Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs
Transcript of Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs
Artériopathie
Oblitérante
des Membres
Inférieurs
Définition.
• AOMI = rétrécissement du calibre des
artères à destination des membres
inférieurs, qui entraîne une perte de
charge hémodynamique, avec ou sans
traduction clinique, dont le meilleur témoin
et la chute de l'index de pression
systolique (IPS) : rapport de la pression systolique à la cheville
sur la pression systolique humérale, mesurer à l'aide d'une sonde Doppler.
AOMI: 2 formes
• ischémie d'efforts, avec ou sans signes
cliniques, qui est chronique. Le risque
cardio-vasculaire et prédominant par
rapport au risque local.
• L'ischémie permanente, qui peut être
chronique ou aigu. Le risque local et pour
un temps prépondérant.
Etiologie.
• La maladie athéromateuse est de très loin la cause la plus fréquente : près de 95 % des AOMI s'accompagnent d'au moins un facteur de risque cardio-vasculaire.
• La prise en charge est en fait celle d'un patient porteur d'une maladie systémique dont le pronostic est principalement au cœur et au cerveau.
• La prise en charge des pathologies artérielles associées intervient parfois de manière prépondérante dans la discussion des indications thérapeutiques.
Epidémiologie.• en France la prévalence de l'artériopathie asymptomatique,
IPS <0,9, dans une population de médecine générale âgée de plus de 40 ans est évalué à 11 %.
• La prévalence de la claudication intermittente varie de 0,4 à 14 % selon les études et les populations étudiées
• évolution locale : à cinq ans, 50 à 75 % des patients claudicants sont stables voire améliorées du fait du développement d'une circulation collatérale. Environ 25 %des patients claudicants s'aggravent, essentiellement au cours de la première année suivant le diagnostic. Le pourcentage de patient nécessitant une revascularisation varie entre 3 et 22 %.
Les différents stades
Ischémie critique
• Ulcération, gangrène, douleur de décubitus depuis plus de 15 jours
• Due à une atteinte artérielle périphérique
• Entrainant en absence d’amélioration une amputation majeure dans les 6 mois à 1 an
• Pression cheville < 50 mmHg
• Pression Orteil < 30 mmHg
• Tcpo2 < 30 mmHg
Éléments
du
diagnostic
différentiel
Facteurs de risques
0
20
40
60
Tau
x d
e m
ort
ali
té '%
)
(Nilsson A, et al. Diabetologia 2005)
1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans
Infarctus
Lésion du pied
Une pathologie Gravissime
DEPISTAGE DE L ’AOMI
• Par une évaluation clinique bien conduite
ET
• La mesure systématique de l’Index de
Pression Systolique (IPS) (grade C) chez tous
les sujets à risque d’accident
cardiovasculaire (grade C)
RECOMMANDATIONS HAS. AVRIL
2006
Interprétation de l ’IPS
>1.3: incompressible
0.91-1.3: normal
0.7-0.9: artériopathie modeste
0.5-0.7 artériopathie moyenne
<0.5: artériopathie sévère
Interprétation de l’IPS :
chez les patients non diabétiques et diabétiques
• IPS < 0,9 = AOMI
• IPS > 1,3 = médiacalcose, marqueur indépendant de risque cardio-vasculaire
Traitement: médical
Prise en charge initiale : AOMI à tous les stades:
recherche d'autres localisations cardio-vasculaires
• recherche d'antécédents ou de symptômes
cérébraux vasculaires ou coronariens qui
auraient pu passer inaperçus.
• Une échographie de l’aorte abdominale
(recherche anévrisme) et un ECG de repos sont
justifiés.
• Un échodoppler cervical à la recherche d'une
sténose asymptomatique > 60 % pouvant
relever d'une indication chirurgicale.
Intervention non médicamenteuse
du risque cardio-vasculaire
• exercice physique quotidien d'intensité
modérée pendant au moins 30 minutes.
• éducation thérapeutique structurée
justifiée par la nécessité de changements
de mode de vie important, d'une bonne
compliance au traitement, du diagnostic
précoce des symptômes cardio-
vasculaires.
Traitement médicamenteux du
risque cardio-vasculaire
3 types de traitement reconnus pour leur efficacité sont recommandés
au long cours chez le patient ayant une AOMI symptomatique ou
non, afin de prévenir la survenue d'événements cardio-vasculaires :
• Antiagrégants plaquettaires
• Statines
• Inhibiteur de l’enzyme de conversion
(IEC): instauration progressive par paliers
de deux à quatre semaines sous
surveillance de la pression artérielle et de
la créatininémie.
