Askeb Patol Soap Nifas
-
Upload
wirda-ulin-nimah -
Category
Documents
-
view
667 -
download
1
Transcript of Askeb Patol Soap Nifas
DAFTAR ISI
Lembar pengesahan………………………………………….……………...………...…..…..
Kata pengantar..……………………………………………………..…….…………….....….
Daftar isi…………………………………………………………………...……………….…
BAB I : Pendahuluan
A. Latar belakang……........…………………………………....…………………...….....
B. Tujuan……………………....……………………………….…………………………
C. Manfaat……………………....….………………………….…………….......……….
BAB II TINJAUAN PUSTAKA…………...……………………………………...………...
BAB III: Tinjauan kasus
A. Pengkajian………………………………………………………………….................
B. Dokumentasi………………….……………………………….………………...........
BAB IV : Penutup
A. Kesimpulan…………………………………………………….…………………......
B. Saran…………………………………………………………….........................
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmad
Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan Asuhan Kebidanan Patologi di
Rumah Sakit Abdoer Rahem Situbondo.
Asuhan kebidanan ini di susun berkat bantuan dan bimbingan serta kerja sama dari berbagai
pihak yang terkait, untuk itu penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada :
1. Rector Universitas Bakti Indonesia, yang telah memberikan kebijaksanaan
2. Pembimbing akademik program studi kebidanan yang terjun langsung dalam
memberikan bimbingan dalam asuhan kebidanan
3. Pembimbing klinik di RSAR Situbondo yang telah sabar mendidik saya.
4. Dan semua pihak terkait membantu dalam proses pembuatan Asuhan Kebidanan.
Penulis menyadari dalam teknik penulisan maupun penyusunan Asuhan Kebidanan
jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca
sangat diharapkan demi sempurnanya pembuatan laporan selanjutnya.
Dan harapan penulis semoga dengan tersusunnya Asuhan Kebidanan Patologi ini
dapat menambah pengetahuan, kepustakaan dan bermanfaat bagi pembaca bidang kebidanan.
Banyuwangi, 08-04- 2012
Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG JENIS
- Masa nifas adalah mulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6
minggu. Akan tetapi, seluruh alat genetalia baru pulih kembali seperti sebelum ada
kehamilan dalam waktu 3 bulan.
- (Winkjosastro, 2006: 237)
- Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang melebihi 500 ml
- (Saifudin, dkk, 2002:173)
- Perdarahan postpartum adalah perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai
(setelah plasenta lahir)
- (Winkjosastro, 2000:188)
1. predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan
post partum selalu ada.
2. Perdarahan yang terjadi disni dapat deras atau merembes saja. Perdarahan yang deras
biasanya akan menarik perhatian yang seharusnya. Perdarahan yang merembes ini
bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Untuk
menetukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri lahir harus
ditampung dan dicatat.
3. Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di
vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya deketahui karena adanya kenaikan
dari tingginya fundus uteri setelah uri keluar.
4. Untuk mengetahui dari etiologi dari perdarahan post partum diperlukan pemeriksaan
yang lengkap yang meliputi anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan abdomen
dan pemeriksaan dalam.
5. Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen
uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir, uterus
berkontraksi dengan baik, sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. Dengan
pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan pemeriksaan inspekulo.
Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, hematoma dan
adanya sisa-sisa plasenta.
1) gi kontraksi uterus sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka.
2) Inversio uteri. Sebab inversio uteri yang tersering adalah kesalahan dalam
memimpin kala III yaitu menekan fundus uteri terlalu kuat dan menarik tali
pusat pada plasenta yang belum terlepas dari inversinya.
3) Ruptura uteri, sebab ruptura uteri antara lain multiparitas/grandemultipara,
pemakaian oksitosin induksi/ stimulasi persalinan yang tidak tepat, kelaian
letaak dan hidramnion
4) Gangguan faal pembekuan darah
1.1 Tujuan
1.1.1 Tujuan Umum
Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu nifas dengan hemorojik post partum
melalui persiapan konsep manajemen kebidanan secara sistematis.
