EL ROL PSICÓLOGO EN LAS POLITICAS PÚBLICAS ACERCA DE LA

EUTANASIA

Gloria del Pilar Cardona, 1 Ángela Nicole Cabal, Clarena Zuluaga Álvarez.2

Resumen

Esta revisión tiene como propósito llevar a cabo un análisis crítico sobre las políticas de salud relacionadas con la sedación con fines terapéuticos y la eutanasia, estableciendo el rol del psicólogo frente a estos actos. Después del análisis de las políticas existentes a nivel nacional e internacional, así como de los factores psicosociales y culturales asociados, el papel del psicólogo se considera indispensable en el desarrollo de políticas públicas regulativas, como en discusiones sobre el tema en aspectos psicosociales y existenciales relacionados. El psicólogo necesita ser parte del grupo de apoyo en el proceso de la eutanasia, en aspectos como la evaluación, diagnostico, soporte emocional para los actores implicados, orientación en toma de decisiones, diseño de protocolos e investigación. Se concluye que la psicología es una disciplina indispensable para regular esta práctica y permitir su humanización.

Palabras clave: Eutanasia (18255), políticas publicas (39425), psicología paliativa (36219).

Abstract

This revision has as a purpose to carry out a critical analysis about health policies related with therapeutic sedation and euthanasia, establishing the psychologist role in these acts. After the national and international existing policies analysis, and also about the psychosocial and cultural associated factors, the psychologist role seems to be essential to develop health regulation policies, and in discussions about the psychosocial and existential side of the subject. The psychologist needs to be part of the support team in the euthanasia process, in aspects like assessment, diagnosis, emotional support for actors, making decisions orientation, protocols design and research. In conclusion psychology is a indispensable discipline to regulate this practice and to allow its humanization.

Keywords: Euthanasia (18255), public policies (39425), palliative psychology (36219.)

1 Psicólogo, Ms. Mg. Director del trabajo de grado, Universidad El Bosque2 Psicólogas que optan por el título de especialistas en psicología médica y de la salud

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EUTANASIA, POLITICAS PÚBLICAS Y ROL DEL PSICOLOGO

En los años recientes ha habido un creciente interés a nivel nacional e internacional por las temáticas relacionadas con la etapa final de la vida, en especial con aquellos aspectos relacionados con el “buen morir”, que incluyen temas tan discutidos como la eutanasia y la sedación terminal. Muchos países han llevado a cabo este debate desde hace algunos años, y solo algunos han aceptando la eutanasia como opción; mientras que la mayoría de políticas públicas internacionales rechazan esta alternativa o están aun en proceso de incluir proyectos de ley al respecto. En Colombia a diferencia de otros países latinoamericanos, la eutanasia no es penalizada y existe en la actualidad un proyecto de Ley que busca regular su práctica. La psicología por su parte ha empezado a incluir su conocimiento sobre la conducta humana hacia el final de la vida, aportando muchos de sus conocimientos para el debate sobre el tema. A continuación se llevara cabo una revisión y análisis crítico sobre la eutanasia y la sedación con fines terapéuticos, incluyendo su legislación, conceptualización, y aspectos biopsicosociales, para finalmente establecer el rol del psicólogo en la experiencia y acto de la eutanasia.

La enfermedad terminal, los cuidados paliativos y el final de la vida.

Para empezar a establecer cual es rol del psicólogo durante el proceso de toma de decisiones en la etapa final de la vida, y en forma específica frente a la opción de la eutanasia dentro del marco de salud pública, es importante aclarar inicialmente conceptos relacionados con el tema que nos permitan una mejor comprensión, discusión y análisis. Inicialmente es necesario definir a que nos referimos cuando hablamos de pacientes en fase terminal, para lo cual es importante llevar a cabo una diferenciación conceptual con otros “estados” en los que se pueden encontrar los pacientes según su grado de severidad. Tendiendo en cuenta lo anterior podemos hablar de cuatro tipos de pacientes: críticos,

crónicos, pre-terminales, terminales y moribundos. De acuerdo con Mendoza-Vega (2005), un paciente crítico es aquel que por su condición puede morir en minutos u horas si no recibe tratamientos exactos y oportunos, siendo necesario en este caso de cuidados intensivos y monitoria continua de sus funciones vitales, con el propósito de detener las alteraciones y sostener su vida mientras se recupera. Por su parte un enfermo crónico es aquel que posee una enfermedad que se desarrolla a través del tiempo, causándole continuo deterioro físico y mental, e incluso mortalidad a futuro (Velasco y Sinibaldi, 2001). Estos pacientes generalmente han pasado por diversos tratamientos, los cuales a pesar de sus éxitos, han fracasado en curar la enfermedad. Es así como una persona puede pasar de un estado crónico, a uno terminal, o a uno crítico si hay complicaciones graves, donde las intervenciones médicas actuarían como mediadores para evitar condiciones más cercanas a la muerte (Mendoza-Vega, 2005). Así llegamos a la necesidad de definir que se entiende por paciente terminal: “aquel estado que atraviesa un paciente con un diagnóstico confirmado de enfermedad irreversible, con pronóstico fatal a corto plazo y con un deterioro notable de la calidad de vida” (Gallar, 2001, p. 245). Por su parte Fonnegra (2002), considera un enfermo terminal como “un ser humano que sufre una enfermedad progresiva y deteriorante, para la cual ya han sido agotados todos los recursos disponibles y con una prospección de vida no mayor de seis meses” (p. 8). Franco (1997), plantea que la fase terminal comienza cuando la muerte se siente como una realidad próxima y los médicos dirigen todo su afán exclusivamente a aliviar los síntomas renunciando a la curación. Este autor describe las fases por las cuales atraviesa el paciente de la siguiente manera: a) Fase I, donde la terapia está orientada exclusivamente a fines curativos, b) Fase II, cuando se han agotado los tratamientos de la fase I y la expectativa de vida es al menos de seis meses, el paciente puede estar asintomático o tener mínimos síntomas y

