Askep Dm Igd Eka
description
Transcript of Askep Dm Igd Eka
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN ASIDOSIS RESPIRATORIK PADA Tn. R DENGAN EFUSI PLEURA DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP DR SARDJITODisusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat
Disusun oleh :
Ditta Utamiati
(P07120112052)
Maizan Rahmatina
(P07120112064)
Vinda Astri Permatasari(P07120112080)
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2015LEMBAR PENGESAHANASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R DENGAN EFUSI PLEURA DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP DR SARDJITODisusun Oleh :
Ditta Utamiati
(P07120112052)
Maizan Rahmatina
(P07120112064)
Vinda Astri Permatasari(P07120112080)
TINGKAT III REGULER BTelah diperiksa dan disetujui pada tanggal ___ Mei 2015Oleh :
Mengetahui,
Pembimbing Klinik
Pembimbing Pendidikan
(
)
(
)BAB I
TINJAUAN PUSTAKA A. PENGERTIANEfusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam rongga pleura. Selain itu, dapat juga terjadi penumpukan pus atau darah. Efusi pleura merupakan suatu gejala penyakit yang mengancam jiwa penderita (Wijaya dan Yessie, 2013).Efusi pleura adalah suatu akumulasi cairan yanga abnormal dalam rongga pleura (Grabber, 2006)
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya penumpukan cairan dalam rongga pleura (Soemantri, 2007)
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer dan Bare, 2002).B. PATHWAY BAB II
TINJAUAN KASUSI. PENGKAJIAN DATA UMUMTanggal Pengkajian: Kamis, 21 Mei 2015
Jam
: 09.00 WIB
Oleh
: Ditta Utamiati, Maizan Rahmatina dan Vinda Astri PermatasariSumber Data
: Pasien, keluarga pasien, tenaga kesehatan,
status pasienMetode
: Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik
A. IdentitasPasienNama
: Tn.RTanggal Lahir/ Usia: 16 Maret 1970/ 45 tahunStatus Perkawinan: Kawin
Agama/ Suku
: Islam/Jawa
Warga Negara
: Indonesia
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: WiraswastaDx. Medis
: Efusi pleura dextraNo.RM
: 01.72.97.83B. PenanggungJawabNama
: Tn. M
Hubungan dengan pasien : AyahAlamat
: Tegal Ijo, Ngestiharjo, Kasihan, Bantul Pekerjaan
: PetaniII. PENGKAJIAN DATA DASARA. Primary Assessment
1. Airway
Pasien terlihat batuk mengeluarkan dahak, suara nafas wheezing, dahak berwarna bening dan kental, tidak ada perdarahan dari hidung dan mulut, pasien terlihat susah nafas, pasien mengatakan sesak nafas berkurang ketika duduk.2. BreathingSpontan, RR: 32 kali/menit, SpO2 94%, pernapasan bibir, nafas dangkal pendek, tampak pemakaian otot pernafasan tambahan, ekspansi dada simetris, tidak terdapat tanda-tanda cidera lainnya. Perkusi dada kanan 1 5 sonor, 6 redup. Perkusi dada kiri 1 3 sonor, 4 6 redup. 3. Circulation
Tidak tampak perdarahan eksternal dan tidak terdapat tanda-tanda yang menunjukan perdarahan internal, Nadi 112 kali/menit di vena radialis kanan kuat dan teratur. Warna kulit tidak sianosis, Capillary Refill Time (CRT) < 2 detik. TD 170/100 mmHg tangan kanan.B. Focus AssessmentKeadaan umum: LemahKesadaran
: Composmentis (GCS E:4, V:5, M:6)Tanda-tanda vital: TD : 170/100 mmHg
RR : 32 x/menit
HR : 112 x/menit
S : 36,7 CKeluhan utama : Pasien mengeluhkan sesak nafas dan batuk berdahak. Pasien terlihat gelisah.C. Secondary Assessment
1. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan pasien sering sesak nafas sejak 3 tahun yang lalu. Kemudian diikuti batuk berdahak yang tak knjung smbuh sudah sejak 1 tahun yang lalu, mudah lelah dan jika kecapekan pasien langsung sesak, pasien mengatakan mempunyai riwayat asma sejak 3 tahun yang lalu. Keluarga mengatakan anggota keluarga yang lain tidak ada yang mengalami penyakit serupa dengan pasien2. Riwayat Penyakit Sekarang (Ample):Pasien mengalami sesak nafas dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Pada tanggal 21 Mei 2015 pasien kemudian dibawa langsung ke IGD RSS.a. AlergyTidak ada riwayat alergi makanan maupun obat - obatanb. MedicationPasien mengatakan minum obat jika merasa badannya demam, pusing biasa.c. Post medical historyKeluarga mengatakan pasien ada riwayat hipertensi dan tidak rutin mengkonsumsi obat. Pasien mempunyai riwayat penyakit serupa tetapi tidak sampai separah yang dialami pasien sekarang.d. Last mealPasien menyatakan sebelum ke RS sudah makan nasi dan minum, selama ini tidak ada gangguan pola makan.e. Event leading up to illnesPasien dibawa dari rumah langsung ke RSUP Dr. Sardjito dengan keluhan pasien sesak nafas, gelisah dan keringat dingin. 3. Riwayat Kesehatan KeluargaPasien menyatakan dalam anggota keluarga tidak terdapat riwayat penyakit yang serupa dengan pasien.D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan Maksilofasial
Kepala mesosepal, rambut persebaran tidak merata, bersih. Konjungtiva tidak anemis, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan di hidung telinga mulut. Pernafasan hidung, membran mukosa kering, bibir tidak sianosis. Pasien terlihat sulit bicara dan gelisah.2. Vertebra Servikalis dan Leher
Tidak terdapat deviasi trakhea, tidak terdapat lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.3. Thoraks
a. Inspeksi
Tidak terdapat lesi, terdapat otot pernafasan tambahan.
b. Palpasi
Ekspansi dada simetris, tidak ada nyeri tekan.
c. Perkusi
Kanan 1 5 sonor, 6 redup
Kiri 1 3 sonor, 4 6 redupd. Auskultasi
Suara nafas wheezing4. Abdomen: a. InspeksiWarna kulit sama dengan sekitar, tidak ada jaringan parut dan distensi.b. AuskultasiTerdengar bising usus.c. PerkusiTimpani.d. PalpasiTidak ada nyeri tekan dan massa. 5. Genetalia / Rektum Tidak ada keluhan di saluran kencing dan tidak ada keluhan saat b.a.b.6. Muskuloskeletal
Anggota gerak lengkap tidak ada oedem, akral teraba hangat, turgor kulit elastis, CRT < 2 detik, tidak ada clubbing finger.
55
55
Kekuatan otot
E. Terapi1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm tangan kiri sejak 21 Mei 2015 tidak telrihat tanda infeksi di sekitar tusukan2. NRM O2 8-10 lpmNOJENIS OBATDOSISRUTE
1Methyl Prednisolon125 mg/8 jamIV
2Ceftriaxone1 gram/12 jamIV
3Azitromicin1x50 mgPO
4Nebul Ventolin1 respulInhalasi
5Nebul Combivent : Pulmicort1 respul : 1 respul/8 jamInhalasi
F. Data LaboratoriumHasil pemeriksaan darah tanggal 21 Mei 2015PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANSATUAN
SGOT/AST3315-37U/L
SGPT/ALT2112-78U/L
BUN137-20mg/dL
Creatinin0,970.6-1.3mg/dL
Glukosa Sewaktu11474-140mg/dL
Natrium134136-145mmol/L
Kalium5.153.50-5.1mmol/L
Klorida9498-107mmol/L
PO291.7>80mmHg
PCO259.735-45mmHg
pH7.267.35-7.45
tHb15.612-16
SO295.4>98%
cHCO32622-28mmol/L
Lekosit21.824.5-1110^3/L
Eritrosit5.994.7-6.110^6/L
Hemoglobin17.213.2-17.3g/dL
Hematokrit51.439.6-51.9%
MCV85.880-99fL
MCH28.727-32Pg
MCHC33.532-36g/dL
Trombosit 454150-450x10^3/L
III. ANALISA DATADATAMASALAHPENYEBAB
DS : Pasien mengeluh sesak nafas Pasien mengatakan sesak nafas berkurang ketika dudukDO : RR : 32 kali/menit HR : 112 kali/menit Nafas dangkal pendek SpO2 94%
