Artikel

1

ISOLASI, IDENTIFIKASI DAN UJI SENSITIVITAS ANTIBIOTIK

BAKTERI DARI SEKRET VAGINA IBU HAMIL DENGAN

KOMPLIKASI OBSTETRI

Nisa Khairati Syukri1, Zinatul Hayati

2

1. Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala,

2. Bagian Mikrobiologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

ABSTRAK

Komplikasi kehamilan sangat erat kaitannya dengan infeksi diantaranya persalinan

prematur, ketuban pecah dini, solusio plasenta, demam maternal dan partus lama. Tujuan

penelitian ini adalah untuk mengisolasi, mengidentifikasi dan mengetahui sensitivitas

antibiotik bakteri dari sekret vagina ibu hamil dengan komplikasi obstetri di RSUDZA dan

RSIA. Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan desain penelitian observasi laboratorium.

Sampel diambil dari sekret vagina ibu hamil dengan komplikasi obstetri. Pengambilan sampel

yang dilakukan selama 8 bulan mulai dari bulan Juli 2012 sampai Februari 2013 didapatkan

sebanyak 18 sampel. Ibu hamil dengan KPD sebanyak 16 sampel dengan pola bakteri

Klebsiella pneumoniae 31%, Pseudomonas aeruginosa 13%, Staphylococcus sp. 19%,

Staphylococcus aureus 6% dan Streptokokus grup B sebanyak 6%. Komplikasi lain yaitu

persalinan prematur sebanyak 1 sampel dengan isolat bakteri Klebsiella pneumoniae dan

perdarahan pervaginam sebanyak 1 sampel yang dilaporkan tidak adanya pertumbuhan

bakteri. Hasil uji sensitivitas bakteri Klebsiella pneumoniae ditemukan cukup sensitif (≥75%)

terhadap antibiotik meropenem, levofloxacin, fosfomycin, cephalotin dan ciprofloxacin.

Bakteri Pseudomonas aeruginosa masih sensitif terhadap amikacin, ceftriaxone dan

ceftazidime sebesar masing-masing 100%, 100% dan 50%. Untuk bakteri Staphylococcus sp.

memiliki sensitivitas yang cukup tinggi (≥60%) terhadap amoxicillin, fosfomycin, sulbactam

ampicillin, meropenem, tetracycline, doxycycline, cephalotin, vancomycin, linezolid,

ciprofloxacin dan levofloxacin. Sedangkan bakteri Staphylococcus aureus sensitif terhadap

antibiotik linezolid, trimethoprim-sulfamethoxazole dan doxycillin sebesar 100%. Bakteri

Streptokokus grup B pada penelitian ini diperoleh hasil bahwa bakteri tersebut 100% masih

sensitif terhadap semua antibiotik yang diuji yaitu fosfomycin, ceftriaxone, eritromycin,

tetracycline, trimethoprim-sulfamethoxazole, linezolid, sulbactam ampicillin, vancomycin

dan clindamycin.

Kata kunci: komplikasi obstetri, infeksi maternal, uji sensitivitas.

2

ABSTRACT

Complications of pregnancy is closely associated with infections such as preterm labor,

premature rupture of membranes, solutio placenta, maternal fever and prolonged labor. The

purpose of this study was to isolate, identify and determine antibiotic sensitivity of bacteria

from the vaginal secretions of pregnant women with obstetric complications in RSUDZA and

RSIA. This research is a descriptive study design laboratory observations. Samples were

taken from the vaginal secretions of pregnant women with obstetric complications. Sampling

was carried out for 8 months starting from July 2012 to February 2013 found a total of 18

samples. Pregnant women with the PROM as many as 16 samples with the pattern of the

bacteria Klebsiella pneumoniae 31%, 13% Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus sp.

19%, 6% Staphylococcus aureus and group B streptococcus as much as 6%. Another

complication is preterm labor by 1 samples with isolates of Klebsiella pneumoniae bacteria

and vaginal bleeding as much as 1 sample reported no bacterial growth. Bacterial sensitivity

test results found to be quite sensitive Klebsiella pneumoniae (≥ 75%) to the antibiotic

meropenem, levofloxacin, fosfomycin, cephalotin and ciprofloxacin. Pseudomonas

aeruginosa was sensitive to amikacin, ceftriaxone and ceftazidime for each 100%, 100% and

50%. For Staphylococcus sp. has a high sensitivity (≥ 60%) to amoxicillin, fosfomycin,

ampicillin sulbactam, meropenem, tetracycline, doxycycline, cephalotin, vancomycin,

linezolid, ciprofloxacin and levofloxacin. While the bacterium Staphylococcus aureus

sensitive to the antibiotic linezolid, trimethoprim-sulfamethoxazole and doxycillin at 100%.

Group B streptococcus bacteria in this study obtained results that are 100% of bacteria are

sensitive to all antibiotics tested, namely fosfomycin, ceftriaxone, eritromycin, tetracycline,

trimethoprim-sulfamethoxazole, linezolid, ampicillin sulbactam, vancomycin and

clindamycin.

Keywords: obstetric complications, maternal infections, test sensitivity.

3

PENDAHULUAN

Kehamilan dan persalinan

merupakan keadaan yang fisiologis pada

wanita yang sudah menikah, namun

komplikasi yang tidak terduga pada saat

hamil dan bersalin masih mungkin terjadi

yang dapat menyebabkan kematian (Djaja

dan Afifah, 2011). Hogan et al. (2010)

memperkirakan terdapat 342.900 ibu di

dunia yang meninggal selama kehamilan

pada tahun 2008. Di asia tenggara sekitar

18.000 kematian maternal pada tahun yang

sama (Acuin et al., 2011). Angka kematian

ibu di Indonesia pada tahun 2011 yaitu 240

per 100.000 kelahiran hidup (Kementrian

Kesehatan Republik Indonesia, 2012). Ibu

hamil yang meninggal karena komplikasi

dalam kehamilan dan persalinan terjadi

sekitar 0,68% di Indonesia (Kementrian

Kesehatan Republik Indonesia, 2012).

Kejadian komplikasi pada ibu hamil

diperkirakan terjadi sebesar 15-20% dari

semua ibu hamil (Sihombing, 2004;

Suprihatiningsih, 2009). Beberapa

komplikasi kehamilan sangat erat

kaitannya dengan kejadian infeksi seperti

persalinan prematur, ketuban pecah dini,

solusio plasenta, demam maternal dan

partus lama (Lams and Romero, 2007;

Gibbs, 2008; Kay, 2008; Effendi dan

Pribadi, 2011; Mose dan Alamsyah, 2011).

