Askep Presus Bum Maternitas Byl
-
Upload
syukry-bumquerz -
Category
Documents
-
view
246 -
download
3
description
Transcript of Askep Presus Bum Maternitas Byl
ASUHAN KEPERAWATAN IBU POST PARTUM PADA Ny. S
USIA 19 TAHUN P1 A0 DENGAN PERDARAHAN POST
PARTUM HARI KE 7 ATAS INDIKASI
RETENSIO SISA PLASENTA DI RUANG
DAHLIA RSUD PANDAN ARANG
Disusun Oleh :
SUKRI AFRIZUL ILHAM
P140136
PROGRAM PROFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
2014
Asuhan keperawatan pada ibu post partum dengan
indikasi retensio sisa plasenta
I. Pengkajian
Hari/tanggal : Senin/1 Desember 2014, jam 14.00
Pengkaji : Sukri Afrizul Ilham
A. Identitas
Pasien Penanggung Jawab
Nama Ny. S Tn.M
Umur 19 th 48 Th
Agama Islam Islam
Pendidikan SMP SMP
Pekerjaan Swasta Swasta
Alamat Pudaksari Pudaksari
Tanggal partus 24 November 2014 23.30
Jenis partus Partus Spontan Pervagina
B. Tahap Antisipatori
1. Status Kesehatan
a. Keluhan Utama
Ny. S mengatakan perdarahan setelah 7 hari melahirkan
perut masih lemah dan kepala pusing. TD: 120/80 mmHg, Hb: 9,3
g/dL, N: 76x/Menit, S: 37oC, R: 24x/menit.
b. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ny.s mengatakan dirinya jarang sekali sakit dan belum
pernah dirawat di RS sejak kanak kanak. Penyakit yang sering
terjadi pada Ny. S adalah nyeri lambung atau Gastritis yang muncul
jika Ny.s terlambat makan.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit infeksi : berdasarkan anamnesa ibu mengatakan
dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit infeksi
dengan gejala:
o batuk lebih dari 3 minggu, berdahak, berdarah atau
tidak,BB menurun drastis (TBC)
o Kulit kekuning-kuningan,sklera mata kuning, air seni
seprti teh (hepatitis)
Penyakit Keturunan : berdasarkan anamnesa ibu
mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan dengan gejala:
o Jantung berdebar-debar, tekanan darah tinggi,pusing,
tengkuk terasa berat dan pandangan mata kabur
(hipertensi)
o Mudah mengantuk,mudah haus, mudah lapar,sering
BAK, BB menurun drastis(DM)
o Sering sesak nafas, nafas cepat dan dangkal, nafas
berbunyi mengi (ASMA)
Riwayat gimmely : berdasarkan anamnesa ibu mengatakan
dalam keluarga tidak ada riwayat gimmely (bayi kembar).
d. Riwayat Obsetrik dan Ginekologi
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Sifat darah : merah segar
Lama : 7 hari
Gangguan sewaktu menstruasi : pre menstrual syndrome
Hpht : 5 - 03 - 2014
Taksiran persalinan : 12 desember 2014
Usia kehamilan : 40 minggu 1 hari
2. Riwayat perkawinan
Usia perkawinan : 17 tahun
Lamanya pernikahan : 1 tahun
Pernikahan ke : 1
3. Riwayat keluarga berencana :
a. Jenis kontrasepsi :berdasarkan anamnesa Ny. S
mengatakan belum pernah menggunakan KB
b. Lama : -
c. Keluhan : -
d. Alasan lepas : -
e. Rencana yang akan datang : berdasarkan
anamnesa Ny.S mengatakan belum tahu ingin
menggunakan KB apa
f. Alasan : berdasarkan anamnesa Ny.S
mengatakan belum membicrakan dengan suami
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu: P1 A0
No Anak ke H/M Lahir dengan Penolong Jenis berat Komplikasi
1 1 H Partus
Spontan
Dokter ♀/3600gr Tidak ada
b. Riwayat kehamilan sekarang
G1 P1 A0
ANC : TM I : 3 kali di bidam
TM II : 3 kali di bidan
TM III : 3 kali di bidan
Imunisasi TT4 : 1 kali di bidan, usia kehamilan 17 minggu
Keluhan TM 1 : berdasarkan anamnesa ibu mengatakan mual dan
pusing
Terapi yang diberikan : B6 3x
