ARTHRITES SEPTIQUES A GERME BANAL Signes, diagnostic et ...
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ARTHRITES SEPTIQUESA GERME BANAL
Signes, diagnostic et traitement
Pr. Idrissa Ah CISSE
Dr. Ibrahim Sory PAMANTA
Objectifs Prendre en charge une arthrite septique
URGENCE MEDICAL +++
Exposer l’étiopathogénie
Décrire les signes cliniques et Paracliniques
(En particulier les germes en cause)
Enumérer les éléments du diagnostic positif
Distinguer le diagnostic différentiel
Enoncer les bases du traitement
PLAN
INTRODUCTION
I. ETIOPATHOGENIE
II. SIGNES : TDD
III DIAGNOSTIC
IV TRAITEMENT
CONCLUSION
• 1 Facteurs favorisants• 2 Mode de contamination• 3 Physiopathologie
• 1 TDD • 2 Formes cliniques
• 1 Positif• 2 Différentiel• 3 Etiologique
• 1 Buts• 2 Moyens • 3 Indications
INTRODUCTION
AS = Prolifération intra articulaire d’un germe
microbien, notamment un germe banal.
(arthrites à pyogènes ou suppurées).
Intérêt: URGENCE MEDICAL +++
Épidémiologique
Diagnostic
Pronostic
Thérapeutique
ETIOPATHOGENIE (1/2)
I. 1. Facteurs de risque favorisant
Arthropathie préexistante
Port de prothèse, Manœuvres instrumentales
Tares : diabète, hémoglobinopathies, VIH,
immunodépresseurs, IR
Foyers septiques: ORL, Odonto, intertrigo inter orteil
I.2 Les modes de contamination
Voie hématogène +++
Inoculation directe
Contigüité
ETIOPATHOGENIE (2/2)
I. 3 Physiopathologie :
Evolution en 3 phases successives :
Synovite (pendant les 24 premières
heures)
Empyème articulaire : un afflux
leucocytaire
Altérations ostéo-articulaires
destruction importante avec souvent une
ankylose osseuse.
II. SIGNES (1/11)
II. 1 TDD Monoarthrite aigue septique du
genou de l’adulte
Circonstance de découverte
Monoarthrite aigue +++ 15% polyarticulaire
Fébrile (38,5- 39°) Début brutal.
Frissons, sueurs parfois
Impotence fonctionnelle +++
II. SIGNES (2/11)
II. 1 TDD Monoarthrite aigue septique du
genou de l’adulteA) Signes cliniques : La clinique marquée
une arthralgie qui est le maître symptôme.
une impotence fonctionnelle
une réaction inflammatoire locale intense
Le syndrome infectieux (fièvre frissons,
sudation, hypothermie )
La fièvre supérieure à 38°C.
II. SIGNES (3/11)
Signes cliniques : Inflammation locale
Tuméfaction articulaire +++
Peau tendue, luisante, chaude, signes
d’épanchement (choc patellaire )
Ponction articulaire: Importante
Liquide louche, purulent (ECBC)
Recherche de foyers infectieux (porte
d’entrée !!!)
Examen clinique systématique et rigoureux ++.
Conditions d’asepsie rigoureuse ECBC
II. SIGNES (4/11)
Conditions d’asepsie rigoureuse ECBC
Technique de Ponction du Genou
Liquide purulent
II. SIGNES (5/11 )
B) Signes Paracliniques :
a) Signes biologiques
Hémogramme : hyperleucocytose PN
Tests inflammatoires : CRP et VS élevées
Procalcitonine, CRP > 100: Evocatrice d’infection
Etude du liquide synovial :
o Cytologie : Riche en cellules; PN++ altérés
o Bactériologie : Argument de certitude
o Chimie : Exsudat (Protide ≥ 40g)
II. SIGNES (6/11)
B. a). Signes biologiques
Prélèvements bactériologiques :
o Hémocultures (03: pic fébrile , hypothermie)
o ECBU;
o Ecouvillonnage : cutané, ORL, PV, toute porte
d’entrée
Examens sérologiques (Widal)
Biopsie synoviale : Anatomopathologie
Nécessaires surtout dans les formes atypiques
II. SIGNES (7/11)
B. b). Signes radiologiques
Radiographies standard : Clichés comparatifs
Normale au début:
Une densification des parties molles
Déminéralisation juxta épiphysaire
Un pincement global de l’interligne articulaire
Des érosions ou géodes des berges articulaires
Destruction progressive de l’articulation
Fracture pathologique
NB: Radiographie Thorax de face toujours
II. SIGNES (8/11)
B. b). Signes radiologiques
Echographie: Moins couteuse pas invasive (partie
molles+++) quantification de l’épanchement
TDM et IRM : onéreux, peu spécifiques ;
Intérêt : Détection précoce les lésions périarticulaires et
articulaires
Scintigraphie : permet de suivre l’évolution du
processus infectieux car la fixation locale évolue
parallèlement à la stérilisation du sepsis ( hyper fixation
au Technétium 99c surtout polynucléaires marqués).