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permanecer estable, c) fase III, cuando la expectativa de vida es menor de dos meses, se presenta insuficiencia de órganos y sistemas, apareciendo complicaciones finales irreversibles. El 90% de los pacientes en fase III de acuerdo con este autor son oncológicos, pacientes con SIDA, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal crónica, etc. Basándonos en estas fases, podemos entonces aclarar que se entiende por paciente pre-terminal, el cual se ubica entre las fases II y III descritas por Franco (1997). Este se comprende como un período intermedio donde el paciente comienza a presentar síntomas invalidantes que deterioran su calidad de vida, siendo el tratamiento en este momento únicamente con fines paliativos, pues la expectativa de vida no es de más allá de dos meses. Teniendo en cuenta lo anterior se puede definir los cuidados paliativos como aquellos que buscan aliviar el sufrimiento cuando curar es ya imposible, siendo su objetivo final mejorar la calidad de la vida de los pacientes cuya enfermedad no puede ser eliminada (Fonnegra, 1993). Y hacen referencia a las definiciones según aparecen en el Diccionario de la lengua española de la Real Academia, según las cuales cuidar es “poner atención y solicitud en la ejecución de una cosa, asistir, guardar, conservar, mirar uno por su salud, darse buena vida” y paliar el cual viene del latín palliare significa “aliviar las fatigas del cuerpo o aflicciones del ánimo, dar mejoría al enfermo” (Jaramillo, 1993, p. 20). A su vez, estos autores establecen que la ciencia, habilidad y destreza de quienes trabajan en el área de los cuidados paliativos, se focalizan en el alivio de los síntomas y el sufrimiento asociados con una enfermedad incontrolable, a través de un cuidado activo, flexible e interdisciplinario (…) La meta es ayudar al paciente a continuar la vida en la forma más cercana posible a lo normal(…) De ahí que la necesidad de que el equipo sea realmente interdisciplinario: médicos, psicólogos, enfermera, sacerdote o apoyo

espiritual y terapista ocupacional, cada uno de estos profesionales, con un adecuado y exigente entrenamiento que les permita enfrentar las necesidades cambiantes del paciente y su familia (p. 20). Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (1998) definió los cuidados paliativos como: La atención activa total a aquellas personas con enfermedad avanzada que no responde al tratamiento curativo, en la cual el control de síntomas y en particular el dolor constituyen la base de su manejo. El objetivo es alcanzar la mejorar calidad de vida posible en los enfermos y sus familias. Los cuidados paliativos reafirman la vida y la muerte como parte de un proceso normal. (p.vii) De manera semejante, The Board of Advisors of the Palliative Care Foundation de Canadá, (citado por Álvarez y Velásquez, 2005), lo define como “el cuidado activo y compasivo, del paciente terminal, cuando su enfermedad no responde al tratamiento tradicional buscando la curación o prolongación de la vida, y cuando lo más importante es el control de los síntomas físicos, emocionales y espirituales” (p. 3). Si hablamos de cuidados paliativos en un paciente en estado terminal muy cercano a la fase final de su vida, entonces se hace necesario abordar el concepto de muerte, uno de tantos otros tabúes en nuestra sociedad occidental. Según Laín (1995), existen tres momentos en “la realidad del morir humano”: a) La muerte como hecho (hecho físico de morir), b) la muerte como acto (la aceptación o repulsión de esta por parte del moribundo que se manifiesta en sus actitudes previas al hecho) y c) la muerte como evento (dado por los ritos sociales). La “muerte como hecho”, implica la finalidad del cuerpo. Desde el punto de vista médico-legal existen tres tipos de muerte a saber: la muerte aparente, la muerte real y la muerte cerebral. La muerte aparente, también llamada muerte clínica, es aquel estado en el que no hay signos aparentes de vida, lo que no quiere decir que la persona está muerta. (Gallar, 2001, p. 245). La muerte real o somática es la verdadera muerte, es decir, el cese total y

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definitivo de las funciones vitales. Y finalmente la muerte cerebral que es un coma profundo irreversible sin respiración espontánea, con flacidez generalizada, ausencia de respuesta a la estimulación de los nervios craneales, y electroencefalograma isoeléctrico (plano) de, al menos, 30 minutos de duración. En esta situación es posible mantener vivo al sujeto a través de medio artificiales. Aunque se produce una desconexión neurológica que impide definitivamente el estado de conciencia, se conservan activos algunos centros nerviosos que mantienen las funciones vitales. Gallar, 2001, p. 245). Según Escobar (1998), para establecer la muerte existen dos signos clínicos: el detenimiento de la respiración y del corazón, así como tres condiciones: a) a nivel clínico, arreflexia total, hipotermia progresiva, apnea definitiva, midriasis bilateral, ausencia de respuesta a los cardioestimuladores; b) en el plano radiológico, detenimiento de la circulación en la arteriografía carotídea; c) desde el punto de vista eléctrico, trazado llano en el electroencefalograma bajo estímulos, en registros de varios minutos repetidos durante 24 a 48 horas. Los signos precoces de acuerdo con este mismo autor están dados por “pérdida de las funciones cerebrales y los signos semitardíos (enfriamiento del cuerpo y deshidratación); rigidez cadavérica y lividez cadavérica” además de los “signos tanatooftalmológicos (p. 44). Las formas de morir también son importantes para comprender a fondo el tema que estamos tratando. De acuerdo con Fonnegra (1999), la muerte se puede presentar como: muerte natural repentina, muerte natural anticipada, homicidio, muerte accidental y el suicidio. La muerte natural repentina es súbita, sin síntomas previa. La muerte natural anticipada, resulta de una enfermedad fatal inmodificable, (Fonnegra, 1999). El homicidio, es una muerte con características violentas que viola el derecho a la vida. La muerte accidental también es una muerte que se presenta de manera súbita o repentina e previsible, en un

