• Omurilik yaralanmalı hastanın değerlendirilmesinde en duyarlı yöntem standardize edilmiş bir fizik muayene yapmaktır.

• American Spinal Injury Association (ASIA) tarafından geliştirilen ve International Spinal Cord Society (ISCoS) tarafından da kabul edilmiş olan Omurilik Yaralanması Nörolojik Sınıflaması için Uluslar arası Standartlar (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury- ISNCSCI), son yıllarda dünyada en yaygın olarak kullanılan standardize klinik değerlendirme ve sınıflama yöntemidir (1).

• Bu standartların amacı, lezyonun şiddet ve seviye tanımlanmasının daha doğru yapılması, araştırma yapan ve hasta bakımı ile ilgili merkezler arasında lezyonun tanımlanmasında ortak ve güvenilir bilgiye ulaşılması, hastanın prognozu ve tedavi etkinliği konusunda bilgi sağlamasıdır

• İlk olarak ASIA (American Spinal İnjury Association) tarafından 1982 yılında omurilik yaralanmalı hastalar için nörolojik sınıflama standartları yayınlandı. (Frankel A-E)

• Frankel sınıflaması 1992 yılında ASIA Bozukluk Skalası olarak yeniden yayınlandı.

• ASIA Bozukluk Skalası da daha sonra 1996 ve 2000 yıllarında revizyona uğradı.

• ASIA’nın 2013 yılında revize edilerek düzenlenen son şekli ASIA’nın izni ile Türkçeye çevrilmiş ve yayınlanmıştır

Medulla Spinalis

• Beyin ile vücut arasında iletişimi sağlayan temel yapıdır.

• Foramen magnum seviyesinde bulbusun alt ucundanbaşlar., L1 ‘de konus medullaris ile sonlanır.

• Filum terminale koksiks alt ucuna kadar devam eder.

• Enine kesitte H şeklinde gri madde ve onu çevreleyen ak maddeden yapılmıştır.

• Gri madde sinir hücreleri ve hücre gruplarından (nucleuslar) yapılmıştır.

• Gri maddenin ön uzantılarına ön boynuz arka uzantılarına arka boynuz denilir.

• Motor komponent ön boynuzda ,duyu iletiminde yer alan hücreler arka boynuzda yer alır

• Beyaz madde miyelinli sinir liflerinden yapılmıştır, bunlar gruplaşarak funucilus (columna) adı verilen sütunları oluşturur.

• Anterior posterior ve lateral olmak üzere 3 funiculus vardır.

• Anterior Funiculus: Anterior spinotalamic tractus (karşı taraf dokunma), anterior kortikospinal tractus (aynı taraf motor)

• Lateral Funiculus: Lateral spinotalamic tractus (karşı taraf ağrı ısı), lateral corticospinal tractus (aynı taraf motor)

• Posterior Funiculus: Fasciculus gracilis, fasciculus cuneatus

• 31 çift spinal sinir : 8 servikal,• 12 torasik, 5 lomber, 5 sakral ve1 koksigeal• Spinal sinir foramenden çıkar çıkmaz ön ve arka dallara ayrılır.• Arka dallar gövdenin arka kısımderisine sensitif, kaslarına da motor dallar vererek sonlanır.• Ön dallar ise birbirleri ilebirleşerek sinir pleksuslarınıyaparlar.

Spinal kord-vertebra gövde ilişkisi

• Ancak spinal kökler orijinalİntervertebral foramenlerinden çıkar• C7 ye kadar kök aynı ismitaşıyan vertebranın üstünden çıkar• C8 kökü C7-T1 aralığından çıkar• Sonraki kökler aynı ismitaşıyan vertebranın altındançıkar

Sky epidemiyolojisi

• ABD‘ de milyonda 40.• Her yıl ortalama 11.000 yeni vaka,• 2004 deki SKY prevalansı 246882 kişi• Türkiye‘ de milyonda 12.7• Genç erişkin erkeklerde sık ( K / E : 1/4 )• Ortalama yaş 31.8 ( %59 30 yaş altında )• Kazaların çoğu hafta sonunda,• Temmuz ayında pik

• Travmatik• Nontravmatik :– Spondilotik myelopatiler– İnfeksiyöz ve inflamatuar hastalıklar– Neoplastik hastalıklar– Vasküler hastalıklar– Toksik / metabolik durumlar– Konjenital hastalıklar

Travmatik nedenler

• Motorlu araç kazaları ( %36-48 )• Şiddet olayları ( %5-29 )• Düşmeler ( %17-21 )• Spor ve eğlence aktiviteleri ( %7-16 )• C5-C4-C6-T12-C7-L1 en sık hasarlanır

fizyopatoloji• Direkt kuvvet ile omurga fraktür ve dislokasyonu

nadirdir.• Buna yatkın olan bölgeler C1-2, C5-7 ve T12-L2• Travmayı takiben medulla spinalisin lasere olması veyafiziksel olarak transseksiyona uğraması sık görülmez.

