Askep STOKE HEMORAGIK
-
Upload
ika-ayu-lestari -
Category
Documents
-
view
237 -
download
10
description
Transcript of Askep STOKE HEMORAGIK
ASUHAN KEPERAWATANKEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STROKE HEMORAGIK (HEMIPARESE DEXTRA)DI RUANG ICU RSUD MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
OLEH:Kelompok 2
Novita Jenny Br Aritonang, S. KepIka Ayu Lestari,S.Kep
Hervi Oktaviana, S.KepSulaiman, S.KepDria Sunu, S.Kep
Nindya, S.Kep
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI NERSPURWOKERTO
2012
1
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANG ICU RSUD MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Tanggal Masuk : 12-12-2012 Jam masuk : 23.30
Ruang : ICU No RM : 788137
Pengkajian : 00.15
A. Identitas Data
1. Identitas Klien
Nama : Tn. W
Umur :50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jipang 4/4 Bantarkawung
Diagnosa Medis : SH
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. W
Umur : 46 tahun
Suku bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jipang 4/4 Bantarkawung
B. Pengkajian Wawancara
1. Keluhan Utama
Ekstremitas sebelah kanan tidak dapat digerakkan
2
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien baru datang dari IGD pada tanggal 12 desember 2012 pukul 23.30
WIB ke ruang ICU dengan kondisi kesadaran menurun, anggota gerak
sebelah kanan lemah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah di rawat di rumah sakit, namun pasien memiliki
riwayat penyakit asma dan hipertensi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien, tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
hipertensi, DM, asma, jantung, dan penyakit degeneratif lainnya.
5. Riwayat Geografis
Pasien beserta keluarga tinggal di daerah pedesaan yang memiliki udara
sejuk, masih bebas dari polusi udara dan mayoritas penduduknya
mempunyai mata pencaharian sebagai petani.
6. Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan Tn W tidak mempunyai riwayat alergi terhadap
makanan, obat-obatan, debu/udara.
7. Riwayat Sosial
Pasien tinggal di tempat yang memiliki pergaulan sosial yang baik, tidak
mengkonsumsi obat-obatan atau minuman keras.
8. Kebiasaan Merokok
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok.
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
Sistem Tubuh :
1. Breath (Pernafasan)
- RR : 24 x/menit
- Suara napas : Stridor, ronkhi
- Oksigenasi : binasal (NRM 10Lpm)
- Tidak ada retraksi dinding dada
- Tidak ada nafas cuping hidung
3
- Ada suara/hembusan nafas dari hidung
2. Blood (Kardiovaskuler)
- Tekanan Darah : 180/102 mmHg
- Nadi : 104x/menit
- Suhu : 38,3
- Tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis
- Konjunktiva tidak anemis
- Capilary refill kembali < 2 detik
- Tidak ada udem
3. Brain (Persyarafan)
- Kesadaran : sopor
- GCS : E2V5M1
- kadang kejang, durasi ± 1 menit
- bentuk kepala : mesochepal, rambut pendek
- Reflek Patologis (-) , Reflek Fisiologis (+)
4. Bladder (Perkemihan)
- Kandung kemih tidak terisi penuh
- Terpasang DC no 16
- Jumlah urin 500 cc/6jam
- Warna kuning orange
5. Bowel (Pencernaan)
- Terpasang NGT no.16
- Mukosa lembab
- Ada penumpukan sekret/dahak
- Bising usus 16 x/menit
- BAB 1 kali, sedikit, warna coklat tua
- Tidak ada muntah
- Tidak ada tanda-tanda hepatomegali
4
6. Bone (Muskuloskeletal)
- Tidak terdapat fraktur
- Akral teraba hangat
- Turgor kuli baik, kembali < 2detik
- Kedua kaki tidak bengkak/udem
7. Sosial
- Pasien tidak sadar sehingga kurang kooperatif
- Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik, hanya mengeluarkan
suara tanpa arti
8. Spiritual
- Pasien beragama Islam
- Selama dalam perawatan, kondisi pasien yang lemah dan tidak sadarkan
diri membuat pasien tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai
seorang muslim.
