ASISTENŢA DE URGENŢĂ A PACIENTULUI … de Medicina... · penetrant, o toracotomie de resuscitare...
Transcript of ASISTENŢA DE URGENŢĂ A PACIENTULUI … de Medicina... · penetrant, o toracotomie de resuscitare...
TRAUMA PEDIATRICĂ CURS DE MANAGEMENT PRECOCE A
PACIENŢILOR MINORI TRAUMATIZAŢI
Conferenţiar univ. dr. Diana Cimpoeşu
Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa iaşi
TRAUMA PEDIATRICĂ
• Trauma pediatrică este cauza principală a decesului şi a dizabilităţilor la copiii cu vârste mai mari de 1 an.
• Cea mai frecventă cauză - accidentul de circulaţie.
• Copiii au anatomia şi fiziologia diferite, managementul leziunilor la copii diferă de cel al adulţilor.
SECŢIUNEA 1: INTRODUCERE
SCOPURILE CURSULUI DE ASISTENŢĂ
MEDICALĂ DE URGENŢĂ A TRAUMEI
PEDIATRICE
Cunoaşterea diferenţelor dintre pacientul adult şi copil pentru ca personalul medical din serviciile de urgenţă să poată trata rapid şi eficient copiii cu traumatisme.
Pregătirea personalului medical pentru folosirea unor procedee standard de tratament în cazurile de traumă pediatrică
Identificarea necesităţilor pacienţilor copii
Îmbunătăţirea ratei morbidităţii şi mortalităţii în traumă
EPIDEMIOLOGIE Leziunea craniană este cea mai frecventă
cauză a decesului provocat de traumatisme la copii.
Leziunile datorate accidentelor de circulaţie sunt cauza principală a decesului la copiii cu vârste mai mari de 1 an, determinând 18% din numărul total al deceselor şi 37% din numărul deceselor cauzate de traumatisme.
Accidentele de circulaţie sunt şi cea mai frecventă cauză a leziunilor.
EPIDEMIOLOGIE Alte cauze : înecul, incendiul/arsurile şi
armele de foc.
Rata deceselor la băieţii cu vârste mai mari de 5 ani este de 2 ori mai mare decât rata deceselor la fete.
Copiii defavorizaţi din punct de vedere economic sunt expuşi unui risc de 2,6 ori mai mare de deces cauzat de traumatism.
Omuciderea este responsabilă pentru aproximativ 25% din decesele pediatrice în SUA
Sugarii sunt expuşi unui risc de 10 ori mai mare de deces prin omucidere decât copiii cu vârste cuprinse între 5 şi 9 ani.
PRIORITĂŢILE DE
RESUSCITARE ÎN CAZ DE
TRAUMATISM
• Evaluarea primară : tratează leziunile şi afecţiunile care necesită o intervenţie imediată în vederea salvării vieţii pacientului
• Evaluarea secundară identifică şi tratează toate celelalte leziuni
• Abordarea în echipă creşte eficienţa gesturilor de resuscitare în traumă.
• Tratamentul definitiv
• Reabilitarea
EVALUAREA PRIMARĂ –ABC
A-CĂILE RESPIRATORII
• Cel mai important pas în tratamentul traumatismelor la copii este intervenţia pe căile aeriene.
• Managementul eficient al căilor aeriene ale unui copil implică :
• -înţelegerea anatomiei copilului,
• - stăpânirea tehnicilor de bază al managementului de căi aeriene,
• - a principiilor de intubare la pacienţii pediatrici
• -stabilirea unei căi aeriene pe cale chirurgicală.
Poziţionarea corectă a capului
Utilizarea unui
cerceaf sau a unei
pături sub cap şi gât
în vederea alinierii
căilor aeriene
Poziţionarea capului
în hiperextensie
EVALUAREA PRIMARĂ –
COLOANA CERVICALĂ • Coloana cervicală trebuie imobilizată în cazul leziunilor
capului şi în cazul în care suspectaţi o lezare a coloanei vertebrale cervicale, până la excluderea acestora.
• Coloana cervicală trebuie imobilizată în cazul leziunilor capului şi în cazul în care suspectaţi o lezare a coloanei vertebrale cervicale, până la excluderea acestora.
Criterii de imobilizare a
coloanei cervicale durerea sau sensibilitatea cervicală,
traumatismul sistemic multiplu şi sever,
traumatismul cranian sau facial sever,
parestezii ale feţei sau scăderea forţei la
nivelul extremităţilor,
pierderea stării de constienţă,
leziunile semnificative care perturbă
evaluarea pacientului,
statusul mental alterat, cu posibil traumatism
EVALUAREA PRIMARĂ –
COLOANA CERVICALĂ
• guler rigid de dimensiuni corespunzătoare
• capul trebuie asigurat pe un bord pentru imobilizarea coloanei vertebrale, utilizând prosoape rulate sau dispozitivele de imobilizare a capului disponibile în comerţ şi aplicând bandaje peste frunte şi sub partea de la bărbie a gulerului.