(primer zedelenme)• Esas problem, yaralanma yerindeki mikroperfüzyonunsantral gri cevherden başlayarak, ilerleyici bir şekilde

azalmasıdır (sekonder zedelenme).

Sekonder zedelenme• Spinal iskemi• Serotonin,Tromboksan,Trombosit akt. edici

faktör• Mikrohemorajiler-Spinal ödem• Eksitotoksisite• Glutamatın rolü• Serbest radikaller• AMPA reseptörleri• Apoptozis• İnflamatuvar hücre yanıtı

• Yaralanma sonrasında somatik motor , duyusal ve sempatik otonomik fonksiyonun kaybı.

• Kord yaralanması ne kadar şiddetli ve seviyesi ne kadar yüksekse spinal şok süresi o kadar uzundur (ort. Süre 3-4 hafta /t6 ve üzeri lezyonlarda sık).

• Somatik motor komponenti : paralizi, flaksite ve arefleksi.

• Duysal kayıp : tüm modalitelere karşı anestezi.

• Otonomik kayıp: Hipotansiyon, bradikardi, ciltte hiperemi, sıcaklık.

• İmpuls iletiminde yetersizlik oluşturan geçici elektrolit veya nörotransmiter dengesizliği ve geri dönüşümlü bir nöronal ve aksonal membran disfonksiyonu.

• Schiff –Scherington fenomeni görülebilir.• Kötü prognozla alakalıdır.• 1 saatten fazla olan defisitler kord patolojisiyle

açıklanır.

Muyane • SKY geçirmiş olan hastayı değerlendirmenin en iyi yolu ASİA

tarafından tanımlanan standart nörolojik muayenenin yapılmasıdır.

• Nörolojik muayenenin iki temel unsuru vardır: a) Duyu Muayenesi b) Motor Muayene

• Önce duyu muayenesi sonra motor muayene yapılmalı.

• SKY’ da fizik muayene yaralanma sonrası 72. saatte yapılması önerilmektedir.

• Erken dönemde iyi fonksiyonel sonucun en önemli göstergesi yaralanma sonrası 72 saat-1 hf içinde sakral duyunun özellikle iğne duyusunun korunmuş olmasıdır.

DUYU MUAYENESİ• İki duyu testi; keskin/künt (pinprick), hafif

dokunma (light touch) duyuları• Keskin/künt ayırımı ve hafif dokunma

duyusunun tanımlanması için yapılacak testlerde, anahtar duyu noktaları olarak da bilinen, 28 belirli dermatom alanları tavsiye edilmektedir.

• Normal duyu referansı olarak yüzün mandibuler bölgesi (trigeminal sinirden duyusunu aldığı için) kullanılır.

• Duyu muayenesinde önerilen şudur: • Muayeneye, bozukluğun olması tahmin edilen

dermatomlarda keskin/künt ayırımı ile başlanmalı ve kraniale doğru hareket ederek, hasta normal hissettiğini belirtinceye kadar devam etmelidir.

• Daha sonra etkilenen alandaki spesifik anahtar noktaları kullanarak keskin/künt ayırımı ve hafif dokunma duyu tanımlamasını yapmalıdır.

• Muayene hasta gözleri kapalı iken veya görmesi engellendikten sonra yapılır.

Keskin/Künt Ayırımı • Standart bir çengelli iğne kullanır. İğne açılır ve

düz bir hale getirilir. Sivri uç ile keskin, yuvarlak uç ile ise künt duyu testleri yapılır.

• Yapılacak olan işlem kısaca hastaya anlatıldıktan sonra, muayene eden kişi hastanın yüzüne dokunur; künt ve sivri uçlarla sırası ile dokunulur. Böylece keskin ile künt duyusunun hasta tarafından ayırt edilip edilmediği, normal alanlardaki duyu ile karşılaştırılarak belirlenir.

• Hasta muayenesinde, her anahtar duyu nokta test edilir. Her bir anahtar duyu noktasında çengelli iğnenin keskin ve eğri ucu sırayla dokundurulur.

• Her dokunuş çok hafif olmalıdır.

Keskin/Künt Ayırımı • Her dokunuşta hastaya, dokunulup dokunulmadığı

sorulmalıdır ve hissettiğinin keskin veya künt olup olmadığının belirtilmesi istenmelidir.