Acuin et al. (2011) menganalisa

beberapa penyebab kematian maternal di

Asia Tenggara. Penyebab yang paling

besar yaitu perdarahan (32%), hipertensi

(17%), aborsi (9%), infeksi (8%), emboli

(2%) dan penyebab lainnya baik secara

langsung (10%) maupun secara tidak

langsung (22%).

Secara umum pada liang vagina

wanita hamil dapat ditemukan beberapa

mikroorganisme, diantaranya yaitu

Streptococcus non hemolitikus (25%),

Escherichia coli (25%), Lactobacillus

(35%), Staphylococcus aureus (10%) dan

Staphylococcus koagulase negatif (5%)

(Herawati et al., 2006).

Penelitian yang dilakukan oleh Choi

et al. (2011) pada vagina wanita hamil

dengan persalinan prematur didapatkan

mikroorganisme yaitu Ureaplasma

urealyticum (62,7%), Mycoplasma hominis

(12,7%), Group B Streptococcus (7,9%),

Chlamydia trachomatis (2,4%) dan Herpes

Simplex Virus tipe II (0,8%).

Kanalis servikalis pasien ketuban

pecah dini dapat ditemukan bakteri

Staphylococcus epidermidis (31,43%),

Pseudomonas aeruginosa (25,71%),

Group B Streptococcus (22,86%),

Staphylococcus aureus (20,00%),

Eschericia coli (14,29%), Enterobacter

aeruginosa (5,71%), Klebsiella pneumonia

(2,86%) dan Providencia rittgeri (2,86%)

(Mulyantoro, 2002). Sedangkan penelitian

yang dilakukan oleh Sidabutar (2008)

menyatakan bahwa bakteri terbanyak yang

ditemukan pada wanita dengan ketuban

pecah dini adalah Klebsiella (36,8%),

Staphylococcus (23,3%), Escherichia coli

(23,3%), Proteus (10%), Pseudomonas

(3,3%) dan Providencia (3,3%).

Penelitian ini dilakukan untuk

mengetahui jenis dan sensitivitas antibiotik

bakteri yang dapat diisolasi dari ibu hamil

komplikasi di RSUD Dr. Zainoel Abidin

dan Rumah Sakit Ibu dan Anak Banda

Aceh.

METODE PENELITIAN

Jenis dan Desain Penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian

deskriptif dengan desain penelitian

observasi laboratorium.

Tempat dan Waktu Penelitian

Pengambilan sampel penelitian

dilakukan di kamar bersalin RSUDZA dan

RSIA Banda Aceh. Kultur kuman dan uji

sensitivitas dilakukan di Laboratorium

Mikrobiologi Klinik Instalasi Patologi

Klinik RSUDZA. Penelitian ini dilakukan

selama 8 bulan, mulai dari bulan Juli 2012

sampai Februari 2013.

Populasi dan Sampel

Populasi penelitian

Populasi penelitian ini adalah semua

ibu hamil dengan komplikasi obstetri yang

4

dirawat di kamar bersalin RSUDZA dan

RSIA Banda Aceh.

Sampel Penelitian

Sampel penelitian adalah sekret

vagina ibu hamil dengan komplikasi

obstetri. Pengambilan sampel dilakukan

menggunakan metode accidental sampling

yang diperoleh selama periode penelitian

dengan kriteria sampel sebagai berikut:

a. Ibu hamil dengan komplikasi

(Ketuban pecah dini, demam

maternal karena infeksi saluran

kemih, partus lama, perdarahan

antepartum dan persalinan prematur)

b. Ibu hamil komplikasi dengan usia

kehamilan trimester ketiga

Alat dan Bahan Penelitian

Alat

Alat-alat yang digunakan adalah

handscoon, masker, swab kapas steril,

tabung reaksi, rak tabung reaksi, inkubator,

freezer, cawan petri, ose, pinset, rak untuk

pewarnaan slide, kaca objek, gelas ukur,

mikroskop, autoklaf, timbangan digital,

pengukur waktu (timer), pipet tetes, korek

api, lampu bunsen, serta alat-alat lainnya

yang biasa digunakan di Lab.

Mikrobiologi.

Bahan

Bahan-bahan yang diperlukan adalah

media transport Stuart, biakan murni

bakteri, media BA dengan darah 5%,

media MAC, media Mueller-Hinton Agar

(MHA), NaCl 0,9%, etanol 96% dan 70%,

kristal violet, lugol, safranin, H2O2 3%

(asam peroksida), Serobact Staph Latex

reagent, akuades, standar McFarland0,5,

cakram antibiotik, aluminium foil, kertas

saring, kapas, kertas label, dan kertas tisu

serta bahan-bahan lainnya yang biasa

digunakan di Lab. Mikrobiologi.

Persiapan Penelitian

Sterilisasi Alat dan Bahan

Pembuatan media

Ethical Clearance

Cara Penelitian

Pengambilan sampel

Sebelum pengambilan sampel, ibu

hamil diberi penjelasan mengenai tujuan

dan manfaat penelitian dan diminta untuk

mengisi form informed consent. Sampel

penelitian diambil dari sekret vagina ibu

hamil dengan komplikasi obstetri dengan

cara memutar kapas lidi steril 3600

pada

liang vagina 1/3 atas, kemudian kapas lidi

dimasukkan dalam media transport stuart

lalu dibawa ke Laboratorium Mikrobiologi

untuk dilakukan identifikasi bakteri dan uji

sensitivitas.