1.1.2 Tujuan Khusus
a. Pengkajian data pada ib nifas dengan HPP
b. Menegakkan diagnosa pada ibu nifas dengan hpp
c. Menentukan diagnosa dan masalah potensial pada ibu nifas dg hpp
d. Menentukan kebutuhan segera pada ibu nifas dg hpp
e. Mengembangkan asuhan/ rencana asuhan dan Melaksanakan rencana asuhan pada
ibu nifas dengan hpp
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. PENGKAJIAN
II. PENGERTIAN
- Masa nifas adalah mulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6
minggu. Akan tetapi, seluruh alat genetalia baru pulih kembali seperti sebelum ada
kehamilan dalam waktu 3 bulan.
- (Winkjosastro, 2006: 237)
- Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang melebihi 500 ml
- (Saifudin, dkk, 2002:173)
- Perdarahan postpartum adalah perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai
(setelah plasenta lahir)
- (Winkjosastro, 2000:188)
III.JENIS
Perdarahan postpartum dibagi dalam:
1. Perdarahan post partum dini, bila perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama
2. Perdarahan post partum lambat, bila perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama
(Winkjosastro, 2000:188)
IV. ETIOLOGI
1. Perdarahan Dini
a. Atonia uteri
1) Faktor predisposisi
Umur, umur terlalu muda atau terlalu tua
Paritas, sering dijumpai pada multipara atau grande multipara
Partus lama dan pemverian narkosis
Uterus terlalu regang dan besar, seperti pada hidramnion, kehamilan ganda
atau kehamilan dengan janin besar
Faktor sosial ekonomi, yaitu mal nutrisi
2) Gejala-gejala dari aronia uteri, antara lain:
Perdarahan pervaginam
Konsistensi rahim lunak
Fundus uteri naik
Terdapat tanda-tanda shock
Kontraksi uterus lemah
Darah berwarna merah tua karena berasal dari vena
b. Laserasi jalan lahir
1) Laserasi jalan lahir seperti pada perlukaan serviks, vagina dan perineum dapat
menimbulkan perdarahan yang banyak bila tidak direparasi dengan baik.
2) Gejala-gejala dari laserasi jalan lahir, antara lain:
Kontraksi rahim kuat
Darah berwarna merah segar karena berasal dari arteri
c. Hematoma. Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang
mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum.
d. Lain-lain
1) Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus sehingga
masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka.
2) Inversio uteri. Sebab inversio uteri yang tersering adalah kesalahan dalam
memimpin kala III yaitu menekan fundus uteri terlalu kuat dan menarik tali
pusat pada plasenta yang belum terlepas dari inversinya.
3) Ruptura uteri, sebab ruptura uteri antara lain multiparitas/grandemultipara,
pemakaian oksitosin induksi/ stimulasi persalinan yang tidak tepat, kelaian
letaak dan hidramnion
4) Gangguan faal pembekuan darah
2. Perdarahan Lambat
a. Perdarahan post partum lambat biasanya terjadi pada 6-10 hari setelah persalinan.
Sebab yang tersering adalah sisa plasenta. Sebab lain yaitu infeksi, gangguan
involusi pada insersi plasenta, terbukanya jahitan episiotomi atau terbukanya luka
seksio sesarea.
b. Gejala berupa perdarahan, dan perdarahan ini dapat berulang terus-menerus atau
berulang. Pada palpasi didapatkan fundus uteri masih dapat teraba yang lebih
besar dari yang diperkirakan. Pada pemeriksaan dalam didapatkan uterus yang
membesar, lunak dan ostium uteri keluar darah.
V. DIAGNOSIS
1. Untuk membuat diagnosis perdarahan post partum perlu diperhatikan ada perdarahan
yang menyababkan hipotensi dan anemia. Apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus,
pasien akan jatuh dalam keadaan shock. Perdarahan post partum tidak hanya terjadi
pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan
kemungkinan untuk terjadinya perdarahan post partum selalu ada.
2. Perdarahan yang terjadi disni dapat deras atau merembes saja. Perdarahan yang deras
biasanya akan menarik perhatian yang seharusnya. Perdarahan yang merembes ini
bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Untuk
menetukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri lahir harus
ditampung dan dicatat.
3. Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di
vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya deketahui karena adanya kenaikan
dari tingginya fundus uteri setelah uri keluar.
