Askep Post Operatif
-
Upload
agung-santoso -
Category
Documents
-
view
13 -
download
2
description
Transcript of Askep Post Operatif
![Page 1: Askep Post Operatif](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082611/563db7b3550346aa9a8d280c/html5/thumbnails/1.jpg)
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN POST-OPERATIF
DI INSTALASI KAMAR OPERASILOGO
Nama:Umur: L/PRuang / Kelas : Hari/tanggal operasi :
No. RM No. Register
Jam mulai operasi: Jam selesai operasi :Jenis Tindakan : Metode anestesi : GA, Spinal/Regional, TIVA, Lokaldr. Operator :dr. Anesthesi :
PENGKAJIAN :
Data subyektif : ...........................................................................................................................................................................................................................................................Data Obyektif : .......................................................................................................................................................................................................................................................... TD .................. mmHg N : ............. x/m Suhu : .............. C RR : .............. x/m Penilaian dengan Aldrette Score : ..........................Data Penunjang : ...........................................................................................................................................................................................................................................................
Waktu
Tgl, Jam
Diagnosa Keperawatan
Perencanaan Tindakan Evaluasi Tujuan & KH Rencana Tindakan
Risiko Cedera berhubungan dengan
Faktor resiko Status paska
anesthesi
NOC Cedera fisik (Physical
Injury Severity)tidak terjadi
Faktor resiko cedera (Risk Control) terkontrol
Klien terbebas dari cedera paska pemberian anesthesiselama ..................................
Klien pulih dari dari pengaruh anasthesia
Nilai Aldrette score 8-10 Tekanan darah stabil
120/80 mmHg) Fungsi pernafasan adekuat Saturasi O2 dalam batas
normal(97 – 100%)
NICPencegahan jatuh : keselamatan klien (Fall Prevention : Safety)
Pindahkan klien dari kamar operasi ke ruang PACU / RR dengan prinsip patient safety
Laksanakan serah terima klien dengan perawat PACU / RR
Rawat klien di ruang PACU / RR, dan beri posisi yang aman
Identifikasi faktor resiko (Risk Identification
Memindahkan klien dari kamar operasi ke ruang PACU / RR oleh ahli anesthesia dan tim bedah, sesuai prosedur : klien dipindahkan dengan posisi yang benar secara perlahan dan cermat, klien diselimuti, dipasang restrain /pengikat pengaman, serta pagar tempat tidur
Perawat OK / Tim bedah bersama ahli anesthesia melakukan serah terima klien dengan perawat PACU / RR
Merawat klien di Ruang PACU / RR, dan memposisikan klien berbaring dengan benar sesuai kondisi sehingga terhindar dari terjadinya penyumbatan pada drain atau selang drainase
S :
O : Tingkat kesadaran
baik Kepatenan jalan
nafas dan fungsi respirasi adekuat
Hemodinamik baik Saturasi O2 97-
100% Aldrette Score
8-10 Kateter, drain, NGT,
jalur intra vena dalam posisi yang baik
![Page 2: Askep Post Operatif](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082611/563db7b3550346aa9a8d280c/html5/thumbnails/2.jpg)
Orientasi tempat, peristiwa, dan waktu baik
Mual dan muntah terkontrol / tidak terjadi
Haluaran urine tidak kurang dari 30 ml / jam
Alat pemantau dan peralatan khusus dapat berfungsi dengan baik
Identifikasi klien klien terhadap faktor resiko cedera paska anesthesi
Pantau dan catat kondisi klien paska anesthesi dengan Aldrette score
Monitor TTV, status fisik dan hemodinamik
Laksanakan program kolaborasi
Pantau luka operasi, posisi, drainage, kateter, NGT, jalur IV
Interpretasikan dan catat data yang diperoleh dari observasi terhadap klien
Health Education (Penkes)
Beritahukan ke ICU / Ruang rawat bahwa klien boleh dipindahkan
Beritahukan pada klien / keluarga tentang rencana kepindahan klien ke ICU / Ruang rawat.