Prise en charge des facteurs de
risques
• Intoxication tabagique: arrêt du tabac
• Surcharge pondérale avec pour objectif un index de masse corporelle inférieure à 25 kg par mètre carré
• Diabète avec pour objectif une HbA1c < 6,5 %
• Dyslipidémie avec pour cible un HDL cholestérol <1 g/litre (régime adapté puis adaptation posologique du traitement par statines)
• HTA avec pour cible une pression artérielle systolique < à 140 mmHg voire <130 mmHg si diabète ou insuffisance rénale
Traitement: Chirurgie
conventionnelle
Lésions
aorto-
iliaques
Lésions
aorto-
iliaques
Lésions
aorto-
iliaques
Lésions
aorto-
iliaques
Lésions
aorto-
iliaques
Lésions
aorto-
iliaques
Lésions
uni-iliaque
Lésions
trépied
fémoral
isolée
Lésions
fémorales
Lésions
fémorales
Lésions
fémorales
Lésions
fémorales
Lésions
fémoro-
poplités
Lésions
fémoro-
poplités
Lésions
fémoro-
poplités
Radiologie interventionnelle
PROCEDURES ENDOLUMINALES
DEFINITION« Tous actes thérapeutiques réalisés
à l’intérieur d’un vaisseau
(artère ou veine)
sans ouverture du vaisseau
en regard de la lésion »
PROCEDURES ENDOLUMINALES
en CHIRURGIE VASCULAIRE
PROCEDURES ENDOLUMINALES
Fémorale droite +++
LES VOIES D’ABORD
PROCEDURES ENDOLUMINALES
LES VOIES D’ABORD /RETRAIT
Suture artérielle Per Cutanée
Possible AL
Pas de réanimation
Reprise alimentation
Lever J1
Durée d’hospitalisation
PROCEDURES ENDOLUMINALES
LES VOIES D’ABORD/ COMPLICATIONS
Hémorragie
Hématome Ponction atraumatique
Faux anévrysme Bonne compression
FAV Système d’occlusion per-cutané
Dissection Ne pas forcer sur le guide
Thrombose Choix zone ponctionnée
Embole distal Héparinothérapie
Infection Asepsie
PROCEDURES ENDOLUMINALES
NAVIGATION ENDOLUMINALE
Abord artériel Zone cible Perfusion
Guides Longueur Diamètre 1 mm = 0.03937 Inchees
Rigidité
Hydrophobe / hydrophile
Forme extrémité
Bidirectionnel
Torquer
Sondes
Introducteur long / KT porteur
PROCEDURES ENDOLUMINALES
PRINCIPE ATL
Voie d’abord
Guide
Ballon
PROCEDURES ENDOLUMINALES
LES BALLONS
-Taille Diamètre
Longueur ballon / gaine
- Compliance / Pression
- « Cutting balloon »
PROCEDURES ENDOLUMINALES
Sténose préthrombotique ostiale AIP droite
Voie d’abord bifémorale sous AL
ATL + stent serti sur ballon AIP drte
avec ballon de protection controlatéral
PROCEDURES ENDOLUMINALES
Lésion étagée longue de l’AFS
ATL plus stent autoexpansible en raison d’une dissection post ATL
persistante après inflation prolongée à basse pression
PROCEDURES ENDOLUMINALES
Lieux de réalisation des procédures endoluminales
Performance imagerie
Mobilisation table /arceau
Irradiation / dose PC
Radioprotection
Collaboration
Anesthésiste
Aseptie
Gestes chirurgicaux
associés
Conversion
PROCEDURES ENDOLUMINALES
ANTIAGGREGANT et ANTICOAGULANT
Avant la procédure Pas d’arrêt
2 antiagrégants stent carotidien
Stent jambier
Autres
Per Procédure Héparine IV ½ mg/Kg
Perfusion des intros
Aucun consensus Cardiologie interventionnelle
PROCEDURES ENDOLUMINALES
CONCLUSION
- Peu Invasives - Voie d’abord
- Fiables - Navigation endoluminale
- En évolution
- Environnement spécifique Lieux
Matériel
Docteur
- Ambulatoire / hospitalisation de courte durée
2008-2009:Mr L… 76 ans DID stade IV nécrose d’orteil. Pouls
poplité+ pas de pouls distaux
Récidive à 8 mois réapparition stade IV nécrose d’orteil. Re-ATL stent
2009:Mme Ha….63ans DID long séjour en Réa nécrose
bilatéral des pieds. Amputation jambegch. Nécrose avant
pied et talon drt
2010 Mr CH….57ans DID polyvasculaire osteo-arthrite
du GO et ulcère géant de jambe d’origine mixte
Mme Mel 73 ans DID stade IV :nécrose plantaire et orteil
Longue recanalisation femoro-poplité + stenting
Traitement de la sténose
carotidienne
Introduction
But du Tt : prévention de l’accident
neurologique
• Risque neurologique : parenchymateux et
cognitif
• Risque neurologique : état vasculaire
• Risque cardiaque