sujeto que se presume anteriormente sano. El suicidio por su parte, se define como una actuación humana –ya sea activa o pasiva- cuyo fin es causar la propia muerte con el propósito de salvarse a si mismo (Fonnegra, 1999). También es importante hablar de las fases del morir, que de acuerdo con Buckman (1993), son tres: a) cuando el paciente se entera de la amenaza de muerte, b) cuando se encuentra en la etapa avanzada de la enfermedad c) y la fase final en la cual se acerca la muerte. Estas fases del morir serán de gran importancia para orientar el rol que cada uno de los miembros del grupo de apoyo tendrá en relación con el paciente y su familia, puesto que en cada una de ellas, las acciones podrían ser diferentes.

Eutanasia y Sedación

El tema de la eutanasia y la sedación en sus diversas dimensiones, ha cobrado mayor importancia en la actualidad, convirtiéndose en eje central de debate público, académico y de salud pública a nivel nacional e internacional. Para poder comprender mucho mejor este tema, campos tan diversos como el clínico, legal, jurídico, espiritual, sociocultural, psicológico, entre otros, ha venido aportando desde hace algunos años atrás, su conocimiento para lograr una visión multidimensional y finalmente una “adecuada” toma de decisiones. Dentro de las temáticas de discusión actual se encuentran temas como la Eutanasia, la sedación paliativa, la sedación terminal, la distanasia, la adistanasia, el homicidio piadoso y el suicidio asistido. Para empezar con la discusión cada una de ellas, empezaremos por explicar a que nos referimos cuando hablamos de eutanasia, para posteriormente centrarnos en los otros términos relacionados. La eutanasia de acuerdo con Fonnegra (2006), ha de entenderse como un acto voluntario, no improvisado ni irreflexivo, que tiene como fin terminar la vida de una persona que lo pide conscientemente, debido a que su sufrimiento es intolerable y conoce que se encuentra en etapa terminal irreversible de su

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enfermedad. Estos autores consideran que hay cuatro condiciones fundamentales, sin las cuales no se puede hablar de eutanasia: a) la intención de cortar la vida de un ser humano, b) el sufrimiento de ese ser humano, tan intenso e insoportable para él que lo padece, y al que no le sirven ya los tratamientos, c) hallarse en estado terminal, sin ser ya útiles los tratamientos y d) la petición consciente y reiterada que hace la persona para que se acorte su vida y así se ponga fin a su sufrimiento. De acuerdo con Da Costa (2005), la historia de la eutanasia reporta su primer uso médico en los siglos XVI y XVII, donde fue utilizada para lograr un buen morir físico. En la modernidad la eutanasia se vuelve un concepto confuso por la diversificación en su uso terminológico, surgiendo conceptos como eutanasia agónica, eutanasia social o eugenésica (propiciada por motivos políticos), un término generalizado de eutanasia y una eutanasia económica. Sin embargo, no se considera apropiado el uso de conceptos como eutanasia eugenésica y eutanasia económica puesto que en ellos es el Estado quien se impone sobre la víctima quien no desea morir. El uso adecuado del término eutanasia permite distinguir dos clases: la pasiva y la activa. La eutanasia pasiva u ortotanasia es de acuerdo con Da Costa (2005), aquella que emplea medios excepcionales para prolongar la vida, incluyendo dentro de este concepto los casos en que una vez iniciada la aplicación de los medios excepcionales se dejan de seguir aplicando o se procede a su desconexión. Según Escobar (1998), la ortotanasia se presenta con la buena muerte, en el sentido de muerte en el momento biológico adecuado. Es importante aclarar que desde el momento de la desconexión hasta el deceso del paciente, la muerte del sujeto no representa una ausencia de dolor por lo cual tampoco sería exacto hablar de eutanasia. La eutanasia activa es la muerte provocada con una o varias conductas activas dentro de las cuales se diferencia la directa de la indirecta. En la eutanasia activa indirecta o también

llamada cacotanasia se trata de paliar los dolores que sufre el enfermo como causa y como efecto directo el acortar el período de vida, pues la intención estaría dirigida a la dulcificación de la muerte y no directamente a su causación. La eutanasia activa directa en cambio, se caracterizada por la intención de ayudar al enfermo a poner fin a sus dolores de forma inmediata y sin sufrimientos, siendo este concepto según el autor más acertado sentido de eutanasia, también llamado muerte o suicidio asistido. La distanasia por su parte se refiere a la práctica médica que tiene por fin alejar lo más posible la muerte por medio de diferentes medios, en la mayoría de los casos con un alto costo económico para la familia y el paciente (Da Costa, 2005). Para Escobar (1998) esta tiene que ver con la prolongación artificial de la vida biológica de un paciente con enfermedad irreversible o terminal, por medio de tecnología médica ordinaria o proporcionada si dan algún tipo de beneficio al paciente o extraordinaria o desproporcionada cuando su beneficio es nulo. La adistanasia o antidistanasia en cambio hace referencia al “dejar morir en paz” al paciente (Da Costa, 2005), a la suspensión de la prolongación artificial de la vida dejando que el proceso patológico termine con la vida del enfermo (Escobar, 1998). Finalmente se habla de la autotanasia, en donde el paciente por voluntad e iniciativa propia se priva de hidratación y nutrición. Esta no se considera un modo de suicidio y se le continúa brindando los cuidados necesarios para evitarle sufrimientos al paciente. De acurdo con Escobar (1998) hay estudios que demuestran que en estas condiciones el paciente no padece de impulsos incontrolables de hambre y sed. Ligado a los conceptos de eutanasia, se hace necesario hablar de la sedación, un concepto que podemos dividir en dos para su mayor comprensión: sedación paliativa y sedación terminal. Sin embrago para entender a que nos referimos con la sedación y cual es su verdadero propósito, se hace indispensable

