ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI ICU/ICCU

STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa : Syaifurrahman Hidayat

NIM: KP. 04.00278

Tempat Praktek : Ruang ICU/ICCU RSUD Wates

Tanggal Pengkajian: 4 November 2009

Tanggal Praktek : 2 7 November 2009

A. Identitas Pasien

Nama : Tn W

Umur : 70 Tahun

Agama : Islam

Alamat: Bangunganti, Jatimulyo, Girimulyo

Pekerjaan: Petani

Jenis Kelamin: Laki-laki

Diagnosa Medis : Hipertensi emergensi

Penanggung Jawab

Nama: Ny S

Umur: 59 Tahun

Agama: Islam

Alamat: Bangunganti, Jatimulyo, Girimulyo

Pekerjaan: Petani

Jenis Kelami: Perempuan

Hubungan Dengan Pasien : Istri klien

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Klien mengatakan kepalanya pusing (nyeri kepala) dengan skala 8 dan nyeri terasa berputar pada kepala, nyeri terjadi terus menerus dengan durasi 7-15 menit dengan lama 10-20 detik, klien tampak merintih kesakitan saat nyeri (pusing) muncul serta tampak gelisah selalu mengubah posisi tidur yang tidak beraturan, klien mengatakan badannya lemas, klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien mual dan muntah setelah makan, klien makan habis porsi makanan yang diberikan dari rumahsakit dengan diit rendah garam. Klien minum 2-4 gelas setiap hari dengan air putih.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang dari UGD RSD Wates, pada tanggal 4 November 2009, jam 01.55 WIB kiriman dari Puskesmas Gieimulyo dengan keluhan nyeri pada kepala (pusing), mual tan muntah, serta klien mimisan sejak kemaren sore tanggal 3 November 2009.Klien mondok di ruang ICU dengan terpasang infuse pada tangan kanan sejak tanggal 4 November 2009, infus RL 20 tetes/menit, luka tusukan jarum infuse tertutup dengan kasa dan keadaan kassa bersih, serta klien terpasang DC dengan pengeluaran urine warna kuning, volume 250 cc dan bau khas urine.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak penah mondok dirumah sakit dan klien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi dan DM sejak 6 tahun yang lalu.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, DM dan Jantung.

C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan kesehatan bagi pasien adalah hal yang paling utama untuk dijaga karena dengan tubuh yang sehat kita dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan maksimal. Pasien mengatakan tidak mengerti tentang pengertian penyakit Hipertensi serta komplikasinya dan pola makan atau diit untuk klien hiprtensi.

2. Pola Nutrisi

Klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien mual dan muntah kurang lebih 4 kali/hari setelah makan dengan pengerluaran muntah makanan yang baru masuk dalam tubuh klien, klien makan habis porsi makanan yang diberikan dari rumahsakit dengan diit rendah garam. Klien minum 2-4 gelas setiap hari dengan air putih.

3. Pola Eliminasi

Klien BAB 1 kali/hari dengan konsistansi lembek, warna kuning dan bau khas feses, klien terpasang DC sejak tanggal 4 November 2009 dengan pengeluaran urine warna kuning dengan volume 250cc/8 jam dan bau khas urine.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri

0

1

2

3

(Keterangan: 0 : mandiri1 : dengan alat Bantu2 : dibantu orang lain3 : dengan alat Bantu dan dibantu orang lain4 : tergantung total)4

Makan/minum

V

Toileting

V

Berpakaian

V

Mobilisasi tempat tidur

V

Berpindah

V

Ambulasi /ROM

V

5. Oksigenasi

Jalan nafas efektif, tidak ada sumbatan jalan nafas, pola nafas klien stabil dengan RR 20x/menit, klien menggunakan alat bantu oksigen yaitu dengan kanul binasal 2 liter/menit

6. Pola Tidur dan Istirahat

Klien mengatakan dapat tidur nyeyak setelah sampai di ruang ICU, klien tidur 6-7 jam dank lien dapat tidur siang 2-4 jam.

7. Pola Persepsi dan Kognitif

Klien tampak bingung saat ditanya tentang penyakitnya, klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya dan klien menyangkal kalau mempunyai riwayat penyakit hipertensi, selama ini klien jarang memeriksakan kesehatannya di Puskesmas atau di rumah sakit. Pandangan pasien baik terbukti pasien dapat berkomunikasi dengan perawat, pendengaran pasien normal dimana pasien dapat menjawab semua pertanyaan perawat, namun pasien bila ditanya tentang penyakiynya, pasien tidak mengerti penyakit hipertensi serta komplikasinya dan pasien mengatakan tidak mengerti tentang pola diit hipertensi,

8. Pola Seksual dan reproduksi

Klien mengatakan sudah tidak melakukan hubungan suami istri dengan istrinya karena faktor usia yang sudah tua dan istrinya sudah dalam masa menopause, klien menpunyai 3 anak kandung dan 5 cucu.