Paracetamol 500mg ( bila pusing )
Asam folat 1x
Nasehat yang diberikan : - makan sedikit tapi sering
- makan makanan yang bergizi
- olahraga yang teratur
- rutin periksa 1 bulan sekali atau setiap
ada keluhan
Keluhan TM II : berdasarkan anamnesa ibu mengatakan tidak ada
keluhan
Terapi yang diberikan : kalk 500mg (1x1 tab)
Fe 1x
Asam folat 1x
Nasehat yang diberikan : - cukup istirahat
- Rutin periksa 1 bulan sekali satu setiap
ada keluhan
Keluhan TM III : berdasarkan anamnesa ibu mengatakan tidak ada
keluhan
Terapi yang diberikan : Fe
Vit. C
Kalk
Nasehat yang diberikan: - istirahat yang cukup
- Perbanyak makan sayur dan buah
- Rutin periksa 2 minggu atau 1 minggu
sekali atau setiap ada keluhan
c. Riwayat persalinan sekarang
Ny.s merasakan kenceng kenceng pada perutnya sejak pukul 07.00
tanggal 20 November 2014 dari rumah Ny.S di bawa suaminya ke
bidan pada pukul 07.30 Selanjutnya Ny.s dirujuk bidan ke RS umi
Barokah karena pembukaan tidak bertambah. Pada pukul 11.30
malam Ny.s melahirkan bayinya seorang anak Laki-Laki dengan
berat 3600gr melalui Partus Spontan pervagina pada tanggal 24
november. Ny. S mengatakan kehamilannya sangat diharapkan oleh
keluarganya, dan berjenis kelamin laki laki seperti yang diharapkan
oleh keluarga besarnya.
3. pemenuhan kebutuhan dasar manusia
a. Nutrisi
selama hamil : pasien mengatakan nafsu makan baik, makan 3
x sehari, makanan terdiri dari nasi, sayur, lauk, tidak muntah,
minum 7 gelas/hari dan mengkonsumsi susu formula. Hanya
pada awal kehamilan Ny.s mengalami sulit makan, mual dan
muntah ketika mencium makanan yang tajam
Setelah persalinan klien makan sedikit ±4 sendok, tidak mual
muntah minum 8 gelas sehari, diit yang didapat nasi sayur dan
lauk.
b. Eliminasi
Selama hamil pasien mengatakan BAB 1 x/hari dengan
konsistensi lembek warna kuning, BAK ± 5-6 x/hari, warna
kuning jernih, bau khas.
Setelah persalinan pasien belum BAB dan BAK lancer ± 5-6
x/hari warna kuning jernih, bau khas.
c. Oksigenasi
Selama hamil dan setelah persalinan klien tidak ada keluhan
dengan saluran pernafasan. Pasien tidak merasa sesak, tidak
terpasang alat bantu nafas, akral hangat, tidak terjadi sianosis,
kapilari refill < 2 detik.
d. Aktivitas dan istirahat
Selama dirawat di RSUD Pandan Arang semua aktivitas
dibantu oleh keluarganya, Ny.S tampak lemah, kulit pucat,
konjungtiva anemis, HB: 9,3 % g/dL (hasil cek lab 1 des
2014).
Tabel Aktivitas sehari hari Ny.S
Aktivitas Sebelu
m sakit
Selam
a sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian √ √
Mobilisasi di
TT
√ √
Berpindah √ √
Makan/
minum
√ √
toileting √ √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung
e. Pola tidur
Selama hamil dan setelah persalinan Ny.S mengatakan tidak
mengalami perubahan pola tidur, tidur ± 7-8 jam/hari dimulai
pukul 21.00 sampai pukul 05.00 tidue nyenyak, tidak ada
gangguan tidur seperti insomnia. Pada siang hari Ny.S tidur ± 4
jam mulai pukul 13.00 sampai dengan 17.00 kualitas tidur baik
dan nyenyak
f. seksualitas
hubungan Ny.S dengan suaminya sangat harmonis Ny.S selalu
berkomunikasi dengan suaminya ketika ada masalah, suami Ny
S selalu ada ketika dibutuhkan oleh Ny.S
C. Tahap formal
1. Aspek psikososial ibu
a. Empati sensivitas terhadapisyarat bayi
Saat pengkajian klien dan keluarga mengatakan Ny.S sangat
memperhatikan bayinya, mau menetekkan bayinya dan mengerti
jika bayi ingin menyusui.