Isolasi bakteri

Usap sekret vagina dari kapas lidi

dalam media transport digores pada

permukaan media BA dan MAC lalu

diinkubasi dalam inkubator selama 18-24

jam pada suhu 37oC. Media inokulasi

pertumbuhan bakteri dibagi menjadi 4

kuadran, jika pertumbuhan koloni bakteri

terdapat pada setengah media inokulasi

maka dilaporkan sebagai +1 atau +2

(jarang). Pertumbuhan bakteri yang

mencapai 3 kuadran maka dilaporkan

sebagai +3 (menengah) dan jika koloni

bakteri mencapai 4 kuadran dilaporkan

sebagai +4 (berat). Selanjutnya dilakukan

pemeriksaan mikroskopis untuk penentuan

bakteri Gram positif dan Gram negatif

(Baron et al., 1994; Kayser, 2005). Bakteri

yang menunjukkan keadaan patogen

dilakukan identifikasi secara makroskopis,

mikroskopis dan pewarnaan Gram

kemudian dilakukan uji sensitivitas

antibiotik terhadap bakteri tersebut

Identifikasi Bakteri

Bakteri yang terisolasi dilakukan

beberapa uji untuk mengidentifikasi

spesies bakteri. Uji dilakukan secara

makroskopis dan mikroskopis. Uji lainnya

yang dilakukan untuk mengidentifikasi

antara lain uji katalase, uji koagulase, uji

oksidase, uji biokimia API 20 NE dan 20

E serta uji aglutinasi menggunakan

Streptoccocus Grouping Kit (Gambar 3.1).

5

Gambar 3.1 Isolasi, Identifikasi dan Uji Sensitivitas Antibiotik

Uji Sensitivitas Antibiotik

Turbidity Standard Mcfarland 0,5

disiapkan terlebih dahulu. Dengan

menggunakan swab steril ambil 1

koloni yang sama dan disuspensikan

kedalam tabung NaCl 0,9% steril 5 ml

kemudian suspensi kuman

dibandingkan dengan Turbidity

Standard Mcfarland 0,5. Ambil kapas

swab steril, celupkan dalam suspensi

kuman dan diputar beberapa kali,

kemudian ditekan pada dinding tabung

untuk menghilangkan kelebihan

inokolum. Swab dihapuskan merata

pada permukaan Muller Hinton Agar

dan diulang 3 kali, setiap kali medium

diputar 60° baru terakhir dioleskan

melingkari tepi dalam plate agar. Tutup

cawan petri, diamkan selama 3-5 menit.

Letakkan cakram/disk obat pada

permukaan biakan dan ditekan dengan

pinset agar melekat sempurna. Jarak

antara pusat ke pusat cakram tidak

boleh kurang dari 24 mm kemudian

biakan didiamkan 15 menit, lalu

Inkubasi selama 16-18 jam pada suhu

35°C dalam posisi cawan terbalik.

Amati zona hambatan yang terbentuk

dengan mengukur lebar/ diameter zona

menggunakan penggaris

kemudian hasilnya dibandingkan

dengan tabel Clinical and Laboratory

Standards Institute (CLSI) 2012 dan

dicatat hasilnya sebagai sensitive,

intermediate, dan resistant.

Analisa Data

Data yang diperoleh dianalisis

secara deskriptif dan ditampilkan dalam

bentuk tabel dan gambar.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Hasil Pengumpulan Sampel

Hasil pengumpulan sampel dari

sekret vagina ibu hamil dengan

komplikasi obstetri di RSUDZA dan

RSIA dalam periode Juli 2012 –

Februari 2013 diperoleh 18 sampel.

Sampel yang paling banyak didapatkan

adalah sampel dari ibu hamil dengan

komplikasi ketuban pecah dini (KPD)

yaitu sebanyak 16 sampel (88,9%),

6

sedangkan untuk komplikasi demam

maternal dan partus lama pada

penelitian tidak didapatkan sampelnya

(Tabel 4.1).

Tabel 4.1 Persentase ibu hamil komplikasi

berdasarkan diagnosa klinis

Diagnosa Jumlah %

Ketuban Pecah Dini 16 88,9

Persalinan Prematur 1 5,6

Perdarahan Antepartum 1 5,6

Demam Maternal 0 0

Partus Lama 0 0

Total 18 100

Keadaan komplikasi pada

kehamilan dapat disebabkan karena

adanya infeksi bakteri yang merupakan

flora normal pada genetalia wanita.

Pada persalinan prematur secara

spontan dan membran yang dalam

keadaan utuh dapat ditemukan kultur

positif bakteri sekitar 20-60% dari

membran janin dan cairan amnion.

Cairan ketuban ibu pada komplikasi

ketuban pecah dini juga dapat

ditemukan kultur positif sekitar 30%

(Lams and Romero, 2007; Gibbs, 2008).

Komplikasi obstetri ini juga merupakan

faktor resiko penting terjadinya infeksi

neonatal early-onset (Tumbaga and

Philip, 2003).

Karakteristik sampel pada

penelitian ini dibagi menjadi usia ibu

dan usia kehamilan yang dihitung dari

hari pertama haid terakhir (HPHT)

ataupun melalui ultrasonografi (USG).

Sampel terbanyak yang didapatkan

dalam penelitian ini merupakan

kelompok usia produktif yaitu 20 – 35

tahun (77,8%). Untuk usia kehamilan

ibu terbanyak didapatkan pada usia

kehamilan 37 – 40 minggu (66,7%)

(Tabel 4.2).

Tabel 4.2 Karakteristik sampel berdasarkan

usia ibu dan usia kehamilan

Karakteristik Jumlah %

Usia Ibu (tahun)

< 20 1 5,6

20 – 35 14 77,8

> 35 3 16,7

Usia Kehamilan

(minggu)

< 37 1 5,6

37 – 40 12 66,7

> 40 5 27,8

Total 18 100

Secara biologis dan secara psikis,

usia yang produktif untuk hamil dan

melahirkan adalah pada rentag usia 20-

35 tahun. Wanita yang berusia kuang

dari 20 tahun, organ-organ reproduksi

belum berfungsi dengan sempurna,

sehingga jika terjadi kehamilan dan

persalinan akan lebih mudah mengalami

komplikasi. Selain itu kekuatan otot-

otot perimeum dan otot-otot perut

belum bekerja secara optimal sehingga

lebih sering terjadi persalinan lama.

Sedangkan ibu yang hamil pada usia

diatas 35 tahun, kemungkinan akan

mengalami kesulitan dalam melahirkan,

hipertensi dan gangguan kesehatan

selama kehamilan, hal ini dikarenakan

seiring pertambahan usia maka kondisi

fisik dan ketahanan tubuh akan

berkurang. Faktor resiko untuk

persalinan sulit pada ibu yang belum

pernah melahirkan pada kelompok usia

dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun

adalah 3 kali lebih tinggi dari kelompok

usia reproduksi sehat (20-35 tahun)

(Kusumawati, 2006; Devy et al., 2011).

