Articulo Rehabilitación

.. 'Ir.. '-"

Rehabilitacinprotsicafija conpnticocantileverdetresunidadesunilateralposteriorenarcodentalcorto- Reportedecasoclnico ..

Fixedprostheticrehabilitationwithcantileverponticof treeunilateralunitsin dentalshortarchCliniccasereport

DomingoSantosPantalen*MiguelAsenjoMartnez**

EuloirPassanezi***

RESUMEN

Lafinalidaddeestereportedecasoclnicoespresentareltratamientoenlaarcadasuperiordereconstruccinprotsicafijadearcocruzadocontresunidadesdepnticocantileverunilateralposterior.Eldiseodeestetipodeprtesisrequiereespecialatencina laspreparacionesquedebenserdegranlongitudparaasegurarmximaretencin,la infraestructurametlicaconadecuadoespesorpararesistenciay laoclusinestablepara la distribucinadecuadade las fuerzasmasticatorias.Laevaluacinclnicayradiogrficaespresentadadosaosdespusdevidaclnica,evidencianingndaoa losdientespilares,tejidosperiodontaleso fracturadelaprtesis.Ademsdeeso,lapacientereveldesempearunaadecuadafuncinmasticatoriay estticasatisfactoria.Estamodalidaddetratamientorepresentaunaalternativaenlascircunstanciasclnicasdondenoesposiblelaprtesisparcialremovibleo lacolocacindeprtesisfijasobreimplantesseointegrados.(Rev.odontol.dominic.,v.9,p.39-48,Enero- Diciembre,2003)

Palabrasclaves:Pnticocantilever;Prtesisfija,Arcodentalcorto.

Maestray Doctoradoen RehabilitacinOral,FacultaddeOdontologadeBauru.UniversidaddeSaoPaulo,Brasil.DirectordelInstitutoOdontolgicodeEspecialidades(lOES).Especialidaden PrtesisDental,Facultadde Odontologa,UniversidaddeItauna.Brasil.AlumnodeMaestraenOperatoriaDental,FacultaddeOdontologadeBauru.UniversidaddeSaoPaulo.Brasil.ProfesordellnstiMoOdontolgicodeEspecialidades(lOES).ProfesorTitulardelDepartamentodePeriodoncia,FacultaddeOdontologadeBauru.USP.Brasil.ProfesordelInstitutoOdontolgicodeEspecialidades(lOES).

Introduccin

En laausenciadedientespilaresposterioreslare-habilitacinprotsicafijaconpnticoscantileveresconsideradaunaalternativaadecuadaen vezde la

prtesisparcialremoviblede extremolibreporqueproporcionaal pacientemejorfuncinmasticatoria,conforty esttica.3.10.13,17El pnticocantileveresdefi-nidocomopartedeunaprtesisfijaenlacualesso-portadoporunoo variosdientespilaresubicadosenun extremoquedandoel pnticosuspensosin otrodientepilarsoporteenel otroextremo,contrarioacomosucedeenlaprtesisfijaconvencional.8,23Otrostrminossinnimosdecantileverhansidoutilizados

en la literaturacomopnticodeextremolibre,.sus-pensoo voladiw.6Dependiendodelnmerodedien-tesausentesy la localizacinde los retenedores,elpnticocantileverpuedeestarlocalizadoanterioroposterioralo losdientesdesoporte.

Tradicionalmenteel pnticocantileverha sidoimplementadocomoun recursode la odontologarestauradoraconservadora.De esamanera,ha sidoempleadoexitosamenteparareponerunincisivolate-ralsuperiorcuandoseconsiderainadmisibleprepararel incisivocentraladyacenteporsusbuenascualida-desestticas,cuandoespartedeotraprtesisfijaocuandounanchodiastemaestpresente.Tambinelpnticocantileverhasidofrecuentementeusadopa-rarecolocarprimeroso segundospremolaressuperio-rese inferioresausentes.6Porotrolado,esciertoque

Volmen9/2003

SantosPantalen,AsenjoMartnez& Passan:ezi

la confeccindeesetipo deprtesiscon pnticocan-tileverhasidomotivodecontroversiasy crticasnega-tivasinfundadas.Tal vezpor el hechode queparate-ner un desempeoclnico exitosoesnecesarioseguir

juiciosamentelos principiosy normasparasu confec-cin. Cuandoesoscriteriosno sonobservadospor el

odontlogo,la prtesisfija con pnticocantileverespropensaa causarsobrecargaoclusal ocasionandoeventualesfallascomo dislocamientode la restaura-

cin, caries,fracturao comprometimientodelsoporte

periodontal pudiendo provocar hastaprdida deldientepilarJ,2o

Existensituacionesclnicasdondehayausenciade

pilaresposterioresparasoportarextensasprtesisfijay tampocono haycondicionesdisponiblesparala co-locacinde implantesporqueno hayhuesosuficientey el pacienteno deseasometersea un procedimientoquirrgicodereconstruccinseao por lo costosodeltratamiento.La incorporacinen esoscasosde dosomsunidadesde pnticoscantileversparaconformarun arcodentalcortoesalgunasvecesdeseablepor ra-zonesfuncionalesy estticas.