• dacă nu utilizaţi un guler, nu aplicaţi bandaje sub bărbie, deoarece ar putea împiedica deschiderea gurii.
EVALUAREA PRIMARĂ –
COLOANA CERVICALĂ
• Corpul copilului este imobilizat pe targă prin curele sau bandaje late
• Pături rulate pe ambele părţi ale copilului, pentru a preveni mişcarea laterală în cazul în care este necesară poziţionarea în decubit lateral pentru curăţarea căilor respiratorii
• Eliberarea, de gulerul cervical, a coloanei cervicale a copilului pe baza examenului clinic sau radiografic trebuie temporizată până când se termină evaluarea primară.
EVALUAREA PRIMARĂ –
B-RESPIRAŢIA
• Evaluarea respiraţiei trebuie să identifice oxigenarea sau ventilaţia necorespunzătoare sau potenţialul de deteriorare.
• Copiilor cu insuficienţă respiratorie ar trebui să li se asigure imediat ventilaţia cu presiune pozitivă (VPP) (de exemplu o mască cu valvă şi balon).
• VPP poate transforma un pneumotorax inofensiv într-o leziune compromiţătoare
• monitorizare activă pentru observarea acestor schimbări.
EVALUAREA PRIMARĂ –
RESPIRAŢIA
• Dacă se ştie deja că există un mic pneumotorax, un ac de toracostomie poate fi suficient la începutul încercărilor de resuscitare.
• Semne ale hipoxemie:
-cianoza,- agitaţia,- timp de reumplere capilară prelungit,- bradicardia,- scăderea SaO2
( pulsoximetrie)
EVALUAREA PRIMARĂ –
RESPIRAŢIA • Semnele de ventilaţie insuficientă la copii mici:
tahipneea, dilatarea narinelor, horcăitul, retractările intercostale, stridorul şi wheezing.
• Ascultarea toracică poate identifica un pneumotorax sau un hemotorax semnificativ.
• Dacă semnele de oxigenare insuficientă nu se ameliorează rapid după administrarea de oxigen cu debit crescut, trebuie începută VPP.
EVALUAREA PRIMARĂ –PNEUMOTORAXUL SUB TENSIUNE
• Semne clinice:
• absenţa murmurului vezicular la nivelul unui hemitorace,
• timpanismul la percuţie,
• hemitorace destins şi imobil cu mişcările respiratorii
• hipotensiunea şi turgescenţa venoasă jugulară
• evaluarea primară- decompresia cu ajutorul unui cateter, fără confirmarea radiografică.
• tubul de toracostomie poate fi introdus ulterior.
EVALUAREA PRIMARĂ –
HEMOTORAXUL MASIV • Semne clinice: absenţa murmurului vezicular
la nivelul unui hemitorace, matitatea la percuţie, mişcarea ipsilaterală uşoară sau chiar absentă a peretelui toracic la ventilaţie şi hipotensiunea.
• tub de toracostomie – monitorizare
• Toracotomia operatorie trebuie luată în considerare dacă drenarea iniţială este mai mare de 15 ml/kgcorp sau dacă debitul tubului toracic depăşeşte 4 ml/kgcorp / oră.
EVALUAREA PRIMARĂ –
PNEUMOTORAXUL DESCHIS
• Plaga cutanată a unui pneumotorax deschis
trebuie închisă pe 3 părţi cu un bandaj de
tifon cu vaselină sau o folie de plastic.
• Pt minimaliza riscul dezvoltării unui
pneumotorax sufocant, lăsaţi o latură a
bandajului deschisă, care să se comporte ca
o valvă liberă.
• Un tub de toracostomie trebuie introdus abia
după terminarea evaluării primare.
EVALUAREA PRIMARĂ –
C-CIRCULAŢIA
• Semnele şocului: tahicardia, extremităţile reci, alterarea nivelului de conştienţă, pulsurile distale slabe, diureza redusă şi timpul de reperfuzie capilară mai mare de 3 secunde.
• reperfuzia capilară se poate prelungi din cauza hipotermiei.
• În caz de şoc se administrează rapid bolusuri de fluid din categoria cristaloide, 20 ml/kg. Dacă după ce au fost administrate 3 bolusuri, semnele şocului nu s-au corectat, atunci trebuie administrat sânge (sau masă eritrocitară) în bolusuri de 10 ml/kg.