Hasil Isolasi Bakteri

Hasil isolasi bakteri dari 18

sampel sekret vagina ibu hamil dengan

komplikasi obstetri didapatkan 13

sampel yang memiliki pertumbuhan

bakteri pada medium. Sedangkan 5

sampel lainnya tidak didapatkan adanya

7

pertumbuhan bakteri. Penilaian bakteri

ini dilihat berdasarkan bentuk

pertumbuhan koloni pada nutrient broth

dan nutrient agar. Kepadatan koloni

bakteri yang tidak terlalu besar maka

bakteri tersebut tergolong pada koloni

murni dan merupakan bakteri yang non

patogen (Kayser, 2005).

Hasil Identifikasi Bakteri

Hasil identifikasi bakteri dari 13

isolat sekret vagina ibu hamil dengan

komplikasi obstetri didapatkan bakteri

terbanyak yaitu bakteri Klebsiella

pneumoniae sebanyak 6 isolat (46,2%),

sedangkan bakteri yang paling sedikit

terisolasi adalah bakteri Staphylococcus

aureus dan Streptokokus Grup B (SGB)

masing-masing sebanyak 1 isolat

(7,7%) (Tabel 4.3).

Tabel 4.3 Bakteri yang diisolasi dari ibu

hamil komplikasi obstetri

Jenis Bakteri Jumlah

Isolat %

Klebsiella pneumoniae 6 46,2

Pseudomonas aeruginosa 2 15,4

Staphylococcus sp. 3 23,1

Staphylococcus aureus 1 7,7

Streptokokus Grup B 1 7,7

Total 13 100

Secara umum bakteri diatas

merupakan flora normal yang mendiami

vagina wanita tanpa menimbulkan

gejala klinis yang jelas. Bakteri ini

berpotensi menjadi patogen dikarenakan

beberapa hal diantaranya perubahan

keseimbangan flora normal vagina

dapat menyebabkan pertumbuhan

mikroorganisme yang berlebihan

sehingga menjadi patogen (Gant dan

Cunningham, 2010). Bakteri ini dapat

menyebabkan berbagai infeksi pada

wanita seperti infeksi saluran kemih

yang dapat disebabkan oleh bakteri

Klebsiella pneumoniae dan

Staphylococcus saprophyticus,

pielonefritis kronis yang disebabkan

oleh Pseudomonas aeruginosa dan

bakterimia yang dapat disebabkan oleh

Staphylococcus sp (Kayser et al., 2005;

Brooks et al., 2007). Selain itu bakteri

ini juga dapat menyebabkan terjadinya

komplikasi pada kehamilan. Seperti

Streptokokus Grup B yang dapat

menyebabkan terjadinya ketuban pecah

dini pada ibu hamil (Liu dan Nizet,

2004). Infeksi genital asimtomatik juga

berhubungan dengan terjadinya

kelahiran prematur yang dapat

menyebabkan morbiditas dan mortalitas

neonatus. Beberapa bakteri yang

bertanggung jawab dalam infeksi

genital antara lain Klebsiella,

Pseudomonas, Staphylococci,

Streptococci, Escherichia coli, Proteus,

Providencia, Aerobacter dan Facultatie

anaerob (Akerele et al., 2002).

Bakteri yang terisolasi dari

sampel ibu hamil dengan komplikasi

ketuban pecah dini pada penelitian ini

paling banyak ditemukan adalah bakteri

Klebsiella pneumoniae sebanyak 5

isolat (31%). Untuk ibu dengan

komplikasi persalinan prematur

ditemukan bakteri Klebsiella

pneumoniae sebanyak 1 isolat (100%)

dan ibu hamil dengan komplikasi

perdarahan antepartum pada penelitian

ini tidak ditemukan adanya pertubuhan

bakteri (Tabel 4.4).

8

Tabel 4.4 Hasil isolasi bakteri berdasarkan diagnosa klinis ibu hamil

Jenis Bakteri KPD Prematur

Perdarahan

Antepartum

Jumlah % Jumlah % Jumlah %

Klebsiella pneumoniae 5 31 1 100 - -

Pseudomonas aeruginosa 2 13 - - - -

Staphylococcus sp. 3 19 - - - -

Staphylococcus aureus 1 6 - - - -

Streptokokus Grup B 1 6 - - - -

Tidak ada pertumbuhan 4 25 - - 1 100

Total 16 100 1 100 1 100

Hasil penelitian ini tidak jauh

berbeda dengan penelitian yang dilakukan

oleh Sidabutar (2008) di RSUP H. Adam

Malik – RSUD Pirngadi – RSU Sundari,

Medan. Hasil penelitian Sidabutar

menyatakan bahwa bakteri yang

ditemukan pada vagina wanita KPD

adalah Klebsiella (36,8%),

Staphylococcus (23,3%), Escherichia coli

(23,3%), Proteus (10%), Pseudomonas

(3,3%) dan Providencia (3,3%).

Sementara penelitian Mulyantoro (2002)

di RSUP Dr. Kariadi menemukan bakteri

Staphylococcus epidermidis (31,43%),

Pseudomonas aeruginosa (25,71%),

Streptokokus Grup B (22,86%),

Staphylococcus aureus (20,00%),

Eschericia coli (14,29%), Enterobacter

aeruginosa (5,71%), Klebsiella

pneumonia (2,86%) dan Providencia

rittgeri (2,86%) pada kanalis servikalis

pasien KPD.

Bakteri yang ditemukan pada ibu

dengan komplikasi persalinan prematur

pada penelitian ini berbeda dengan

penelitian yang dilakukan oleh Choi et al.

(2011) di Seoul, Korea dimana pada

vagina wanita hamil dengan persalinan

prematur didapatkan mikroorganisme

yaitu Ureaplasma urealyticum (62,7%),

Mycoplasma hominis (12,7%),

Streptokokus Grup B (7,9%), Chlamydia

trachomatis (2,4%) dan Herpes Simplex

Virus tipe II (0,8%). Adanya Bacterial

vaginosis pada ibu hamil dapat

meningkatkan resiko terjadinya persalinan

prematur, resiko paling tinggi yaitu

dengan terdapatnya bakteri Mycoplasma

hominis dan Bacteroides pada vagina ibu

hamil (Hillier et al., 1995). Perbedaan

pola kuman yang terjadi pada penelitian

ini dapat disebabkan karena tingginya

insidensi kolonisasi bakteri pada ibu,

adanya perbedaan pola kuman di

lingkungan ibu, perbedaan respon imun

dan faktor genetik dari populasi,

perbedaan analisis mikrobiologi,

perbedaan pendidikan dan pelayanan

kesehatan serta perbedaan pola perubahan

antibiotik dan gaya hidup (Ayoniyi et al.,

2009).