Un arcodentalcortoesdefinidocomounadenti-

cin dondela mayorade losdientesposterioresestn

perdidos.9Observacionesclnicasy resultadosde in-vestigacionesafirman que los arcosdentalescortosproporcionanal'pacienteadecuadafuncinoral,esta-bilidadoclusaly confortcuandopor lo menosestn

presentescuatro unidadesoclusalespreferiblementeen una posicinsimtrica.26,27Una unidadoclusalesexpresadaen paresde dientesposterioresocluyendo.As, un premolarenoclusinconsuantagonistaequi-valea una unidadoclusal.Un molarocluyendocon

su antagonistaequivalea dos unidadesoclusales.Unejemplo de arco dental corto simtricoes cuandoexistela oclusindentalhastalos segundospremola-resestandoausenteslos molares;estearcodentalpo-seecuatrounidadesoclusales.9

El diseode dos o msunidadesposterioresde

pnticoscantileversunilateralo bilateralseha consi-deradogeneralmentedesalentadorpor la suposicinde quegrandesfuerzasde masticaciny mordidapo-dran destruirlos tejidosdeldientepilary lasestruc-turadesoporteperiodontalo fracturarla prtesis.Noobstante,estudiosevaluandola fuerzademasticacin

y mordidaen denticionesrestauradascon prtesisfijadearcocruzadocon dosunidadesdepnticocantile-versunilateralposteriorhan demostradoquedurantela funcinnaturalen la unidaddistaldelsegmentodecantileverlas fuerzasincidentesson mucho mspe-

queasqueesassugeridasenla literatura.1o,12,17Aunque algunosresultadosde investigaciones7,2o

muestranque estetipo de rehabilitacinprotsicafundamentalmenteaumentael riesgode fallas, sinembargo,no se constituyenecesariamenteas, siem-prey cuandosesiganlasnormasy prerrequisitosesta-blecidos.Esos criteriosson principalmentela condi-

cin periodontal de los dientes pilares y laconstruccin protsicaespecialmenteteniendo encuentala oclusin,capacidadretentivade lospilaresyel diseode la infraestructurametlica.

El propsitode esteartculoes reportarun casoclnicodeunarehabilitacinprotsicametal-cermicaen la arcadasuperiorportadorade tresunidadesdepnticos cantileversunilateralposterior en el cua-dranteizquierdo.La reconstruccinprotsicafue enarcocruzadoy los pnticoscantileversseextendieronal canino,primery segundopremolaresrestablecien-do con la arcadaantagonista,cuyadenticin rema-nenteseextendahastalos segundospremolares,unaoclusindearcodentalcorto.

Reportedelcasoclnico

La pacienteA.G., sexofemeninoy con 59 aosde edad,procurtratamientodental.Ella se quejabade la prdidade dientesanterioresy posterioresespe-cialmenteen la arcadasuperiorquelescausabandifi-cultadesparala masticaciny problemasestticos.

La relacinoclusalentrelasarcadaseranormallo

quepermitecrearun esquemaoclusaladecuadoparael tipo deprtesiscon doso msunidadesposterioresde pnticos cantilevers.En la arcadasuperior losdientesremanentesen buen estadoeranel segundo

molar,segundopremolare incisivocentralderechos.En el cuadranteizquierdosolamentepermanecanlosincisivoscentraly lateral.Los caninostambinesta-banausentesy losprimerospremolaresenmalestado.

La porcincoronariade ambosse encontrabatotal-mentedestruiday los remanentesradicularescon ca-

RevistaOdontolgicaDominicana

riesprofunday sinposibilidadesdetratamientoendo-dnticopor la calcificacinde los conductos.El pri-mer premolarizquierdo se encontrabamesializado

ocupandoel lugardel canino.El soporteperiodontalerapobrepor lo queambosprimerospremolaresfue-ron indicadosparaexodoncia.En la arcadainferiorantagonistalos dientesremanentesseextendanhastalos segundospremolares,caracterizandoun arcoden-

tal corto simtrico.El primery segundopremolaresdel lado derechoportabanrestauracionesmetlicasparcialy total, respectivamente,y, los demsdientesremanentesestabanntegros(FiguraslA, By C).

De los tresdientesanterioressuperioresremanen-tes, los incisivoscentraly lateral izquierdoestabancon restauracionesextensasde resinacompuestaporlo quefue necesariola indicacinde tratamientoen-dodnticoen ambosy la reconstruccincon pernoymuncoladoparaconferirmejorsoportey resisten-ciaa la rehabilitacinprotsica.El incisivocentralde-rechotenauna restauracinconservadorade resina

compuestay seconservlavitalidadpulpar.El segun-do premolary el segundomolarportabanunacoronametal-plsticay metlica,respectivamente.Ambasres-tauracionesestabaninsatisfactorias.Una vezremovida

lascoronasprotsicassecomprobquelaspiezasden-tariasposeanun buen remanentecoronariolo quepermiti el tallado dental preservandola vitalidadpulpar.

En el exameninicial de la condicinperiodontalla pacientemostrababuenosnivelesde higieneoral.La medicincon la sondaperiodontaldel surcogin-givalresultenunaprofundidaddentrodelos lmitesde normalidaden las cinco piezasdentariasque so-portaranla rehabilitacinprotsicafija con tresuni-dadesunilateralposteriorde pntico cantilever.Elexamenradiogrficorevelun buen soporteperio-dontalevidenciadopor unaadecuadaalturadehuesoalveolaralrededorde lasracesde los dientespilaresyclnicamenteno se constatninguna movilidadau-mentadaqueenvolvieraesosdientes(Figura2).