Pernapasan bibir Pasien terlihat susah nafas dan gelisah PCO2 : 59.7 mmHg
pH : 7.26
Gangguan pertukaran gasVentilasi - perfusi
DS :
Pasien mengeluh batuk berdahakDO :
Pasien terlihat batuk mengeluarkan dahak Pasien terlihat sulit bicara dan gelisah Suara nafas wheezing Nafas dangkal pendek Dahak berwarna bening, kental RR : 32 kali/menitKetidakefektifan bersihan jalan nafasPenumpukan sekret di paru-paru dekstra
DS :
DO : Terpasang infus di tangan kiri sejak 21 Mei 2015 tidak terlihat tanda infeksi di sekitar tusukan Lekosit : 21.82 10^3/L Trombosit : 454 x10^3/L S : 36,7 CRisiko infeksiKetidakadekuatan pertahanan sekunder
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi - perfusi ditandai dengan : DS : Pasien mengeluh sesak nafas
Pasien mengatakan sesak nafas berkurang ketika dudukDO : RR : 32 kali/menit HR : 112 kali/menit Nafas dangkal pendek SpO2 94%
Pernapasan bibir Pasien terlihat susah nafas dan gelisah
PCO2 : 59.7 mmHg
pH : 7.262. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di paru-paru dextra ditandai dengan :DS :
Pasien mengeluh batuk berdahakDO :
Pasien terlihat batuk mengeluarkan dahak
Pasien terlihat sulit bicara dan gelisah
Suara nafas wheezing Nafas dangkal pendek Dahak berwarna bening, kental RR : 32 kali/menit
3. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder di tandai dengan : DS : -DO :
Terpasang infus di tangan kiri sejak 21 Mei 2015 tidak terlihat tanda infeksi di sekitar tusukan
Lekosit : 21.82 10^3/L
Trombosit : 454 x10^3/L S : 36,7 C
V. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO.DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONAL
1.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi - perfusi ditandai dengan : DS : Pasien mengeluh sesak nafas
Pasien mengatakan sesak nafas berkurang ketika dudukDO : RR : 32 kali/menit HR : 112 kali/menit Nafas dangkal pendek SpO2 94%
Pernapasan bibir Pasien terlihat susah nafas dan gelisah
PCO2 : 59.7 mmHg pH : 7.26Kamis 21 Mei 2015
Pukul 09.00 WIB
Selama dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pertukaran gas pasien tidak terganggu dengan kriteria hasil:
1. Frekuensi pernapasan normal 16-20 kali/menit
2. Pasien mengatakan sesak berkurangDittaKamis 21 Mei 2015
Pukul 09.00 WIB
1. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, usaha respirasi
2. Pantau pola pernapasan
3. Auskultasi bunyi napas
4. Ajarkan pasien teknik napas dalam5. Posisikan pasien semi fowler6. Kelola pemberian terapi NRM O2 8-10 lpmDittaKamis 21 Mei 2015
Pukul 09.00 WIB
1. Pernapasan dangkal, dispnea ada hubungan dengan hipoksia dan akumulasi cairan dalam pleura2. Adanya dispnea menunjukkan ketidakefektifan pola napas3. Mengetahui adanya bunyi napas tambahan4. Membantu ekspansi paru5. Memaksimalkan ekspansi paru
6. Membantu pernafasan pasienDitta
2.Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di paru-paru dextra ditandai dengan :DS :
Pasien mengeluh batuk berdahakDO :
Pasien terlihat batuk mengeluarkan dahak
Pasien terlihat sulit bicara dan gelisah
Suara nafas wheezing Nafas dangkal pendek Dahak berwarna bening, kental RR : 32 kali/menitKamis 21 Mei 2015
Pukul 09.00 WIB
Selama dilakukan asuhan keperawatan diharapkan bersihan jalan nafas pasien kembali efektif dengan kriteria hasil :
1. Frekuensi pernapasan normal 16-20 kali/menit2. Sekret dapat dikeluarkan
3. Mampu batuk efektif
Maizan
Kamis 21 Mei 2015
Pukul 09.00 WIB
1. Pantau suara nafas 2. Ajarkan batuk efektif