• Keskin ve künt uçların dokunuşları düzensiz aralıklarla ve değiştirilerek yapılmalıdır; böylece hastanın önceden doğru tahmin etme olasılığı minimale indirilir.

• Eğer hastanın güvenilir bir şekilde noktayı tarif edebildiği sonucuna varılırsa, eden kişi sivri ucu tekrar yüze dokundurur. Hastaya, iki noktadaki (yüz ve test edilen nokta) keskin duyunun aynı olup olmadığı sorulur.

• Her noktanın testi yapıldıktan sonra derecelendirme kayıt edilir.

DERECELENDİRME• 0. Yok: Hasta çengelli iğnenin keskin ve künt

dokunma duyularını fark edememiştir veya; Hasta tam olarak sivri ve künt ucu ayırt edememiştir.

• 1. Bozuk: Hasta çengelli iğnenin farklı uçlarını ayırt etmiştir, fakat yüz ile test edilen nokta arasındaki duyularda fark (az veya çok) olduğunu belirtmiştir.

• 2. Normal: Hasta çengelli iğnenin sivri ve eğri uçlarını tam olarak fark etmiştir ve test edilen nokta ile referans nokta (yüz) arasında fark olmadığını söylemiştir.

• TE (Test edilemeyen) - NT (Not testable): Hasta, yüze dokunma testi uygulanırken keskin ve künt ucu kesin olarak ayırt edememiştir.

Veya; Alçılama, laserasyon, yanık veya amputasyonlardan dolayı anahtar duyu noktaları (veya alternatif noktalar) belirlenememiştir.

Hafif Dokunma Değerlendirmesi • Önerilen test aleti bir parça pamuktur. Pamuk

çok hafif bir şekilde cilt üzerinde gezdirilir ve bu mesafe 1 cm’yi geçmemelidir.

• Pamuk yerine çengelli iğnenin künt ucu veya parmak ucu dokundurularak da bu test yapılabilir.

• Muayene eden kişi hastanın yanağına pamuk ile dokunur. Hastaya ne zaman dokunduğu ve nereye dokunduğu sorulur. Böylece hastanın olayı takip edip etmediği anlaşılır ve hafif dokunma duyusunu normal bir şekilde algılayıp algılamadığı hakkında bilgi sahibi olunur.

• Muayenede her bir anahtar duyu nokta test edilir. Her anahtar duyu noktasına dokunulduğunda hastaya hissedip hissetmediği sorulur. Test edilen noktanın duyusu ayırt edilemiyorsa hastaya, yanağına dokunulduğundaki ile karşılaştırması istenir. Hatta, gerekirse hastaya hatırlatmak amacıyla pamukla tekrar hastanın yanağına dokundurulur.

DERECELENDİRME• 0. Yok: Hasta doğru ve güvenilir bir şekilde

dokunmayı tarif edemiyor.• 1. Bozuk: Hasta doğru bir şekilde dokunulduğunu

ifade ediyor, fakat yanağa dokunulduğundan farklı olduğunu vurguluyor (daha fazla, daha az gibi...).

• 2. Normal: Hasta, doğru bir şekilde dokunmayı ifade ediyor ve yanak ile aynı olduğunu söylüyor.

• TE (Test edilemeyen) - NT (Not testable): Alçılama, laserasyon, yanık veya amputasyonlardan dolayı anahtar duyu noktaları (veya alternatif noktalar) belirlenememiştir.

• Keskin/künt ağrı ve perirektal alanda (S4-5 dermatomları) hafif dokunma duyuları olmayan hastalarda komplet yaralanma sınıflandırılması için anal bölgede derin basınç duyusu test edilmelidir.

• Derin anal duyu için, rektal muayene yapılır. Parmak ile rektum duvarına basınç uygulanırken hastaya dokunma veya basınç hissinin olup olmadığı sorulur. Derin anal duyu var ya da yok olarak değerlendirilir.

• Sakral duyu; derin anal duyu ve anal mukokutanöz bölge duyusu

anlamındadır.