4. Untuk mengetahui dari etiologi dari perdarahan post partum diperlukan pemeriksaan
yang lengkap yang meliputi anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan abdomen
dan pemeriksaan dalam.
5. Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen
uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir, uterus
berkontraksi dengan baik, sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. Dengan
pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan pemeriksaan inspekulo.
Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, hematoma dan
adanya sisa-sisa plasenta.
VI. PENCEGAHAN
Cara terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum adalah memimpin kala II
dan III secara tepat.
VII. TINDAKAN
Tindakan pada perdarahan post partum dini karena atonia uteri
Tujuan pengobatan adalah untuk menimbulkan kontraksi uterus. Pertama-tama dapat
diberikan obat-obat yang dapat menimbulkan kontraksi uetrus seperti oksitosin atau
pemberian obat-obatan golongan methergin secara intravena atau intramuskuler.
Disamping pemberian obat ini dapat dilakukan masase uterus melaui abdomen
Bila dengan cara tersebut di atas perdarahan masih berlangsung terus, dapat dilakukan
kompresi bimanual uterus. Sebelumnya kandung kemih harus dikosongkan.
- Kompresi bimanual eksternal
Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua
belah tangan yang melinngkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. Bila
perdarahan berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat
kembali berkontraksi atau bawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila belum
berhasil coba dengan kompresi bimanual internal.
- Kompresi bimanual internal
Uterys ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan
dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam endometrium (sebagai
pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi. Pertahankan
kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus
berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi, cobakan kompresi aorta
abdominalis.
- Kompresi aorta abdominalis
Raba arteri femuralis dengan ujung jari kiri, pertahankan posisi tersebut. Genggam
tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan
sumbu badan ibu, hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat,
akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis.
ATONIA UTERI
Multiparitas Kadar HbPartus lama Jenis dan uji silang darahRegangan uterus Nilai fungsi pembekuanSolusio plasenta
Masase uterus dan kompresi bimanualOksitosin 10 UI IM dan infus 20 IU dalam 500 ml NS/RL 40 tetes-guyur
Infus untuk restorasi cairan dan jalur obat esensial
Perdarahan terus berlangsung Identifikasi sumber:
Perdarahan lainnya:Uterus tidak berkontraksi Laserasi jalan lahir, hematoma,
parametrial, ruptura uteri, Sisa fragmen plasenta,
KoagulopatiKompresi bimanualKompresi aorta abdominalis Tekan segmen bawah atau aorta abdominalis Pemberian misoprostol 400 mg rektal
BerhasilTidak berhasil
Tampon vaginaRujuk
Ligasi arteri uterina dan ovarikaTerkontrol
PerdarahanMasih berlangsung
Transfusi
Transfusi
RAWAT LANJUT dan
OBSERVASI KETAT HISTEREKTOMI
ASKEB TEORI
BIODATA
Nama
Nama penderita dan suaminya ditanyakan untuk dapat mengenal atau
memanggil penderita agar tidak keliru dengan penderita-penderita yang lain.
(ibrahim, Christina. 1993:83)
Nama yang jelas dan lengkap, bila perlu ditanyakan nama panggilan sehari-hari.
(ibrahim, Christina. 1995:13)
Umur
Untuk mengetahui keadaan ibu, terutama pada kehamilan pertama kali atau
primipara, termasuk primipara muda atau primipara tua.
(ibrahim, Christina. 1993:84)
Agama
Untuk memungkinkan mengetahui pengaruhnya kebiasaan kesehatan pasien/
klien. Dengan mengetahui agama klien, akan memudahkan bidan dalam
melakukan pendekatan dalam melakukan asuhan kebidanan.
(DepKes RI. 1995:14)
Suku bangsa
Untuk mengetahui atau mengadakan statiatik tentang kelahiran dan mungkin
juga untuk menentukan prognosa persalinan dengan melihat keadaan panggul.
(ibrahim, Christina. 1993:85)
Pendidikan
Untuk mengetahui tingkat intelektualnya.
(DepKes RI. 1995:1
Alamat
Untuk mengetahui ibu tinggal dimana, menjaga kemungkinan bila ada yang
namanya sama. Dilakukan juga untuk kunjungan kepada pasien.