3. Kelola pemberian terapi obat nebulizer ventolin4. Kelola pemberian terapi nebulizer combivent dan pulmicort5. Kelola pemberian terapi methyl prednisolone
Maizan
Kamis 21 Mei 2015
Pukul 09.00 WIB
1. Suara krekles menandakan didalam paru terdapat sekret
2. Mempermudah mengeluarkan dahak
3. Mengencerkan dahak 4. Melebarkan saluran pernafasan sehingga memudahkan bernafas5. Antiiflamasi dan antialergi pada saluran pernapasanMaizan
3.Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder ditandai dengan :
DS :
DO :
Terpasang infus di tangan kiri sejak 21 Mei 2015 tidak terlihat tanda infeksi di sekitar tusukan
Lekosit : 21.82 10^3/L
Trombosit : 454 x10^3/LKamis 21 Mei 2015
Pukul 09.00 WIB
Selama dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dengan kriteria:1. Bebas dari tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, tumor, dolor dan fungtiolaesa)2. Suhu tubuh rentang 36,5-37,5 CVinda
Kamis 21 Mei 2015
Pukul 09.00 WIB
1. Ukur tanda-tanda vital
2. Observasi tanda-tanda infeksi
3. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama.
4. Anjurkan 1 pasien 1 penunggu5. Kelola pemberian terapi antibiotik ceftriaxone
Vinda Kamis 21 Mei 2015
Pukul 09.00 WIB
1. Suhu yang meningkat tanda infeksi tubuh2. Area tusukan yang tampak bengkak dan kemerahan merupakan tanda terjadinya infeksi
3. Mencegah terjadinya infeksi silang.
4. Mengurangi risiko infeksi silang5. Antibiotik sebagai pembunuh bakteri penyebab infeksi dalam tubuhVinda
VI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASIDIAGNOSA
KEPERAWATANIMPLEMENTASI EVALUASI
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusiKamis, 21 Mei 2015
Pukul 09.00 WIB
1. Memantau kecepatan, irama, kedalaman, usaha respirasi2. Memantau pola pernapasanMaizan
Kamis, 21 Mei 2015
Pukul 09.10 WIB
S : pasien mengatakan masih sesak nafas
O : RR : 27 x/menit, memakai otot bantu pernapasan, terdengar suara wheezing
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Ajarkan pasien teknik napas dalam
Maizan
Pukul 10.00 WIB
1. Mengajarkan pasien teknik napas dalam2. Memposisikan pasien semi fowlerMaizan
Pukul 10.10 WIB
S : Pasien mengatakan akan melakukan nafas dalam bila sesak, sesak berkurangO : Pasien terlihat melakukan teknik nafas dalam dengan benar, posisi pasien duduk
A : Masalah gangguan pertukaran gas teratasi sebagian
P : kelola obat nebulizer
Maizan
Pukul 10.30 WIB
1. Melakukan nebulizer ventolin 1respul2. Mengelola program terapi NRM O2 8 lpmMaizan
Pukul 10.45 WIB
S: Pasien mengatakan sesak berkurang
O : Pasien terpasang NRM 8 lpm, RR 26 x/m, ventolin 1 respul masuk per inhalasiA : Masalah gangguan pertukaran gas teratasi sebagianP : Kelola pemberian obat
Maizan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di paru-paru dextraKamis, 21 Mei 2015
Pukul 12.00 WIB
1. Memantau suara nafas
2. Mengajarkan batuk efektif
MaizanKamis, 21 Mei 2015
Pukul 12.15 WIB
S : Pasien mengatakan sudah bisa mengeluarkan sekretO : Suara nafas wheezing, pasien terlihat melakukan batuk efektif dengan benar, terlihat sekret bening kental keluarA: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagianP : Anjurkan pasien untuk batuk efektif
Maizan
Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasifKamis, 21 Mei 2015
Pukul 13.00 WIB
1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
3. Mengambil sempel darah 4. Mengecek GDS Maizan
Kamis, 21 Mei 2015
Pukul 13.15 WIB
S : Pasien mengatakan tidak gatal di area tusukan