ANAHTAR DUYU NOKTALARI

ANAHTAR DUYU NOKTALARI

• C2=Oksipital protuberens• C3=Supraklavikular fossa• C4=Akromioklavikular eklemin üst noktası

• C5=Antekübital fossanın lateral yüzü• C6=El baş parmağı• C7=El orta parmağı• C8=El küçük parmağı

• C5=Antekübital fossanın lateral yüzü• T1=Antekübital fossanın medial (ulnar) yüzü• T2=Aksillanın tepesi

• T3=3.interkostal aralık• T4=4.interkostal aralık (meme

uçları çizgisi)• T5=5.interkostal aralık (T4ve T6

arasındaki orta yer)• T6=6.interkostal aralık (ksifoid

hizası)• T7=7.interkostal aralık (T6-T8

arasındaki orta yer)• T8=8.interkostal aralık(T6 ve T10

arasında orta yer)• T9=9.interkostal aralık(T8 ve T10

arasındaki yer)• T10=10.interkostal aralık(göbek)• T11=11.interkostal aralık (T10 ve

T12 arasında orta yer)• T12=İnguinal ligamentin orta

noktası

• L1=T12 ve L2 arasındaki mesafenin yarısı

• L2=Orta ön uyluk• L3=Medial femoral

kondil• L4=Medial malleol• L5=Üçüncü

metatarso-falangeal eklemde ayağın sırtı

• S1=Lateral topuk• S2=Orta çizgide

popliteal fossa• S3=İskial tüberosita• S4-5=Perianal bölge

(Tek bir seviye olarak alınır)

MOTOR MUAYENE

• Motor muayene hasta sırtüstü yatar pozisyondayken yapılmalıdır.

• Her anahtar kas, yukarıdan aşağıya sıra ile değerlendirilir.

• İstemli anal kontraksiyon, hekimin parmağı çevresinde eksternal anal sfinkter kontraksiyonunun hissedilmesi ile muayene edilir ve var ya da yok olarak

değerlendirilir.

• Yüzeyel anal ve bulbokavernöz reflekslerin de değerlendirilmesi önemlidir. Bu reflekslerin alınması spinal şoktan çıkıldığını gösterir.

• Yüzeyel Anal Refleks(S4,S5): Perianal bölge hafifçe çizilir. Normal cevap anüs sfinkterinin kasılmasıdır.

• Bulbokavernöz refleks (S3-4): Erkekte glans penis sıkıldığında ; kadında ise labium major sıkıldığında anal kontraksiyon olur.

Bulbokavernöz refleks (S3-4):

ANAHTAR KASLAR VE İLGİLİ SPİNAL KORD KÖK VE SEGMENTLERİ

• C5. Dirsek fleksörleri• C6. El bileği ekstansörleri• C7. Dirsek ekstansörleri• C8. Parmak fleksörleri (orta parmağın distal falanksı)• T1. Parmak abdüktorları (küçük parmak)

• L2. Kalça fleksörleri• L3. Diz ekstansörleri• L4. Ayak bileği dorsifleksörleri• L5. Ayak başparmağı uzun ekstansörleri• S1. Ayak bileği plantar fleksörleri

Her kasın gücü 6 puanlık skala üzerinde işaretlenir:

• 0. Muayene edilen kasta gözle görülür veya palpe edilebilir kontraksiyon yok.

• 1. Muayene edilen kasta gözle görülür veya palpe edilebilir kontraksiyon var.

• 2. Kas; bağlı olduğu ekstremitenin bir parçasını, hareket aralığında belli bir mesafeye kadar (veya tam) yerçekimi ortadan kaldırıldığında (destekle), bir kerede olsa hareket ettirebilmiş.

• 3. Kas, aynı hareketi, yer çekiminin olduğu şartlarda yapmış.

• 4. Kas, derece 3’te belirtilen hareketi yapmış ve buna ek olarak bu hareketi, muayene eden kişinin gösterdiği dirence karşı yapmıştır.

• 5. Kas, muayene eden kişinin istediği tüm haraketleri yapmış ve gösterilen dirence tam kuvvetle karşı koymuştur.

• TE (Test Edilemeyen): Hasta hareket edebilecek gayreti gösteremiyordur veya ekstremitenin immobilizasyon, amputasyon veya hareketle ağrı nedenlerinden dolayı muayene edilecek kas yoktur.

SKY SINIFLAMASINDA MUAYENE BASAMAKLARI

• 1- 28 dermatomda bilateral olarak iğne ve dokunma için duyu muayenesi yap. S4-5 dermatomunu ve rektal muayenede anal duyuyu değerlendir.

• 2- Duyusal seviye (sağ,sol) ve total duyusal skoru belirle.

• 3- 10 anahtar kas grubunda motor muayene yap, rektal muayenede anal kontraksiyonu değerlendir.

• 4- Motor seviye (sağ,sol) ve total motor skoru belirle.

SKY SINIFLAMASINDA MUAYENE BASAMAKLARI

• 5- Nörolojik seviyeyi belirle.• 6- Komplet veya inkomplet ayırımın yap.• 7- ASİA skalasını belirle.(A-E)• 8- ASİA sınıf A ise parsiyel korunma alanını

belirle.