Intérêt : apprécier le risque avant l’opération
Sténoses carotidiennes
Risque d’accident ischémique cérébral
– Symptomatiques: 1 mois : 10%
– Asymptomatiques: 1 à 2% par an
STENOSES
SYMPTOMATIQUES
Bénéfice de la TEA dépend
• Du degré de sténose
– Justifiée pour sténoses entre 70 et 99%
(↓ RA d’AVC 16% à 5 ans)
– Modérément utile entre 50 et 69%
(↓ RA 4,6% à 5 ans)
– Pas d’indication pour sténoses <50%
• De caractéristiques cliniques
– Délai de la chirurgie après l’événement : idéalement dans les 2 semaines
Rothwell et al., Lancet 2004 (Degré A)
Indications : Directoire
• Validées:
– AIT et AVC ischémiques mineurs datant de moins de 3 mois avec sténose d’au moins 70% en diamètre (NASCET)
– AIT et AVC ischémiques mineurs avec sténose entre 50 et 70% en diamètre (NASCET), surtout
• En cas de symptômes hémisphériques
• Chez l’homme
• Non admises:
– Sténose <50% en diamètre
Délai d’intervention
• Pas de consensus
• Mais bénéfice semble d’autant plus
important que la chirurgie est rapide
– Si possible dans le 1er mois
– Sous réserve d’absence de rupture de la BHE
Quelle intervention?
• Chirurgie par endartériectomie carotidienne
validée = Gold-standard
– Sous traitement AAP/ Aspirine systématique (pré- et
post-opératoire)
– Pour diminuer les taux d’AVC, d’IDM et de DC
• Place de l’endovasculaire
– Actuellement inférieure à la chirurgie (EVA-3S,
SPACE, ICSS)
– Peut se discuter en cas de « haut risque » chirurgical
• Discussion entre neurologue, chirurgien vasculaire et neuro-
radiologue
STENOSES
ASYMPTOMATIQUES
2 GRANDES ETUDES
• ACAS : JAMA 1995
• ACST-1 : Halliday et al., Lancet 2004 et
2010
Chirurgie meilleure que le traitement médical
Niveau de preuve 1, grade A
Pour des sténoses >60% chez des malades
hautement sélectionnés, diminution de 50%
du risque relatif d’accident ischémique
Mais dans les conclusions
Moins vrai :
pour les femmes
pour les plus de 75 ans
Lésions asymptomatiques
• Rapport bénéfice/risque inférieur à celui
des sténoses symptomatiques entre 60 et
99%
• Décision au cas par cas (espérance de vie
à prendre en compte notamment)
Chaturvedi et al., Neurology, 2005 (Degré A)
Indications : Directoire
• Sténoses > 60-70% (NASCET)
• Si TCMM < 3%
• Pas d’indication si sténose <60%
Place du traitement endovasculaire
• Pas d’indication démontrée
• Autorisé que dans le cadre d’études
prospectives randomisées
• Ou Après décision multidisciplinaire
• Réalisé par un opérateur expérimenté (au moins
25 procédures), ou bien sous tutorat
• Dans un centre disposant d’une UNV
• Absence de thrombus ou de difficultés de
navigation dans la crosse
Débats actuels
• Efficacité par rapport au traitement médical
– Remise en question ces dernières années• Par chirurgiens : Naylor, Abbott, Marquardt
• et par neurologues
– Bien lire les résultats d’ACST-1: moins d’évidence pour les femmes et les sujets âgés
– Définition du meilleur traitement médical• Statine à haute dose, double AAP, contrôle
agressif de l’HTA, modification du mode de vie, absence de THS chez la femme ménopausée
Conclusions
• Indications relativement bien établies pour les
sténoses symptomatiques après plusieurs
études randomisées
• Traitement chirurgical également indiqué pour
les sténoses serrées asymptomatiques mais
• Nombreuses attaques en règle actuellement
visant à remettre en cause l’intérêt de la
chirurgie
• Évolution des indications en fonction de la
structure de plaque et de l’identification de sous-
groupes à risque
Risque neurologique : évaluation
vasculaire
• Lésion controlatérale
• Carotide d’amont
• Lit d’aval
• Etat du polygone
• Etat de la carotide bulbaire
Risque neurologique : évaluation
vasculaire – lit d’aval
Carotide distale – intra cranienne – siphon
• Risque de thrombose per ou post-opératoire
• Difficultés si shunt : dissection+++
• Utilité d’un geste sur le bulbe à long terme ?