EVALUAREA PRIMARĂ –
CIRCULAŢIA, STOPUL
CARDIAC • prognostic rezervat.
• La copiii cu traumatism toracic sau abdominal penetrant, o toracotomie de resuscitare poate salva viaţa,
• dacă stopul e cauzat de un traumatism nepenetrant = deces.
• PALS mai frecvent asistolă sau activitate electrică fără puls
• Tratamentul include administrarea precoce de produse sanguine şi corectarea rapidă a leziunilor ameninţătoare de viaţă.
EVALUAREA PRIMARĂ –TAMPONADA CARDIACĂ, RUPTURA
DE AORTĂ • rare la copii
• Cel mai frecvent sunt provocate de un traumatism penetrant sau traumatism nepenetrant sever.
• Tamponada cardiacă este sugerată de triada lui Beck :hipotensiunea, zgomotele cardiace înăbuşite şi distensia venoasă jugulară.
• Diagnosticul unei tamponade poate fi confirmat prin ecocardiografie Doppler,
• Sunt indicate bolusurile iniţiale de fluide, dar pericardiocenteza şi toracotomia de resuscitare sunt gesturile care pot salva vieţi.
• Managementul rupturii de aortă este acelaşi ca şi la adulţi.
EVALUAREA PRIMARĂ –
ACCESUL VASCULAR • Montarea unei singure linii venoase funcţionale
la un copil este deseori considerată un succes.
• Ideal : două linii, astfel încât sângele şi
medicamentele sau fluidele să poată fi
administrate simultan.
• Linie intraosoasă - se pot administra fluide,
medicamente sau produşi sanguini.
• Vena femurală e următorul loc uşor accesibil pt
cateter venos central
Situsuri pentru acces IO
Sugar
Antero-medial: tibia
2 cm sub
tuberozitatea tibială
Anterior: femur
distal
Copii = Sugar +
Faţa anterioară a tibiei, distal
(suprafaţa plană)
Adolescenţi = Copii +
Creastă Iliacă
Situsuri pentru acces IO
EVALUAREA PRIMARĂ –
DIZABILITATEA(Status Neurologic)
• Evaluarea conştienţei prin : scala de comă
Glasgow (GCS),
• sistemul AVDN: Alert, răspunde la stimuli
Verbali, răspunde la stimuli Dureroşi, sau Nu
răspunde.
• GCS se utilizează frecvent în bazele de date
despre traumatisme,
• scorurile mici au fost asociate cu o mortalitate
crescută.
EVALUAREA PRIMARĂ –
DIZABILITATEA
• Examinarea nervilor cranieni şi a răspunsului pupilelor
• Examinarea capacităţii motorii a fiecărui membru
• În timpul evaluării primare se observă doar forţa brută, dar se poate recunoaşte paralizia cauzată de leziunea măduvii spinării sau de un eveniment neurologic central.
EVALUAREA PRIMARĂ –
EXPUNEREA
• Identificarea plăgilor importante, detectarea şi corectarea hipotermiei.
• Plăgile hemoragice active sau leziunile penetrante vor direcţiona prioritatea acţiunilor în timpul resuscitării şi al evaluării secundare.
• Sângerarea este controlată prin presiune directă, cu atele gonflabile pentru extremităţi, dacă este necesar.
• Temperatura rectală- Copiii devin hipotermici mult mai uşor decât adulţii, din cauza ariei mari a suprafeţei corporale.
EVALUAREA PRIMARĂ –
EXPUNEREA
• Hipotermia se poate dezvolta în cadrul departamentului de urgenţă, deşi temperatura ambientală este aparent confortabilă.
• Oricând este posibil, menţineţi copilul acoperit şi utilizaţi dispozitive externe de încălzire.
• Încălziţi fluidele la temperatura de 40°C, dacă utilizaţi cantităţi mari de fluide intravenoase sau produse de sânge.
EVALUAREA PRIMARĂ –
CONSIDERAŢII
PRESPITALICEŞTI • Accesul intravenos e cea mai frecventă
intervenţie prespitalicească de menţinere a vieţii, deşi efectele benefice pot fi rare.
• Rata succesului de acces intravenos este de 93%.
• Managementul căilor respiratorii este adesea mai dificil, multe studii arătând că rata succesului este între 57 şi 79%, cu mult mai redusă decât la pacienţii adulţi.
• Poziţionarea unor linii intravenoase pe drumul spre spital poate scurta durata intervenţiei la locul accidentului, dacă nu este necesară o descarcerare prelungită.