Faseinicialrestauradora

Lapacientefuesometidaaraspadoy alisadoradi-culare instruccionesenelcontroldeplacaparamejo-

SantosPantalen,AsenjoMartnez& Passanezi

rar su condicingingivalqueyaerabuenacuandosehizoel examendeevaluacininicial.Setomaronmo-

delosde estudioy fueronmontadosen el articuladorsemiajustableen la posicinde relacincntrica.Losmodelosarticuladospermitenevaluarmejor las rela-cionesinteroclusalesquedirectamenteen la bocadelpaciente.El anlisisde la relacinoclusalentrelasar-

cadasrevelaquesepuedeestableceren la prtesisundiseooclusalcaracterizadopor contactosanterioresy

posterioresquepermitanquelasfuerzasseandirigidasaxialmentea lo largodelarcodental.Seobservtam-binquelosdientespilaresposenunaadecuadaalturaoclusogingivaly de igualformael reaedntuladon-deseubicarnlastresunidadesunilateralposteriordepntico cantilever.Esascaractersticasproporcionanuna ptimaretencinen los dientespilaresy una di-mensinen alturay anchoadecuadasen la infraes-tructurametlica,las cualesson requisitossine qua-non paraesetipodeprtesis.10,12,13,18

La instalacinde la restauracinprovisionalcom-pletaincluyendoa los trespnticoscantileversfuene-cesariorealizadaen variascitas clnicas.As de esa

manera,en la primerasesinclnicafue removidalacoronainsatisfactoriaenel segundopremolarsuperiorderechohaciendotambinla repreparacinde esepi-lar y ademsseejecutel talladodentaldel incisivocentralsuperiorderecholo que permiti colocar larestauracinprovisionalreponiendolos pnticosinci-sivolateraly caninoderechosproporcionandoen esemomentociertamejoraestticaa la paciente.Simul-

tneamentela pacientefuereferidaal especialistapa:rael tratamientoendodnticode los incisivoscentralylateralsuperiorizquierdos.Posteriormentedos sesio-nesclnicasmsfueronnecesariasparala confeccinycementacinde lospernosy muonescoladosenesaspiezasdentarias.Ademsenesetiempola coroname-tlica insatisfactoriadel segundomolar superioriz-quierdofueremovida,el pilar repreparadoe instaladala restauracinprovisionalunitariaconfeccionadaporla tcnicadirecta.

Una vez todos los dientespilarespreparadosseconfeccionla nuevarestauracinprovisional,porta-dorade lospnticoscantilevers.Generalmentela pr-tesisprovisionalque abarcagrandesextensionesymuy especialvariasunidadesde pnticoscantilevers,

Volmen9 I 200311I


requiereun diseoque incorporeuna estructurame-tlicainternaderefuerzoquele proporcionesuficien-te resistenciaa la fractura.5Este refuerzometlicose

confeccionasobreun modelode yesode los dientespreparadosmontadoen articuladorsemiajustable.SeurilizaresinaDuralayqueesaplicadaen cadadientepilar confeccionandoun brazopor lingualextendin-dosedemesialadistal.Luegoesconstruidaunabarracon la mismaresinaDuralayqueconectaa todoslospilaresy seextiendeal extremolibre dondeselocali-zarnlos pnticoscantilevers.Es importanteel posi-cionamiento preciso de la estructurateniendo encuentaquehayaespaciosuficientegingivoclusaly ves-tbulo-lingualparalos dientesprovisionalesde resinaacrlica. Se recomiendaadicionaren toda la exten-

sin de la estructuraprolasderetencinparala resi-na acrlica.Sepuedeemplearparael coladounaalea-cin de nquel-cromo o una aleacin decobre-aluminiotipoNPG, empleadaenestecaso.

Despusdel coladoel armaznmetlicoesadap-tadosobrelos dientespilaresenel modelodeyeso.Esconvenientecubrirlocon opacoparaconferirlemejoraparienciaestticaa la restauracin.Para la fabrica-cin dela restauracinprovisionalseemplearondien-tes prefabricados,los mismosque se utilizan paradentadurascompletas.Los dientesseseleccionancon-formeal tamao,.formay color.Son desgastadosporpalatinocon el usode fresonesy convertidosen cari-lla que se adaptanpor vestibularsobrelos pilaresypnticosdeacuerdoa losrequerimientosoclusal,fun-cionaly esttico.Enseguidacadacarillasefija en suposicincorrectaconresinaacrlicaautocurabley lue-go se adicionamsresinaacrlicaaurocurableparacompletarlos contornosproximaly palatino.Los ex-cesosson eliminadosy los contornoscoronariossondadosempleandofresones,discos de lijas y fresastronco-cnicay redonda.La restauracinprovisionalesrebasadaen la bocadelpacientey la oclusinajus-tadaconformelos fundamentosoclusalesquedeman-da esetipo de prtesisde arcocruzadocon pnticocantileverposteriordedoso msunidades.Esosfun-damentosoclusalessernabordadosmsadelanteenestemismoartculo.

Entrelasventajasqueproporcionala restauracinprovisionalcon refuerzometlicointerno,segnEm-

tiazy Tarnow,5sonlassiguientes:1)estabilizacindearcocruzado;2) menosfrecuenciade fracturay encasodesucederlareparacindelarestauracinprovi-sionalsehaceenmenortiempoy 3) Debidoa la re-sistenciay durabilidaddela restauracinprovisional,encasoqueeltratamientodelpacientelo requiera,latemporizacinpuedepermanecerporvariosaos.