b. Respon ibu ketika bayi menangis
Saat bayi menangis keluarga dan Ny.S berusaha menenangkan bayi
dan mendekatkan bayi kepada ibunya
c. Konsep diri
Ny.s mengatakan bahwa dirinya sangat bahagia dengan kelahiran
putra pertamanya. Ny.S mengatakan putranya sangat diharapkan
oleh keluarga besarnya. Ny.S sangat menerima kelahiran bayinya,
dan menerima status barunya sebagai ibu dari putra pertamanya.
Untuk sekarang ini Ny s sangat memikirkan bayinya yang berada di
rumah, karena Ny.s harus melakukan perawatan di RS karena
perdarahan yang dialaminya.
D. Tahap informal
1. Fleksibilitas
No Kegiatan ibu Ya Tidak
1 Apakah ibu mulai menyentuh bayi √
2 Apakah ibu mulai menyusui bayi √
3 Apakah ibu merawat tali pusat bayi √
4 Apakah ibu mengganti popok bayi √
5 Apakah ibu memandikan bayi √
6Apakah ibu dapat menenangkan
bayi√
7Apakah ibu mulai menggendong
bayi√
2. Sikap ibu terhadap persalinan dan merawat bayi
Ny.S senag dan puas dengan kelahiran dan menerima perannya
sebagai ibu.
3. Pengalaman melahirkan
Ny.S mengatakan ini merupakan pertamanya melahirkan, dan
merupakan hal yang terlupakan bagi sorang ibu.
4. Kecemasan
Respon Ny.S ketika bayi sakit, Ny.S lang berinisiatif untuk berobat,
meminta keluarga untuk membantu bayinya
5. Depresi
Ny.S tidak tampak sdih dengan kelahirannya, Ny.S tampak gembira
setelah melahirkan
6. Konflik peran
Ny.s tampak menerima perannya sebagai ibu, tidak memiliki masalah
dengan pekerjaan di rumah, Ny.s Saat ini masih focus dengan
penyakitnya, dan berharap dapat berkumpul kembali dengan bayi
yang ditinggalkannya dirumah.
E. Tahap personal
1. Maternal Role
a. Kemampuan ibu / confident terhadap perannya:
Ny.S mengatakan belum sepenuhnya mengetahui dalam merawat
bayi
b. Kepuasan ibu: Ny.S sangat puas dengan perannya saat ini sebagai
seorang ibu muda.
c. Bonding attachmen: score gray
Score
BondingMemandang Berkata
Melakukan
sesuatu
1. Sangat
negative,
tidak
tepat
2. Agak
negative,
tidak
tepat
3. Agak
positif,
agak
sesuai
4. Sangat
positif,
sesuai
Sangat
gembira,
bahagia,
antusias
Berbicara
langsung pada
bayinya,
menggunakan
nama bayinya,
mempelihatkan
reaksi positif
Mengulurkan
tangan ingin
memegang,
memeriksa,
membuat
kontak mata
dengan
bayinya
2. Dukungan social:
a. Dukungan emosi: Ny.S mendapat dukungan dari
suaminya
b. Dukungan informasi: Ny.S mengatakan harus banyak
belajar untuk merawat bayinya, dan Ny.S mendapat
dukungan informasi dari bidan.
c. Dukungan fisik: sealain mendapatkan diit gizi yang pas
dari RS, Ny.s juga mendapat dukungan fisik dari suami
yang bersedia selalu untuk membantunya.
d. Dukungan penghargaan: Ny.S mendapat dukungan
yang sangat besar dari keluarga besarnya.
3. Fungsi keluarga:
Keluarga Tn.S dan Ny.S sangat harmonis sangat harmonis,
tidak ada masalah dalam keluarganya
4. Stress:
Tidak ada tanda tanda depresi Ny.S tidak menarik diri,
berkomunikasi dengan baik, Ny.S mengalami perdarahan aktif
setelah melahirkan hari ke 7 , (Hb: 9,3)
5. Dukungan suami:
a. Respon suami terhadap kelahiran anak: suami
mengatakan sangat bahagia atas kelahiran bayinya dan
sangat mensupport kesembuhan Ny.S
b. Keterlibatan suami dalam perawatan anak yang baru
lahir: Suami Ny.S membantu menenangkan bayi
mereka ketika menangis.