(ibrahim, Christina. 1993:84)
B. DATA SUBJEKTIF
1. ALASAN MRS
adalah suatu yang melatarbelakangi klien sehinggadi rujuk Ke RS
2. Keluhan utama/ alasan kunjungan
Untuk mengetahui hal-hal atau apa saja yang dirasakan ibu dan yang menjadi
keluhan ibu sehingga ibu dating ke tempat pelayanan kesehatan.
Keluhan persalinan pada:
a.Kala I dengan PEB
- Ibu merakanan mata berkunang-kunag
- Ibu merasakan sakit kepala hebat
- Ibu merasakan perut nyeri dan mules yang semakain lama semakin kuat
- Ibu mengeluarkan darah dan lender serta cairan bening/jernih
3. Riwayat menstruasi
o Menarche
Terjadinya haid yang pertama kali, terjadi pada usia pubertas yaitu 12-16
tahun.
(mochtar, Roestam. 1998)
o Siklus/ lama haid
Siklus haid pada setiap individu tidak sama, pada umumnya 28 hari tetapi
ada juga yang 36 hari. Lama haid juga berbeda-beda, tetapi umumnya 6-8
hari.
(prawirohardjo, Sarwono. 2006:103)
o Jumlah dan warna
Jumlah darah yang keluar adalah rata-rata 33,2±166 cc. Pada wanita yang
lebih tua biasanya darah yang keluar tidak banyak.
(prawirohardjo, Sarwono. 2006:104)
o Dismenorhea
Nyeri pada waktu haid. Kebanyakan wanita merasa kurang senang,
gelisah, sakit pinggang, buah dada agak nyeri dan sedikit bengkak.
(sastrawinata, Sulaiman. 1983:78)
o Flour Albus
Cairan atau secret berwarna putih dan kental dari vagina dan rongga
uterus.
(Dorland.190
o HPHT
HPHT dapat digunakan untuk menghitung tanggal tafsiran persalinan.
(prawirohardjo, Sarwono.2006:155)
o HPL
Hari perkiraan lahir/ persalinan yang dapat diketahui melalui HPHT
dengan menggunakan rumus Neagle. Jika HPHT diketahui dan siklus 28
hari, perkiraan partus menurut rumus ini : Hari +7, Bulan -3, Tahun +1.
(prawirohardjo, Sarwono.2006:1555)
4. Riwayat perkawinan
Ditanyakan kepada ibu berapa lama dan berapa kali kawin untuk menentukan
bagaiman keadaan ibu, lahir mati dan kematian neonatal.
(Obstetri Patologi, FK UNPAD. 1984:89)
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
o Kehamilan
Dikaji kehamilan yang keberapa dan berapa usia kehamilannya.
o Persalinan
Dikaji siapa penolong persalinan, jenis persalinan (spontan atau sc).
Penulit yang menyertai persalinan, jenis kelamin bayi, berat badan dan
panjang badan bayi, Apgar score, bayi hidup atau mati, proses laktasi
dilakukan atau tidak.
o Nifas yang lalu
Dikaji kelancaran ASI
Apakah ada masalah dalam menyusui bayinya atau berapa lama
menyusui
Dikaji alat kontrasepsi yang digunakan dan berapa lama menggunakan
kontrasepsi serta apakah ada keluhan
Dikaji masalah yang terjadi pada masa nifas, apakah pernah
perdarahan, infeksi, pengeluaran lokhea yang tidak normal
6. Riwayat KB
Dikaji apakah sebelumnya ibu pernah mengikuti KB. Jika pernah, jenis KB
apa, lama penggunaan dan keluhan yang dirasakan saat menggunakan
kontrasepsi tersebut.
(ibrahim, Christina. 1993:159-160)
7. Riwayat penyakit lalu
Ditanyakan tentang riwayat penyakit lalu untuk mengetahui penyakit yang
pernah diderita oleh ibu sebelum hamil, meliputi penyakit kronis (jantung,
hipertensi, dll), penyakit menular (Hepatitis, TBC, HIV/AIDS, dll), penyakit
menurun (DM, asma, dll) karena penyakit yang pernah diderita ibu, bias
timbul kembali pada waktu hamil atau melahirkan.