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tener en cuenta el principio del doble efecto, introducida inicialmente en 1957 por el Papa Pío XII y descrita por Escobar (1998) como: ”el principio que tradicionalmente sostiene que ante la necesaria conveniencia causal de los males que se presentarán necesariamente, se optará por la acción que causa el mal menor”, (p. 116). Según este existen cuatro condiciones que han de cumplirse para que un tratamiento pueda brindarse y sea considerado positivo: a) que alivie los síntomas refractarios del paciente aún cuando exista el riesgo de aceleración de su muerte (como lo es el propósito de la sedación), basándose esta acción en la ley del grado de beneficio proporcional, b) procurar brindar la opción adecuada a los pacientes y obtener un consentimiento informado debidamente diligenciado bien sea del paciente o su representante legal, c) la sedación no se empleara al inicio del manejo de los pacientes que requieran de cuidados paliativos, pero al progresar su condición y en aras del confort es probable su necesidad como medio para disminuir el estrés físico y existencial del paciente (Levy y Cohen, 2005). Levy y Cohen (2005) aclaran que inicialmente se utilizo el termino sedación terminal para esta intervención, pero posteriormente se abandono debido a su falta de claridad con respecto a si “terminal” se refería al paciente o a la meta del procedimiento. Por otra parte describen el término sedación conciente como un tipo de sedación temporal y reversible, realizada durante procedimientos invasivos o cirugía menor. Finalmente aclaran que la terminología de Sedación intencional, terapéutica o paliativa fueron rechazadas al no permitir una clara distinción entre la sedación conciente y la sedación paliativa; puesto que la sedación conciente es al mismo tiempo intencional, terapéutico y paliativo. Es por esto que los autores consideran que la sedación en el cuidado paliativo es distinta a la empleada en intervenciones invasivas o durante el retiro de la ventilación mecánica, considerando que los términos más aceptables en cuidado paliativo incluyen: sedación total, sedación paliativa y

sedación para el distrés en el paciente moribundo, o el termino utilizado por el Centro para Cáncer Fox Chase: sedación para el alivio de los síntomas refractarios ante la eminencia de muerte. (p. 238). Una definición integral es empleada por Levy y Cohen (2005), quienes describen la sedación paliativa como la inducción deliberada de sueño liviano o profundo temporalmente, sin causar deliberadamente la muerte en pacientes terminales o síntomas refractarios específicos, siendo proporcionada en intervalos, con tiempo de prueba, para permitir al equipo de salud, la familia, y de ser viable, el paciente un período de reflexión y discusión acerca de los beneficios y obstáculos del procedimiento. Fonnegra (2006), afirman que: “En la sedación terminal se emplean hipnóticos (barbitúricos) y analgésicos para llevar al paciente a un estado de inconciencia y de no-percepción de los estímulos dolorosos endógenos (internos), ocasionados por la evolución natural del proceso patológico en la proximidad de la muerte. La sedación terminal tiene como objetivo central evitar la agonía (sufrimiento pre-mortem) de la persona, debido a que el proceso con frecuencia adopta un curso tórpido, con gran sufrimiento. (p. 243). La sedación paliativa o terminal ha de entenderse como un proceso distinto al suicidio asistido, el cual se ha definido como un acto que proporciona al paciente los medios y las instrucciones específicas para cometer un suicidio, siendo considerado por los profesionales de la salud como innecesario y contrario a su labor. (Levy y Cohen, 2005). Sin embargo como argumenta Fonnegra (2006), cuando hay un empobrecimiento radical en la calidad de vida debido al sufrimiento inaguantable por varios síntomas o cuando la persona no quiere hacer parte de medicina paliativa, la muerte del paciente aparece entonces como la única salida a una vida que no se puede disfrutar, casi ni siquiera vivir. se opta por anticipar su muerte en condiciones dignas y con la garantía del mínimo dolor y sufrimiento (…) llamándose suicidio médicamente asistido,

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en el cual el médico prescribe abiertamente los barbitúricos en la dosis necesaria para que el paciente mismo, en uso de su autonomía, los ingiera y ponga fin a su vida, cuando él lo decida”(p. 257). Sin embargo Levy y Cohen (2005) argumentan que este trunca: a) la creatividad de profesional de la salud para aliviar el sufrimiento del paciente, b) elimina la posibilidad de que el paciente trascienda su propio sufrimiento, c) no permite utilizar el tiempo de ensayo para evaluar la beneficencia mientras se alivia el dolor, d) puede estimular su sobre uso debido al bajo costo que el suicidio asistido representa, y e) finalmente disminuye la confianza de las personas en el sistema de salud. Estos autores finalmente argumentan : “la intención del suicidio asistido continúa siendo la muerte, mientras que la intención de la sedación paliativa es el alivio del sufrimiento y los dos son por tanto, ni moralmente, ni éticamente, ni médicamente equivalentes.” ( p. 240).