COMUNICAREA DINTRE
DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ ŞI
ECHIPA MEDICALĂ DIN PRESPITAL
Asistenţa pacientului este mult îmbunătăţită
când există o comunicare corespunzătoare
între spital şi prespital
Raportul radio sau telefonic în ceea ce
priveşte pacientul traumatizat trebuie să fie
scurt (sub 45 de secunde) şi trebuie să fie dat
cât mai precoce posibil înaintea sosirii la
spital
CE INFORMAŢII TREBUIE SĂ CONŢINĂ
RAPORTUL DIN PRESPITAL?
Numărul victimelor, vârsta şi sexul lor
Mecanismul leziunilor
Leziunile suspectate
Semnele vitale
Manevrele de tratament efectuate
Timpul aproximativ până la sosirea la spital
Precauţii speciale de care trebuie să ţină cont personalul din spital:
– contaminare cu materiale periculoase
– pacient sau aparţinător violent
PREGĂTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN
DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ ÎNAINTEA
SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUMĂ MAJORĂ
Alertarea unui personal special instruit
Eliberarea unui pat pentru victimă
Aranjarea:
– echipamentului pentru susţinerea căilor aeriene, linii
i.v. şi soluţii perfuzabile, bandaje, catetere de
pleurostomie şi recipiente de colectare, sânge 0
negativ
Alertarea personalului de la:
– radiologie, laborator, clinica ATI, unităţile speciale de
nursing şi pază
PREGĂTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN
DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ ÎNAINTEA
SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUMĂ MAJORĂ
(CONT.)
Ideală ar fi, dacă resursele permit, “luarea de precauţii universale” pentru protejarea personalului din departamentul de urgenţă împotriva produselor biologice provenite de la pacient: sânge sau alte fluide
Acest lucru implică:
– protejarea ochilor (ochelari)
– mănuşi
– halate impermeabile
– materiale protectoare pentru încălţăminte
Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin utilizarea unor halate armate cu plumb
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ ?
La Spital
Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intră în sala de consultaţie: – respiră ?
– vorbeşte ?
– ce culoare are tegumentul ?
– sângerează ?
– este corect imobilizat ?
Se va obţine o anamneză scurtă: – mecanismul leziunilor
– când a avut loc incidentul
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?
(CONT.)
Eliberarea căilor aeriene dacă este necesară (atenţie la coloana cervicală)
– se va introduce o cale orofaringiană dacă pacientul este inconştient
Se va asista respiraţia:
– se va asculta cu stetoscopul toracele
– pulsoximetrie
– ventilaţie asistată pe balon şi mască la nevoie
– oxigenare cu debit crescut pe mască la toţi pacienţii
Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:
– imoblizaţi gâtul la orice suspiciune de leziune a acestuia
– guler cervical rigid
– blocaţi capul bilateral şi imobilizaţi fruntea
Circulaţia:
– verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenţei respiraţiilor
– temperatura, dacă se poate măsura rapid
– se va verifica dacă pacientul prezintă hemoragii externe şi se va face hemostază prin compresiune locală
– se va monitoriza pacientul determinându-i-se ritmul cardiac
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?
(CONT.)
MĂSURILE DE REANIMARE CARE
TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL
EXAMINĂRII PRIMARE
Căile aeriene:
– manevre de deschidere a căilor aeriene
– dacă este inconştient – cale orofaringiană
Respiraţia:
– ventilaţie pe mască şi balon
– dacă este necesară, manevra Heimlich
– IOT dacă ventilaţia pe mască şi balon este
ineficientă
INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ DE
URGENŢĂ
IOT efectuată cu capul pacientului susţinut de un asistent şi cu gâtul în ax este cea mai indicată
Se poate efectua intubaţie nazo-traheală dacă: – se exclud fracturile nazale şi faciale
– se exclud coagulopatiile
Cricotiroidotomie dacă nu se poate efectua IOT
În cazul în care există o sângerare masivă
externă:
– presiune directă pe plagă cu un bandaj
– rareori este necesară clamparea directă a
unor artere lezate vizibile
– pansamente sterile cu care se acoperă orice
fractură deschisă sau viscer expus
– garoul nu este aproape niciodată indicat
MĂSURILE DE REANIMARE CARE
TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL
EXAMINĂRII PRIMARE
(CONT.)
După examinarea toracelui:
– dacă se suspectează pneumotorace sufocant -
toracostomie imediată cu ac urmată de drenaj toracic
– în caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un
leucoplast lat
– penumotorace cu supapă - se va închide supapa cu
pansament şi se va efectua drenaj toarcic
– suspiciune de tamponadă cardiacă cu stop cardiac
iminent - pericardiocenteză (rar indicată)
MĂSURILE DE REANIMARE CARE
TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL
EXAMINĂRII PRIMARE
(CONT.)