Dientespilares.Lascaractersticasdeldientepre-paradoesdevitalimportanciaparaeltipodeprtesisfijacondoso msunidadesdepnticocantilever,co-modelamismaformalo esparaunpuentefijocon-vencional.El dientetalladodebeposeerunalongitudy convergenciaadecuadasquelesproporcionenunaptimaretenciny resistenciaa larestauracincontralasfuerzasdedireccinhorizontal.15Comoexigenciadebeestablecerseenlapreparacindentalporlo me-nos3 mmdesuperficieparalelaalrededordel terciocervical.13En eldientetratadoendodnticamentecon

pernoy munademsdebetener2 mm.mnimoenalturadesuperficiedentalquecomprendedesdeeliniciodelaterminacincervicalhastaelmunabar-

candolos360Qdelacircunferenciadeldienteparalo-grarelefectodeabrazadera.24En casodeunacoronaclnicacorta,esindicadaun procedimientoquirrgi-codealargamientocoronario.Si noesposiblelograrenlapreparacindentalla longitudptimaentoncesel puentefijo con doso msunidadesde pnticocantileverestaracontraindicado.13

Paraprevenirel efectodedesplazamientodelasfuerzasquesegeneranenlamasticacin,esnecesarioenlosdientespreparadosestablecerparedesparalelas.entres.15En lostresdientesanterioressuperiorespre-paradosdeestecasoclnico,lascarasproximalesde-benserparalelasentres.En elsegundopremolarsu-periorderechola caradistaldebeserparalelaa lascarasvestibularesdelosdientesanterioressuperiorestallados.Estoaseguraretencinapropiadacontralasfuerzasdislocanteslateralesy tambincontralasfuer-zashorizontalesprotrusivas(Figura3).En elsegundomolarsuperiorderechoporqueestabainclinadohaciamesialnosepudoestablecerparalelismoconlosde-msdientespilaresy seopten confeccionaren laprtesisun encajedesemiprecisincuyafuncinesestablecerunconectorsemirgidoenlaprtesisfijadearcocruzado.Adems,esteplaneamientofacilitar


tcnicamentelaconstruccindelaprtesisy permiti-runmejormanejodelprocedimientodecementadodelamisma.

Fasefinalrestauradora

Es convenientequela prtesisprovisionalporta-doradelastresunidadesdepnticocantileverunila-teralposteriorpermanezcade4 a 8semanasparaeva-luar la respuestade los dientespilares,tejidosdesoporte,capacidadmasticatoria,conforty adaptacindelapaciente.

La tomadeimpresinfuerealizadaempleandolatcnicadecofiashaciendola impresinencadadien-tepreparadoutilizandoelmercaptanodeconsistenciaregular.22Luegoconunacubetaindividualfabricadade resinaacrlicaautocurablecargadatambindemercaptanoserealizla impresinde la arcadayarrastredelascofiasparaconfeccionarel modelodetrabajo.En lamismasesinclnicasetomla impre-sindelaarcadainferiorconalginato.

El registrodemordidafuehechoutilizandoco-fiasde transferencia.25Lascofiassonfabricadascon

resinaDutalayen el modelode trabajosobrelosdientespilaresseleccionados.Con la finalidaddeha-cerun registrointeroclusalenunaposicinmaxilo-mandibularestable,esnecesarioseleccionaradecua-damentelosdientespilares.De esamanera,fueronseleccionadosel segundopremolarsuperiorderechoy losincisivoscentraly lateralizquierdo.En estosl-timospilareslascofiasderesinaDuralayseunieronysehizounabarrade la mismaresinade extensin

distalquepermitieraelregistrointeroclusaldeldien-teantagonistamsposterior.Comorequisitolasco-fiasdebenadaptarseigualenelmodelodetrabajoyenlaboca,si noalgunadiscrepanciapuedealterarlarelacininteroclusal.

Parala tomademordidaenestecasofuenecesa-

rio separarla restauracinprovisionalcon un discode carborundumentrelos incisivoscentrales.Esto

permitemantenerla dimensinverticaldeoclusinmientrasseejecutaelregistrodemordida.As,sere-tiralahemiarcadaizquierday enseguidaseposiciona-ronlasdoscofiasunidasenlosincisivosconlabarrade extensin.En eseinstantelascofiasni la barra

SantosPantale6n,AsenjoMarnez& Passanezi

puedenhacercontactocon los dientesantagonistasdejandoun espaciode aproximadamente1 mm.Mientrastanto,la restauracinprovisionalde la he-miarcadaderechapermaneceenposicinmantenien-do ladimensinverticaldeoclusin.Secolocauna

pequeaporcin deresinaDuralaysobrela cofiaaniveldelincisivocentraly otraporcinsobreel ex-tremodistaldelabarraa niveldelsegundopremolarinferior,queconstituyeel dienteantagonistamsposterior.

EnseguidaelpacientesemanipulaempleandolatcnicabimanualdeDawson4pararegistrode rela-cincntricaobtenindosedosreaspequeasdere-gistropreferiblementesobreunasuperficieconvexa(puntadecspidey bordeincisal).El pacientedebemantenerunalevefuerzademordidahastala poli-merizacindela resinaDuralay.Despussemantie-nenlascofiasenposicindelladoyaregistrado,seretirala restauracinprovisionaldel ladoderechoyseposicionalacofiaenelsegundopremolary seha-ceel mismoprocedimientodescritoanteriormente.Son obtenidostrespuntosde registrointeroclusal,unoanteriory dosposteriores,lograndounarelacinestablemaxilo-mandibularen la dimensinverticaldeoclusin.25

Losmodelossonmontadosenelarticuladorse-

miajustable.Comonorma,conel registrodel arcofacialsedeterminaaproximadamenteel ejetermi-naldebisagraparamontarelmodelosuperior.Unavezfijadoel modelosuperiorsearticulael modeloinferiorconelauxiliodelosregistros.interocluslesquefueronhechosmediantelascofiasde transfe-rencia.4,25

Caractersticasinfraestructurametlica.Lapr-tesisfijacondoso tresunidadesdepnticoscantile-versnecesitaunadimensinespecialdelainfraestruc-turametlicaqueleproporcionesuficienteresistenciaparaevitarlafractura.SegnLaurelly colaboradores13la infraestructurametlicadebeteneruna altura