Las ciencias de la salud frente a la eutanasia y sedación

De acuerdo con Frankl (2003), las ciencias de la salud como la medicina y la psicología necesitan de una re-humanización, que podría llevarse a cabo por medio de una aproximación holística al ser humano, argumentando: “Quien se comporta como médecin technicien, lo único que prueba es que ve en el enfermo a un homme machine, e n cambio, el medicus humanus percibe al homo patiens, ve detrás de la enfermedad al hombre que sufre, percibiendo lo humanissimum: la voluntad de sentido”(Frankl, 2003). Partiendo de lo anterior, y como se ha venido mencionando, se hace evidente que la aproximación al individuo enfermo ha de hacerse de manera holística e integral. Un nuevo modelo médico se requiere para entender la naturaleza multidimensional de la enfermedad y de la fase final de la vida, este es el modelo biopsicosocial propuesto por Engel Escobar (2000), en el cual se tienen en cuenta

los determinantes multicausales de la enfermedad. Dentro de esta comprensión multicausal se hace necesario comprender las actitudes de los profesionales de salud frente a diversas temáticas relacionadas con el morir. Es así como en los últimos 50 años, con la expansión de la tecnología medica, las actitudes hacia la muerte y el proceso de muerte han cambiado, pues se ha incrementado la recuperación funcional después de una enfermedad seria, la literatura médica ha desarrollado criterios objetivos para determinar la muerte y escalas para la predicción objetiva del pronóstico, incrementándose a su vez la discusión sobre los aspectos éticos, médicos, políticos y económicos relacionados con el inicio, retiro y la continuidad de intervenciones agresivas y tecnología (Escobar, 2000). Sin embrago un médico que permite que ocurra la muerte sin luchar podría afrontar sentimientos considerables de culpa. Un 25% de médicos y estudiantes de medicina consideran que el retiro de la intervención médica es asesinato o eutanasia y la educación médica actual se centra en el conocimiento en las técnicas que permitan recuperar o preservar la vida, más que en el asistir o manejar el proceso de muerte, lo cual evita que los médicos sirvan de guías capaces durante dicho proceso (Escobar, 2000, p. 1). El retiro o la limitación de esfuerzos terapéuticos de pacientes sin prospecto de recuperación –con frecuencia llamada eutanasia pasiva- es aceptable entre el gremio medico, mientras que la mayoría se opone al concepto de suicidio asistido y de eutanasia activa, aunque muchos médicos están dispuestos a suministrar dosis letales de medicamentos para aliviar el dolor –siempre y cuando la muerte no sea la intención primaria. El médico afronta un dilema médico, pues la Asociación Médica Británica, no apoya de manera voluntaria la eutanasia destacando el principio ético de beneficencia haciendo alusión a la vez a la aceptación general de no tener obligación absoluta de “prolongar la vida a toda costa,

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puesto que la muerte es una realidad inevitable”, siendo la toma de decisión basada en cada caso en particular (British Broadcasting Corporation, 2002). Puesto que no únicamente los médicos están en contacto con el paciente terminal, se hace necesario incluir también el papel del personal de enfermería, puesto que aún cuando la acción terapéutica es decisión de los médicos, la conducta es ejecutada en la mayoría de los casos por parte de enfermeros y auxiliares de enfermería. Razón por la cual el Acta Belga de Eutanasia (Eutanasia Act, art 3, 24, citado por Bersh, D. (s/f), habla de la importancia de incluir a enfermería en la toma de decisiones sobre eutanasia, donde se afirma que: “si existe un equipo de enfermería que atiende regularmente a un paciente, el médico ha de discutir cualquier solicitud de eutanasia hecho por parte del paciente con dicho equipo. Bersh, D. (s/f), en su artículo acerca de las actitudes de enfermería hacia la eutanasia hacen referencia a la importancia que tiene en el personal la calidad de vida y el respeto por la autonomía. Con relación a las emociones que pueden ser experimentadas, Van der Werf, T., Zijlstra, J., Ligtenberg, j. y Tulleken, J. (2005) citados por Berghs, M., Dierckx de Cástrele, B. y Gastmans (2005), señalan que el personal de enfermería también llega a sentir culpa, ira, temor y un sentido de estar involucrados en el evento, viviendo de una manera más íntima la decisión tomada por haber permanecido en mayor contacto con el paciente y su familia. Dentro de las actitudes de enfermería hacia la eutanasia, las creencias éticas y los derechos legales del paciente que contribuyen como guías que estructuran la conducta. Es así como, según el estudio de Musgrave y Soundry (2000), citado por Berghs M., Dierckx de Cástrele, B. y Gastmans, C. (2005), aún cuando “inicialmente un 70% enfermeras/parteras están de acuerdo con la eutanasia, un 64% se quedarían con la paciente, pero sólo el 36% estaría dispuesto a administrar la droga letal”, (p. 442).

Después de evaluar el rol que asumen los profesionales de la salud en el proceso y comprensión de la eutanasia como opción para el final de la vida, también es importante incluir la visión de ciencias sociales en especial de la antropología social, donde se han llevado a cabo varios estudios de tipo etnográfico sobre lo que este fenómeno representa para sus actores en diversas culturas. Norwood (2007) realizo un importante estudio sobre los discursos de la eutanasia en Holanda. Basándose en el concepto de Foucault (1995) este investigador afirma que la eutanasia se presenta o es experimentada como un dialogo entre equipo medico, familiares y paciente, y por lo tanto debe ser estudiada y entendida como tal y no como un acto relacionado con el final de la vida. Su estudio demuestra que en la cultura holandesa la eutanasia esta compuesta por cinco fases: a) La solicitud inicial de la eutanasia b) la declaración escrita, c) la cita para la segunda opinión, d) la programación de la eutanasia y finalmente, e) la muerte por eutanasia. En las dos primeras fases de acuerdo con Norwood (2007) el medico asume un rol de facilitador de la discusión y del proceso en si mismo, encontrando en este estudio que las familias en estas fases describen un vinculo especial con el equipo medico, mientras que en otras culturas menos colectivistas como Estados Unidos los médicos se distancian del paciente cuando la fase de tratamiento se ha terminado y “no hay nada mas que hacer” (Battin y Quill 2004, citados por Norwood, 2007). Como en todo dialogo, la eutanasia también posee normas de exclusión e inclusión para sus actores. Muchas veces se excluye por: a) ausencia de participación de miembros de la familia, b) conflictos intrafamiliares no resueltos, c)

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paciente imponentes que solicitan eutanasia en forma no adecuada teniendo una enfermedad no somática o inespecífica, d) signos de depresión, e) pacientes no nativos son también excluidos por las leyes holandesas o extranjeros no ciudadanos o con dificultades para comunicarse en el idioma. Teniendo en cuenta lo anterior podemos afirmar que el dialogo de la eutanasia es producto del discurso socio-cultural en donde esta se aplica, así como de la políticas publicas que existen en cada país en relación a este tema. Estos factores podrían estructurar de forma explicita o implícita las fases de la eutanasia, el rol de los actores en el proceso, las normas de inclusión o exclusión en el discurso y los sentimientos, pensamientos y acciones de los participantes incluidos en el proceso.