Lakukan serah terima dengan perawat ICU / ruang rawat
Mengidentifikasi klien terhadap factor resiko cedera paska anesthesia : usia klien, kondisi umum, kepatenan jalan nafas, kehilangan darah, syok, henti jantung, anesthesia dan medikasi yang digunakan
Memantau dan mencatat kondisi klien dengan Aldrette score meliputi : Pernafasan, Sirkulasi, Tingkat kesadaran, Warna kulit, dan Aktivitas otot, tiap 15 menit
Memantau KU, TTV, posisi, kepatenan jalan nafas, status fisik, dan hemodinamik tiap 15 menit
Melaksanakan program kolaborasi : pemberian therapy, hidrasi, oksigen
Memantau luka operasi terutama balutan yang terlalu ketat, tekanan pada syaraf akibat posisi yang tidak sesuai, drainage yang mengiritasi, kateter,NGT, dan jalur IV
Menginterpretasikan dan mencatat data observasi, serta melaporkan kepada Tim bedah / ahli anesthesia bila diperlukan
Memberitahukan ke ICU / Ruang rawat bahwa klien boleh dipindahkan dari OK ke ICU / Ruang rawat, serta peralatan yang diperlukan
Memberitahukan pada klien / keluarga tentang kondisi klien dan rencana kepindahan klien di ICU / Ruang rawat.
Perawat Ruang PACU / RR melakukan serah terima kepada perawat ICU ruang rawat: tentang kondisi klien, instruksi paska operatif, dan cara transportasi klien
Warna dan kondisi kulit baik, hangat.
A :
P :
Nama Perawat OK
(................................)
![Page 3: Askep Post Operatif](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082611/563db7b3550346aa9a8d280c/html5/thumbnails/3.jpg)
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN POST-OPERATIF
DI INSTALASI KAMAR OPERASILOGO RS
Nama:Umur: L/PRuang / kelas :Hari/tanggal operasi :
No. RM No. Register
Jam mulai operasi: Jam selesai operasi :Jenis Tindakan :Metode anestesi : GA, Spinal/Regional, TIVA, Lokaldr. Operator :dr. Anesthesi :
PENGKAJIAN
Data subyektif : .........................................................................................................................................................................................................................................................Data Obyektif : ......................................................................................................................................................................................................................................................... TD .................. mmHg N : ........... x/m Suhu : ............. C RR : ............. x/m Penilaian dengan Aldrette Score : ...................Data Penunjang : ........................................................................................................................................................................................................................................................
Waktu
Tgl, Jam
Diagnosa Keperawatan
Perencanaan Tindakan Evaluasi Tujuan & KH Rencana Tindakan
Nyeri akut dan ketidak nyamanan
berhubungan dengan
Paska operasi
Data Subyektif Klien
mengungkapkan nyeri secara verbal atau dengan isyarat
Data Obyektif Klien tidur dengan
posisi melindungi area nyeri
Klien merintih
NOC Rasa nyaman (Comfort
level) meningkat Perilaku mengendalikan
nyeri (Pain controlled) adekuat
Skala nyeri (Pain Level) menurun
Nyeri dan ketidaknyamanan paska operasi reda / berkurang selama ................
Klien mampu mengungkapkan ketidak nyamanan yang minimal
Klien mampu menggunakan tehnik untuk mengurangi nyeri dengan tepat
Klien mampu menggunakan
NICManajemen nyeri(Pain Manajemen) Kaji rasa nyeri secara komprehensif
Kaji kultur yang mempengaruh respon nyeri
Beri kenyamanan fisik dan emosional
Lakukan tindakan yang dapat memberikan rasa nyaman
Mengkaji rasa nyeri secara komprehensif: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiP.......... Q ........ R ........ S ...... T ........
Mengkaji kultur yang mempengaruh respon nyeri dan pengalaman nyeri masa lampau : kepribadian, faktor persepsi, etnik budaya, lingkungan
Memberikan kenyamanan fisik dan emosional : posisi yang nyaman, menjaga privasi, dan mengurangi stimulasi lingkungan
Melakukan tindakan yang dapat memberikan rasa nyaman : sentuhan, memberikan watku bagi klien untuk bicara atau menangis, memberikan
S : Klien Klien
melaporkan intensitas nyeri berkurang / minimal
O : Klien nampak tenang
dan rileks TD dalam batas
normal (120/80 mmHg)
Klien mampu melakukan strategi distraksi
Skala nyeri turun
A :
![Page 4: Askep Post Operatif](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082611/563db7b3550346aa9a8d280c/html5/thumbnails/4.jpg)
Klien menangis Tekanan darah
meningkat
posisi yang dapat meningkatkan rasa nyaman
Skala nyeri menurun < dari 4
Klien mampu mengungkapkan keefektifan obat-obat anti nyeri
Klien mampu mengontrol rasa nyeri (Patient Controlled) Bantu dan dorong klien untuk
menggunakan mekanisme koping
Ajarkan tindakan yang dapat mengurangi nyeri
Ciptakan lingkungan yang dapat mengurangi rasa nyeri
Beri support / dukungan pada klien dan keluarga
Tata cara pemberian analgetik (Analgesic Administration)
Kolaborasi dengan medis untuk pemberian analgetik
Berikan analgesik sesuai indikasi
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
Evaluasi efek samping pemberian analgetik
Catat waktu, jumlah, tipe, rute dan keefektifan obat.
