A. Definisi

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA

( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan

oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak

( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala

atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah

kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C.

Suzanne, 2002, hal 2131)

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United

State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia

antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).

B. Etiologi

Penyebab-penyebabnya antara lain:

1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )

2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )

3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

C. Tanda dan Gejala

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan

oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi,

bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:

a.Sementara

Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang

sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack

(TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah

menetap.

b.Sementara,namun lebih dari 24 jam

Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic

defisit (RIND)

c.Gejala makin lama makin berat (progresif)

Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut

progressing stroke atau stroke inevolution

d.Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67)

D. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2. Angiografi serebral

membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan

atau obstruksi arteri

3. Pungsi Lumbal

- menunjukan adanya tekanan normal

- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan

adanya perdarahan

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

E. Penatalaksanaan

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .

2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

F. Pengkajian

a. Pengkajian Primer

- Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret

akibat kelemahan reflek batuk

- Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan

yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

- Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,

takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran

mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

b. Pengkajian Sekunder

Pola Fungsional Gordon

1. Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan

Tanyakan pada klien bagaimana pandangan tentang penyakit yang dideritanya

dan pentngnya kesehatan bagi klien/ kaji apakah klien merokok atau minum

alkohol? Pada pasien storke biasanya mengalami obesitas dan hipertensi

2. Pola Nutrisi Metabolik

Tanyakan kepada klien bagaimana pola makannya sebelum skait dan pola

makan setelah sakit? Apakah ada perubahan? Kaji apa makanan kesukaan

klien? Kaji riwayat alergi. Pada pasien stroke biasanya terjadi penurunan

nafsu makan, mul dan muntah selama fase akut, kelihangan sensori pada

lidah, pipi dan dan tenggorokan

3. Pola Eliminasi

Kaji bagaimana pola miksi dan defekasi kllien ? apakah mengalami

gangguan? Kaji apakah klien menggunakan alat bantu eliminasinya ?

Pada pasien stoke terjadi inkontenesia urin, distensi abdomen dan bising usus

negativ

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kaji bagaimana melakukan aktivitasnya sehari-hari, apakah klien dapat

melakukannya sendiri atau dibantu ? pada pasien dengan penyakit stroke

biasanya merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,

kehilangan sensasi, merasa mudah lelah, susah untuk bersitirahat

5. Pola Istirahat dan Tidur

Kaji perun=bahan pola tidur selama sehat dan sakit, berapa lama kien tidur?

Apakah klien mengalami gangguan dalam tidur?

6. Pola Kognitif persepsi

Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan penglihatan,

pendengaran dan kaji bagaimana klien dalam berkomunikasi? Kaji nervus

kranial

7. Pola Persepsi diri dan konsep diri

Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang dideritanya ?

apakah kien merasa rendah diri ?

8. Pola peran dan hubungan dengan sesame (koping)

Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama

diraewat di RS? Bagaimana hubungan social klien dengan masyarakat

sekitarnya ?

9. Pola reproduksi dan seksualitas

Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan ? Apakah ada perubahan

kepuasan pada klien?

10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap stress

Kaji apa yang biasa dilakukan kien saat ada masalah? Apakah klien

menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stress?

11. Pola Nilai dan Kepecayaan

Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya?

Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan klien?

H . Diagnosa

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran

darah ke otak terhambat

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke

otak

3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan

kerusakan neurovaskuler

4. Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5.  Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran

7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

I. Rencana Keperawatan

NoDiagnosa

KeperawatanTujuan Intervensi

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral  b.d aliran darah ke otak terhambat.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil:

          Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai de-ngan hilang

          Berfungsinya saraf dengan baik

          Tanda-tanda vital stabil

Monitorang neurologis1.    Monitor ukuran,

kesimetrisan, reaksi dan bentuk  pupil

2.    Monitor tingkat kesadaran klien

3.    Monitir tanda-tanda vital4.    Monitor keluhan nyeri

kepala, mual, muntah5.    Monitor respon klien

terhadap pengobatan6.    Hindari aktivitas jika TIK

meningkat7.    Observasi kondisi fisik

klien

Terapi oksigen1.    Bersihkan jalan nafas dari

sekret2.    Pertahankan jalan nafas

tetap efektif3.    Berikan oksigen sesuai

intruksi4.    Monitor aliran oksigen,

kanul oksigen dan sistem humidifier

5.    Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen

6.    Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi

7.    Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen

8.    Anjurkan klien untuk tetap

memakai oksigen selama aktifitas dan tidur

2 Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  3 x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:

          dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat

          dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar

          dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal

1.    Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan informasi dari / ke klien

2.    Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian

3.    Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien

4.    Dorong klien untuk mengulang kata-kata

5.    Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien

6.    Programkan speech-language teraphy

7.    Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien

3 Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil:

          Klien dapat makan dengan bantuan orang lain / mandiri

          Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang lain

          Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri

          Klien dapat toileting dengan bantuan alat

1     Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri

2     Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting

3     Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri

4     Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya

5     Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien

4 Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil :

          Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop

          Pasien berpartisipasi dalam program latihan

          Pasien mencapai keseimbangan saat duduk

          Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi

1     Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat

2     Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese / plegi dalam toleransi nyeri

3     Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak

4     Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien

5     Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan

6     Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi

5 Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui dan  mengontrol resiko dengan kriteria hasil :

          Klien mampu menge-nali tanda dan gejala  adanya resiko luka tekan

          Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase sederhana, alih ba-ring, manajemen nutrisi, manajemen tekanan).

1     Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)

2     Berikan masase sederhana          Ciptakan lingkungan

yang nyaman          Gunakan lotion, minyak

atau bedak untuk pelicin          Lakukan masase secara

teratur          Anjurkan klien untuk

rileks selama masase          Jangan masase pada area

kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler

          Evaluasi respon klien

terhadap masase3     Lakukan alih baring          Ubah posisi klien setiap

30 menit- 2 jam          Pertahankan tempat tidur

sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran

          Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit

          Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)

4     Berikan manajemen nutrisi          Kolaborasi dengan ahli

gizi          Monitor intake nutrisi          Tingkatkan masukan

protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif

5     Berikan manajemen tekanan

          Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah

          Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah

          Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering

          Monitor aktivitas dan mobilitas klien

          Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan

           6 Resiko Aspirasi

berhubungan dengan penurunan

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam,

Aspiration Control Management :

          Monitor tingkat

tingkat kesadaran diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil :

          Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi pernafasan normal

          Mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi

kesadaran, reflek batuk dankemampuan menelan

          Pelihara jalan nafas          Lakukan saction bila

diperlukan          Haluskan makanan yang

akan diberikan          Haluskan obat sebelum

pemberian

7 Resiko Injuri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil:

          bebas dari cedera          mampu menjelaskan

factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera

          menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Risk Control Injury          menyediakan lingkungan

yang aman bagi pasien          memberikan informasi

mengenai cara mencegah cedera

          memberikan penerangan yang cukup

          menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien

8 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil :- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan- Tanda-tanda vital dalam batas normal

Respiratori Status Management

          Pertahankan jalan nafas yang paten

          Observasi tanda-tanda hipoventilasi

          Berikan terapi O2          Dengarkan adanya 

kelainan suara tambahan          Monitor vital sign

DAFTAR PUSTAKA

1. Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan

Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996

2. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan

Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993

3. Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan

Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta,

Depkes, 1996

4. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan

Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002

5. Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,

Jakarta, EGC, 2000

6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university

press, 1996