6. Dukungan budaya:
a. Ny.S mengatakan tidak memiliki makanan pantangan
dari orang tua setelah melahirkan
b. Selama dirawat dirumah sakit bayi Ny.S diberikan susu
formula, karena bayi Ny.S tidak bersama dengan Ny.S
dirumah sakit melainkan ditinggal dirumah
c. Colostrum diberikan Ny.S
d. Ny.S memakai stagen
7. Pemeriksaan fisik ibu
a. KU: lemah, Compos Mentis, GCS: E=4 V=5 M=6
b. TTV: TD: 120/80 mmHg N:76x/menit R: 24x/menit S:
37oC
c. Mata: konjungtiva Anemis, sclera putih, mata bersih,
reflek pandang baik, lapang pandang > 180o
d. Leher: tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada deviasi
trakea
e. Dada/ mamae:
1) Inspeksi: bersih, simetris, aerola
hiperpigmentasi, putting menonjol, sedikit
bengkak , terlihat bendungan, terdapat
kolostrum ASI
2) Palpasi: terjadi nyeri tekan, keluar
kolostrum, dan teraba bendungan ASI
f. Abdomen:
1) Inspeksi: bentuk simetris, bersih, warna
kuning langsat, supel, tampak striae
hiperpigmentasi
2) Palpasi: tidak ada nyeri tekan, TFU: 2 jari
dibawah pusat, tidak ada luka, vesika urinaria
kosong karena terpasang DC
3) Ausltasi: peristaltic 10 x/ menit
g. Genetalia:
1) Vagina: jenis lokhea: sanguilenta, jumlah
200cc, konsistensi darah segar
2) Perineum: terdapat episiotomy, jenis medio
lateralis, jumlah jahitan 4
a) Redness: tidak ada kemerahan
b) Ekimosis: tidak ada bintik biru
c) Edema: tidak ada pembengkakan
d) Discharge: bekas jahitan tidak ada darah
e) Aproximation: luka jahitan telah
menyatu.
h. Ekstremitas: tidak ada edema, terpasang infuse RL
ekstremitas kiri atas 20 tpm, kapilari refill <2 detik,
akral hangat, tanda human negative
i. Pemeriksaan penunjang:
1) Laboratorium:
1-12 -2014 Hb 9,3 g/dL
2-12-2014 Hb 8,3 g/dL
2) Radiologi/ USG
Tak begitu tampak bayangan placenta
j. Terapi
Infuse: RL 20 tpm di tangan kiri
Injeksi: transamine 2 x 100 mL ektra
Oral :
o Cefadroxile 2 x 500 mg
o Asame fenamat 3 x 500 mg
o Sf 1 x 60 mg
8. pengakjian bayi
tidak terkaji karena bayi Ny.S ditinggal di rumah.
B. Analisa Data
No Tanggal Data Fokus Etiologi Problem Ttd
1 1-12-
14
Ds: Ny.S mengatakan masih
lemah, dan perdarahan
pasca persalinan hari ke
7
Do:
KU lemah
GCS: E=4 V=5 M=6
Hb: 9,3 g/dL
TTV: TD: 120/80 mmHg,
N: 76x/mnt S: 37oC
Turgor kulit <2 detik
Konjungtiva Anemis
Kulit+ mukosa kering
Perdarahan ± 200cc
Kehilangan
Volume
cairan aktif/
perdarahan
Kekurang
an
volume
cairan
2 DS : Ny.S mengatakan masih
lemah, dan anaknya
berada di rumah
DO: KU: cukup
Bayi tidak bersama
dengan ibunya
Tampak bendungan ASi
pada pemriksaan fisik
payudara
ASI keluar sedikit
Diskontuniu
itas
pemberian
ASI
Ketidak
efektifan
pemberian
ASI
No Tanggal Data Fokus Etiologi Problem Ttd
3 DS : pasien mengatakan masir
perdarahan setelah
melhirkan hari ke 7
