ada gangguan pada umumnya.Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembabPalpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut,
Lidah
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada tremor dan lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan edema.
AbdomenInspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen (distensi abdomen), tidak ada luka.Auakultasi : peristaltic usus
Perkusi : hipertympani
Palpasi
Kuadran I
Hepar tidak terdapat hepatomegali dan nyeri tekan
Kuadran II
Gaster tidak ada nyeri tekan abdomen dan tidak terdapat distensi abdomen
Kuadran III
Tidak ada massa dan nyeri tekanKuadran IV
Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc BurneE. Sistem Muskuloskeletal Dan Integumen
Anamnesa : Pada sistem musculoskeletal dan integumen tidak ada gangguan pada
umumnya.
Warna Kulit
Warna kulit tidak terdapat kelainan dan turgor kulit baikF. Sistem Endokrin dan Eksokrin
Anamnesa : Pada system endokrin dan eksokrin tidak ada gangguan pada umumnya.Kepala
Inspeksi : tidak terlihat moon faceLeher
Inspeksi : bentuk leher simetris.Palpasi : tidak ada pembesaran kalenjar tyyroid, dan tidak ada nyeri tekan.Ekstremitas bawah
Palpasi : tidak ada varises, oedemG. Sistem Reproduksi
Anamnesa : Pada sistem reproduksi tidak ada gangguan pada umumnya.Axilla
Inspeksi : tidak ada benjolan abnormal
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan
Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen
Palpasi : tidak terdapat pembesaran (kontur,ukuran) tidak ada massaH. Persepsi SensoriAnamnesa : klien mengeluh mata merah, edema, panas, berair dan gatal.MataInspeksi:
Mata simetris, pada blefaritis ulseratif tepi pelebra berwarna merahsedangkan pada blefaritis seboroik tepi pelebra tidak begitu merah, pada blefaritis ulseratif bulu mata terdapat sisik keing ( krusta ) berwarna kuning, bulu mata mengarah (enteropion atau trikiasis) sedangkan pada blefaritis seboroik pada pangkal bulu mata didapatkan skauma (sisik berminyak )Kornea : normal berkilau, transparan
Iris dan pupil : uji reflek cahaya pupil miosis.Lensa: normal jernih dan transparanSclera: putihPalpasi:
Teraba lunak, ada nyeri dan pembengkakan kelopak mata.II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kemungkinan diagnosa yang muncul :
1. Gangguan Persepsi Sensori
2. Gangguan Rasa Nyaman3. Resiko Cedera4. Gangguan Aktifitas5. Gangguan Citra Diri6. Kurang pengetahuanNS. DIAGNOSIS :
(NANDA-I)Gangguan Rasa Nyaman
DEFINITION:Merasa kurang senang, atau lega, dn sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,, lingkungan, dan sosial.
DEFINING CHARACTERISTICS Ansietas
Menangis
Gangguan pola tidur
Takut
Ketidakmampuan untuk relaks
Iritabilitas
Merintih
Melaporkan merasa dingin
Melaporkan merasa panas
Melaporkan merasa nyaman
Melaporkan gejala distres
Melaporkan rasa lapar
Melaporkan rasa gatal
Melaporkan kurang puas dengan keadaan
Melaporkan kurang senang dengan situasi tersebut
Gelisah
Berkeluh kesah
RELATED FACTORS: Gejala terkait penyakit
Sumber yang tidak adekuat (mis., dukungan finansial dan sosial)
Kurang pengendalian lingkungan
Kurang privasi
Kurang kontrol situasional
Stimulasi lingkungan yang menggangu
Efek samping terkait terapi (mis., medikasi, radiasi)
ASSESSMENTSubjective data entry
Biasanya pasien mengeluh mata lengket, mata terasa panas seperti terbakar dan gatal pada konjungtiva, tak tahan pada cahaya (fotofobia) dan lekas capek jika bekerja jarak dekat Objective data entry
Mata pasien terlihat merah, berair dan edema
DIAGNOSISClient
Diagnostic
Statement:Ns. Diagnosis (Specify): Gangguan Rasa Nyaman
Related to:
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit
NS. DIAGNOSIS :
(NANDA-I)Resiko Cedera
DEFINITION:Beresiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensif individu.