penjelasan / klarifikasi informasi , dan menampilkan tindakan yang tenang
Membantu dan mendorong klien untuk menggunakan mekanisme koping yang efektif
Mengajarkan tindakan yang dapat mengurangi rasa nyeri : relaksasi, distraksi, perubahan posisi tidur sesuai kondisi, dan membebat tempat insisi ketika batuk.
Menciptakan lingkungan yang dapat mengurangi rasa nyeri : lingkungan yang tenang dan bersih, kedap suara, pencahayaan tidak langsung, terisolasi, dan ada musik therapi
Memberikan support / dukungan mental pada klien dan keluarga
Berkolaborasi dengan medis (operator / dokter anesthesi) untuk pemberian analgetik sesuai indikasi
Memberikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat, sesuai indikasi
Memonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik yang pertamakali
Mengevaluasi efek samping pemberian analgetik
Mencatat waktu, jumlah, tipe, rute dan respon klien / keefektifan obat analgetik yang diberikan
P :
Nama Perawat OK
(................................)
![Page 5: Askep Post Operatif](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082611/563db7b3550346aa9a8d280c/html5/thumbnails/5.jpg)
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN POST-OPERATIF
DI INSTALASI KAMAR OPERASILOGO RS
Nama:Umur: L/PRuang /kelasHari/tanggal operasi :
No. RM No. Register
Jam mulai operasi: Jam selesai operasi :Jenis Tindakan : Metode anestesi : GA, Spinal/Regional, TIVA, Lokaldr. Operator : dr. Anesthesi :
PENGKAJIAN
Data subyektif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................Data Obyektif : ........................................................................................................................................................................................................................................................... TD .................. mmHg N : ........... x/m Suhu : ............. C RR : ............. x/m Penilaian dengan Aldrette Score : ...........................Data Penunjang : ...........................................................................................................................................................................................................................................................Waktu
Tgl, Jam
Diagnosa Keperawatan
Perencanaan Tindakan Evaluasi Tujuan & KH Rencana Tindakan
Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan :
Faktor resiko Meningkatnya
perspirasi Kehilangan
darah Meningkatnya
sekresi mukus Kondisi klien pre
operatif Tindakan intra
operatif
NOC Keseimbangan elektrolit
dan asam basa (Electrolyte & Acid /Base Balance) tercapai
Keseimbangan cairan (Fluid balance ) tercapai
Pemberian cairan (Hidration) adekuat
Keseimbangan cairan dan elektrolit paska operatif tercapai selama ........................
Urine output (0,5 – 1 cc/kg BB / 24 jam ) sesuai dengan usia dan berat badan
BJ urine normal : 1010 - 1030
NICPengelolaan Elektrolit Kaji adanya ketidak seimbangan
cairan dan elektrolit
Ukur dan catat adanya kehilangan cairan dan elektrolit
Kolaborasi dengan medis untuk pemeriksaan laboratorium
Pengelolaan Cairan Pantau status hidrasi
Pantau adanya mual dan muntah
Pantau adanya rasa haus, sekresi mukus
Mengkaji adanya ketidak seimbangan cairan dan elektrolit : lemas, mual, muntah, peka rangsang, dan adanya abnormalitas neuromuskuler
Ukur dan catat adanya kehilangan cairan dan elektrolit seperti : kehilangan darah yang berlebihan , drainase luka/ileostomi, sekresi mukus yang banyak, diaforesis
Kolaborasi dengan medis untuk pemeriksaan laboratorium : BJ urine, kadar elektrolit, BUN, albumin, Hb, Ht, Trombosit dll
Memantau status hidrasi : kelembaban membran mukosa, keadekuatan nadi
Memantau dan mencatat adanya mual & muntah : waktu, jumlah, warna, konsistensi emesis
Memantau adanya rasa haus, sekresi mukus, bibir kering akibat anesthesi umum
S :
O : Output urine
tidak kurang dari 30 ml/jam
BJ urine normal : 1010-1030
Suhu dalam batas normal 36,5-37,5 ºC
TD: MAP > 70 mmHg
Tidak ada tanda dehidrasi
Kapilary
![Page 6: Askep Post Operatif](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082611/563db7b3550346aa9a8d280c/html5/thumbnails/6.jpg)
Ht normal ( Tanda-tanda vital dalam
batas normal;- Suhu:36,5-37,5 ºC, - Nadi: - TD: MAP > 70 mmHg
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, (BB tidak turun, elastisitas dan turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan, UUB pada anak tidak cekung)
Penurunan pengisian kapiler < 2 detik
Tidak terjadi perubahan status mental
Tidak ada tanda-tanda syok : Pucat, kulit dingin, pernafasan cepat, sianosis ada bibir, penurunan tekanan nadi, TD rendah, nadi cepat, dan urine yang pekat .
