ASKEP TRAUMA TUSUK

ASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN DENGAN LUKA TUSUK YANG TERPASANG

VENTILATOR 

I.          KONSEP DASAR

1)        LUKA TUSUK

Luka tusuk merupakan bagian dari trauma tajam yang mana luka tusuk masuk ke dalam jaringan tubuh dengan luka sayatan yang sering sangat kecil pada kulit, misalnya luka tusuk pisau.Berat ringannya luka tusuk tergantung dari dua faktor yaitu :

1.      Lokasi anatomi injury2.      Kekuatan tusukan, perlu dipertimbangkan panjangnya benda yang digunakan untuk menusuk dan arah tusukan.

Jika abdomen mengalami luka tusuk, usus yang menempati sebagian besar rongga abdomen akan sangat rentan untuk mengalami trauma penetrasi. Secara umum organ-organ padat berespon terhadap trauma dengan perdarahan. Sedangkan organ berongga bila pecah mengeluarkan isinya dalam hal ini bila usus pecah akan mengeluarkan isinya ke dalam rongga peritoneal sehingga akan mengakibatkan peradangan atau infeksi.

Penyebab kematian pada trauma abdomen adalah penurunan volume cairan karena perdarahan (syok hipovolemik). Secara ringkas proses tersebut dapat digambarkan sbb :

Faktor penyebab (penurunan volume cairan)

Penurunan arus balik vena

Penurunan isi sekuncup

Penurunan curah jantung

  

Penurunan perfusi jaringan

Adapun tanda dan gejala dari hipovolemic syok mengarah pada berbagai sistem yaitu :1.      Sistem kardiovaskuler : takikardi, penurunan tekanan darah sistolik2.      Kulit : dingin, lembab, pucat, sianotik3.      Sistem Saraf Pusat : ansietas, keresahan, perubahan sensorium, penurunan tingkat kesadaran4.      Sistem Renal : penurunan haluaran urine, gagal ginjal akut atau kronis5.      Sistem Pernafasan : takipnea, peningkatan permiabilitas kapiler pulmonal (ARDS)6.      Sistem Hepatik : penurunan pembentukan faktor-faktor pembekuan, penurunan sintesis protein-protein plasma,

penurunan albumin serum, penurunan kadar glukosa serum7.      Sistem Gastro Intestinal : ileus adinamik, ulcerasi, penurunan absorpsi nutrien, peningkatan masukan toksin dari

lumen usus ke dalam aliran darah

8.      Sistem vaskuler

2)        KONSEP GAGAL NAFAS

Definisi :Gagal nafas akut diartikan sebagai kegagaln pertukaran gas dalam paru, ditandai dengan turunnya kadar oksigen di arteri (hipoksemia) atau naiknya kadar karbon dioksida (hiperkarbia) atau kombinasi keduanya.

Kriteria diagnosis pada pasien yang bernafas pada udara kamar didapatkan hasil pemeriksaan analisa gas darah :1.      PaO2 kurang dari 50 mmHg2.      PaCO2 lebih dari 50mmHg tanpa ada gangguan alkalosis metabolik primer

Gagal nafas dapat diakibatkan oleh bermacam penyakit baik akut maupun kronik; setiap gangguan pada kelima tahap respirasi dapat menyebabkan gagal nafas.

a.  PatofisiologiMekanisme yang menyebabkan terjadinya gagal nafas meliputi :

1.      Hypoventilasi : keadaan dimana seseorang tidak dapat mempertahankan ventilasi alveolar yang cukup, sehingga terjadi kenaikan kadar CO2 dalam darah

2.      Gangguan perfusi dan difusiAdanya emboli di salah satu cabang arteri pulmonali akan meningkatkan ruang rugi karena banyak alveoli yang hanya mengalami ventilasi tanpa perfusi

3.      Pintasan intra pulmoner dan gangguan perbandingan ventilasi perfusiPintasan intrapulmoner (Shunt) diartikan sebagai darah yang memperfusi paru yang tidak mengalami pertukaran gas karena alveoliya tidak terventilasi seperti pada atelectasis