EVALUAREA SECUNDARĂ
• Scop : identificarea tuturor leziunilor prezente la pacientul cu traumatism.
• Începe după terminarea evaluării primare. Toate zonele corpului sunt examinate complet, pacientul este dezbracat.
• Sunt stabilite priorităţile de resuscitare
• Până la acest moment trebuiau tratate toate leziunile ameninţătoare de viaţă.
EVALUAREA SECUNDARĂ
• Se efectuează toate radiografiile, analizele de laborator sau procedurile diagnostice necesare în cadrul departamentului de urgenţă.
• Deseori prezenţa familiei va ajuta la calmarea şi consolarea copiilor răniţi şi speriaţi. Se va obţine istoricul complet utilizând formatul AMIUE (Alergii, Medicamente, Istoricul medical, Ultima masă şi Evenimentele care au dus la leziune).
RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE
Grup sanguin şi Rh
Amilaze, glicemie, electroliţi, trombocite,
tabolu sangvin, creatinină, CPK, nivelele
sangvine de medicamente, testul de sarcină
Nivelul de toxine, în special alcoolemia
EVALUAREA SECUNDARĂ-
STABILIZAREA
Toate leziunile copilului sunt tratate definitiv sau
este stabilizat suficient pentru a fi transferat în
siguranţă la o instituţie care să îi poată acorda
un tratament mai bun.
Reevaluarea continuă este esenţială, deoarece
unele leziuni se manifestă doar în timp, şi pot
apare complicaţii
Se monitorizează căile respiratorii şi circulaţia.
EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN
PICIOARE”
Se evaluează starea de conştienţă - GCS
Se palpează scalpul (mănuşi)
Se examinează timpanul
Se examinează nasul şi gura
Se palpează faţa şi mandibula
Se verifică reacţia pupilară şi mişcările oculare
Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu
întotdeauna este de folos
EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN
PICIOARE” Se imobilizează capul şi gâtul:
– se îndepărtează gulerul cervical, se examinează partea anterioară a gâtului şi se verifică poziţia traheei
– se palpează partea posterioară a gâtului
– se aplică din nou gulerul cervical
Se examinează peretele toracic şi claviculele prin percuţie şi palpare
Auscultaţie pulmonară şi cardiacă
Palparea porţiunii superioare a spatelui
EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN
PICIOARE” Se ascultă, se palpează şi se percută abdomenul
Se palpează spatele
– unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muşchii paraspinoşi
Se palpează bazinul
Se întoarce pacientul în decubit lateral menţinând coloana vertebrală în ax
Se palpează organele genitale
Se face un examen vaginal şi rectal:
– se vor evalua eventualele leziuni de prostată
– analiza scaunului pentru Hem Ocult
EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN
PICIOARE”
Se palpează membrele
Se evaluează articulaţiile
Se palpează pulsul periferic şi se
măsoară reumplerea capilară
Se evaluează funcţia tendoanelor
EVALUAREA SECUNDARĂ-
STABILIZAREA
Anticipaţi
deplasarea sau obstrucţia tubului endotraheal,
dezvoltarea unui pneumotorax,
regurgitarea conţinutului stomacal,
hemoragia ocultă care cauzează şocul,
agravarea funcţiei neurologice.
EVALUAREA SECUNDARĂ-
STABILIZAREA
Monitorizarea atentă a administrării de fluide va preveni suprahidratarea nedorită.
Analgezia şi sedarea trebuie efectuate adecvat, deoarece tratamentul durerii este adesea neglijat la copii.
TRIMITEREA LA UN CENTRU
PEDIATRIC
• Spitalul trebuie să aibă un serviciu dedicat traumatismelor la pacienţii pediatrici,
• Echipa de tratament trebuie să fie disponibilă oricând şi să fie capabilă să trateze cel puţin 2 pacienţi simultan.
• O unitate de terapie intensivă pediatrică este esenţială.
TRIMITEREA LA UN CENTRU
PEDIATRIC • Scorurile de triere a traumatismelor ajută la
identificarea unui copil care necesită acordarea de îngrijiri de către o echipă cu mai multă experienţă.
• Scorul de trauma pediatric (STP) şi scorul de traumă revizuit (STR).
• Scorurile mari sugerează o probabilitate mai mare de supravieţuire,
• Un copil cu STR mai mic de 12 sau STP mai mic de 8 trebuie transferat la un centru de traumă.