5
D. Hasil Uji Diagnosis
1. CT SCAN
Dari hasil CT Scan diperoleh data terdapat perdarahan di otak.
2. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
- Darah Lengkap :
Hemoglobin
Lekosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
- Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
- Kimia klinik
Ureum darah
Kreatinin darah
Glukosa sewaktu
Natrium
Kalium
Klorida
L 13
H 12800
L 40
4,7
316.000
86,5
29,5
34,1
___
9,9
0,0
L 0,0
L 0,00
H 85,1
L 7,0
7,9
H 45,0
H 1,73
127
H 151
3,9
100
g/dL
/μL
%
10^6/μL
/μL
Fl
Pg
%
%
Fl
%
%
%
%
%
%
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mmol/L
mmol/L
mmol/L
14,0-18,0
4800-10800
42-52
4,7-6,1
150.000-450.000
79,0-99,0
27,0-31,0
33,0-37,0
11,5-14,5
7,2-11,1
0,0-1,0
2,0-4,0
2,00-5,00
40,0-70,0
25,0-40,0
2,0-8,0
14,98-38,52
0,80-1,30
<= 200
136-145
3,5-5,1
98-107
6
E. Program Terapi
Therapi Dosis
Cefotaxim
Ranitidin
Piracetam
Citicolin
Kalnex
Manitol
Farmadol
2x1 gr
2x1 ampul
2x3 gr
2x500 mg
3x500 mg
4x125 cc
4x1 tablet
II. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. DS : -
DO:
- Suara napas ronkhi
- Terdapat penumpukan
sekret/dahak di mulut
- Pasien tidak sadarkan diri
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
Obstruksi jalan napas
2. DS : -
DO :
- Keadaan umum : lemah
- Kesadaran : sopor
- Suara napas : stridor
- TD : 180/102mmHg
- N : 104x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 38,3°C
- CT -SCAN (perdarahan otak)
- Pasien kadang-kadang
kejang, durasi ± 1 menit
Ketidakefektifan pefusi
jaringan serebral
Perdarahan otak
7
III.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan otak
8
IV. RENCANA KEPERAWATAN
NoDiagnosa
keperawatanTujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
berhubungan dengan
mukus dalam jumlah
berlebihan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, jalan nafas efektif
dengan kriteria hasil :
Indikator Skala
awal
Skala
target
Suara napas
normal
2 5
Frekuensi
pernapasan
normal (16-
20x/menit)
2 5
Sputum
berkurang atau
hilang
2 5
Keterangan :
1 : keluhan ekstrim
2 : keluhan berat
3 : keluhan sedang
Airway management :
1. Kaji status pernapasan pasien
terutama suara napas
tambahan.
2. Kaji dan pantau frekuensi
pernapasan, irama, dan
penggunaan otot napas
tambahan.
3. Berikan posisi semifowler.
4. Bersihkan secret dari dalam
mulut dan trakhea dengan
1. Beberapa derajat spasme
bronkus terjadi dengan
obstruksi jalan napas.
2. Perubahan pola pernpasan
seperti tachipnea dan
bradipnea dapat terjadi
pada pasien akibat adanya
stress dan infeksi akut.
3. Posisi semifowler
memberikan kesempatan
paru-paru berkembang
secara maksimal akibat
diafragma turun ke bawah.
4. Pasien dengan tingkat
kesadaran menurun,
9
4 : keluhan ringan
5 : tidak ada keluhan
suction.
5. Kolaborasi pemberian O2
dengan NRM 10 lpm
6. Kolaborasi pemberian obat
produksi secret akan
bertambah sehingga dapat
menghambat jalan napas.
5. Berfungsi meningkatkan
kadar tekanan parsial O2
dan saturasi O2 dalam
darah.