(ibrahim, Christina. 1993:84)
8. Riwayat penyakit keluarga
Apakah dari keluarga ibu atau orang yang tinggal bersama ibu hamil ada yang
sakit terutama penyakit kronis (hypertensi, jantung, dll), penyakit keturunan
seperti diabetes, serta tanyakan pula apakah dari keluarga ada yang menderita
penyakit menular, seperti hepatitis, TBC serta ada yang pernah melahirkan
kembar.
(ibrahim, Christina. 1993:86)
9. Riwayat psikososial
Dikaji tentang respon ibu, suami dan keluarga terhadap kehamilan ibu.
Harapan ibu, suami dan keluarga terhadap kehamilan. Usaha atau tindakan
keluarga dalam menjaga kehamilan agar ibu dan janin selalu sehat. Dan juga
dikaji tentang pengambil keputusan dalam keluarga.
10. Pola aktifitas sehari-hari
a) Nutrisi
Untuk mengetahui asupan makanan yang dikonsumsi ibu supaya siap
dalam persalinan nanti.
b) Istirahat
Istirahat sangat penting bagi ibu hamil karena daya tahan ibu hamil
menurun. Oleh karena itu waktu istirahat harus lebih lama yaitu ±10-11
jam untuk wanita hamil.
(ibrahim, Christina. 1993:167-168)
c) Aktifitas
Ibu hamil boleh tetap mengerjakan aktifitas sehari-hari asalkan tidak
sampai membuat ibu hamil lelah atau jangan melakukan pekerjaan berat.
Mintalah bantuan orang lain. Pada wanita karier, ibu hamil dapat cuti
selama 3 bulan (1 bulan menjelang kelahiran dan 2 bulan setelah
melahirkan).
(manuaba, Ida Bagus. 1998:136-141)
d) Personal Higine
Dikaji untuk mengetahui kebersihan alat reproduksi/ kelamin ibu.
e) Eliminasi
Miksi untuk mengetahui keluhan dan saluran kencing yang sering
menyertai dalam kehamilan yaitu pada trimester pertama dan trimester
ketiga.
Pada defekasi ada beberapa penyakit dari rectum dan colon yang sering
menimbulkan kesulitan sehingga pasien harus sering ditanyakan
tentang defekasinya.
(prawirohardjo, Sarwono.2006:136-137)
DATA OBJEKTIF
KALA I
11. Pemeriksaan umum
2) Keadaan umum
3) Kesadaran : comppos metis sampai koma
4) TTV
- Tekanan darah
- NAdi
Denyut nadi dihitung berdasarkan frekuensi denyut per menit.
Normalnya 80-120 x/menit.
- Pernafasan
Pernafasan normalnya 16-24 x/menit
- Suhu
Suhu normalnya 36,5-37,50C
5) Antropometri
Tinggi badan
Tinggi badan kurang dari 145 cm merupakan resiko tinggi untuk
kehamilan persalinan karena ada kemungkinan panggul sempit.
(DepKes RI. 1994:10)
Berat badan
Selama kehamilan trimester II dan III, pertambahan berat badan 0,5 kg/
minggu. Berat badan yang normal, bertambah sampai 9-13,5 kg hingga
akhir kehamilan.
(Pusdiknakes.1993:641)
Lingkar lengan atas
Lingkar lengan atas kurang dari 23,5 cm mempunyai resiko melahirkan
BBLR.
(DepKes RI. 1994:10)
12. Pmeriksaan Fisik
1) Inspeksi
Rambut :Bersih/kotor, pertumbuhan, warna, mudah rontok/tidak, yang
mudah dicabut menandakan kekurangan gizi atau kelainan
tertantu.
Kepala :Tidak ada hematom, tidak ada luka.
Wajah :Adakah cloasma gravidarum atau tidak sebagai akibat dari
deposit pigmen yang berlebihan, oedema atau tidak, pucat atau
tidak.
Mata :Simetris atau tidak, adakah conjungtiva anemis (normal, merah
muda), adakah slera yang ikterus.
(ibrahim, Christina. 1993:117)
Hidung :normal atau tidak, adakah polip atau tidak.
Mulut :Cyanosis atau tidak, pucat atau tidak, stomatitis atau tidak, gigi
caries atau tidak, epulis atau tidak.