Políticas de salud nacionales e internacionales relacionadas con la sedación

con fines terapéuticos y la eutanasia

La legalización de la eutanasia y la sedación con fines terapéuticos ha sido un tema de discusión por parte de diferentes sectores y grupos sociales, desencadenando un gran debate publico en cada uno de los países del mundo por parte de expertos y legos. En el territorio septentrional de Australia se aprobó en 1995 una ley sobre los derechos de los enfermos, que legalizaba la eutanasia y el suicidio medicamente asistido, siendo el primer lugar del mundo donde estos se legalizaban. En Holanda la legalización de la práctica de la eutanasia se aprobó en el 2001, para casos de sufrimiento físico inaguantable, y en la actualidad se está en camino de regular también la sedación terminal paliativa como alternativa a la eutanasia. Por su parte Bélgica también entra a ser uno de los primeros países

en legalizar la eutanasia, lo cual se llevo a cabo en septiembre del 2002. Sin embargo, la ley belga a diferencia de Holanda permite la aplicación de la eutanasia en casos no solo de sufrimiento físico, sino también psicológico asociado una condición medica sin solución (Recuero, 2004). En Estados solo el estado de Oregón es el único que ha aprobado el suicidio medicamente asistido (aunque no la eutanasia) en 1994, pero actualmente se está tramitando una Ley en este país ("The Pain Relief Promotion Act") pendiente de aprobación por el Senado, la cual impediría a nivel federal el empleo de sustancias letales como medios para practicar el suicidio asistido. En Canadá la eutanasia aun no esta legalizada, sin embargo se han presentado varios casos a lo largo de este país que han buscado asistencia médica para el suicidio y que en la actualidad ha llevado a un debate en este país sin que aun se reglamente algo al respecto. En el Reino Unido de acuerdo con Dunsmuir y Tiedemann (2007) la Eutanasia es ilegal, pero admitida en ciertos casos para no mantener innecesariamente tratamientos que prolongan la vida de los pacientes. Se redacto hace unos años un proyecto de ley llamado “Muerte asistida para enfermos terminales” siendo rechazada por el senado en el 2006. En Francia en 1978 se presento un proyecto de ley que buscaba evitar los cuidados médicos desproporcionados. Dunsmuir y Tiedemann (2007) refieren que en agosto del 2004 el ministro de salud de este país reabrió el debate sobre la eutanasia en Francia proponiendo legalizar el derecho a morir con dignamente, sin embrago en la actualidad este acto no han sido legalizado. En Italia La Federación de Colegios Médicos, Cirujanos y Odontólogos redactaron en el 2007 un documento en el que se oponen claramente a la eutanasia. En lo que respecta a Japón, en Marzo de 1995 la corte enuncio cuatro condiciones bajo las cuales permitiría la Eutanasia: a) que el paciente padeciera un dolor físico inaguantable, b) que la muerte fuera inminente, c) que ya se hubieran tomado todas

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las medidas para eliminar el dolor y d) que el paciente hubiera expresado su consentimiento para realizar esta acción. En otros países como Dinamarca, Letonia, Checoslovaquia y Suiza; desde la mitad del siglo XX se admite perdón judicial en los casos de Eutanasia (Recuero, 2004). En España el homicidio eutanásico o suicidio eutanásico asistido justificado tiene una pena menor. El congreso de este país ha rechazado en varias ocasiones la ley que pretende despenalizar la eutanasia y también el consejo de colegios médicos y la organización medica colegial se han opuesto a su legalización (Recuero, 2004). En términos generales los demás países no nombrados, castigan en sus códigos penales el homicidio eutanásico y la cooperación a este, haciéndolo de una forma más benigna que la punición al homicidio y a la ayuda al suicidio ordinario. Por su parte en América latina la eutanasia continúa siendo un tabú que genera diferentes reacciones en cada uno de los sectores de la sociedad. Sin embargo, en la actualidad existen proyectos de ley que buscan reglamentar o legalizar los actos médicos hacia el final de la vida y el derecho a morir dignamente. En Colombia la eutanasia fue despenalizada en 1997, donde la Corte Constitucional determinó que no resultaría punible la conducta acordada entre el médico y un paciente con enfermedad terminal quien solicitase de forma deliberada la intervención medica para poner fin a su existencia. Aunque no castigada en Colombia, la eutanasia no ha sido regulada aun , razón por la cual el 24 de agosto de 2006 el Senador Armando Benedetti presenta al Congreso el Proyecto de Ley Estatuaria 100, en el cual se establece las características de los casos que podrían considerarse como validos para optar por la eutanasia como opción. Ser mayor de edad con enfermedad terminal, estar en pleno uso de sus facultades mentales para decidir, experimentar un intenso dolor físico no curable, solicitar el procedimiento de forma libre, informada, por escrito y reiteradamente,

podrían ser los factores que certificar un deseo no momentáneo y solido, que podría ser considerado para su aprobación. Este proyecto de ley también establece los requerimientos que ha de cumplir el médico tratante, incluyendo también la acción directa del psicólogo en dos momentos: a) en el diálogo frente a la solicitud, para evaluar la madurez y racionalidad del juicio del paciente y los aspectos relacionados con su voluntad de morir, y b) durante la valoración para confirmar que finalmente el paciente posee todos elementos necesarios tomar un decisión informada. El Proyecto de ley propuesto tiene que pasar por cuatro debates antes de ser aprobado, sin embrago, Armado Bennedetti, senador líder de este proyecto, lo retiro del senado el 11 de noviembre del 2007 antes de su primer debate , para realizarle algunas modificaciones y ajustes antes de ser debatido, con miras a presentarlo nuevamente en el año 2008.