6. Menurunkan kekentalan
dan perlengketan paru,
meningkatkan ukuran
kemen percabangan
trakeobronkial berguna
padu adanya keterlibatan
luas dengan hipoksemia
2. Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral berhubungan
dengan perdarahan otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam perfusi jaringan
adekuat, pasien dapat mempertahankan
tingkat kesadaran biasa/perbaikan,
kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.
Dengan criteria hasil tanda vital stabil
Perawatan sirkulasi
Peningkatan perfusi jaringan otak
Aktifitas :
1. Monitor status neurologik 1.mengetahui kecenderungan
tk kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan
10
dan tidak ada tanda-tanda peningkatan
TIK.
2. monitor status respitasi
3. letakkan kepala dengan posisi
agak ditinggikan dan dalam
posisi netral
4. kolaborasi pemberian obat
5. kolaborasi pemberian terapi
Oksigen
mengetahui lokasi. Luas dan
kemajuan kerusakan SSP
2.Ketidakteraturan pernapasan
dapat memberikan gambaran
lokasi kerusakan/peningkatan
TIK
3.Menurunkan tekanan arteri
dengan meningkatkan
drainase & meningkatkan
sirkulasi
4.Pencegahan/pengobatan
penurunan TIK
5.Menurunkan hipoksia
11
V. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Jam Dx Implementasi Evaluasi/Respon Paraf
17-12-2012 24.05 1
2
Mengkaji status pernapasan pasien terutama
suara napas tambahan
mengkaji dan memantau frekuensi pernapasan,
irama, dan penggunaan otot napas tambahan
memonitor vital sign, keadaan umum pasien
Mengkaji keadaan umum pasien, kesadaran,
GCS, tanda-tanda vital pasien.
S: -
O: keadaan umum : lemah, suara
napas ronkhi,
RR : 24x/menit
N : 104x/menit
TD : 108/102 mmHg
A: ketidakefektifan bersihan jalan
napas
P: Manajemen Airway
- Pantau status pernapasan,
frekuensi napas, suara napas
- Berikan posisi semifowler
- Lakukan suction tiap kali
terdengar suara ronkhi/
adanya penumpukan secret
- Kolaborasi pemberian obat
S : -
O : kesadaran sopor, GCS (E2 V1
12
02.00 1
2
Memberi posisi yang nyaman
Melakukan suction
Mendengarkan suara napas
- Memberikan Oksigen sesuai indikasi
M5), suara napas stridor
RR : 24x/menit
N : 104x/menit
TD : 108/102 mmHg
A : ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
P :
- Monitor dan pantau
kesadaran dan KU pasien
- Monitor tanda-tanda vital
pasien,GCS.
- Berikan oksigenasi
- Pantau intake-output
- Kolaborasi pemberian obat.
Ds : -
Do: posisi pasien semifowler
dahak sudah keluar, suara napas
normal
Ds : -
Do: pasien tidak kejang, kesadaran :
13
05.00 1
2
- Memonitor kesadaran
- Mengkaji adanya kejang
Memonitor keadaan umum pasien
Memonitor status pernapasan pasien, frekuensi,
adanya suara napas tambahan
Memonitor tanda-tanda vital
sopor
Pasien terpasang oksigen canul
nasal 3liter/menit
Ds : -
Do: keadaan umum lemah, RR :
23x/menit, tidak terdengar suara
ronkhi
Do : TD : 142/76 mmHg
RR : 23x/menit,
N : 118x/menit
18-12-12 08.00
10.00
1
2
1
Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat
sesuai intruksi
Memonitor keadaan umum pasien
Mengkaji suara napas pasien, frekuensi,
ada/tidaknya suara napas tambahan
Ds : -
Do: injeksi asam traneksamat
500mg
Manitol 125cc
Ds :
Do :keadaan umum pasien jelek
RR : 40x/menit, terdengar suara
ronkhi, terlihat penumpukan dahak
14
14.00
14.15
16.00
2
1
1
2
Mengkaji tingkat kesadaran pasien dan vital sign
Memonitor suara napas pasien, frekuensi dan
adanya suara napas tambahan
Melakukan suction
Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat
di jalan napas.