Monitor bising usus Ukur haluaran urine
Therapi Intra Vena Berikan therapi pengganti cairan
dan elektrolit
Adekuasi IV line sesuai indikasi
Berikan therapi IV sesuai instruksi
Pemantauan Cairan Atur posisi supine
Lindungi dan jaga kepatenan jalur IV / IV line
Monitor KU , kesadaran dan hemodinamik
Monitor intake - output cairan dan elektrolit
Pengelolaan Hipovolemik Kaji adanya tanda-tanda
hipovolemik
Monitor tanda-tanda syok
Monitor terhadap : perubahan status mental, warna kulit, penurunan perfusi jaringan
Kolaborasi pemberian produk darah, pemberian oksigen, dan
Memonitor bising usus Mengukur dan memantau haluaran urine : jumlah,
warna dan kepekatan urune
Memberikan therapi pengganti cairan dan elektrolit intravena yang telah ditentukan : ............................................
Adekuasi IV line(jalur IV), bila perlu pemasangan CVC / CVP sesuai indikasi
Melaksanakan pemberian therapi IV : cairan / darah, dan medikasi yang dapat meningkatkan tekanan darah sesuai instruksi
Mengatur posisi supine untuk meningkatkan preload
Melindungi dan menjaga kepatenan jalur IV / IV line : cairan infus, kecepatan tetesan, lokasi & posisi infus
Memonitor KU, kesadaran, dan hemodinamik : NIPB / TD, RR, Suhu, Saturasi O2 tiap 15 mnt
Monitor intake dan output cairan dan elektrolit paska operatif
Mengkaji adanya tanda-tanda hipovolemik : hipotensi, takikardi, penurunan haluaran urine, kulit dingin, pucat, tekanan vena sentral (TVS) kurang dari 4 cm H2O
Memonitor tanda-tanda syok : pucat, kulit dingin, pernafasan cepat,sianosis pada bibir, penurunan tekanan nadi, TD rendah, nadi cepat, dan urine yang pekat.
Memonitor terhadap : perubahan status mental, warna kulit, penurunan perfusi jaringan / capilary refill, tiap15 menit
Kolaborasi dengan medis untuk pemberian produk darah, pemberian oksigen, therapi dan ventilasi
refill < 2 detik Tidak ada
perubahan status mental
Bising usus dalam batas normal: 5-35 x/m
Perdarahan dalam batas normal
A :
P :
Nama Perawat OK
(.............................)
![Page 7: Askep Post Operatif](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082611/563db7b3550346aa9a8d280c/html5/thumbnails/7.jpg)
ventilasi mekanik mekanik
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN POST-OPERATIF
DI INSTALASI KAMAR OPERASILOGO RS
Nama:Umur: L/PRuang / Kelas :Hari/tanggal operasi :
No. RM No. Register
Jam mulai operasi: Jam selesai operasi :Jenis Tindakan : Metode anestesi : GA, Spinal /Regional, TIVA, Lokaldr. Operator :dr. Anesthesi :
PENGKAJIAN :
Data subyektif : .........................................................................................................................................................................................................................................................Data Obyektif : ......................................................................................................................................................................................................................................................... TD .................. mmHg N : ............. x/m Suhu : .............. C RR : ............... x/m Penilaian dengan Aldrette Score :.....................Data Penunjang : ..........................................................................................................................................................................................................................................................