II. SIGNES (9/10)
C). Evolution – Complications Précocement et efficacement traitée, l’arthrite septique évolue vers la guérison Complications sont fréquentes. Retard diagnostique et/ou du traitement Infectieuses :
o Septicémie ;o Endocardite, spondylodiscite, foyers (emboles septiques)
Localement (Articulaires) :o Raideur, fracture ou ankylose séquellaire o Algodystrophie.
II. SIGNES (10/11 )
II. 2 Formes cliniques Formes symptomatiques
Formes frustes : abâtardies ou décapité Vieillard et/ou terrain débilité
Formes chroniques
Formes topographiques Atteintes polyarticulaires 10 – 15 % (diabète, immunodépression, traitements immuno-suppresseurs) Localisation disco-vertébrale articulaire postérieure
II. SIGNES (11/11)
II. 2 Formes cliniques
Formes selon le terrain
Formes de l’enfant : destruction articulaire
rapide
Formes post- infiltrations cortisoniques :
la drépanocytose
VIH : Germes banals, opportunistes
(mycobactéries, levures)
III. DIAGNOSTIC (1/6)
III. 1 Diagnostic Positif
Clinique :
Monoarthrite aigué fébrile
Début brutal
Grosse articulation, chaude, douloureuse
Notion de porte d’entrée septique.
III. DIAGNOSTIC (2/6)
III. 1 Diagnostic Positif /Paraclinique :
Liquide synovial : Trouble ou purulent GB 20 -
100mille ₵/mm3 PNN altérés à 90%.
NB Leucocytes > 50.000: Diagnostic plus
que probable
Examen direct /Germe (diagnostic de
certitude)
Hémocultures positives,
Ecouvillonnage de la porte d’entrée.
III. DIAGNOSTIC (3/6)
III. 2 Diagnostic Différentiel
Arthropathies microcristallines
Goutte : MTP Hallux ; Hyper uricémie;
microcristaux ; bactériologique négative.
Arthrites réactionnelles / Syndrome de
Fiessinger-Leroy-Reiter :
Triade: urétrite, conjonctivite et oligoarthrite
Grosses et petites articulations (Germe
gonocoque; terrain génétique prédisposé)
III. DIAGNOSTIC (4/6)
III. 2 Diagnostic Différentiel
Arthrites Mycobactérienne:
Insidieuse signes d’imprégnations, notion de
contage
Arthrose en poussée congestive :
surtout au genou ; fièvre absente ou modérée ;
liquide synovial mécanique (citrin, visqueux)
sans germe
III. DIAGNOSTIC (5/6)
III. 2 Diagnostic Différentiel
Bursite
Excetionnelle mono arthrite
inflammatoire chronique rhumatismale
Arthrite post infectieuse : (aseptique)
Nécessite une infiltration de corticoïdes
III. DIAGNOSTIC (6/6)
III. 3. Diagnostic étiologique
Arthrites staphylococciques +++
60% des germes identifiés.
Arthrites streptococciques
Arthrites à bacilles gram négatif
Arthrites gonococciques :
IV. TRAITEMENT (1/11)
IV. 1 Buts
Il s’agit d’une urgence médicale et la prise
en charge nécessite une hospitalisation
Buts
Eradication du germe intra articulaire,
Préservation anatomique de l’articulation,
Restauration totale et integrale de la
fonction articulaire.