Risque neurologique : évaluation
vasculaire
• Lésion controlatérale
• Carotide d’amont
• Lit d’aval
• Etat du polygone
• Etat de la carotide bulbaire
Risque neurologique : évaluation
vasculaire
• Lésion controlatérale
• Carotide d’amont
• Lit d’aval
• Etat du polygone
• Etat de la carotide bulbaire
Risque neurologique : évaluation
vasculaire
Etat de la carotide bulbaire
• Instabilité de plaque pour les sténoses très
serrées symptomatiques
• Thrombus luminal dans la carotide interne
post bulbaire
• Excès de longueur et plicature
• Bulbes difficiles : calcifications / dystrophies
Risque cardiaque
• Etat cardiaque instable et st carotide symptomatique
– Geste coronarien et carotidien
– Risque neurologique +++
• CEC : hémodynamique et anticoagulant
• Endoluminal : antiagrégants +++
• Accident coronaire après chirurgie carotidienne
– Revascularisation coronaire : antiagrégants
– Explorations coronaires préopératoires
Geste préventif neurologique / dommage myocardique
• Bénéfice neurologique à long terme chez un
coronarien sévère ?
Autres critères à risque
• Troubles de l’hémostase : anticoagulant
circulant
• Etat des cordes vocales : chirurgie bilatérale
• Attention à la dissection du bulbe : PA et
bradychardie
• Sténoses radiques : lésions artérielles
extensives et nerfs périphériques
Endartériectomies carotidiennes
• Principe : séparation du séquestre athéromateux de la paroi artérielle
• Enjeux :
– Choisir la technique la mieux adaptée aux lésions et à la morphologie
– Contrôle parfait de l’arrêt de plaque, et du plan d’endartériectomie
• Variations :
– Suture
– Traitement d’un excès de longueur
– Réimplantation des artères sectionnées
Endartériectomie
à ciel ouvert
Éversion par section
de l’artère carotide
interne
Éversion par section
de l’artère carotide
commune
Éversion avec artériotomie
et section de l’artère
carotide interne
Endartériectomie à ciel ouvert
• 1/ Artériotomie longitudinale
– Trajet : antérieur voire antéro-
externe, en prévision de la suture
– Longueur : si ouverture au-delà
du bulbe, prévoir suture sur
patch
Endartériectomie à ciel ouvert• 2/ Clivage du séquestre
– Objectif : décollement dans le même plan
– Endartériectomie jusqu’au changement de plan
– Début circonférentiel - Début longitudinal
Endartériectomie à ciel ouvert• 2/ Clivage du séquestre
– Objectif : décollement dans le même plan
– Endartériectomie jusqu’au changement de plan
– Début circonférentiel - Début longitudinal
Endartériectomie à ciel ouvert• 3/ Contrôle des arrêts de plaque
– Idéalement changement de plan spontané
– Exposition de la partie distale par traction sur l’artère
– Section aux ciseaux de Cushing
– Fixation avec des points simples de Prolène 7/0
• 4/ Contrôle du plan d’endartériectomie
– Rinçage au sérum hépariné
– Ablation avec une compresse humide
Endartériectomie à ciel ouvert• 5/ Suture
– Directe - Sur patch
Éversion par section-éversion de
l’artère carotide interne
• Technique
- Section oblique de l’origine de la carotide interne
- Éversion de la paroi artérielle en doigt de gant
• Variantes
- Endartériectomie complémentaire
- Réimplantation du bulbe
Kieny R et al. Does carotid eversion endarterectomy and reimplantation reduce
the risk of restenosis ? Ann Vasc Surg 1993;7:407-13
VanMaele RG et al, Division-endarterectomy-anastomosis of the internal
carotid artery: a prospective randomized comparative study. Cardiovasc
Surg 1994;2:573-81.
Éversion par section-éversion de
l’artère carotide interne
Endartériectomie complémentaire
bifurcation carotidienne
Endartériectomie complémentaire
étendue à la carotide externe
Endartériectomie complémentaire
étendue à la carotide commune
Réimplantation du bulbeSans excès de longueur
= Réimplantation directe
Éversion par section
de la carotide commune
• Principe
– Section à l’origine du séquestre athéromateux sur la carotide commune
– Éversion de la bifurcation
• Technique
– Section 10 à 20 mm en amont de la bifurcation
– Endartériectomie débutée sur la carotide externe, puis la carotide interne
– Contrôle des arrêts de plaque, et vérification de l’endartère
– Reconstruction de la carotide commune
Etheredge SN. A simple technique for carotid endarterectomy. Am J Surg 1970;120:275-8.