WaktuTgl, Jam
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tindakan EvaluasiTujuan & KH Rencana Tindakan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan :
Efek depresan dari medikasi Agens anesthetic Spasme jalan nafas Mukus yang banyak Sekresi yang tertahan Adanya jalan nafas buatan
Data Subyektif Ingin batuk Sputum tan bisa keluar Sputum produktif Kesulitan bicara
Data Obyektif
NOC Status Respirasi :
Bersihan jalan nafas (Respiratory Status: Airway Patency) adekuat
Status Respirasi :Ventilasi (Respiratory Status : Ventilation) efektif
Pencegahan Aspirasi (Aspiration Prevention) efektif
Jalan nafas efektif setelah tindakan paska operatif selama …………………. Fungsi pernafasan optimal Irama dan frekuensi
pernafasan dalam rentang normal (dewasa : 16-24 x/m)
Klien menunjukkan
NICManajemen jalan nafas (Airway Management) Kaji kepatenan jalan nafas
Pertahankan keadekuatan hidrasi
Monitor gas darah dan saturasi oksigen
Anjurkan klien nafas dalam
Pasang ventilator Kolaborasi dengan medis
Respiratory monitoring (Monitoring pernafasan ) Monitoring status pernafasan
Kaji kepatenan jalan nafas, kedalaman, frekuensi, sifat dan bunyi pernafasan
Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi
Monitor gas darah dan saturasi oksigen sesuai indikasi
Anjurkan klien nafas dalam untuk memaksimalkan ekspansi paru
Pasang ventilator, bila diindikasikan Kolaborasi dengan medis : untuk
pemberian oksigen, bronkodilatator, terapi nebulizer, pemeriksaan laboratorium, insersi jalan nafas.
Monitor status respirasi : adanya suara nafas tambahan : krakles,
S :
O : Klien menunjukkan
ventilasi yang adekuat: ekspansi dinding dada simetris, tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernafasan, bunyi nafas bersih
Klien mampu mengeluarkan sekresi secara efektif
Tidak terjadi aspirasi
A :
![Page 8: Askep Post Operatif](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082611/563db7b3550346aa9a8d280c/html5/thumbnails/8.jpg)
Batuk tidak efektif Dispnea/Orthopnea Sianosis Perubahan rithme & frekuensi pernafasan Gelisah Suara nafas
tambahan : rales, Crakles, ronchi, Wheezing
pertukaran gas efektif Tidak ada dispnea Tidak ada sianosis Saturasi oksigen dalam
batas normal ( 97-100% ) Menunjukkan ventilasi
adekuat(ekspansi dinding dada simetris, tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernafasan, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung, dyspnea, taktil fremitus)
Klien mampu mengeluarkan sekresi secara efektif
Tidak terjadi aspirasi Reflek menelan baik
Beri oksigen sesuai indikasi
Monitoring status hemodinamik
Airway suctioning (Penghisapan jalan nafas) Bersihkan jalan nafas : dengan
penghisapan nasofaring / orofaring
Lakukan penghisapan endotrakeal atau nasotrakeal
Kaji kesiapan klien untuk dilakukan ekstubasi
Pencegahan aspirasi Kaji faktor resiko aspirasi
Instruksikan kepada klien untuk batuk dan tehnik nafas dalam
Atur / rubah posisi klien
ronkhi, wheezing Memberikan oksigen yang telah
dihumidikasi sesuai indikasi Memonitor status hemodinamik tiap
15-30 menit : TD, Nadi, RR, Suhu, warna kulit, Saturasi oksigen, capilary refill / Aldrette score
Membersihkan jalan nafas,dengan melakukan penghisapan nasofaring / orofaring untuk mengeluarkan sekresi / sumbatan muntahan
Melakukan penghisapan endotrakeal atau nasotrakeal sesuai indikasi
Kaji kesiapan klien untuk dilakukan ekstubasi
Mengkaji adanya faktor resiko aspirasi : tingkat kesadaran , reflek batuk, muntah, dan reflek menelan
Instruksikan kepada klien untuk batuk dan tehnik nafas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi
Mengatur dan merubah posisi klien bila diperlukan .
P :
Nama Perawat OK
(................................)
![Page 9: Askep Post Operatif](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082611/563db7b3550346aa9a8d280c/html5/thumbnails/9.jpg)