• Nörolojik muayeneden elde edilen bilgiler standart formlara işlenir.

Asia terimleri• Nörolojik seviye: Her iki yanda da motor ve duyunun

normal olduğu en kaudal spinal kord segmenti• Motor seviye: Üst segment normal, kendisi en az 3/5

kas gücü olan seviye• Duyusal seviye: İğne ve hafif dokunmanın normal

olduğu en kaudal seviye• İskelet seviyesi: Radyolojik incelemede en fazla hasarlanmış vertebra seviyesi• Motor skor: (50+50)• Duyusal skor: (112+112)

• Komplet Lezyon: En alt sakral segmentlerde duyu ve motor kayıp

• İnkomplet Lezyon: En alt sakral segmenti içermek üzere lezyon seviyesi altında duyu ve / veya motor fonksiyonun korunmuş olması (mukokütanöz bölgede duyu korunmuş ve / veya istemli anal kontraksiyon var)

• Parsiyel Korunma Alanı: Komplet yaralanmalarda, nörolojik seviyenin altında kısmen inerve dermatom ve /veya miyotomları gösterir

• Muayene 4 farklı segmentte ifade edilir:sağ duysal,sağ motor, sol duysal sol motor seviye

• Motor ve duysal seviye komplet yaralanmaların yarısından azında aynıdır

• Anahtar kası olmayan segmentlerde hem motor hem de nörolojik seviye duysal seviye ile belirlenir

ASIA DEĞERLENDİRMESİ• A Komplet :S4-5 sakral segmentlerde korunmuş duysal ve

motor fonksiyon yok.• B İnkomplet: Nörolojik seviye altında motor fonksiyon

yoktur, sadece duyusal fonksiyon korunmuştur ve S4-5 sakral segmentleri de içerir.

• C İnkomplet: Nörolojik seviye altında motor fonksiyon korunmuştur ve nörolojik seviye altındaki anahtar kasların yarısından fazlası 3 değerinin altındadır.

• D İnkomplet:Nörolojik seviye altında motor fonksiyon korunmuştur ve nörolojik seviye altındaki anahtar kasların en az yarısı 3 değerinde ya da 3 değerinin üzerindedir.

• E Normal: Duyusal ve motor fonksiyon normaldir.

Asia skalası

Peki değişiklikler ?

Eski asia

• 1)ön sayfada vücut dermatomlarını temsil eden şeklin sayfanın ortasına yerleştirilmesi ve muayene sayfasının sağ ve sol olarak ayrılmasıdır

• 2) Türkçe kısaltmalarda sağ için ‘Ğ’, sol için ‘L’ kullanılmıştır. Aynı miyotom seviyeleri ile dermatom seviyeleri bir hizaya getirilmiştir (Örneğin; C5 miyotomu ile C5 dermatomunun aynı hizada olması gibi)

• 3)ISCoS logosu sayfanın her iki yüzüne de eklenmiş; değerlendiren için imza kısmı ilave edilmiştir. Yine motor ve duyusal değerlendirme puanlama kutucukların boyutları büyütülmüştür.

• 4) Sakral korunma (istemli anal kasılma ve derin anal basınç) S4-S5 dermatom seviyesi ile aynı hizaya yerleştirilmiş ve kutucukların çerçevesi koyulaştırılarak belirginleştirilmiştir.

• 5)İğne duyusu değerlendirilmesi kutucuklarda %10 gölgelendirme yapılarak hafif dokunmadan ayırt edilmesi kolaylaştırılmıştır

• 6) Formun alt kısmında bulunan Tek Nörolojik Seviye kutucuğu’Nörolojik Yaralanma Seviyesi’ olarak değiştirilmiştir.

• 7) Ön sayfada alt kısımdaki nörolojik seviyeler, arka sayfada sınıflama basamakları ile uyumlu olarak numaralandırılmıştır

• 8) Formun güncellemesinde en önemli değişikliklerden arka sayfada daha önceki muayene formunda olmayan anahtar kas dışı kas fonksiyonlarının eklenmiş ve seviyelerinin belirtilmiş olmasıdır

• Anahtar kas dışındaki kas fonksiyonları ASIA Bozukluk Skalası B (ABS B) ve ABS C ayrımında kullanılabilir.

• Bu kas fonksiyonlarının ve kök seviyelerinin eklenmesinin amacı yine sınıflamada ortak bir dil oluşturmaktır.

Olgular

Olgu 2

Olgu 3