Hasil Uji Sensitivitas Antibiotik

Hasil uji sensitivitas antibiotik bakteri

Klebsiella pneumoniae

Hasil uji sensitivitas antibiotik

Klebsiella pneumoniae yang diisolasi dari

sekret vagina ibu hamil dengan

komplikasi diperoleh hasil bahwa bakteri

tersebut semuanya telah resisten (100%)

terhadap beberapa antibiotik. Bakteri

Klebsiella pneumoniae memiliki

sensitivitas yang cukup rendah (≤50%)

terhadap antibiotik sulbactam ampicillin,

amoxycillin dan sefalosporin golongan 3

seperti ceftriaxone dan ceftazidime, tetapi

pada penelitian ini menunjukkan bahwa

Klebsiella pneumoniae yang ditemukan

masih sensitif terhadap meropenem

(100%) (Tabel 4.5).

9

Tabel 4.5 Hasil uji sensitivitas antibiotik

bakteri Klebsiella pneumoniae

Antibiotik Jumlah

isolat

S R

% %

Cefoxitin 1 0 100

Gentamycin 1 0 100

Linezolid 4 0 100

Ticarcillin-Clavulanic

acid 4 0 100

Aztreonam 1 0 100

Amikacin 1 0 100

Levofloxacin 6 100 0

Meropenem 6 100 0

Fosfomycin 5 100 0

Cephalotin 1 100 0

Ciprofloxacin 6 83 17

Tobramycin 2 50 50

Trimethoprim-

sulfamethoxazole 2 50 50

Cefuroxime 5 40 60

Ceftazidime 5 40 60

Ceftriaxone 3 33 67

Sulbactam Ampicillin 4 25 75

Amoxycilin 5 20 80

Keterangan: S = Sensitif

R = Resisten

Hasil penelitian ini tidak jauh

berbeda dengan penelitian yang dilakukan

Sidabutar (2008) yang menguji

sensitivitas bakteri Klebsiella dari sekret

vagina ibu hamil dengan KPD dan non

KPD. Hasil yang didapatkan bahwa

sensitivitas Klebsiella cukup tinggi

terhadap meropenem (100%), cefepime

(94%), cefoperazone (88%), cefotaxime

(12%) dan ceftazidime (72%). Penelitian

ini juga melaporkan rendahnya

sensitivitas Klebsiella terhadap antibiotik

ceftriaxone (39%).

Klebsiella pneumoniae yang telah

resisten terhadap cefalosporin generasi 3

digolongkan sebagai bakteri extended

strain β-lactamase (ESBL). Pilihan

antibiotik lini pertama untuk infeksi

bakteri ESBL adalah karbapenem,

diantaranya meropenem dan imipenem

(Pitout et al., 2008). Bakteri ESBL yang

telah resisten terhadap karbapenem

disebut carbapenem-resistant extended-

spectrum β-lactamase Klebsiella

pneumoniae (ESBL-CRKP). ESBL-

CRKP di beberapa negara dilaporkan

telah meningkat, dimana strain bakteri ini

sulit dikontrol karena penyebarannya

sangat mudah baik didalam maupun

antara rumah sakit. Pilihan pengobatan

untuk infeksi yang disebabkan oleh

CRKP ini sendiri masih terbatas

(Kritsotakis et al., 2011). Kebanyakan

isolat resisten terhadap fluorokuinolon,

aminoglikosid dan kotrimoksazol.

Beberapa isolat masih sensitif terhadap

amikasin atau gentamisin dan paling

banyak isolat sensitif terhadap colistin

dan tigecycline (Nordmann et al., 2009).


Pseudomonas aeruginosa

Beberapa isolat bakteri

Pseudomonas aeruginosa yang diperoleh

dari penelitian ini telah resisten terhadap

meropenem dan amoxycilin yang

mencapai 100%, masih sensitif terhadap

amikacin dan ceftriaxone sebesar 100%

serta terhadap antibiotik ceftazidime

sebesar 50% (Tabel 4.6).

Tabel 4.6 Hasil uji sensitivitas antibotik

bakteri Pseudomonas aeruginosa

Antibiotik Jumlah

isolat

S R

% %

Ticarcillin 2 0 100

Meropenem 2 0 100


Tobramycin 2 0 100

Gentamycin 1 0 100


Amoxicillin 1 0 100

Amikacin 1 100 0

Ceftriaxone 1 100 0

Ceftazidime 2 50 50

Hasil penelitian ini sedikit berbeda

dengan penelitian Mulyantoro (2002)

yang melaporkan bahwa bakteri

Pseudomonas aeruginosa dari isolat

vagina ibu KPD sensitif (≥75%) terhadap

antibiotik amikacin, cefipime, dibekacin,

gentamycin dan meropenem. Resistensi

antibiotik Pseudomonas aeruginosa

cukup tinggi (≥75%) terhadap ampicillin,

10

chloramphenicol, tetracycline dan

cotrimoxazole. Sedangkan pada penelitian

Sidabutar (2008) mendapatkan bahwa

Pseudomonas sensitif terhadap antibiotik

meropenem, cefepime dan cefoperazone.

Bakteri ini resisten terhadap antibiotik

amoxicillin dan ampicillin. Resistensi

Pseudomonas aeruginosa terhadap

flourokuinolon ditemukan 4,35 kali lebih

tinggi pada pasien dengan riwayat

pemakaian flourokuinolon atau

betalaktam sebelumnya untuk infeksi lain

terutama pada usia lanjut (Firdous et al.,

2011).


Staphylococcus sp

Bakteri Staphylococcus sp. yang

diisolasi dari ibu hamil dengan

komplikasi obstetri pada penelitian ini

adalah bakteri Staphylococcus yang

menunjukkan hasil koagulase negatif.

Bakteri ini memiliki sensitivitas yang

cukup tinggi (100%) terhadap

amoxicillin, sulbactam ampicillin dan

linezolide. Sedangkan untuk antibiotik

ceftazidime oxacillin bakteri ini memiliki

resistensi ≥ 50% (Tabel 4.7).