(oclusogingival)de5 a6 mm.y unancho(vestbulo-lingual)de4 a5mm.entodolo largodelaextensinprotsica.Estemayorespesorenlasdireccionesdelacargacompensalos esfuerzossuperioresproducidosporelsegmentodelospnticoscantilevers.15

Con esasdimensionesla infraestructurametlica

Volmen9 I 2003

SantosPantale6n,AsenjoMartnez& Passanezi

adquierela rigideznecesarialo cualla tornacapazdedisminuirla deflexinqueexperimentacuandoesso-metidaa lascargasoclusales.17Si la deflexinaumen-ta provocarfuerzasde torquesobrelos dientespila-res y estructurasde soporte que podran causardislocamientode la prtesis,fracturadentalo de lapropiaprtesis.23Si no esposibleobtenerlos espeso-resantesmencionadosen la infraestructurametlica

entoncesel tipo deprtesisfija con doso msunida-des de pnticos cantileversposterioresestaracon-traindicada.13

Oclusin

El diseooclusalen el tipo deprtesiscon dosoms unidadesposterioresde pnticoscantileverssebasafundamentalmenteen disminuirla incidenciade

lasfuerzasoclusalessobreel segmentodelos pnticoscantilevers.11Esto se logra estableciendocontactosoclusalesen los dientesanterioresen la posicindeoclusinde relacincntricaque a su vez permitanquelasfuerzasseandirigidasaxialmente.Parallevadoa caboesnecesariomodificarla morfologade la carapalatinade los dientesanterioressuperiorestransfor-mndolaen una superficiede plataformafuncionalquepermitacontactossimultneosentodala zonain-tercanina.2Como sesabela anatomamorfolgicana-turaldela carapaIatinadelosdientesanterioressupe-rioresse caracterizapor ser una superficieen planoinclinadohorizontaly posibilidadesde contactosdes-lizantesenun rangopostero-anterior(Figura4).

Este diseo oclusal permite contactossimult-neosestablesde los dientesanterioresy posterioresen oclusinaun distribuyndolosobretodo el arco

dental,incluyendolas unidadesde pnticoscantile-vers.10,12,13,17Otra caractersticaen el diseo oclusal

son inclinacionescuspdeasbajas.Del lado derechodel casoen cuestinestabapresenteel retenedorse-gundo premolarsuperiorocluyendocon su antago-nistacontribuyendocomo un contactomantenedorcntricoy distribuidorde lascargasoclusales.Comonorma esencialen la posicinde mximocontactooclusallos pnticoscantileversdebenestarfueradeoclusin solamentepudiendo establecersecontactoen mesialdel primer pntico cantileverbien prxi-mo al retenedordistal.1oEn estecasoparticular laprimeraunidadde pntico cantilevercorrespondealcanino superior izquierdo por lo que es necesariomantenedosin contactooclusalen el cierremandi-

bular.Paralograresteobjetivoel ajusteoclusalen lapruebade la porcelanasehacecon el auxilio de unacinta articularespecialde 80 micrmetrosde espe-sor.Cuandoel pacienteesten oclusinmximaentodoslos dientesen contactola cinta debequedarsefirmementepresaentrelos dientes,y, cuandosepo-siciona en todo el segmentodel pntico cantileverdebepasarsin rasgarse,comprobndoseas el ajusteoclusaladecuado.13

En relacina los movimientoslateralesy protru-sivo debeestablecerseen estetipo de prtesisunaguaanteriorqueno permitacontactoen lastresuni-dadesde pnticocantilevertantodel lado de trabajocomodelladodebalanceo.

Las figuras5 y 6 muestranimgenesclnicasyradiogrficasdel estadofuncional dos aos despusde la cementacinde la rehabilitacinprotsicafij~con pntico cantileverde tres unidadesunilateralposterior.

Figuras1A,BYC.Vistavestibulardelcasoinicial,dondese veelnmerolimitadodedientesanterioresy posteriores,comprometiendola funcinmasticatoriay es-tticade lapaciente.Larelacindeoclusinnormaldelasarcadasy ladistribucindelosdientessuperioreshaceposibleunarehabilitacinprotsicacontresuni-dadesdepnticoscantileverunilateralposteriorizquierda,teniendocomoantagonistaunarcodentalcorto.

11I RevistaOdontolgicaDominicana

SantosPantalen,Asen;oMartnez& Passanezi

Figura2.Vistasradiogrficasdelosdientesremanentessuperiores,destacndoselabuenacondicindelsoporteperiodontal.Observeel niveldelacrestaseaindicandounaproporcincorona-razadecuada,conexcepcindelprimerpremolarizquierdomesializadoy elprimerpremolarderechonovistoenla imagenradiogrfica,quepresen-tabanlasracescortasy cariesprofundasdeterminandolaexodonciadelosmismos.Losincisivoscentraly lateralizquierdosestabanconrestauracionesextensasderesinacompuestayfueronindicadosparatratamientoendodnticoy reconstruccinconpernoy muncoladoparamejorretencinysoportedelarehabilitacinprotsica.

Figura3. Dientespilarespreparados,tresanterioresy dosposteriores.Observelas preparacionescon longitudadecuadaqueasegurareten-ciny resistenciaparala reconstruccinprotsicadearcocruzadocontresunidadesde pnticocantileverunilateralposteriordel ladoizquier-do.Endientespilarescortosestetipodeprtesisestaracontraindicado.