FAKTOR RESIKOEksternal Biologis (mis. Tingkat imunisani komunitas, mikroorganisme) Zat kimia (mis. Racun, polutan, obat, agens farmasi, alcohol, nikotin, pengawet, kosmetik, pewarna)
Manusia (mis. Agens nosokimial, pola ketenagaan, atau factor kognitif, efektif dan psikomotor)
Cara pemindahan atau transport
Nutrisi (vitamin, jenis makanan)
Fisik (mis. Desain, struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan dan atau peralatan)
Internal
Profil darah yang abnormal (mis, leukositosi/leucopenia, gangguan factor koagulasi, trombositopenia, sel sabit, talasemia, penurunan hemoglobin) Disfungsi biokimia Usia perkembangan (fisiologis, psikososial) Disfungsi efektor Disfungsi imun-autoimun Disfungsi integratife Malnutrisi Fisik (mis, integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas)
Psikologis
Disfungsi sensorik Hipoksia jaringan
RELATED FACTORS:-
ASSESSMENTSubjective data entry
Biasanya pasien mengeluh mata lengket, mata terasa panas seperti terbakar dan gatal pada konjungtiva, tak tahan pada cahaya (fotofobia) dan lekas capek jika bekerja jarak dekatObjective data entry
Mata pasien terlihat merah, berair dan edema
DIAGNOSISClient
Diagnostic
Statement:Ns. Diagnosis (Specify): Resiko Cedera
Related to:
Resiko Cedera berhubungan dengan faktor resiko Internal Disfungsi Sensorik
NS. DIAGNOSIS :
(NANDA-I)Gangguan Citra Tubuh
DEFINITION:Konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu
DEFINING CHARACTERISTICS Perilaku mengenali tubuh individu
Perilaku menghindari tubuh individu
Perilaku memantau tubuh individu
Respons non verbal terhadap perubahan actual pada tubuh (mis., penampilan, struktur, fungsi)
Respons non verbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh (mis., penampilan, struktur, fungsi)
Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu (mis., penampilan, struktur, fungsi)
Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu dalam penampilan
RELATED FACTORS: Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Penyakit
ASSESSMENTSubjective data entry
Biasanya pasien mengeluh mata lengket, mata terasa panas seperti terbakar dan gatal pada konjungtiva, tak tahan pada cahaya (fotofobia) dan lekas capek jika bekerja jarak dekat Pasien malu dan tidak nyaman dengan kondisinya seperti bulu mata rontokObjective data entry
Mata pasien terlihat merah, berair dan edema
DIAGNOSISClient
Diagnostic
Statement:Ns. Diagnosis (Specify): Gangguan Citra Tubuh
Related to:
Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan Penyakit
III. INTERVENSI Inisial Pasien
:
Tanggal
:
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman, Resiko Cedera & Gangguan Citra TubuhNICNOC
INTERVENSIAKTIVITASOUTCOMEINDICATOR
Perawatan Mata
Definisi : Pencegahn atau menimalkan dari ancaman atau kerusakan penglihata
Peningkatan Body Image
Definisi :
Perbaikan persepsi pasien yang disadari dan tidak disadari dan sikapnya terhadap tubuhnya Monitor kemerahan, eksudat atau ulserasi Monitor reflek kornea Lindungi mata yang sesuai Beri lubrikasi bila air mata kurang Tutup kelopak mata Dinginkan mata Memberikan healt education tentang hygene atau kebersihan diri Mengajarkan tentang perawatan diri Membantu klien untuk mengungkapkan perasaan cemasnya.
Menjelaskan pada klien tentang kegiatan yang akan dilakukan serta libatkan klien dalam proses pengobatan. Jelaskan tentang kemungkinan yang terjadi akibat penurunan ketajaman penglihatan
Beritahu klien agar lebih hati-hati dalam melakukan aktifitas
Gunakan bimbingan terdahulu untuk mempersiapkan pasien terhadap perubahan body image yang dapat diramalkan
Bantu pasien mendiskusikan perubahan yang disebabkan oleh penyakit atau pembedahan dengan tepat
Tentukan apakah perubahan fisik yang baru telah tergabung kedalam body image pasien.
Bantu pasien untuk memisahkan penampilan fisik dari perasaan terhadap nilai seseorang dengan tepat
Bantu pasien mengidentifikasi tindakan yang akan meningkatkan penampilan Faktor Resiko Adaptasi Cacat Fisik Citra Tubuh
Ketidaktahuan faktor resiko (4)
Monitor faktor resiko lingkungan (4) menghindari paparan ancaman kesehatan (4) Mengenal gejala gangguan (4) Dapat mengidentifikasi potensial bahaya dalam lingkungan (4)
kemampuan untuk menyesuaikan diri dengan kecacatan (5)
mengubah gaya hidup untuk mengakomodasi kecacatan (4)
mengidentifikasi rencana untuk aktifitas sehari-hari (4)
dapat berkompensasi terhadap perubahan yang terjadi
gambar internal diri (4)
fungsi statis dengan penampilan tubuh (4)
Penerapan perubahan fungsi tubuh (5)
Infeksi Stfilococus
Jamur pitirosporum ovale
Kelainan metabolik
Blefaritis Ulseratif/ stafilococus
Blefaritis Seboroik / Skuamose
Pelepasan krusta warna kuning kering
Ulkus kecil- kecil dan mudah berdarah
Hipertermi
Pangkal rambut
Destruksi folikel rambut
Gangguan folikel rambut
Pelepasan lapisan tanduk dikulit dan daerah bulu mata
Perlu perawatan khusus
Bulu mata cepat jatuh dan tidak di ganti yang baru
Trikiasis
Bulu mata cepat jatuh
Kurang Pengetahuan
Gatal
Melengketkankan bulu mata
Skauma atau sisik
Gangguan Citra Tubuh
Menggesek kornea
Gangguan Aktivitas
Perubahan sensori perseptual : (visual)
Resiko Cedera
Gangguan Rasa Nyaman
10