Do : TD :108/100mmHg
N : 101x/menit
RR: 40x/menit
Kesadaran : sopor
Ds : -
Do: terdengar suara ronkhi, ada
penumpukan dahak, RR : 35x/menit
Do : dahak keluar sedikt-sedikit,
kental, warna putih keruh
Do :
injeksi Cefotaxime 1 gr
Asam traneksamat 500 mg
Ranitidin 1 ampul
Citicolin 500 mg
manitol 125 cc
15
21.20 1
2
Mendengarkan suara napas pasien, memonitor
frekuensi, ada tidaknya suara napas tambahan
Melakukan suction
Memonitor keadaan umum pasien
Memonitor oksigenasi pasien
Memonitor tanda-tanda vital pasien
Do : terdengar suara ronkhi, dahak
sudah keluar, sedikit.
Do : keadaan umum : lemah
Oksigenasi NRM 10Lpm
TD : 142/76mmHg
N : 118x/menit
RR: 25x/menit
19-12-12 05.00
05.15
1
2
1
memonitor frekuensi pernapasan, suara napas
memonitor tanda-tanda vital pasien
memonitor keadaan umum dan tingkat
kesadaran pasien
melakukan suction
Ds : -
Do: terdapat dahak, keadaan
umum : lemah, GCS (E2M5V1),
tidak kejang
TD : 108/102mmHg
RR : 25x/menit
N : 104x/menit
S : 39°C
Do : dahak berwarna kuning sedikit
encer.
16
08.00
10.00
11.00
2
2
1
melakukan kolaborasi pemberian obat
mengkaji tanda-tanda vital pasien
memonitor oksigenasi pasien
memonitor tingkat kesadaran pasien
memonitor suara napas pasien
melakukan suction
melakukan kolaborasi pemberian obat
Do : injeksi kalnex 500 mg
TD : 191/94mmHg
RR: 30x/menit
N : 110x/menit
Do : GCS (E1 M3 V1)
Do : ada dahak, warna kuning encer
Injeksi catupres 500 μg
17
VI. EVALUASI
Tanggal/jam No Dx EVALUASI Paraf
19-12-1212.00
1 S : -
O: tidak terdengar suara ronkhi, dahak tidak ada, tidak ada penggunaan
otot napas tambahan
RR : 30x/menit
A: masalah teratasi sebagian
Indikator Skala
awal
Skala
target
Skala
akhir
Suara napas normal 2 5 3
Frekuensi pernapasan normal
(16-20x/menit)
2 5 3
Sputum berkurang atau hilang 2 5 4
Keterangan :
1 : keluhan ekstrim
2 : keluhan berat
3 : keluhan sedang
4 : keluhan ringan
5 : tidak ada keluhan
18
P : Lanjutkan intervensi Airway managament
- monitor frekuensi napas, suara napas, adanya penumpukan
dahak di jalan napas
- lakukan suction bila terdapat dahak
- kolaborasi pemberian obat
2 S : -
O : keadaan umum : lemah, tingkat kesadaran : GCS (E1 M3 V1)
TD : 191/94mmHg Oksigenasi : NRM 10 liter/menit
RR: 30x/menit
N : 110x/menit
A: masalah teratasi sebagian
Indikator Skala
awal
Skala
target
Skala
akhir
Tanda-tanda vital stabil 2 5 3
Tidak ada tanda-tanda peningkatan
TIK
2 5 2
Keterangan :
1 : keluhan ekstrim
2 : keluhan berat
3 : keluhan sedang
4 : keluhan ringan
19
5 : tidak ada keluhan
P : lanjutkan intervensi
- monitor tingkat kesadaran pasien
- monitor tanda-tanda vital pasien
- kolaborasi pemberian obat
- monitor oksigenasi pasien
20