Figura4.Vistaoclusaldelaprtesismetal-cermica.Enlosdientesanterioreslacarapalatinasediseaenplata-formafuncionalconel pro-psitodeestablecercontac-tos oclusalesestablesysimultneosquepermitanquelasfuerzasseandirigi-dasaxialmenteydisminuirla

incidenciadecontactosfuertesenelsegmentodelcantilever.Unencajedesemipre-cisinfueempleadoentreel molary premolarderechocomoconectorsemirgidoporfaltadeparalelismoentrelospilaresyparafacilitartcnicamentelaconfeccinycementacindelaprtesis.

"

Figuras5 A, B Y C.Estasfotografasmuestranelestado2 aosdespusdecementadala rehabilitacinprotsicametal-cermicadearcocruzadocontresunidadesdepnticocantileverunilateralposteriorizquierdo.Enel segmentodelcantilevernodebehabercontactosfuertesenla posicindemximocontactooclusalni tam-pocointerferenciasenlasexcursionesdetrabajoy balanceo.

Figura6. Imgenesradiogrficasobtenidas2 aosdespusdelareconstruccinprotsica.Elsoporteperiodontalmuestraelhuesoalveolary elespaciodelligamen-to periodontalconcaractersticasdenormalidadqueevidenciarespuestafavorablea lasfuerzasoclusales.Observeel niveldela crestaseaenrelacinal margencervicalpreservandoladistanciabiolgicaperiodontal.Lapreservacinde lascaractersticasclnicasoriginalesdelareconstruccines indicativadequese empleoelespesorapropiadoenla infraestructurametlica.

Volmen9I 2003

r VI

uJ'-.l'

j - I,.


Discusin

En los dos aosde vida clnica la rehabilitacin

protsicacon tres unidadesde pntico cantileverunilateralposteriorha desempeadoen la pacienteadecuadafuncin masticatoria,estticay fontica.La evaluacinclnica y radiogrficarevelanque losdientespilaresy sus tejidosde soporteno muestranningunaalteraciny la prtesisestfirmementece-mentadasobrelos pilaressin signosde dislocamien-to o fracturadesuscomponentes.El resultadodees-te reporte de caso clnico est de acuerdo coninvestigacionesbien controladas,lascualespostulanque la prtesisfija de arco cruzadocon dos o msunidadesde pntico cantileverposteriorunilateralobilateral,al reponerdientesperdidosen la faltadedientespilaresposteriores,restauraadecuadamentela funciny la esttica,constituyndoseen una mo-dalidad de tratamientoalternativocon predeciblebuenpronstico.10,12,13,17

Generalmente en este tipo de rehabilitacinprotsicaportadorade dos o msunidadesde pn-ticos cantileversposteriores,el nmero de dientespilareses menor que el nmerode dientesa repo-ner,violando la ley deAnte. La ley de Ante en suscriteriosde laspropiedadesrequeridasparalos dien-tespilaresde prtesisfija, estableceque el readesuperficieperiodontalde los dientespilaresdebeserigual o mayoral reade superficieperiodontaldelos dientesa ser recolocados.De esamanera,los

dientespilaresy sus tejidos periodontalesestaranen condicionesdesoportarlasfuerzasde la mastica-cin. Si la construccinprotsicano cumplecon elpostuladode la ley deAnte entonceslos dientespi-laresestaransometidosa sobrecargaoclusallo quepudieracausarlesunaprdidaaceleradade inserciny huesoalveolar.Esos principios presentadoscomoley de Ante son controversialesy conflictivos.18In-vestigacionesclnicasevidencianquea pesardel n-mero menor de dientespilaresy con alturanormalo reducidade huesoalveolar,los tejidosperiodonta-les estnen capacidadbiolgicaparasoportarpr-tesisextensascon dos o msunidadesde pnticoscantileversy de distribuir ampliamentelas fuerzasdurante la masticaciny mordidaJ,13,19Un posibleargumentoseraque el soporteperiodontalmarca-

damentereducidoen esospacientes,influenciaranlos impulsossensorialesoriundosde los presorecep-tores del ligamentoperiodontal sobre la actividadde los msculosmasticatoriosresultandoen una re-

duccin de las fuerzas de masticacin y cierre.Otros factoresimportantesson el diseo de la in-

fraestructurametlicaen cuantoa susespesoresy elesquemaoclusal caractersticodel tipo de prtesisfija con cantileversposterioreslos cualesprevienenconcentracionesexcesivasde estrsen los tejidospe-riodontalesremanentes.10,12,13

Se ha supuestoque en prtesis con pnticoscantileversposterioresincluyendodos o msunida-des, el segmentocantileverpudiera ser sometidoafuerzasoclusalesde tal magnitudque debidoal bra-zo depalancamslargoellaspodrandestruirlos te-jidos dentaly periodontalo fracturarla construccinprotsicaprximo a la regin del cantilever.6,23Sinembargo,resultadosde investigacioneshan demos-trado que en las prtesisfija de arco cruzadocondos unidadesde pntico cantileverunilateralposte-rior las fuerzasoclusalesejercidassobreel segmentodel cantileverson comparativamentems pequeaque lasfuerzasen la regindel lado opuestodel pi-lar posterior,17Esa distribucin de fuerza se logramedianteuna oclusin establey el segmentodelcantileverno es sometidoa contactosoclusalespre-maturos.IO,13En casode que la oclusin no seaesta-ble, es decir, haya una falta de contactosoclusalesanterioresresultaraen un aumentode lasfuerzasde

masticaciny de cierresobreel segmentodel canti.:.levery un aumentoconsiderabledel ~omento dedeflexinen el pilar distal.17Esto evidentementeim-plicaraun alto riesgode fracturadelpilar o prdidade retencindelpilar distal.