DO:
KU lemah
Hb: 9,3 g/dL
Post Partum h 7
Perdarahan 200 cc
Episiotomi tipe
mediolateral
Jumlah jahitan 4
Redness : tidak ada
kemerahan
Edema: tidak ada
pembengkakan
Ekimosis: tidak ada
bintik kebiruan
Discharge: bekas darah
tidak ada darah
Aproximate: luka
jahitan telah menyatu
Resiko
infeksi
4 Ds: NyS mengatakan nyeri pada
jalan lahir,
post partum hari ke 7,
neri bertambah ketika
bergerak
Ny.s mengataka nyeri
terasa seperti teriris iris
Agen injuri
biologis/
laserasi jala
lahir
nyeri
No Tanggal Data Fokus Etiologi Problem Ttd
Nyeri menetap
NyS memilih skala
nyerinya adalah 6
Nyeri hilang timbul
Do:
KU cukup
TTV: TD: 120/80
mmHg, N: 76x/mnt S:
37oC
Post partum hari ke 7
Terdapat luka
episiotomy
Perdarahan post partum
200cc
Prioritas Masalah
1. Kekurangan volume cairan b.d Kehilangan Volume cairan
aktif/ perdarahan
2. Nyeri b.d Agen injuri biologis/ laserasi jala lahir
3. Ketidak efektifan pemberian ASI b.d Diskontuniuitas
pemberian ASI
4. Resiko infeksi
C. Intervensi Keperawatan
Dx. I
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
volume cairan balance.
KH : mempertahankan keseimbangan cairan
Memiliki asupan cairan oral dan intravena yang adekuat
TTV dalam batas normal
Hb dan HMT dalam batas normal
Intervensi : - Monitor pasien secara ketat akan perdarahan
Monitor jumlah dan karakter kehilangan darah pasien
Catat kadar Hb dan Hmt sebelum dan sesudah kehilangan
darah
Kaji kecendrungan transport oksigen ditingkar jaringan
Berikan tambahan darah
Monitor status hidrasi
Monitor TTV
Monitor adanya indikasi retensi./ overload cairan
Monitor adanya retensi
Berikan cairan IV
.
Dx. II
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
nyeri berkurang.
KH : - Nyeri berkurang skala nyeri 3
Wajah pasien tampak rileks
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi : - Monitor tanda-tanda vital
Observasi KU pasien
Kaji skala nyeri
Berikan suasana yang nyaman dan tenang
Ajarkan tekhnik relaksasi
Berikan terapi sesuai program.
Dx. III
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam
pasien dapat menyusui efektif
KH :
Kemantapan pemberian ASI dari ibu dan bayi
Pemeliharaan pemberian ASI
Ibu mengenal isyarat bayi
Ibu mengindikasi kepuasan terhadap pemberian ASI
Mengenali penurunan suplai ASI
Intervensi :
Evaluasi pola hisap bayi
Tentukan keinginan dan motivasi ibu untuk menyusui
Evaluasi pemahaman ibu tentang isyarat bayi
Kaji kemampuan bayi untuk latch on
Melakukan teknik nonformakologi dalam meningkatkan
ASI
Ajarkan pengasuh bayi mengenai penyimpanan ASI
Kolaborasi dalam pemberian obat untuk meningkatkan
jumlah ASI
Dx. IV
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam
infeksi tidak terjadi dan tidak terjadi tanda-tanda peradangan.