O : TD : 140/80 mmHg, tidak ada kemerahan , tidak bengkak di area tusukan, darah sudah terambil, GDS : 111mg/dl
A : Masalah risiko infeksi teratasiP : Anjurkan 1 pasien 1 penunggu
Maizan
Kamis, 21 Mei 2015
Pukul 15.00 WIB1. Menganjurkan 1 pasien 1 penunggu2. Memberikan terapi antibiotik ceftriaxoneDittaKamis, 21 Mei 2015
Pukul 15.15 WIBS : Pasien mengatakan sesak berkurang, istri pasien mengatakan akan menunggu suaminya
O : Antibiotik ceftriaxone 1 gram masuk per IV, terlihat istri pasien menunggui pasien
A : Masalah risiko infeksi teratasi
P : Kelola pemberian terapi antibiotik ceftriaxone 1 gram per IVDitta
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di paru-paru dextraKamis, 21 Mei 2015
Pukul 15.00 WIB17.00 WIB
Mengelola pemberian terapi nebulizer combivent : pulmicort
VindaKamis, 21 Mei 2015
Pukul 15.00 WIB17.15 WIB
S : Pasien mengatakan sesak berkurang
O : RR 34 x/menit, nebulizer combivent : pulmicort 1 respul : 1 respul masuk per inhalasi, pasien terlihat sesak
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P : Kelola pemberian terapi nebulizer combivent dan pulmicort 1 respul : 1 respul per inhalasi
Vinda
Pukul 15.00 WIB17.00 WIB
Mengelola pemberian terapi methyl prednisolone
Vinda
Pukul 15.00 WIB17.15 WIB
S : Pasien mengatakan sesak berkurang
O : RR 34 x/menit, MP 125 mg masuk per IV
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagianP : Kelola pemberian terapi methyl prednisolone 125 mg / IV
Vinda
BAB III
KESIMPULANDari data di atas dapat disimpulkan ada beberapa diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan adalah1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi - perfusi (teratasi sebagian)2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di paru-paru dextra (teratasi sebagian)3. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder (teratasi)Dari ketiga diagnosa tersebut ada masalah yang teratasi dan teratasi sebagian. Faktor penghambatnya adalah dalam pelaksanaannya membutuhkan waktu lebih dari 1x24 jam, sehingga setelah lebih dari tujuan waktu harus melanjutkan intervensi kembali sampai klien pulang dengan persetujuan medis. Sedangkan faktor pendukungnya adalah klien mau mengikuti perawatan dengan baik, klien dan keluarga klien kooperatif.DAFTAR PUSTAKAGrabber, Mark A. 2006. Buku Saku Dokter Keluarga. Jakarta: EGCSmeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Jakarta: EGCSoemantri, Irman. 2007. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Pernapasan. Jakarta: Salemba MedikaWijaya, Andra Saferi dan Yessie Mariza Putri. 2013. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika
Peningkatan Tekanan Osmotik Koloid
Sirosis Hati
Adanya transudat
Pembentukan cairan berlebih (transudat, eksudat, hemoragis)
Peningkatan Tekanan Hidrostatik
Gangguan Ginjal
Tumor mediastinum
Sindroma Meig
Infeksi
Sindroma vena cava superior
Tubercolosis
Pneumonia
Bronkiektasis
Abses amoeba subfrenik yang menembus rongga pleura
Gagal Jantung
Adanya transudat
Hambatan reabsorbsi cairan di rongga pleura
Adanya eksudat
EFUSI PLEURA
(Penimbunan cairan di dalam rongga pleura)
Ansietas
WSD, torasentesis / torakosentesis
Risiko Infeksi
Nyeri
Kurang Pengetahuan
Penurunan ekspansi paru
Peradangan pada rongga pleura
Nyeri
Sesak nafas
Febris
Demam
Penurunan Suplai O2
Kelemahan, Kelelahan
Penekanan Struktur Abdomen
Anoreksia
Gangguan Pola Tidur
Gangguan Pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakefektifan pola nafas
Hipertermia
Intoleransi Aktivitas
Gangguan Pertukaran Gas