9. Pola Peran dan Hubungan

Klien biasa berkomunikasi dengan bahasa jawa, orang terdekat pasien adalah istrinya, hubungan pasien dengan keluarga, kien mampu berinteraksi dan mengenal lingkungan dengan baik, pasien ramah dengan keluarganya dan perawat yang merawatnya.

10. Pola Manajemen Koping Stres

Klien mengatakan bila ada masalah selalu berbicara dengan orang terdekatnya yaitu istrinya, dan selamam di rumahsakit klien mengatakan bila ada masalah dibicarakan dengan petugas kesehatan dirumah sakit

11. Sistem Nilai dan Kepercayaan

Klien beragama Islam, dan selalu malaksanakan ibadah sholat 5 waktu. Selama sakit klien sholat diatas tempat tidur dan bersuci dengan tayamum, pasien selalu berdoa atas kesembuhannya

D. Pemeriksaan Fisik

1. Tingkat kesadaran

Keadaan umum klien lemah

Kesadaran klien : compos mentis

Eye opening : 4

Motorik: 6

Verbal : 5

GCS15

2. Vital Sign

TD : 200/ 110 mmHgBB : 46 kg

S: 36,7 oCTB : 161 cm

N: 72 x/menitIMT : 17%

RR: 20 x/menit

3. Kepala

Bentuk mesochepal, keadaan rambut kering dan kotor warna rambut hitam dan keadaan rambut di tengah kepala jarang (botak)

4. Mata, telinga, hidung :

- Mata simetris antara kanan dan kiri, pupil ishokor, skelera tidak ikterik, kunjungtiva tidak anemis, terdapat secret pada kedua mata

- Telinga bentuk simetris antara kanan dan kiri terdapat secret dalam telinga

- Hidung bentuk simetris, terdapat secret dalam hidung

5. Mulut

Mulut berbau, gigi agak kuning kehitaman dan jumlah gigi utuh, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis pada bibir.

6. Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, terdapat peningkatan JVP + 1, terdapat benjolan pada leher bagian depan teraba lunak dan tidak ada nyeri tekan.

7. Dada

- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat retraksi pada dinding dada

- Palpasi : Premitus kanan dan kiri sama

- Perkusi : Suara paru sonor pada intercosta 3-4 kanan dan kiri, suara jantung redup pada intercosta 4-5 kanan dan kiri.

- Auskultasi : Suara nafas vesikuler

8. Abdomen

- Inspeksi : Kulit bersih, warna coklat sawu, tida ada luka

- Auskultasi : Paristaltik usus 12x/menit dengan kekuatan lemah

- Perkusi : Suara timpani

- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abodomen bagian atas atau bawah, dan tidak ada massa

9. Genetalia

Klien terpasang DC sejak tanggal 4 November 2009 dengan pengeluaran urine warna kuning, volume 250 cc/8 jam dan bau khas urine

10. Ekstrimitas

- Atas: Anggota gerak lengkap pada kedua tangan kanan dan kiri, pergerakan bebas, terpasng infuse pada tangan kanan sejak tanggal 4 November 2009, infus RL 20 tetes/menit, luka tusukan jarum infuse tertutup dengan kasa dan keadaan kassa bersih

- Bawah: Anggota gerak lengkap pada kaki kanan dan kiri, pergerakan bebas, dan tidak ada odem pada ektremitas atas dan bawah.

11. Kulit

Kulit lembab, warna kulit coklat sawu, turgor kulit baik, kapiler refil normal

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah Lengkap Tanggal 4 November 2009

WBC10,8103/ul4,8 10,8

RBC3,19 -106/ul4,2 5,2

HGB9,4 -g/dl14 18

HCT27,2%42 52

MCV85,3 fl79 99

MCH29,5fl27 31

MCHC34,6pg33 37

PLT219103/ul150 450

RDW38,6fl11,5 14,5

PDW11,8fl9 13

MPV9,5fl7,2 11,1

P-LCR22,9%15 25

Ureum9,5 mg%10 50

Creatinin1,6 mg%0,5 1,1

GDS211 mg%< 180

2. Pemeriksaan EKG Tanggal 4 November 2009

Interprestation

Normal sinos rhythm, RSR OR QR pattern in V1 suggesis right ventricular conduction, voltage criteria for left ventricular hypertrophy interior subendocardial injury abnormal ECG.