KH : - Luka bersih kering
- Tidak ada tanda-tanda infeksi dalam luka (rubor, kalor,
dolor, tumor, fungsiolesa)
Intervensi : - Monitor tanda-tanda vital
- Observasi tanda-tanda infeksi
- Tindakan luka jahitan kontak air secara langsung
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Observasi hasil laboratorium
- Lakukan perawatan luka (medikasi) sesuai advis dokter
- Anjurkan klien untuk kontrol sesuai jadwal
- Berikan penkes perawatan luka sebelum pulang
D. Implementasi
No
dx
Tanggal /jam Implementasi Respon Ttd
I,
II,III,I
V
01-12-14
14.00
Memonitor KU
Memonitor TTV
Memonitor status hidrasi
Mencatat kadar Hb
Memonitr nyeri
Memonitor gejala infeksi
Mengevaluasi
pengeluaran ASI IBU
S : Ny.S mengatakan
masih lemah,
dan perdarahan
pasca persalinan
hari ke 7
post partum hari
ke 7, neri
bertambah ketika
bergerak
Ny.s mengataka
nyeri terasa
seperti teriris iris
Nyeri menetap
NyS memilih
skala nyerinya
adalah 6
Nyeri hilang
timbul
Perdarahan pasca
persalinan
Do:
KU cukup
TTV: TD:
120/80 mmHg,
No
dx
Tanggal /jam Implementasi Respon Ttd
N: 76x/mnt S:
37oC
Post partum hari
ke 7
Terdapat luka
episiotomy
Perdarahan post partum
200cc
Bayi tidak
bersama dengan
ibunya
Tampak
bendungan ASi
pada pemriksaan
fisik payudara
Episiotomi tipe
mediolateral
Jumlah jahitan 4
Redness : tidak
ada kemerahan
Edema: tidak ada
pembengkakan
Ekimosis: tidak
ada bintik
kebiruan
Discharge: bekas
darah tidak ada
darah
No
dx
Tanggal /jam Implementasi Respon Ttd
Aproximate: luka
jahitan telah
menyatu
I
,II,III,I
V
14.25
14.30
17.00
19.00
Mengkaji kecendrungan
transport o2 ditingkat
jaringan
Memberikan obat asame
fenamat
Memberikan makanan
TKTP
Membatasi jumlah
pengunjung
Mengajarkan relaksasi
nafas dalam ketika nyeri
Memberikan suasana
S : Ny.S mengatakan
sesak nafas
O : R: 24x/menit
Ku lemah
Akral dingin
Kapilari refill <2
detik
Kon jungtva
anemis
Kulit pucat
S: pasien mengatakan
bersedia minum obat
O: asame fenamat masuk
peroral 500 mg
S: pasien mengatakan
mau makan
O: makanan 1 porsi
habis
S: pasien mengatakan
nyaman dan rileks
O: pasien tampak rileks
No
dx
Tanggal /jam Implementasi Respon Ttd
yang nyaman dan tenang
I
,II,III,I
V
2-12-2014
14.15
14.30
16.00
Observasi KU pasien
Mengobservasi produksi
ASI
Mengajarkan keluarga
tentang penyimpanan dan
pencairan ASI
Memberikan obat asame
fenamat
Mengobservasi Nyeri
pasien
S : -
O : KU baik
S : pasien mengatakan
payudara kencang,
keluarga mengatakan
faham dengan cara
penyimpanan ASI
yang di ajarkan
O : payu dara tampak
ada bendungan
Produksi ASI +
Keluarga tampak
Faham
Asame fenamat 500
mg masuk peroral
S : pasien mengatakan
masih nyeri pada
abdomen dan jalan
lahir pasca kuretase,
No
dx
Tanggal /jam Implementasi Respon Ttd
17.00
20.00
Memberikan nutrisi TKTP
Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
ketika nyeri
Membatasi jumlah pasien
-
nyeri teriris-iris,
nyeri menetap, skala
5, nyeri hilang
timbul
O: KU lemah
Hb: 9,3 g/dL
GCS: E=4 V=5 M=6
TTV: TD: 90/60
mmHg, S: 37oC,
N:110x/menit, R
22x/menit
S: Ny.S mengatakan
tidak mual
O:makan 1 porsi habis
S: Ny.S mengatakan bisa
melakukan teknik
relaksasi nafas
dalam, dan merasa
nyaman
O: pasien tampak
mengerti dengan
tindakan yang
dilakukan
I,II,III,
IV
3-12-14
20.00
Mengkaji KU pasien S : pasien mengatakan
No
dx
Tanggal /jam Implementasi Respon Ttd
22.00
05.00
06.00
Mengkaji skala nyeri
pasien
Mencuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
tindakan
Memberikan obat
antibiotic, analgetic,
penambah darah
Mengukur TTV
Memberikan makanan
TKTP
nyeri berkurang