Tabel 4.7 Hasil uji sensitivitas antibotik

bakteri Staphylococcus sp

Antibiotik Jumlah

isolat

S R

% %

Ceftazidime 3 0 100

Cotrimoxazole 1 0 100

Trimethoprim-


Amoxicillin 2 100 0

Fosfomycin 2 100 0


Meropenem 2 100 0

Tetracycline 1 100 0

Doxycycline 1 100 0

Cephalotin 1 100 0

Linezolide 3 100 0

Vancomycin 3 67 33



Clindamycin 2 50 50

Oxacillin 3 33 67

Penelitian Sidabutar (2008)

mendapatkan hasil uji sensitivitas

antibiotik pada bakteri Staphylococcus sp

yaitu sensitif terhadap antibiotik

ceftazidime, gentamycin, cefotaxime,

meropenem, cefepime, ceftriaxone dan

cefoperazone. Bakteri ini resisten

terhadap antibiotik amoxicilin dan

ampicillin. Pada penelitian Mulyantoro

(2002) didapatkan bakteri Staphylococcus

epidermidis yang cukup sensitif (≥50%)

terhadap antibiotik amikacin, cefepime,

chloramphenicol, dibekacin,

erythromycin, fosfomisin, gentamycin,

meropenem, tetrasiklin, cotrimoxazole

dan vankomycin. Sedangkan untuk

ampicillin, bakteri ini resisten sebesar

100%.


Staphylococcus aureus

Hasil uji sensitivitas antibiotik

bakteri Staphylococcus aureus pada

penelitian ini didapatkan semua isolat

resisten (100%) terhadap antibiotik

vancomycin sehingga bakteri ini

tergolong ke dalam Vancomycin Resistant

Staphylococcus aureus (VRSA). Pilihan

terapi obat pada VRSA adalah antibiotik

linezolid, dalam penelitian ini didapatkan

bakteri ini masih sensitif terhadap

linezolid (Tabel 4.8).

Tabel 4.8 Hasil uji sensitivitas antibiotik

bakteri Staphylococcus aureus

Antibiotik Jumlah

isolat

S R

% %

Oxacillin 1 0 100

Clindamycin 1 0 100

Ceftazidime 1 0 100


Vankomisin 1 0 100



Chloramphenicol 1 0 100

Linezolid 1 100 0

Trimethoprim-


Doxycillin 1 100 0

11


dengan penelitian yang dilakukan oleh

Mulyantoro (2002) mengenai pola kuman

pada kanalis servikalis ibu KPD

mendapatkan bakteri Staphylococcus

aureus memiliki sensitivitas yang cukup

tinggi (≥75%) terhadap antibiotik

amikacin, cefipime, chloramphenicol,

dibekasin, fosfomycin, meropenem dan

vankomisin. Bakteri ini memiliki

resistensi 100% terhadap antibiotik

ampisilin. Staphyloccus aureus yang

resisten terhadap antibiotik metisilin dan

antibiotik lain dalam kelas yang sama

seperti amoksisilin, oksasilin dan

penisilin tergolong ke dalam Methicillin-

Resistant Staphylococcus aureus

(MRSA). Pilihan antibiotik untuk MRSA

adalah antibiotik glikopeptida seperti

vancomycin dan teicoplanin (Cui and

Hiramatsu, 2003). Pada penelitian ini

didapatkan isolat Staphylococcus aureus

sudah resisten terhadap vancomycin dan

dinamakan Vancomycin-Resistant

Staphylococcus aureus (VRSA). Terapi

pilihan untuk VRSA adalah linezolid,

antimikroba pertama dari golongan

oxazolidinone. Kasus pertama

stafilokokus resisten linezolid dilaporkan

pada 1 tahun setelah linezolid disetujui

sebagai terapi. Khan et al. (2012) telah

melakukan pengujian antibiotik terhadap

MRSA resisten linezolid didapatkan hasil

bahwa strain bakteri tersebut resisten

terhadap antibiotik eritromisin,

klindamisin dan gentamisin. Bakteri ini

sensitif terhadap antibiotik kotrimoksazol,

ciprofloksasin, tetrasiklin dan

vankomisin.


Streptokokus Grup B

Hasil uji sensitifitas antibiotik

bakteri Streptokokus Grup B pada

penelitian ini diperoleh hasil bahwa

bakteri tersebut 100% masih sensitif

terhadap semua antibiotik yang diuji yaitu

fosfomycin, ceftriaxone, eritromycin,

tetracycline, trimethoprim-

sulfamethoxazole, linezolid, sulbactam

ampicillin, vancomycin dan clindamycin

(Tabel 4.9).

Tabel 4.9 Hasil uji sensitifitas antibotik

bakteri Streptokokus Grup B

Antibiotik Jumlah

isolat

S R

% %

Fosfomycin 1 100 0

Ceftriaxone 1 100 0

Erythromycin 1 100 0


Chloramphenicol 1 100 0

Linezolid 1 100 0


Vancomycin 1 100 0

Clindamycin 1 100 0


dengan penelitian Hayati (2005) yang

melaporkan bahwa bakteri SGB sensitif

100% terhadap antibiotik ampicillin dan

penicillin. Sedangkan terhadap antibiotik

vancomycin, erythromycin,

chloramphenicol dan tetracycline

didapatkan telah resisten masing-masing

sebesar 40%, 60%, 60% dan 90%.

Perbedaan sensitivitas ini terjadi

kemungkinan karena perbedaan strain

serotip bakteri SGB antara penelitian ini

dengan penelitian Hayati. Choi et al.

(2011) melaporkan 100% isolat SGB dari

ibu hamil dengan persalinan prematur

sensitif terhadap penicillin, ceftriaxone

dan vancomycin. SGB resisten terhadap

antibiotik clindamycin, erythromycin,

chloramphenicol dan levofloxacin

masing-masing sebanyak 11,5%, 11,5%,

3,8% dan 7,7%. SGB juga menunjukkan

sensitivitas yang cukup tinggi (≥75%)

terhadap amikacin, cefepime,

chloramphenicol, fosfomycin,

gentamycin, meropenem, cotrimoxazole

dan vankomycin. Sedangkan untuk

antibiotik ampicillin bakteri SGB

menunjukkan resisten sebanyak 100%

(Muyantoro, 2002).