Es fundamentalestablecercon el pacienteunprogramaregularde visitasparaevaluarla estabili-dad oclusalde la prtesis.Laurell y colaboradores13en un perodode 5 a 12 aosde evaluacinperi-dica observaronque el patrn de desgasteoclusalno fue uniformea lo largodel arcodental.Analiza-ron que el desgasteoclusalfue menospronunciadoen el segmentodel cantilevercuando comparadocon el reaanteriorde los pilaresde soporte.SegnLaurell y Lundgren12esa diferenciaen el desgaste

RevistaOdontoJgicaDominicana

oclusalsedebeprobablementeal resultadodeunaligeradeflexinapicalelsticadelsegmentodelcan-tileveral sersometidoa cargaoclusalseparndoloescasamentey evitandoel desgasteoclusaldelseg-mentodel cantilever.Comoconsecuenciadel des-

gasteoclusalfuncionala lo largodel tiempoestotraecomoresultadola aparicindecontactosoclu-salesclnicamentedetectablesy msfuertessobreelsegmentodelcantilever,lo cualeventualmentepo-draconvertirsedentrodeun pequeosupracontac-to. Talesalteracionesen el patrnde contactooclusalresultaranenunacargaaumentadasobreelcantilever.Estudiosexperimentaleshan reveladoquepequeossupracontactos(80micrmetros)so-brela segundaunidaddistalaumentaradramtica-mentelacargalocalsobreestaunidaddelcantileveren un patrninvertido(aumentandodistalmente)de distribucinde fuerzaa lo largodel segmentodelcantilevery ademsaumentandoelmomentodedeflexiny estrsen la estructurade la prtesisycomponentede soporte.Es por esaraznque elprogramaregularde mantenimientodebellevarserigurosamenteincluyendouncuidadosodiagnsticooclusal empleandoun papel oclusal ultrafino(shimstock)y cuandoseanecesarioajusteoclusalpor desgasteselectivoparamantenercontactosoclusalespu~tiformesy particularmentesobreelcantileverdistalel contactooclusaldebeserdimi-

nuto.13Tambinespreferibledisminuirla intensi-dadde los contactosoclusalesa lo largodel seg-mentodelcantileverduranteel cierredemordida

suavey fuerteparaobtenerunadistribucinmsfa-vorabledelasfuerzasy estrssobrela estructuradelaprtesisfijay sustejidosdesoporte.

Teniendopresenteque el soporteperiodontalensi estcompatibleconelnmerodepnticosco-locados,hay que considerarla manifestacindelefectoestabilizadorquefue proporcionadopor laaplicacindel principiodelpolgonodeRoy.21Se-gnestaconcepcincuandoseunendientesquesemuevenendiferentesplanosdedireccin,el efectoestabilizadores mayor,distribuyendomejor lasfuerzasoclusales.En el presentetrabajoeseefectofuelogradopor laconfeccindelaprtesisdearcocruzado.

SantosPantalen,AsenjoMarnez& Passanezi

Es interesantequeen los pacientesportadoresde rehabilitacinprotsicacon pnticocantileverdedosunidadesunilateralposteriorla fuerzaejerci-daen la masticacinesla mitadde la queejercenlospacientesconrehabilitacinprotsicaconpilaresposteriores.14Esadiferenciaesgeneralmenteexplica-daporlafaltadepilarposteriorqueresultaenfuer-zasdedeflexinlateralqueprovocanreaccionesderetroalimentacinde inhibicinperifricaoriundasde los mecanoreceptoresdel periodonto,msculosy/o la articulacintemporomandibularYOtra ob-servacinsugeridapor Lundgreny Laurell17es laque los propiospacientesconscientesde la faltaunilateraldepilaresposteriorespodranproporcio-narelsurgimientodeunestadopsicolgicodeinhi-bicincentral resultandoenun desempeomasti-catoriomscuidadoso.Esosfactoresmencionados

anteriormentepuedenserresponsablesporquelospacientesconsistentementeevitanel ladodelcanti-levercomoelladodemasticacin.

Abstraet: Thepurposeofthiscliniccasereportistodisplaythetreatmentinthesuperiorarchesoffixedprostheticre-constructionof crossedarewithtreeunitsofcantileverponticunilateralposterior.Thedesignof thistypeofprosthesisrequiresspecialaffentiontothepreparationsthatmustbeofgreatlengthtoassuremaximretention,themetalticinfrastructurewithsuitablethicknessforresistanceandthestableocclusionforthesuitable

distributionofthemasticatorforces.Thectinicalandradiographicevaluationispresentedtwoyearsafferclinicallifedemonstratesnodamagetotheteethpillars,periodontalesweavesorfractureof theprosthesis.Inadditiontothat,thepatientrevealedtoper-formasuitablemasticatorfunctionandaestheticsatisfactory.Thismodatityoftreatmentrepresentsanalternativeintheclinicalcir-cumstanceswheretheprosthesispartialremovableisnotpossi-bleorthepositioningoffixedprosthesison osseointegratedim-plant.

Key words: Cantileverpontic,Fixedprosthesis,Shortdentalarch.

Volmen9 I 2003

SantoPantalen,AsenjoMartnez& Passanezi

ReferenciasBibliogrficas:

1.ANTE,1.H.Thefundamentalprincipiesofabutments.Thesis.MichiganStateDentalSocietyBulletin,v.8,p.14-23.Apud.NYMAN,S.;ERlCS-SON,I.19

2.BEYRON,H.Occlusion:Pointofsignificanceinplanningrestorativepro-cedures.J. Prosthet.Dent.,v.30,n.2,p.641-652,Oct.,1973.