O : KU baik;
Ekspresi wajah rileks;
Skala nyeri 3
S: pasien mengatakn
bersedia minum obat,
mnyeri mulai
berkurang
O : Cefadroxile 500mg,
asamefenamat 500mg,
Sf 60 mg masuk
peroral
S : pasien mengatakan
tidak pusing, tidak
sesak nafas
O : TTV: TD: 120/90
mmHg, S: 37oC,
N:80x/menit, R
22x/menit
S : Ny.S mau makan dan
tidak mual
O: makan 1 porsi habis
tidak muntah
E. Evaluasi
tanggal/jam No. Dx Evaluasi Ttd
1-12-14 I
,II,III,IV
S : Pasien mengatakan masih nyeri,
perdarahan hari ke 7 Pasca persalinan,
bayi tidak disusui selama sakit, Ny.s
mengataka nyeri terasa seperti teriris
iris. Nyeri menetap. NyS memilih skala
nyerinya adalah 6. Nyeri hilang timbul
O :
KU lemah
GCS: E=4 V=5 M=6
Hb: 9,3 g/dL
TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 80x/mnt S:
37oC
Turgor kulit <2 detik
Konjungtiva Anemis
Kulit+ mukosa kering
Perdarahan ± 200cc
Bayi tidak bersama dengan ibunya
Tampak bendungan ASi pada
pemriksaan fisik payudara
ASI keluar sedikit
Episiotomi tipe mediolateral
Jumlah jahitan 4
Redness : tidak ada kemerahan
Edema: tidak ada pembengkakan
Ekimosis: tidak ada bintik kebiruan
Discharge: bekas darah tidak ada
darah
tanggal/jam No. Dx Evaluasi Ttd
Aproximate: luka jahitan telah menyatu
A : Masalah I,II,III,IV teratasi sebagian
P : - Anjurkan klien untuk menerapkan
relaksasi
- Lanjutkan obat oral cefadroxile,
asamefenamat, SF
- lakukan pemberian transfuse PRC
2-12-14 I,II,III,I
V
S : Pasien mengatakan nyeri, Pasca
kuretase, bayi tidak disusui selama
sakit, Ny.s mengataka nyeri terasa
seperti teriris iris. Nyeri menetap. NyS
memilih skala nyerinya adalah 5. Nyeri
hilang timbul
O :
KU cukup
GCS: E=4 V=5 M=6
Hb:8,3 g/dL
TTV: TD: 90/60 mmHg, N: 80x/mnt S:
37oC
Turgor kulit <2 detik
Konjungtiva Anemis
Kulit+ mukosa kering
Perdarahan ± 200cc
Bayi tidak bersama dengan ibunya
Tampak bendungan ASi pada
pemriksaan fisik payudara, ASI keluar
sedikit
tanggal/jam No. Dx Evaluasi Ttd
A : Masalah I,II,III,IV teratasi sebagian
P : - Lanjutkan obat oral cefadroxile,
asamefenamat, SF
- lakukan pemberian transfuse PRC
3-12-14 I,II,III,I
V
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang,
bayi belum disusui selama sakit, Ny.s
mengataka nyeri terasa seperti teriris
iris. Nyeri menetap. NyS memilih skala
nyerinya adalah 3. Nyeri hilang timbul
O :
KU baik
GCS: E=4 V=5 M=6
TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 88x/mnt S:
36,5oC, R: 18
Turgor kulit <2 detik
Konjungtiva tidak Anemis
Kulit+ mukosa lembab
Bayi tidak bersama dengan ibunya
Tak Tampak bendungan ASi pada
pemriksaan fisik payudaraA
Masalah I,II,IV
teratasi
P : henti intervensi
DAFTAR PUSTAKA
Bobak, M. L. Jensen P.M., 2000, Perawatan Maternitas dan Ginekologi
(terjemahan), Edisi 1, YIA, PKP, Bandung.
Depkes RI, 1997, Buku Perawatan Ibu dan Anak di Rumah Sakit dan Pusat
Kesehatan Masyarakat Pedoman bagi para Kesehatan, Biro Hukum dan
Humas Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta
Carpenito L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis,
(terjemahan) EGC, Jakarta.
Doenges, M.E. Geisler, A.C. Moorhouse, M.F., 2000, Rencana Keperawatan
Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Keperawatan,
(terjemahan), Edisi VIII, EGC, Jakarta.
Farrer. H, 2001, Perawatan Maternitas (terjemahan), EGC, Jakarta.
Hardjosaputra, S.L.P., Budi Pranoto. G, Sombiring S.U. Kamil, I., 2002, Data
Obat di Indonesia, Edisi 10, Jakarta, Grafredlan Medipress.
Price, S.A. Wilson, L.M.C., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit (terjemahan), EGC, Jakarta.