Hasil uji sensitivitas antibiotik dari

semua bakteri yang didapatkan dari sekret

vagina ibu hamil dengan komplikasi

obstetri ditemukan telah banyak bakteri

12

yang resisten terhadap antibiotik. Hal ini

dapat disebabkan oleh beberapa faktor

diantaranya yaitu pemakaian antibiotik

yang tidak tepat (tanpa indikasi, dosis

terlalu rendah, jangka waktu yang terlalu

singkat atau terlalu lama dan pemakaian

sendiri tanpa resep dokter), kualitas

antibiotik yang jelek (penggunaan

antibiotik yang sudah kadaluarsa), adanya

residu antibiotik dalam lingkungan,

kontak antara pembawa kuman multi

resisten seperti tenaga medis dan pasien

paska rawat inap di rumah sakit (Farida,

2005).

KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan

1. Hasil isolasi dan identifikasi bakteri

dari 18 sampel penderita komplikasi

obstetri ketuban pecah dini, persalinan

prematur, dan perdarahan antepartum

didapatkan bakteri Klebsiella

pneumoniae sebanyak 6 isolat (33%),

Pseudomonas aeruginosa 2 isolat

(11%), Staphylococcus sp. 3 isolat

(17%), Staphylococcus aureus 1 isolat

(6%), Streptokokus Grup B (SGB) 1

isolat (6%) dan sisanya 5 isolat (28%)

dilaporkan tidak adanya pertumbuhan

bakteri.

2. Uji sensitivitas antibiotik dari bakteri

yang diidentifikasi didapatkan hasil

sebagai berikut:

a. Tingkat sensitivitas bakteri Klebsiella

pneumoniae didapatkan ≥75% terhadap

antibiotik meropenem, levofloxacin,

fosfomycin, cephalotin dan

ciprofloxacin.

b. Bakteri Pseudomonas aeruginosa

masih sensitif terhadap amikacin dan

ceftriaxone sebesar 100%, namun

sebanyak 50% isolat tetap resisten

terhadap ceftazidime.

c. Bakteri Staphylococcus sp. memiliki

sensitivitas yang cukup tinggi (≥60%)

terhadap amoxicillin, fosfomycin,

sulbactam ampicillin, meropenem,

tetracycline, doxycycline, cephalotin,

vancomycin, linezolid, ciprofloxacin

dan levofloxacin.

d. Bakteri Streptokokus Grup B pada

penelitian ini diperoleh hasil bahwa

bakteri tersebut 100% masih sensitif

terhadap semua antibiotik yang diuji

yaitu fosfomycin, ceftriaxone,

eritromycin, tetracycline, trimethoprim-

sulfamethoxazole, linezolid, sulbactam

ampicillin, vancomycin dan

clindamycin

e. Dari hasil penelitian ini didapatkan 4

isolat bakteri ESBL yang terdiri dari 1

isolat bakteri Pseudomonas aeruginosa

dan 3 isolat lainnya bakteri Klebsiella

pneumoniae. Penelitian ini juga

mendapatkan bakteri VRSA sebanyak

1 isolat

Saran

Diperlukan penelitian lebih lanjut

tentang pola bakteri pada neonatus yang

dilahirkan oleh ibu hamil dengan

komplikasi obstetri untuk menilai

kesamaan bakteri pada sekret vagina ibu

dengan bakteri pada neonatus yang

dilahirkan oleh ibu hamil komplikasi guna

pembuktian transmisi bakteri dari vagina

ibu kepada neonatus.

DAFTAR PUSTAKA

Acuin, CS; Khor, GL; Liabsuetrakul, T;

Achadi, EL; Htay, TT; Firestone, R

and Bhutta, Z. 2011. Maternal,

Neonatal, and Child Health in

Southeast Asia: Towards Greater

Regional Collaboration. The Lancet.

377: 516-525.

Akerele, J; Abhulimen, P and Okonofua

F. 2002. Prevalence of

Asymptomatic Genital Infection

among Pregnant Women in Benin

City, Nigeria. African Journal of

Reproductive Health. 6(3): 93-97.

Ayoniyi, DO; Udo, SJ; Oguntibeju, OO.

2009. An Epidemiological Survey of

Neonatal Sepsis in A Hospital in

Western Nigeria. African Journal of

Microbiology Research. 3(1): 385-

389.

13

Baron, EJ; Peterson, LR and Finegold,

SM. 1994. Bailey & Scott’s

Diagnostic Microbiology. 9th

Edition. USA, Mosby. p: 92.

Brooks, GF; Butel JS dan Morse, SA.

2007. Mikrobiologi Kedokteran

Jawetz, Melnick dan Adelberg. Edisi

23. Jakarta: EGC. h: 198-266.

Choi, SJ; Park, SD; Jang, IH; Uh, Y and

Lee, A. 2011. The Prevalence of

Vaginal Microorganisms in

Pregnant Women with Preterm

Labor and Preterm Birth. Annals of

Laboratory Medicine. (32): 194-

200.

Cui, L and Hiramatsu, K. 2003.

Vancomycin-Resistant

Staphylococcus aureus. In: Fluit and

Schmitz (eds) MRSA Current

Perspectives. England, Caister

Academic Press. p: 187-190.

Devy, SR; Haryanto, S; Hakimi, M;

Prabandari, YS dan Mardikanto, T.

2011. Perawatan Kehamilan dalam

Perspektif Budaya Madura di Desa

Tambak dan Desa Rapalaok

Kecamatan Omben Kabupaten

Sampang. Jurnal Promosi

Kesehatan. 1(1): 50-62.

Djaja, S dan Afifah, T. 2011. Pencapaian

dan Tantangan Status Kesehatan

Maternal di Indonesia. Jurnal

Ekologi Kesehatan. 10 (1): 10-20.

Effendi, JS dan Pribadi, A. 2011. Demam

Dalam Kehamilan dan Persalinan.

In: Prawirohardjo (eds) Ilmu

Kebidanan Sarwono Prawirohardjo.

Edisi 4. Jakarta, PT Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. h: 629-642.

Farida, H. 2005. Kualitas Penggunaan

Antiobiotik pada Penderita Demam

di Bagian Kesehatan Anak Sebelum

dan Sesudah Pelatihan Dokter

Mengenai Penggunaan Antibiotik

yang Tepat Tahun 2004. Tesis.