Éversion par section
de la carotide commune
Pontage carotidien
• Alternative à l’endartériectomie
• Permet de traiter l’ensemble du segment pathologique
• Conduits :
Prothèse en PTFE Veine saphène interne
- Disponible en permanence
- Disponibilité sans délai
- Pas d’incision supplémentaire
- Absente ou inutilisable
- Durée de prélèvement
- Abord du scarpa
Pontage carotidien
Réalisation de l’anastomose distale
Perfusion antérograde de la carotide
externe par la carotide commune
Pontage carotidien
Réalisation de l’anastomose proximale
Perfusion de la carotide interne par
l’externe, circulation a retro
Pontage veineux
Technique- Réalisation première
de l’anastomose distale,
en positionnant le gref-
fon veineux inversé sur
un shunt
- Plusieurs possibilités
pour l’anastomose
proximale
Utilisation du shunt
• Principe : Maintien d’une perfusion antérograde
de la carotide interne
• Étanchéité : clamps spécifiques, lacs,
tourniquets
• Indications consensuelles
– Occlusion ou sténose serrée controlatérale
– Intolérance au clampage (7%)
• Clinique sous ALR
• Paraclinique sous AG (Pression résiduelle, EEG)
Shunt de Javid• Shunt semi-rigide
– Segments additionnels en amont et en aval des renflements
– Risque de traumatisme
– Manipulation aisée, peut servir de tuteur
– Clamps associés, prévoir lacs
Shunt de Pruitt-Inahara
• Ballonnets à chaque
extrémité
– Inflation adaptée
– Système de purge
Shunt de Sundt
• Souple
• Segment additionnels
courts en amont et en
aval des renflements
Shunt et endartériectomie
• Clampage
• Artériotomie
– Dépassant le séquestre
• Cathéterisme proximal
– Suivi de la purge du
shunt
• Cathéterisme distal
• Réalisation de
l’endartériectomie
Shunt et éversion
• Clampage
• Section-éversion
– Quelques minutes
• Cathétérisme proximal
– Via l’orifice de réimplantation
• Cathétérisme distal
– Rôle de tuteur pour vérifier
l’éversion
Shunt et pontage (1/2)
• Clampage
• Artériotomie
– Dépassant la lésion
• Cathétérisme proximal puis distal
– Suffisamment de longueur pour réaliser les artériotomies
• Réalisation du pontage
– Anastomoses latéro-terminales
• Endartériectomie
– Afin de préserver la C. externe
Contrôle per-opératoire
• Artériographie
– Technique la plus couramment utilisée
– Ponction en amont de la reconstruction, purge de la tubulure
– Contrôle après avoir libéré le champ opératoire, plusieurs incidences
• Echo-Doppler
– Non invasif, plusieurs renseignements
– Requiert équipement et expérience
• Angioscopie
Anévrysmes de l’aorte
abdominale
Généralités• Augmentation localisée du diamètre de l’aorte avec
perte de parallélisme des bords de l’aorte.
• Aorte abdominale normale: Ø= 2cm
•Zone athéromateuse: paroi fragilisée par la destruction
des fibres élastiques de la média.
•Majorité des AAA: sous rénaux
• Dilatation fusiforme++
• Sacciforme: risque de rupture++
• évolution naturelle: volume
• Étiologie: athérome++. autres: artérites
inflammatoires, anévrismes infectieux, maladie du
tissus conjonctif, dysplasie fibro musculaire, post
dissection.
• Circonstances de découverte : clinique, fortuite sur
un examen radio, complication.
Epidémiologie:
•Prévalence=3% pop°Gale. ( > chez pers à risque cv).
H>F
•Le risque de rupture= 7 pour 100 000.
• avec la taille de l’anévrysme
•Mortalité globale AAA rompu= 88%
•50% si ttt chirurgical
•Intérêt d’un dépistage systématique?
Indication chirurgicale
• Taille: Ø> 5cm
•Evolutivité: 1 cm en 1 an
•AAA symptomatique ou compliqué.