(ibrahim, Christina.1993:117)
Telinga :Simetris atau tidak, bersih atau tidak, adakah serumen atau
tidak.
Leher :Normal atau tidak, adakah luka.
(prawirohardjo, Sarwono. 2006:526)
Mammae :Tampak Pembesaran Abnormal Atau Tidak
(prawirohardjo, Sarwono. 2006:95)
Abdomen :Linea alba menjadi lebih hitam(linea nigra)
(prawirohardjo, Sarwono. 2006:94-98)
Genetalia : Terdapat oedema/tidak, varices/tidak.
Ekstremitas : Apakah terdapat oedema/ridak, varives/tidak
2) Palpasi
Leher :Adakah pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, vena
jugularis atau tidak. Dalam kehamilan biasa kelenjar gondok
mengalami hiperfungsi dan kadang disertai pembesaran ringan.
Axila :normal: tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Mammae :ada/tidak benjolan abnormal
Abdomen :- ada atau tidaknya pembesaran dan nyeri tekan
(manuaba, Ida Bagus. 1998:137-138)
3) Auskultasi
Mendengarkan bising usus normal atau tidak dan bagaimana suara nafas
(manuaba, Ida Bagus. 1993:136)
4) Perkusi
Reflek patella (-) pada hipovitaminosis B1 dan urat saraf
(Obstetri Fisiologi. 1983:158)
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah
a. Hb
Batas rendah untuk kadar Hb dalam kehamilan adalh 100 gr/100
ml. Wanita yang mempunyai Hb <10gr/100 ml disebut anemia
dalam kehamilan.Wanita hamil dengan Hb antara 10 dan 12 gr/100
ml tidak dianggap anemia patologik, tetapi anemia
fisiologik(prawirohardjo, Sarwono. 2006:450)
b. Golongan darah
Golongan darah ditentukan supaya kita dapat menentuka darah
yang cocok jika penderita memerlukannya.
(Obstetri Fisiologi, FK UNPAD. 1983:159)
2. Pemeriksaan urine
Bila terdapat glukosa dalam urine harus dianggap sebagai gejala
diabetes mellitus
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium,USG, Fototerapi.
DOKUMENTSI KEBIDANAN 1. Identitas
2. tangal dan jam saat memberikan asuhan memberikan asuhan
S (SUBJEKTIF) : Catatan ini di peroleh dari masalah maupun sudut
pandang pasien. mengenai kekhawatiran dan
keluhannnya di catat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungan dengan diagnose,pada
orang yang bisu di bagian data di belakang “S” di
beri tanda “0” atau “x” ini menandakan orang itu
bisu.data subjektif menguatkan diagnose yang di
buat.
O(Objektif) : adalah data ini member bukti gejala klinis pasien
dan fakta yang berhubungan dengan diagnose. Data
fisiologis ,hasil observasi yang jujur,informasi
kajian teknologi (hasil laboratorium, Sinar X,
rekaman CTG, dan lain-lain dan informasi dari
keluarga atau dari orang lain dapat di masukkan
dalam dalam kategori ini. apa yang di observasi
oleh bidan akan menjadi kompenen yangberarti dari
diagnose yang akanditegakkan.
A(analisa) : adalah masalah atau diagnose yang akan di
tegakkan berdasarkan data atau informasi informasi
yang objektif maupun subjektif yang di kumpulkan
atau di simpulkan. Karena keadaan pasien terus
berubah dan ada informasi yang baru baik subjektif
maupun objektif dansering di ungkapkan
secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian
adalah suatu proses yang dinamik. Sering
menganalisa adalah suatu yang penting dalam
mengikuti perkembangan pasien dan menjamin
suatu perubahan baru cepat diketahui dsan dapat di
ikuti sehingga dapat di ambil tindakan yang tepat
dan cepat.