F. Therapi Medik

Pemberian obat melalui intra vena (IV) sejak tanggal 4 November 2009

Ranitidin50 mg/8 jam

Kalnex500 mg/8 jam

Nopertan25 mg/12 jam

KSR20 mg/12 jam

Furosemid20 mg/24 jam

Vit K500 mg/12 jam

Infus RL500 ml 20 tpm

G. Analisa Data

No

Data

Masalah

Etiologi

1

DS :

- Klien mengatakan kepalanya pusing dan badannya lemas

DO :

- Keadaan umum klien lemah

- GCS : E4 V5 M6

- Terpasang O2 kanol binasal 2 liter/menit

- Terdapat peningkatan JVP+ 1

- Keadaan kulit lembab

- Vital sign

TD : 200/ 110 mmHg

S : 36,7 oC

N : 72 x/menit

RR : 20 x/menit

- Pemeriksaan EKG Tanggal 4 November 2009

Interprestation

Normal sinos rhythm, RSR OR QR pattern in V1 suggesis right ventricular conduction, voltage criteria for left ventricular hypertrophy interior subendocardial injury abnormal ECG

- GDS : 211 mg %

Perfusi jaringan tidak efektif

Aliran arteri terputus, hipoksemia jaringan

2

DS :

- Klien mengatakan kepalanya pusing (nyeri kepala) dengan skala 8 dan nyeri terasa berputar pada kepala, nyeri terjadi terus menerus dengan durasi 7-15 menit dengan lama 10-20 detik

DO :

- Klien tampak merintih kesakitan saat nyeri (pusing) muncul

- Klien tampak gelisah selalu mengubah posisi tidur yang tidak beraturan

- N : 72 x/menit

Nyeri akut

Agen cidera biologis (Peningkatan tekanan vaskuler serebral)

No

Data

Masalah

Etiologi

3

Ds :

- Klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien mual dan muntah setelah makan, klien makan habis porsi makanan yang diberikan dari rumahsakit dengan diit rendah garam. Klien minum 2-4 gelas setiap hari dengan air

DO :

- KU klien lemah

- Paristaltik usus 12x/menit dengan kekuatan lemah

- Mukosa bibir kering

- HB : 9,4 g/dl

- BB : 46 kg

- TB : 161 cm

- IMT : 17%

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Intake makanan in adekuat

4

DS :

- Klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya dan klien menyangkal kalau mempunyai riwwayat penyakit hipertensi, selama ini klien jarang memeriksakan kesehatannya di Puskesmas atau di rumah sakit

- Pasien mengatakan tidak mengerti tentang pengertian penyakit Hipertensi serta komplikasinya dan pola makan atau diit untuk klien hiprtensi

DO :

- Klien tampak bingung saat ditanya tentang penyakitnya

Kurang Pengetahuan tenyang penakit hipertensi serta pola diit hipertensi

Kurangnya informasi

No

Data

Masalah

Etiologi

5

DS : -

DO :

- Klien terpasang DC dengan pengeluaran urine warna kuning, volume 250 cc dan bau khas urine

- Terpasng infuse pada tangan kanan sejak tanggal 4 November 2009, infus RL 20 tetes/menit, luka tusukan jarum infuse tertutup dengan kasa dan keadaan kassa bersih

- WBC : 10,8 103/ul

- RBC : 3,19 - 106/ul

- Suhu : 36,7 oC

Resiko infeksi

Prosedur infasif

6

DS :

- Klien mengatakan kepalanya pusing dan badannya lemas

DO :

- Keadaan umum klien lemah

- Makan/minum dan toileting klien dibantu dengan alat Bantu dan orang lain

- Berpakaian dan darpindah klien dibantu orang lain

- Rambut kering dan kotor warna rambut hitam

- Terdapat secret pada kedua mata

- Terdapat secret dalam hidung

- Mulut berbau, gigi agak kuning kehitaman

Defisit self care (makan/minum, toileting, mandi dan berpakaian)

Kelemahan

H. Perioritas Masalah Keperawatan

1. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan aliran arteri terputus, hipoksemia jaringan

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (peningkatan tekanan vaskuler serebral)

3. Kurang pengetahuan tenyang penakit hipertensi serta pola diit hipertensi berhubungan dengan kurangnya informasi

4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan in adekuat

5. Defisit self care (makan/minum, toileting, mandi dan berpakaian) berhubungan dengan kelemahan

6. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TnW DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG IRD RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Untuk Memenuhi Laporan Praktik Klinik

Stase Keperawatan Gawat Darurat Program Pra Ners

Disusun Oleh:

Syaifurrahman Hidayat

KP. 04.00278

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA

2009/2010

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Ini Disusun Untuk Memenuhi Laporan Praktik Klinik

Stase Keperawatan Gawat Darurat Program Pra Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta

Pelaksana Praktik

Tempat Ruang IRD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Tanggal : 16 21 November 2009

Disusun Oleh:

Syaifurrahman Hidayat

KP. 04.00278

Mengetahui

Pempimbing Akademik Pembimbing Klinik

(A n i d a, S.Kep, Ns) (H. Basuki, S.Kep)