Modalités thérapeutiques
Chirurgie ouverte
• Voies d’abord
laparotomie médiane
•Exploration viscérale
•Incision du péritoine pariétal postérieur
•Mobilisation veine rénale gauche
•Contrôle de l’aorte sous rénale
•Contrôle des artères iliaques
•Héparinisation puis clampage
•Ouverture du sac anévrismal, incision collet aortique
•Évacuation du thrombus et envoi bactério
•Ligature des a.lombaires. Localisation/test AMI
•Anastomose du greffon prothétique en Dacron (tube simple ou
bifurqué)
•+/- réimplantation d’AMI
•Fermeture du sac anévrismal et du PPP
Lombotomie gauche
• Incision 11è EIC
• En arrière du rein gauche
• Contrôle du collet anévrismal sous artère rénale gauche
• Incision du tissus graisseux péri arortique jusqu’à l’iliaque
gauche
• Suite idem sauf contrôle endovasculaire de l’iliaque droite après
ouverture du sac
• Taux de mortalité=5%
Cas particulier
Anévrisme juxta-rénal et supra-rénal:
•nécessite un clampage sus-rénal.
•Protection rénale (ringer froid, sang chaud)
•Artères rénales réimplantées dans anastomose supérieure ou
dans le greffon.
Anévrisme rompu:
•Laparotomie médiane++
•Thoracotomie si pas de collet
Technique endovasculaireBilan préopératoire : angio TDM avec reconstructions vasculaires
pour évaluer la morphologie de l’aorte :
-existence d’artères polaires
-existence d’un collet aortique
-angulation des collets aortiques de face et de profil
-présence de thrombus
-état de laparoi aortique (calcifications)
- les longueurs permettant de prévoir la taille de l’EC : distance
artère rénale-bifurcation aortique, distance bifurcation aortique-
bifurcation iliaque
-état des artères iliaques : morphologie, taille, diamètre,
calcifications, sinuosités
-perméabilité et la taille des artères lombaires, de la mésentérique
inférieure, des hypogastriques
Endoprothèse aorto bi-iliaque
• Voie percutanée ou abord des AFC
• Guide dans l’aorte
• Endoprothèse montée dans une gaine
• Déployée sous contrôle scopique.
Partie couverte au ras des rénales.
• Guide contrôlatéral
• Jambage contrôlatéral
• Système de fermeture percutané
Endofuites
Choix du traitement
AAA sous rénal: nouvelles recommandations AFSSAPS
2009
En 1ère intention: chirurgie ouverte ou EVAR si
Si critères anatomiques :
- collet sans thrombus circonférentiel ni calcifications majeures
- collet proximal à bords parallèles > 15 mm
- angle du collet proximal : - < 40°ou compris entre 40°et 60°, avec
collet supérieur à 20 mm de long
- Diamètre, calcification, sinuosité des axes ilio-fémoraux
Nécessite une surveillance à long terme: en post opératoire
immédiat ou dans les 30 jours, aux 6ème, 12ème mois
postopératoires puis annuellement, en l’absence de complication.
Avantages/inconvénients
3 essais randomisés prospectifs multicentriques comparant le traitement
endovasculaire à la chirurgie :EVAR I, EVAR II et DREAM, incluant
respectivement 1082, 338 et 351 patients.
•DREAM : étude néerlandaise chez patient avec AAA
asymptomatique>ou=5cm
Mortalité inférieure à J30 pour endovasculaire (1,6 vs 4,2%)
pas de différence significative sur la survie à 2 ans entre les 2 ttt. (89%)
taux de réintervention 3x plus élevé chez les patients traités par
endoprothèse
.
•EVAR I : étude du royaume uni, avec AAA symptomatiques ou
asymptomatiques > 5,5cm..
mortalité précoce: bénéfice pour le ttt endovasculaire (1,7 vs 4,7%)
mortalité comparable à 4 ans (28%)
À 4 ans taux de complication + important (41 vs 9%) dans le groupe
endoprothèse et et un taux de 22% d’endofuites à 4 ans.
•EVAR II: patients à haut risque chirurgical(ASA 4) non éligibles à la
chirurgie. suivi maximum de 4 ans. Endoprothèse vs pas de traitement.
pas avantage de l’endoprothèse en terme de mortalité.
AAA juxta-rénaux
• Endoprothèses fenestrées: en cours d’évaluation
Intermediate results of a United States multicenter trial of
fenestrated endograft repair of juxtarenal abdominal aortic
aneurysms. Equipe de Greenberg, JVS 2009.
Résultats à 2 ans des endoprothèses fenestrées Zenith pour AAA juxtarénaux.
Etude prospective, multicentrique, sur 30 patients. Succès immédiat= 100%,
26% d’endofuite de type 2, 70% de diminution du sac anévrismal. 8
complications rénales à type de stenose ou thrombose intra stent. 5
réinterventions. Pas de dialyse.