Papel del psicólogo dentro de las políticas públicas sobre eutanasia

El papel de psicólogo en la discusión de las políticas publicas con respecto a la eutanasia, y en su rol en el cuidado paliativo ha sido ignorado por largo tiempo. De acuerdo con Block y Billings (1995) y Chochinov y Wilson (1995, citados en Galbraith y Dobson, 2001) la mayoría de los estudios existentes en el tópico se han centrado en el rol del psiquiatra, siendo las contribuciones del psicólogo ignoradas en especial en aspectos relacionados con la eutanasia y el suicidio asistido. Para Mitchell y Owens (2000) la psicología ha dejado claro como desde su disciplina puede contribuir al debate sobre la eutanasia, aclarando aspectos tan controversiales e importantes de la discusión como el tema de la autonomía, y ayudando a entender a las demás disciplinas la importancia de la psicología paliativa al final de la vida, y el efecto que los proyectos de ley en la dimensión psicosocial del contexto donde se formulen.

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Algunas investigaciones han aclarado la gran importancia de los aspectos psicológicos en la decisión sobre la eutanasia. Un estudio llevado a cabo en Holanda demuestra que solo un 5 % de los casos que requieren eutanasia lo hacen en base al dolor como problema primario (van der Wal & Dillmann, 1994, citados en Mitchell y Owens, 2000), lo que de acuerdo con estos investigadores significaría que otros aspectos como las necesidades psicológicas o emocionales (el llamado dolor psicológico) podrían ser las principales causas para la solicitud de la aceleración de la muerte en pacientes terminales, lo cual nos confirmaría de nuevo el importante papel del psicólogo en el proceso de la eutanasia Entre estos factores emocionales el más prevalente en pacientes terminales quienes solicitan eutanasia o suicidio asistido es la depresión (Zaubler & Sullivan, 1996, citados en Galbraith y Dobson, 2001). Un reporte sobre la depresión en pacientes terminales mostro que entre el 13% y 26% sufren de depresión mayor o menor, la cual es mucho mayor en aquellos que expresan su deseo de morir (Brown et al. 1986; Chochinov et al. 1995; citados en Galbraith y Dobson, 2001). Por lo tanto la evaluación de la depresión en pacientes terminales quienes solicitan eutanasia debe ser primordial y necesita ser realizada por un profesional de salud mental. Es así como Mitchell y Owens (2000) proponen que es muy importante que los psicólogos consideren las siguientes acciones en el tema de la eutanasia y los cuidados hacia el final de la vida: a) incluir la eutanasia en el contexto de los cuidados paliativos, b) incluir el tema de la autonomía y la contribución de la psicología en este tópico del debate c) evaluar o interpretar la solicitud de asistencia a la muerte sin degradar esta d) desarrollar y explicar el rol de la evaluación psicológica en el cuidado hacia el final de la vida, e) considerar la solicitud de muerte en el contexto social en el que tendrá lugar f) considerar a importancia de la psicología paliativa para cubrir la

necesidades psicológicas de la persona moribunda y de los cuidadores. Para incluir la eutanasia en el contexto de los cuidados paliativos se hace necesario que el psicólogo, una vez legalizado este procedimiento, participe activamente en la realización de protocolos o guías de manejo que permitan una acción estructurada. Galbraith y Dobson (2001) citando a Weisstub, (1990) y Farrenkopf y Bryan, (1999) refieren que si el suicidio asistido es legalizado, es esencial incluir la evaluación psicológica del paciente terminal, lo que requeriría psicólogos experimentados y con entrenamiento en este tipo de evaluaciones y con protocolos claros a seguir. Mitchell y Owens (2000) citando a Mitchell (1999) comentan que en Holanda y nueva Zelanda el psicólogo sigue los siguientes pasos cuando un paciente terminal solicita la eutanasia: a) primero entablar un dialogo para explorar problemáticas y el fundamento de la decisión b) como segundo discutir los problemas relacionados con la solicitud de muerte, e incluyendo el hecho de evaluar con el paciente otras opciones, c) educar al cuidador y a la familia para que fomente el sentido de autonomía y control del paciente. Con respecto al importante tema de la autonomía, desde la psicología el decidir entre un rango de opciones que posiblemente incluyan la eutanasia, podría ser un requisito para que el paciente terminal como sus familiares, sientan un grado de autonomía y control personal. En este punto para poder orientar una decisión el psicólogo necesita conocer las opciones disponibles, los fundamentos biopsicosociales y espirituales que impulsan al paciente a optar por la eutanasia, evaluar el nivel de entendimiento por parte del solicitante de la irrevocabilidad de la opción y por supuesto se hace indispensable identificar la competencia de la persona para tomar decisiones tan cruciales como darle fin a su vida. De acuerdo con Werdi y Cobia (1995, citados por Mitchell y Owens, 2000) la

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competencia para tomar decisiones se ha asociado a si el fundamento de la decisión se basa en una lógica racional y no en psicopatología o fundamentos de poco peso. Sin embargo la llamada “muerte racional” es un termino que ha generado mucha controversia, razón por la cual estos autores consideran la importancia de establecer criterios claros para determinar con precisión la racionalidad en las decisiones cuando se desea la eutanasia o el suicidio asistido como opciones.