P(Penatalaksanaan) : adalah rencana,Implementasi dan evaluasi
Dalam penatalaksanaan ini harus di sesuaikan
dengan kondisi pasien agar keluhan pasien yang
akan di rasakan saat itu juga dapat di kurangi atau
dapat diatasi masalahan
Jika ada masalah atau tindakan lanjutan maka di dokumentasikan lewat
catatan perkembangan dengan SOAP
BAB III
TINJAUAN KASUS
Tempat : Ruang Bersalin RSUD dr. Abdoer rohim Situbondo
Hari/tanggal : Sabtu, 07-04-2012
Jam : 19.00 Wib
1. Pengkajian
A. Data subjektif
1. Biodata
Nama : Ny “ R” Nama suami : Tn : “F”
Umur : 19 th Umur : 20 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Blandingan
2. Alasan MRS
Ibu mengatakan di rujuk oleh bidan karena terjadi pendarahan
3. Keluhan utama
Ibu mengatakan lemas dan kepalanya sngat pusing
4. Riwayat penyakit sekarang
ibu mengatakantidak sedang menderita tekanan darah tingg tidak sedang
menderita penyakit seperti hepatitis,TBC,HIV-AIDS dan tidak sedang
menderita kencing manis.
5. Riwayat penyakit Dahulu
Ibu mengatakan tidak pernahmempunyai riwayat penyakittekanan darah
tinggi,Hepatitis,TBc,dan tidak pernah menderita kencing manis.
6. Riwayat penyakit Keluarga
ibu mengatakan dalam silsilah keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit tekanandarah tinggi,Hepatitis,TBC dan HIV-AIDS,serta kencing
manis.
7. Riwayat Mentruasi
a. Minarce : 11 tahun
b. Siklus : 28-30 Hari
c. lama : 7 hari
d. Warna : merah
e. flour Alburs : kadang kadang
f. Disminore : kaang kadang
g. HPHT : lupa
8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang
a. Kehamilan: atrm, anc rutin, T.T.A
b. Persalinan :lahir di bidan normal bb 3800 pb 50 cm
c. Nifas : Belum menyusui, Nifa dengan anemis
9. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Hml
ke
Uk suam
i
Jns
Prslnn
Pnln
g
pnyl
t
BB/
PB
JK Mntk
i
pnyl
t
Usia
Ank
atrm Ke-1 norma
l
bida
n
tdk
ad
380
0
L Ya taa
10. Riwayat KB
N
o
Alkon Lama Keluhan Keterangan
1 Kb pil 1 bln - -
11. Riwayat perkawinan
a. Status : Menikah
b.Lama : 2 tahun
c. usia saat kawin :17 tahun
d.suami ke : ke-1
12. Pola Aktifitas Sehari-Sehari
Pola
kebias
aan
Sebelum hamil Saat hamil
nutrisi Makan : 3x/hari
Menu :
nasi,syur,lauk pauk
Minum :6-8
gls/hari
Porsi :1piring
habis
Makan : 3x/hari
Menu : nasi, sayur dan lauk pauk
Minum : 6 gelas/hari
Porsi : 1 piring tidak habis
Elimin
asi
BAB: 1x/hari
Konsistensi : lembek
BAK: 3x/hari
Keluhan: TAA
BAB : 1x/hari
Konsistensi : lembek
BAK : 4-6x/hari
Keluhan: TAA
Istirah
at
Siang : 2 jam
Malam : 6-8 jam
Siang :2
Malam: 6-8am
Aktifit
as
Ibu melakukan
kegiatan
memasak,menyapu,
mencuci dan
membantu bapak
berdagang
Ibu hnya di atas tempat tdur sesekali
miring kanan dan kiri
Person
al
hegyn
Mandi :2x/hari
Gsok gigi :2x/hari
Keramas :3x
/seminggu
Ganti baju :2x/hari
Mandi :2x/hari
Gsok gigi :2x/hari
Keramas :3/seminggu
Ganti baju :2x/hari
Hub. Frek- 3x / minggu - 1x / minggu
sexual Keluhan :ibutakut
melakukan hubungan
sexual
13. Riwayat Psikososial
- ibu mengatakan senang atas kelahiran putra pertamanya
A. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. keaadaan umum:lemah
b. kesadaran :komposmatis
c. TTV
- Tensi : 90/60mmHg - RR: 24x/mnit
- Nadi : 92 - S : 370C
d. BB Sebelum hamil : kg
BB Saat hamil : kg
e. TB : 150 cm
f. lila : cm
g. HPHT : lupa :lupa
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
- Kepala : bulat, tidak ada kelainan, rambut panjang lurus, tidak ada
ketombe
- muka : tampak kelihatan pucat, tidak odem
- mata : konjungtifa anemis skler tidak ikterus
- Hidung : bersih tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung
- Mulut : kering,tidak ada stomatitis,kotor, tidak ada canes gigi
- Telinga : simetris tidak ada sekret
- Leher : tidaktampak pembesaran kelenjar tyroid bendungan vena
lugularis
- Payudara : putting susu menonjol,hyperpegmentasi areola mamae
- Abdomen :tfu 2 jari pusat
- Genetalia :pendarahan 500 cc, tidak aa odem tiak ada varises
-Ekstremitas normal tidak ada kelainan,tidak ada varises, tdk odem
b. palpasi
Lehar : tidak ada nyeri tekan dan bendungan vena jugularis
Dada/ payudara : tidak ada benjolan yang abnormal, air susu susu sudah
keluar
Abdoment : tfu 2 dibawah pusat, uterus teraba keras.