3.CARLSON,B.R.;HELKIMO,E.Masticatoryfunctioninpatientswithex-tensivefixedcantileverprostheses.J. Prosthet.Dent.,v.68,n.6,p.918-923,Dec,1992.

4. DAWSON,P.Evaluacin,diagnsticoy tratamientodelosproblemasoclusales.Barcelona:SalvatEditores,1991.

5.EMTIAZ,S.;TARNOW,D.P.Processedacrylicresinprovisionalrestora-tionwithlingualcastmetalframework.J. Prosthet.Dent.,v.79,nA,p.484-488,April,1998.

6.EWING,J. E.Re-evaluationoftheCantileverprincipie.J. Prosthet.Dent.,v.7,n.1,p.79-92,Jan,1957.

7.HAMMRLE,C.H.Fetal.Long-Termanalysisofbiologicandtechnicalas-pectsoffixedpartialdentureswithcantilevers.Int.J. Prosthodont.,v.13,n.5,p.409-415,2000.

8.HOCHMAN,N.;GINlO,l.;EHRLlCH,J. Thecantileverfixedpartialdentu-re:A 10-yearfOllow-up.J. Prosthet.Dent.,v.58,n.5,p.542-545,Nov,1987.

9.KAYSER,A.F.Shorteneddentalarchesandoralfunction.J. OralRehab.,v.8,p.457-462,1981.

10.LAURELL,L.;LUNDGREN.D.Distributionofoclusalforcesalongunila-teralposteriortwo-unitcantileversegmentsincross-archfixedpartaldentures.J. Prosthet.Dentistry,v.60,n.1,p.107-112,Jul,1988.

11.LAURELL,L.;LUNDGREN,D.Influenceofocclusiononposteriorcanti-levers.J. Prosthet.Dent.,v.67,n.5,p.645-652,May,1992.

12.LAURELL,L.;LUNDGREN,D.Interferingoclusalcontactsanddistribu-tionofchewingandbitingforcesindentitionswithfixedcantileverprostheses.J. Prosthet.Dent.,v.58,n.5,p.626-632,Nov,1987.

13.LAURELL,L.etal.Long-termprognosisofextensivepolyunitcantileve-redfixedpartialdentures.J. Prosthet.Dent.,v.66,nA,p.545-552,Oct,1991.

14.LAURELL,L.;LUNDGREN,D.Periodontalligamentareasandocclusalforcesindentitionsrestoredwithcross-archbilateralendabutmentbridges.J. Clin.Periodontol.,v.12,p.861-866,1985.

15.LlNDHE,J.; KARRING,1; LANG,N.P.Periodontologaclnicae implan-tologaodontolgica.Madrid:EditoraMedicaPanamericana,2001.

16.LUNDGREN,D.;LAURELL,L. Occlusalforcepatternduringchewingandbitngindentitionsrestoredwithfixedbridgesofcross-archex-tension.1.Bilateralendabutments.J. OralRehab.,v.13,p.57-71,1986.

17.LUNDGREN,D.;LAURELL,L. Occlusalforcepatternduringchewingandbitingindentitionsrestoredwithfixedbridgesofcross-archex-tension.11.Unilateralposteriortwo-unitcantilevers.J. OralRehab.,v.13,p.191-203,1986.

18.NYMAN,S.;LlNDHE,J. Considerations onthedesignofocclusioninprostheticrehabilitationofpatientswithadvancedperiodontaldisea-se.J. Clin.Periodontol.,vA,p.1-15,1977.

19.NYMAN,S.;ERICSSON,1.Thecapacityofreducedperiodontaltissuestosupportfixedbridgework.J. Clin.Periodontol.,v.9,p.409-414,1982.

20.RANDOW,K.;GLANTZ,P.-O.;ZOGER,B.Technicalfailuresandsomerelatedclinicalcomplicationsinextensivefixedprosthodontics.Anepidemiologicalstudyof long-terrnclinicalquality.ActaOdont.Scand.,vA4,p.241-255,1986.

21.ROY.Apud.ORBAN,Betal.Periodoncia.Unconcepto- Teorayprcti-ca.Mxico:Editoriallnteramericana,S.A.,1960.

22.SANTOSPANTALEON,D.Porquycmoutilizarlacofiaenlatomadeimpresinenprtesisparcialfija.Rev.Odont.Dominc.v.2,pA1-50,Enero-Junio1993.

23.SHILLlNGBRUG,H.etal.Fundamentalsoffixedprosthodontics.3rd.edition,Quintessencepublishing,1997.

24.SORENSEN,J. A.;ENGELMAN,M.Ferruledesignandfractureresstan-seofendodonticallytreatedteeth.J. Prosthet.Dent.v.63,n.5,p.529-535,May1990.

25.WARREN,K.Areviewofprincipiesandtechniquesformakinginteroc-clusalrecordsformountingworkingcasts.Int.J. Prosthodont,v.3,nA,p.341-48,1990.

26.WITTER,D.J. etal.Oralcomfortinshorteneddentalarches.J. OralRehab.,v.17,p.137-143,1990.

27.WITTER,D.J. etal.A6-yearfOllow-upstudyoforalfunctioninshorte-neddentalarches.Part1:Occlusalstability.J. OralRehab.,v.21, p.113-125,1994.

Direccinparacorrespondencia:Prol.Dr.DomingoSantosPantalenInstitutoOdontolgicodeEspecialidadesCalleCanoabo#53.Gazcue.SantoDomingo.RepblicaDominicanaE-mail:[email protected]


Articulo Rehabilitación

Documents

Transcript of Articulo Rehabilitación