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Un estudio realizado por Werdi y Liddle, (1994, citado por Galbraith y Dobson , 2001), estableció que una gran mayoría de los miembros de la APA de la división 20 de psicoterapia (81%) pensaban que el suicidio asistido podría ser una decisión racional bajo especificas circunstancias: incluyendo cuando la persona esta actuando bajo su libre voluntad, cuando es competente para hacer juicios y cuando son pacientes terminales. Farberman (1997 citado por Galbraith y Dobson, 2001) agrega que otro punto importante para determinar que una decisión es racional es que no se debe estar tomando bajo presiones externas. Con respecto a la tercera acción: evaluar la solicitud de paciente, se ha dicho que todo intento de exploración del deseo de morir limita la decisión autónoma de este (Allen, 1998, citado por Mitchell y Owens, 2000), mientras que otros autores consideran que la solicitud de morir necesita ser evaluada para acceder a los múltiples significados que esta tiene para la persona, y a su base racional y duradera, factor frente al cual la psicología esta de acuerdo. Finalmente es importante decir que el rol del psicólogo es de gran importancia en dos ámbitos: uno en debates para la aprobación de políticas públicas relacionadas con decisiones hacia el final del ciclo vital como la eutanasia, debido a que su disciplina puede aportar a la discusión la importancia de tener en cuenta las necesidades psicosociales, existenciales y espirituales que podrían apoyar o en pocos casos negar el derecho a la muerte digna de las personas en estado terminal. Durante esta formulación de políticas, el psicólogo necesita participar activamente dejando claro y exigiendo con argumentos sólidos su participación dentro del grupo interdisciplinario (en caso de ser aprobada la eutanasia), argumentando su importante presencia como facilitador y evaluador en toma de decisiones vitales, como educador del paciente y de la familia sobre aspectos relacionados con el cuidado paliativo , así como

agente facilitador del afrontamiento y del bienestar emocional- existencial de los diferentes actores que viven el proceso de eutanasia. El psicólogo también seria un importante actor para determinar cuales casos realmente podrían optar por esta opción debido a su competencia decisional, bases “racionales” para justificar su petición y a la no presencia de otros factores psicopatológicos asociados, lo cual contribuiría que la eutanasia no se sobre-utilice, dándole al psicólogo un rol de “regulador”, si así pudiéramos llamarlo.

Conclusiones y Discusión

El debate acerca de la eutanasia y del suicidio asistido tiene carácter internacional e interdisciplinario que incluye expertos de diferentes disciplinas, como legos de todo el mundo que desde su visión ideológica y moral opinan sobre el tema. Aunque la profesión médica ha rechazado estas practicas desde los tiempos de Hipócrates, debido a que el objetivo de la medicina siempre ha estado dirigido a mantener la salud y la vida, en la actualidad con el desarrollo de la medicina paliativa los profesionales de la salud se han orientado no solo a curar para mantener la vida, sino también a procurar un buen morir. El derecho a la muerte no ha sido regulado constitucionalmente, como si lo ha sido el derecho a la vida, solo hasta hace poco se empezó a considerar que si la vida era un derecho, tampoco esta se podría imponer como un deber y mucho menos en personas con enfermedades terminales, razón por la cual la eutanasia se encuentra aprobada en países como Australia septentrional, Holanda, Bélgica, el estado de Oregón en Estados Unidos y Japón, mientras que en términos generales los demás países, castigan en sus códigos penales el homicidio eutanásico y la cooperación a este, de una forma más benigna que la punición al homicidio y a la ayuda al suicidio ordinario.

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En Colombia al ser la eutanasia despenalizada y estar en fase se aprobación el proyecto de ley para regular su practica, se hace necesaria la participación de los psicólogos en los próximos debates sobre el tema, que podría llevarse a cabo por medio de acciones directas como incluir el tema de la autonomía, la contribución de la psicología en este tópico; y facilitando la compresión de las necesidades psicosociales, existenciales y espirituales que podrían apoyar la muerte digna en personas en estado terminal. En caso de legalizar la práctica de la eutanasia en Colombia los psicólogos deberían participar activamente dentro de la formulación de protocolos de regulación, dejando claro y exigiendo con argumentos sólidos su participación dentro del grupo interdisciplinario en acciones como: a) evaluación de la solicitud de asistencia a la muerte (justificación “racional” del deseo de morir y significado de esta para el paciente); b) evaluación de la competencia para la toma de decisiones (factor indispensable para aprobar su solicitud), c) valoración del estado mental, social y familiar del solicitante (Importante también como base de aprobación y de apoyo durante el proceso), d) intervención en el proceso de apoyo emocional tanto para el paciente como para la familia, e) Orientación en toma de decisiones durante el proceso tanto para el personal medico, como para los familiares y el paciente. f) educación del cuidador y a la familia para fomentar sentido de autonomía y de control, g) diseño y validación de protocolos o guías de manejo que permitan estructurar y evaluar la eficacia las acciones anteriores, h) investigación psicosocial sobre los casos presentados para una mejor comprensión de este fenómeno en Colombia. Así, con la inclusión de la psicología dentro del entendimiento de la eutanasia como alternativa para el final de la vida, podremos acercarnos al lado humano que necesitamos incluir en las decisiones con respecto a su regulación por medio de políticas publicas;

donde mas allá de los dogmas, creencias u ideologías de cualquier tipo, logremos entender los aspectos emocionales, existenciales, sociales y espirituales que en ella influyen, para finalmente tomar decisiones basados en un entendimiento profundo del ser humano y de su relación con los ciclos de vida y muerte.

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