Etude de l’AURC sur anévrismes juxta rénaux + ATA IV
• Technique des chimney en cours d’évaluation
AAA rompus
Technique endovasculaire en cours d’évaluation
Problème du collet++
Endovascular aneurysm repair is superior to open
surgery for ruptures abdominal aortic aneurysms in
EVAR-suitable patient. Jan, JVS 2010.Etude prospective controlee chez 104 patients avec anévrysme rompu confirmé par
un scanner et eligible pour EVAR. Pour EVAR vs Open surgery :Mortalité
opératoire=4%/6%, à J30=20%/45% (significative) ; à 6 mois=28%/54%
(significative).
Endovascular repair of ruptured abdominal aortic
aneurysms : A systematic review and meta-
analysis. Tara et al, JVS 2008.Méta analyse des études sur le traitement endovasculaire des AAA rompus. 436
patients bénéficient d’endoprothèse. Taux de mortalité= 21%, inférieur à celui du
traitement par chirurgie ouverte.
Traitement des AAA
• Prévention du risque de rupture à partir de 5
cm
• Chirurgie ou endoprothèse en 1 ère intention
si critères anatomiques favorables
• Technique endovasculaire en cours
d’évaluation pour les AAA juxta/supra rénaux
et les AAA rompus
• Résultats intéressants, technique pouvant
être améliorée
ACTUALITES EN
CHIRURGIE
VEINEUSE SUPERFICIELLE
Introduction – Épidémiologie
• Insuffisance veineuse profonde et superficielle
• Population touchée : – 20% ds pays développés
– 3 femmes pour 1 homme
• Impact socio-économique :– 2,6 % dépenses de santé
– 5° intervention effectuée en France
• Terrain familial
• Facteurs d'environnement (surpoids, sédentarité)
Quelles actualités
en chirurgie veineuse ?
• Actualités diagnostiques
– Classification CEAP
– Le chirurgien et l'écho doppler
• Stratégie de prise en charge
– Les nouveaux modes d'hospitalisation
– Le retour à domicile après chirurgie veineuse
• Actualités thérapeutiques
– Laser et radiofréquence
– Embolisation des veines pelviennes
Rappels anatomiques
• La veine grande
saphène
• La veine petite
saphène
• Les perforantes
– Dodd, Boyd, Cockett,
Jumelles, …
En anatomie veineuse : "Il existe une très grande variabilitédans le détail et une remarquable unité dans l'organisationgénérale des vaisseaux."
Claude Gillot
Classification CEAP
• C Clinique :– 0 (rien)– 1 (télangiectasies)– 2 (Varices)– 3 (œdème) – 4 (tr troph)– 5 (4+ulc cicatrisé)– 6 (4 + Ulcère actif)
• E Etiologique :– Ec (congénital)– Ep(Primitive)– Es (secondaire : TVP,
Trauma)
• A Anatomique– As1(télangiec)– As2(VSI Hte)– As3 (VSI Basse)– As4 (VSE)– As5 (non saphén)– Ad6 (VCI)– Ad7 (Il prim)– Ad8 (Il int)– Ad9 (Il ext)– Ad10(V pelviennes)– Ad11(VFC)– Ad12 (VFP)– Ad13 (VFS)– Ad14 (V Pop)– AD15 (V jamb)– Ad16 (V muscul)– Ap17 (perfo cuisse)– Ap18 (perfo cuisse)
• P Physiologique : – Pr (reflux)– Po (Obstruction)– Pr+o (les deux)
American Venous Forum, Hawaï, 1984
Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs. A consensus statement. J Cardiovasc Surg 1997 ;
38 : 437-431
Diagnostic
• Clinique
• Echo doppler
Insuffisance valvulaire ; Reflux
Evalue les troncs profonds
Cartographie pré opératoire S
ext++ Artères si doute diagnostic
Indications
• Insuffisance veineuse superficielle
*Stade1
symptomes variés;esthétique
*Stade 2 varices
*Stade3
Troubles trophiques : hypodermite
;eczéma ; Ulcères variqueux
Bilan pré-opératoire
• Biologique : pas de bilan systématique *– Hématologie – Hémostase (risque hémorragique) ** – Biochimie (pas ASA I ou II)– Immuno-hématologie (Transfusion ?)
• Consultation d'anesthésie– Choix du mode d'anesthésie *** :
• générale (83,6%)
• rachidienne (70,4%)
• locale ou bloc ilio-inguinal (29,2%)
* Les examens préopératoires systématiques (ANAES, 1998)
** Chee YL, Greaves M : Role of coagulation testing in predicting bleeding risk. The Hematology Journal (2003) 4, 373-378.