b. Tanda dan gejala gagal nafas akutDiagnosa pasti gagal nafas akut ditegakkan dengan pemeriksaan analisa gas darah. Namun gejala klinis gagal nafas akut dapat ditegakkan dengan mengamati hal-hal sbb :Pola pernafasan : laju pernafasan meningkat, pernafasan dangkal mungkin ada pernafasan cuping hidung dan terlihat otot pernafasan tambahan mulai aktifWarna kulit : pada keadaan awal mungkin masih merah, bila proses berlanjut/bertambah berat kulit berwarna pucat/biru yang menandakan hipoksemia yang bertambah berat.Tensi/laju nadi  : umumnya nadi cepat, bila ada aritmia mungkin disebabkan hiperkarbia (dan hipoksia)Nadi yang melemah dan bertambah lambat menandakan keadaan bertambah parah, yang memerlukan tindakan segera. Tekanan darah, pada keadaan yang masih ringan mungkin masih dalam batas normal. Bila keadaan bertambah berat, tekanan darah mula-mula  naik karena pelepasan katekolamin, bila tekanan darah mulai turun hal ini harus segera diatasi karena ini merupakan tanda perburukan.Gagal nafas dengan tanda-tanda yang nyata sangat mudah dikenali. Yang sulit adalah awal dari adanya gagal nafas, yang luput dari pengawasan ketat yang mungkin dalam waktu relatif singkat dapat memburuk.Pengawasan/observasi ketat memegang peranan penting sehingga bila therapi konvensional tidak menolong dan keadaan memburuk, dapat segera diambil tindakan lain seperti intubasi dan pemakaian alat bantu nafas/ventilator.

c.  Penatalaksanaan dan pengobatanDasar pengobatan dibagi yang non spesifik dan spesifik, umumnya diperlukan kombinasi keduanya. Pengobatan non spesifik ditujukan langsung untuk memperbaiki pertukaran gas, seperti pemberian oksigen, pembersihan jalan nafas dan fisiotherapi dada serta usaha-usaha lain untuk menurunkan kebutuhan oksigen seperti menurunkan panas badan dan pemberian sedasi.Sedangkan pengobatan spesifik ditujukan kepada penyebab gagal nafas ; bila gagal nafas disebabkan karena adanya benda asing di bronkhus maka dilakukan bronkoskopi untuk mengatasi sumbatan karena benda asing tersebut juga melakukan pungsi pleura dan WSD pada efusi pleura yang masif dll.

d. Indikasi ventilasi bantu/artifisialPada keadaan yang ekstrem seperti penderita apneu atau pernafasan yang amat lemah, indikasi ventilasi bantu/artifisial mudah ditegakkan. Namun pada keadaan di lapangan sering dijumpai kasus yang sulit bagi kita untuk memutuskan apakah sudah merupakan indikasi untuk ventilasi artifisial, sebab penundaan alat bantu nafas yang berlarut dapat berakibat fatal. Sebaliknya tindakan terlalu dini dan agresif tidak selalu menguntungkan bahkan dapat merugikan. Beberapa patokan untuk menentukan indikasi ventilasi adalah :

Parameter Indikasi Nilai Normal1.      Mekanik

        Laju napas        Volume tidal        Kapasitas vital        Tekanan inspirasi maksimal

Lebih 35/menitKurang 5 ml/kgBBKurang 15 ml/kgBBKurang 25 cmH2O

10 – 20 (dewasa)5 – 765 – 7575 – 100

2.      Oksigenasi- PaO2 Kurang 60 mmHg (FiO2 =

0,6)75 – 100 (udara kamar)

3.      Ventilasi        PaCo2        Vd/Vt

Lebih 60 mmHgLebih 0,6

35 – 450,3

e.   f.  Pemakaian alat bantu nafas (respirator/ventilator) bukanlah untuk menggantikan fungsi paru dan jantung, melainkan hanya berfungsi sebagai alat ventilasi yang memompakan udara/oksigen ke dalam paru dengan takanan positif. Fungsinya lebih bersifat mempertahankan agar penderita tetap hidup sambil menunggu proses reparatif badan dapat mengambil alih fungsi ventilasinya kembali.

g. Obat yang dipakai pada gagal nafasPada penderita gagal nafas karena asma, diberikan obat bronkhodilator baik per infus maupun per inhalasi, pada keadaan berat biasanya ditambahkan kortikosteroid. Untuk infeksi biasanya diberikan antibiotika ber spektrum luas.Untuk penderita dengan ventilator, diberikan sedativ seperti diazepam (valium), dormikum dan golongan narkotik untuk menekan pernafasan dan bila perelu obat pelumpuh otot seperti pavulon dll agar penderita dapat mengikuti/seirama perbafasannya dengan alat ventilator tersebut.