Universitas Diponegoro.

Firdous, R; Ahmed, S; Chaudhary, SA;

Ahmad, A and Akhtar, N. 2011.

Flouroquinolone Resistance in

Clinical Isolates of Pseudomonas

aeruginosa. Journal of Rawalpindi

Medical College. 15(2): 99-101.

Gant, NF dan Cunningham, FG. 2010.

Dasar-Dasar Ginekologi dan

Obstetri. Jakarta, EGC. h: 162-163.

Gibbs, RS. 2008. Premature Rupture of

The Membranes. In: Gibbs et al.

(eds) Danforth’s Obstetrics and

Gynecology. 10th edition. Lippincott

Williams & Wilkins. p. 187-197.

Hayati, Z. 2005. Karakterisasi

Streptokokus Grup B (SGB) yang

Diisolasi dari Penderita Komplikasi

Obstetri sebagai Landasan

Pemberian Terapi dan

Imunoprofilaksis terhadap Infeksi

Neonatal. Disertasi. Institut

Pertanian Bogor.

Herawati, S; Prihatini dan Probohoesodo,

MY. 2006. Pola Mikroorganisme

pada Liang Vagina Wanita Hamil di

RSU Dr. Soetomo Surabaya.

Indonesian Journal of Clinical

Pathology and Medical Laboratory.

12(2): 65-67.

Hillier, SL; Nugent, RP; Eschenbach, DA;

Krohn, MA; Gibbs, RS; Martin,

DH; Cotch, MF; Edelman, R;

Pastorek, JG; Rao, V; McNellis, D;

Regan, JA; Carey, JC and

Klebanoff, MA. 1995. Association

Between Bacterial Vaginosis and

Preterm Delivery of A Low-Birth-

Weight Infant. The New England

Journal of Medicine. 333(26): 1737-

1742.

14

Hogan, MC; Foreman, KJ; Naghavi, M;

Ahn, SY; Wang, M; Makela, SM;

Lopez, AD; Lozano, R and Murray,

CJL. 2010. Maternal Mortality for

181 Countries, 1980-2008: A

Systematic Analysis of Progress

Towards Millennium Development

Goal 5. The Lancet. 375: 1609-

1623.

Kay, HH. Placenta Previa and Abruption.

2008. In: Gibbs et al. (eds)

Danforth’s Obstetrics and

Gynecology. 10th edition. Lippincott

Williams & Wilkins. p: 385-399.

Kayser, FH. 2005. General Bacteriology.

In: Kayser et al. (eds) Medical

Microbiology. 10th Edition. New

York, Thieme Stuttgart. p: 212-214.

__________. 2005. Bacteria as Human

Pathogens. In: Kayser et al. (eds)

Medical Microbiology. 10th Edition.

New York, Thieme Stuttgart. p:

231-310.

Kementrian Kesehatan Republik

Indonesia. 2012. Profil Data

Kesehatan Indonesia Tahun 2011.

Jakarta, KEMENKES RI.

Khan, MF; Neral, A; Yadav, VC; Khan,

FA and Ahmed, S. 2012. Emergence

of Linezolid Resistant

Staphylococcus aureus in Bastar

Tribal Region, India. Journal of

Microbiology and Infectious

Diseases. 2(3): 127-128.

Kritsotakis, EI; Tsioutis, C; Roumbelaki,

M; Christidou, A and Gikas, A.

2011. Antibiotic Use and The Risk

of Carbapenem-Resistant Extended-

Spectrum-β-Lactamase-Producing

Klebsiella pneumoniae Infection in

Hospitalized Patients: Results of A

Double Case-Control Study. Journal

of Antimicrobial Chemotherapy. 66:

1383-1391.

Kusumawati, Y. 2006. Faktor-Faktor

Risiko yang Berpengaruh terhadap

Persalinan dengan Tindakan (Studi

Kasus di RS dr. Moewardi

Surakarta). Tesis. Universitas

Diponegoro.

Lams, JD and Romero, R. 2007. Preterm

Birth. In: Gabbe (eds) Obstetric:

Normal and Problem Pregnancies.

5th edition. Philadelphia, Churchill

Livingstone Elsevier. p: 673-674.

Liu, GYH and Nizet, V. 2004.

Extracellular Virulence Factors of

Group B Streptococci. Frontiers in

Bioscienc. 9: 1794-1802.

Mose, JC dan Alamsyah, M. 2011.

Persalinan Lama. In: Prawirohardjo

(eds) Ilmu Kebidanan Sarwono

Prawirohardjo. Edisi 4. Jakarta, PT

Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. h: 562-580.

Mulyantoro, I. 2002. Pola Kuman Aerob

di Kanalis Serikalis pada Ketuban

Pecah Dini. Tesis. Universitas

Diponegoro.

Nordmann, P; Cuzon, G and Naas, T.

2009. The Real Threat of Klebsiella

pneumoniae Carbapenemase-

Producing Bacteria. The Lancet

Infectious Diseases. 9: 228-236.

Pitout, JDD and Laupland, KB. 2008.

Extended-Spectrum β-Lactamase-

Producing Enterobacteriaceae: An

Emerging Public-Health Concern.

The Lancet Infectious Diseases.

8(3): 159-166.

Sidabutar, G. 2008. Pola Pertumbuhan

Bakteri dan Uji Kepekaan

Antibiotik dari Isolat Usap Vagina

pada Ketuban Pecah Dini dan Non

Ketuban Pecah Dini di RSUP H.

Adam Malik – RSUD Pirngadi –

15

RSU Sundari, Medan. Tesis.

Universitas Sumatera Utara.

Sihombing, Sinurtina. 2004. Faktor-Faktor

yang Berhubungan dengan

Komplikasi Persalinan di Indonesia

Tahun 1998-2000. Tesis. Universitas

Indonesia.

Suprihatiningsih. 2009. Faktor-Faktor

yang Berhubungan dengan

Komplikasi Kehamilan pada Ibu

Hamil di Kota Metro Tahun 2009.

Jurnal Kesehatan “Metro Sai

Wawai”. 11(1): 1-10.

Tumbaga, PF and Philip AGS. 2003.

Perinatal Group B Streptococcal

Infection: Past, Present and Future.

American Academy of Pediatrics

NeoReviews. 4 (3): e65-e72.

Artikel

Documents

Transcript of Artikel