*** Perrin M, Guidicelli H, Rastel D : Résultats d'une enquête sur les techniques chirurgicales utilisées dans le traitement des
varices. J Mal Vasc. 2003 ; 28 : 277-286
L'ambulatoire
• Statistiques PMSI
(2002/2007)
• Disparités régionales *
– Taux observé d'ambulatoire : 8 à 50 %
– Taux plafonds d'éligibilité régionale : 70 à 94 %
Ambu (2002) public privé
Nombre 2 903/30 872 25 078/113 193
Pourcentage 9% 19%
* Conditions du développement de la chirurgie ambulatoire. Programme National Inter-régimes - septembre 2003
** CIRCULAIRE N°DHOS/O1/F2/F3/F1/2008/147 du 29 avril 2008 relative au développement de la chirurgie ambulatoire dans les établissements de santé.
• Contraintes – Réglementaires
– D'organisation
– Psycho-socio-environnementales
• Avantages– Médicaux
– Economie globale : 26 % (OQN) à 51 % (DG) *
• Taux cible : 91% **
Ambu (2007) public privé
Nombre 13 365/30 98552 699/105540
Pourcentage 43% 50%
Conditions nécessaires à
l'ambulatoire
• Médicales
– Antécédents et score ASA
– Type d'intervention
– Réveil complet et absence de complications
• Sociales
– Accompagnant pour la sortie
– Domicile à moins d'une heure d'un
établissement
Suites opératoires• Contention (compression) après chirurgie *
– bas > bandes ( mobilité)
– 15 mm Hg (pas de bénéfice de 30-40 mm Hg)
– durée : 1 semaine, sauf cas particuliers
• Anticoagulation
– TVP = rares (0,05 à 0,84%)
• 0,4% TVP, 0,02% EP, avec 4% HBPM **
– Facteurs de risque :
• patient : obésité, âge, ATCD thrombose, hypercoagulabilité
• intervention : VPS, Redux, (jumelle médiale) **
– PAS d'anticoagulation systématique (hématomes?)
* Conférence Internationale de Consensus sur la compression élastique (Paris, 2002) in Phlébologie, 2003, 56, 315-367
** P Lemasle, M. Lefebvre-Vilarbedo, J.F. Uhl, F. Vin, J.M. Baud : Faut-il vraiment prescrire des anticoagulants après chirurgie d'exérèse des
varices ? Résultats d'une étude prospective portant sur 4206 interventions. Phlébologie 2004, 57 : 187-194
Conclusions• L'hospitalisation ambulatoire doit tendre à
devenir la règle
• Le "bilan pré-opératoire" n'est pas systématique
• La compression post-opératoire par bas peut se limiter à une semaine
• La prévention antithrombotique repose plus sur la déambulation et la contention que sur l'héparine
• De nouvelles modalités de prise en charge sont en cours de développement
Différents types d’interventions
• Crossectomie
• Éveinage ou Stripping VSI,VSE
• Exérèse des collatérales Méthode de
Muller
• Chirurgie itérative
• Ligature de perforante
• Thrombectomie veineuse superficielle
Crossectomie ;Stripping de la
VSI
• Crossectomie avec ligature ou exérèse
des collatérales
• Stripping court
• Stripping long
• Cryosclérose ou cryostripping
•
Stripping technique 1
Stripping Technique 2
Stripping court et cryoéveinage
Stripping long
Stripping VSI 2
• Long ou court?
• Exo eveinage ou par invagination?
• De haut en bas ou de bas en haut?
• Drainage?
• Contention
Accidents et incidents
• Cathétérisme impossible , fausse route
• Veineuse:
*plaie , sectionVF , StrippingTVP
*Dissection ,aspiration , réparation
• Artère : plaie , stripping
*Prévention ,réparation
• Nerf,lymphatique
• Infection,hématomes,phlébites,cicatrice
s
Veine saphène externe
• Repérage pré opératoire de la crosse
• Plus dangereuse que la VSI Nerf++
• Position ventrale
• Champ opératoire prenant le pied
• Anesthésie
• Crossectomie , Stripping court ou long
• Exérèse des collatérales selon Muller
Phlébectomie selon Muller
Matériel
Crochets,pinces,
bistouri pointu
Anesthésie locale
Technique
Techniques endo vasculaires
Laser endoveineux
Radio fréquence; closure
Chirurgie itérative
• Repérage préop
échographique
• Néocrosse vraie ou
crosse laissée en place
• Instrumentation vasculaire
, Aspirateur
• Dissection des troncs
profonds (VF ou VP)
• VSI restante ; chirurgie
des perforantes