h. PENGKAJIAN

Initial Klien                 : Tuan M.Y.Umur                           : 20 TahunAgama                         : IslamAlamat                        : Cengkareng Timur, JakartaPendidikan                  : SMAPekerjaan                     : KaryawanTanggal Masuk RS      : 29 November 1998Tanggal Pengkajian     : 1 Desember 1998Diagnosa Medis          : Post Op Laparatomy ec. Luka tusuk tembus abdomen

3)        Perjalanan Penyakit

Pasien masuk ke IGD tanggal 27 November 1998 Pk. 17.25 WIB dimana sekitar 20 menit sebelumnya pasien terkena trauma tusuk di perut kemudian dilakukan operasi laparatomy tanggal 29 November 1998 dengan lama operasi 4 ½ jam dengan tindakan pembedahan :

-          Laparatomi eksplorasi-          Nefrektomy kiri-          Splenektomy jahit dua lapis gaster, jejenum dan mesenterium-          Drain pada ginjal kiri

Hasil Laboratorium :

a)         Tanggal 30 November 1998

WBC 3,5RBC 3,47HGB 10,0PLT 36HCT 29,1Trombocyt 36.000Ureum darah 30 mg/DLCreatinin urine 1,15 mg/DLUrinalisaSedimen +Kejernihan jernihLeukocyt 1 – 3 /LPBEritrosit >100/LPBKristal ( - )Berat jenis 1010.pH 5Glukosa 2+Protein ( - )Keton ( - )Bilirubin ( - )Urobilinogen 0,1Nitrit ( - )

b)        Analisa Gas Darah Tanggal 30 November 1998 Pk. 06.49

Ventilator control TV : 450FiO2 : 40%.pH 3,84PCO2 37,7PO2 163,4HCO3 22,2TCO2 23,3BE – 2,3SBE – 2,2SAT 99,2SBC 22,4

c)         Analisa Gas Darah Tanggal 1 Desember 1998 Pk. 05.14

Ventilator Assist ControlRR 12, TV 450FiO2 40%PH 7,508PCO2 38,3PO2 117,3HCO3 30,5TCO2 31,7BE + 6,9SBE + 6,8SAT 98,7SBC 30,7Na 138K 3,9Cl  ( - )

d)        Analisa Gas Darah Tanggal 2 Desember 1998

Ventilator SIMVFiO2 35%PH 7,455PCO2 34,7PO2 127,8HCO3 23,2TCO2 24,2BE – 0,3SBE – 0,3SAT 98,8SBC 24,1Na 136K 3,9

e)         Hasil Laboratorium Darah 2 Desember 1998

Ht 24 vol %Hb 8,7 gr/DLLeuko 12.700Trombo 105.000

Pengukuran CVP : Tgl. 1-12-1998 + 11 cmH2O, Tgl 2-12-1998 10,5 cmH2O

f)         Cairan Infus Tanggal 1-12-1998

KaEM MG3 500 ccPan Amin 600 : 500 ccRLFFP 2 x 300 cc

g)        Cairan Infus Tanggal 2-12-1998

KaEM MG3Pan AminTranfusi Darah 500 ccFFP 2 x 300 ccRL

h)        Cairan Infus Tanggal 3-12-1998

KaEM MG3Pan AminRLFFP 3 x 300 cc

i)          Obat-obatan Tanggal 30 s/d 2-12-1998

Cimetidine 3 x 1Alinamin F 3 x 1Vit K 3 x 1Kemicitin 3 x 1 gr ( Tanggal 3-12-1998 diganti dengan Penicillin Prokain)Novalgin 3 x 50 mg

4)        Pemeriksaan Fisik

Kesadaran                   : Compos MentisKepala                         : SimetrisMata                            : Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterikHidung                        : terpasang NGT, cairan warna coklat tuaMulut                          : terpasang ETT, mukosa keringLeher                           : kelenjar getah bening tidak membesarDada         : auskultasi paru, ronchi basah ringan +/+, wheezing (-) ; auskultasi jantung BJ I, II murni, gallop (-)

Abdomen                    : luka laparatomy, balutan rapi, kering, bising usus (-)Ekstremitas                 : tangan kanan terpasang triway infus, CVP KaEM MG3, RL, Pan Amin ; kaki kanan terpasang infus NaCl spooling

tranfusi

5)        Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1.      Gangguan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produk mukosa akibat adanya benda asing pada trachea (intubasi)

2.      Resiko tinggi gangguan deficit volume cairan berhubungan dengan perdarahan, puasa3.      Resiko gangguan pemenuhan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan

metabolisme, NPO4.      Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan trauma abdomen, luka operasi, prosedur invasif (CVP,

kateterisasi, ETT)5.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan6.      Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan terpasangnya ETT