c. Perkusi : +/+
d. Auskultasi
dada : tidak terdapat suara sonchi dan weezing
- Leher : tidak terasa adanya pembesaran kelenjar
Tyroid
- Dada/ payudara : tidak ada benjolan yang abnormal, air susu
sudah keluar
- Abdomen
- Tfu 2 jari di ats pusat
C. Auskultasi
Abdomen: tidak terdengar suara ronci dan weezing
3. pemeriksaan penunjang
Hb 7,6
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PNC
Pada Ny “R” PI0001 post partem nifas hari pertama dengan HPP
Identitas
Nama : Ny “R” Nama : Tn “F”
Umur : 19 thn Umur :20 th
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Blandingan Alamat : Blandingan
Pekerjaan : Irt Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan :SD Pendidikan : SD
Suku : Madur Suku : Madura
Tanggal : 08 -04- 2012
Jam : 07.00 Wib
S ibu mengatakan setelah melahirkan seorang putra dg BB: 3800 gr, PB 50 cm
ibu merasakan kepalanya sangt pusing dan matanya berkunang kunang
O : K/u ibu cukup
TTV: TD 110/70 mmHg,N 80x/mnt,S : 36,7, c,rr 24 x/mnt
Terdapat perdaran kurang lebih 50 cc
TFU 2 jari dibawah pusat
Hb : 7,6
Konjungtifa anemis, sklera tak ikterus, wajah pucat, bibir kering
A : ny “R” P100001 nifas hari kedua dengan anemis
P :
menginformasikan hasil pemeiksaan, ibu memahami
kolaburasi dengan dr. sopg
Advis
Infus RL
Inj cefltaxin 1 gram
Tranfusi darah 1 bag
Obat oral + fe
Tanggal 9-04-2012
Jam 07.00
S : ibu mengatakan perdarahannya mulai berkurang, kepalanya sudah tidak pusing, sudah
Bisa jalan
O k/u : baik
kesadaran : komposmetis
TTV 120/80 mmHg,N 80x/menit
,S : 36,5 c,rr 20 x/mnt
Pendarahan : kurang lebih 30 cc
TFU : 3 jari dibawah pusat
Uterus terba keras, baik
A : Ny”R” P10001 nifas hari ketiga
P : menjelaskan hasil pemeriksaa pada ibu. Ibu memahami
kie pada ibu.
Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seperti daging, telur, sayaur
buah, ibu memahami
Menganjurkan minum air putih yang banyak kurang lebih 2 liter/ hari
Menganjurkan mobilisasi (jalan jalan) ibu memahami
Ibu di perkenankan pulang
DAFTAR ISI
Lembar pengesahan.............................................................................................................
Kata pengantar.....................................................................................................................
Daftar isi..............................................................................................................................
BAB I : Pendahuluan
A. Latar belakang..............................................................................................
B. Tujuan..........................................................................................................
BAB II : Tinjauan Pustaka
A. Landasan Teori............................................................................................
B. Askeb Teori.................................................................................................
BAB II : Tinjauan kasus
A. Pengkajian....................................................................................................
B. Dokumentasi kebidanan dalam SOAP.........................................................
BAB V : Penutup
A. Kesimpulan.................................................................................................
B. Saran...........................................................................................................
Daftar Pustaka......................................................................................................................