IV. TRAITEMENT (2/11)
IV. 2 Moyens
Médicamenteux :
Chirurgicaux
Non
médicamenteux
Antibiotiques Antalgiques AINS Héparine bas poids moléculaire
Drainage sous arthroscopie Synovectomie Résection ostéocartilagineuse Amputation
Le drainage et l’arthroclyse,
La rééducation isométrique
IV. TRAITEMENT (3/11)
IV. 2 Moyens
En pratique deux situations se présentent :
Si le germe n’est pas identifié :
Antibiothérapie probabiliste à visée anti
staphylococcique .
Double ou une triple antibiothérapie en traitement
d’attaque par IV d’une durée 2 Semaines.
Le relais per os pour une durée d’au moins 4
semaines.
IV. TRAITEMENT (4/11)
IV. 2 Moyens
Le germe est identifié par les examens
cytobactériologiques :
Le traitement est adapté
l’antibiogramme
spectre d’activité des antibiotiques,
le terrain.
Divers schémas sont envisageables.
IV. TRAITEMENT (5/11)
IV. 2 Moyens
Le choix des antibiotiques est dicté par :
La bactérie en cause et son profil de résistance
La capacité de diffusion articulaire et osseuse
Le caractère aigu ou chronique de l’arthrite
Le terrain/ risques d’effets indésirables
l’âge, IR et/ou hépatique, l’intolérance ou
allergie, traitements associés (polymédication).
IV. TRAITEMENT (6/11)
IV. 2 Moyens
Les associations les plus utilisées :
Beta-lactamine + aminoside
Peni M (oxacilline) 100 à 200mg/kg/j;
C3G (ceftriaxone 1g)=3g/j
Aminoside (gentamycine) : 3mg/kg/jour
(surveillance rénale et efficacité
thérapeutique : Pic vallée)
IV. TRAITEMENT (7/11)
IV. 2 Moyens
Les associations les plus utilisées :
fluoroquinolones + Aminoside
Ofloxacine 200 mg × 2 /j (tendinites)
G3G (ceftriaxone 1g) + fluoroquinolones
Le traitement sera adapté à
l’antibiogramme ou poursuivi sans
changement s’il s’était avéré efficace
IV. TRAITEMENT (8/11)
IV. 2 Moyens Non specifique
Traitement adjuvant
Antalgiques non antipyrétiques
Flotafenine
Tramadol 50mg cp (150mg-300mg/J)
Les AINS: utilisation discutée selon les opinions 7
– 10 jours
Ponctions évacuatrices itératives et arthroclyse
Iso coagulation HBPM
IV. TRAITEMENT (9/11)
IV. 2 Moyens Non spécifique
Orthopédiques : Immobilisation :
Physiques : rééducation Lutter contre
l’amyotrophie, la raideur et les attitudes
vicieuses.
Chirurgicaux : Arthrotomie avec drainage,
synovectomie, arthrodèse ou amputation
Arthroplastie à distance
IV. TRAITEMENT (10/11)
IV. 3. Indications
Arthrites staphylococciques : fluoroquinolones
ou Beta-lactamines + Aminosides
Arthrites gonococciques : céphalosporine
(ceftriaxone 1g) + fluoroquinolones
Arthrites streptococciques : fluoroquinolones ou
Beta-lactamine + Aminoside
Arthrites à bacilles gram négatif :
fluoroquinolones ou Beta-lactamines+ Aminosides/
céphalosporines (ceftriaxone 1g) + fluoroquinolones
IV. TRAITEMENT (11/11)
Surveillance
Cliniques
Fièvre régresse en 24 à 48h
Régression des signes locaux d’inflammation
Modification: Aspect du liquide (éclaircissement)
Paramètres biologiques
NFS (GB), CRP (diminue 50% à J7) VS
Négativation bactériologie du liquide articulaire
Prophylaxie
CONCLUSION
Urgence médicale et le germe le plus fréquent
est le staphylocoque doré.
Elles sont une affection à lourde conséquence,
essentiellement fonctionnelles, surtout chez le
sujet jeune
Intérêt d’un diagnostic précoce et d’un
traitement précoce et adapté.