Arteriopatia Cronica Ostruttiva degli Arti Inferiori Con il termine di arteriopatia cronica...
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Arteriopatia Cronica Ostruttiva
degli Arti Inferiori
Chirurgia Vascolare S.U.N.
Prof. Anna Florio
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DEFINIZIONE
Con il termine di arteriopatia cronica ostruttiva (ACO)
degli arti inferiori s’intende l’insieme di condizioni
morbose caratterizzate da lesioni ostruttive o steno-morbose caratterizzate da lesioni ostruttive o steno-
ostruttive localizzate nei distretti arteriosi a valle delle aa.
renali, che comportano indipendentemente dalla loro
natura, una riduzione della perfusione agli arti inferiori.
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L’attualità dell’argomento, sebbene
datato nel tempo, è dovuta a:
– Elevato numero di pazienti (500-
1000/milione/anno)1000/milione/anno)
– Importanza del quadro clinico complessivo
– Frequenza di patologie associate
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• Diabete mellito: AOCP 2 volte più frequente nei diabetici
• Fumo: AOCP 3 volte più frequente nei fumatori, si sviluppa più precocemente (circa 10 aa
Arteriopatia ostruttiva cronica periferica
Fattori di rischio
sviluppa più precocemente (circa 10 aa prima), la gravità dell’AOCP è direttamente correlata al numero di sigarette
• Ipertensione ar.: AOCP 2.5 volte più frequente negli uomini, 3.9 volte nelle donne
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ARTERIOSCLEROSI: FATTORI DI RISCHIO
Iperlipemia
Fumo
Obesità Obesità
Diabete
Ipertensione
Ipercoagulabilità
Iperomocisteinemia
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ANATOMIA ARTERIE
Intima: endotelio
Cellule muscolari lisce frammiste a collageno
Fibre elastiche
Membrana elastica esterna
Media: cellule muscolari lisce
Fibre collageneFibre collagene
Fibre elastiche
Rifornimento interno per diffusione
Rifornimento esterno per vasa vasorum
Avventizia:fibre collagene ed elastiche
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ARTERIE ARTO INFERIORE
Aorta addominale (IV vertebra lombare)
AA.iliache comuni
AA:iliache interne (o ipogastriche)
AA.iliache esterne
AA.femorali comuni
AA.femorali superficiali
AA.femorali profonde
AA.poplitee
AA.tibiali
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ARTERIE ARTO INFERIORE
Aorta addominale (IV vertebra lombare)
AA.iliache comuni
AA:iliache interne (o ipogastriche)
AA.iliache esterne
AA.femorali comuniAA.femorali comuni
AA.femorali superficiali
AA.femorali profonde
AA.poplitee
AA.tibiali
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Arteriopatia ostruttiva cronica (AOCP)
Placca Stenosi Ostruzione
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EZIOLOGIA DELLE A.C.O.
forme degenerative arteriosclerotiche
forme non degenerative arteritiche
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EZIOLOGIA
– ATEROSCLEROSI: Segmentaria
Polisegmentaria
Diffusa
Aorto-Iliaca
Femoro-Poplitea
DistaleDistale
- TROMBOANGIOITE OBLITERANTE ( M. di Buerger )
- ARTERITI : Batteriche (Tifoide – Melitense)
Virali (Influenza – Herpes Virus – Cocksackie)
Rickettsie ( R. Conorii – C.Burnetii)
Immunologiche (Sclerodermia, L.E.S.)
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EZIOLOGIA: ALTRE CAUSE
COMPRESSIONI : ENTRAPMENT POPLITEO
SINDROME DELL’ADDUTTORE
SINDROME DEL SOLEO
ESITI DI TRAUMI
COARTAZIONE AORTICA: ISTMICA COARTAZIONE AORTICA: ISTMICA
ADDOMINALE
SINDROME DELLA PICCOLA AORTA
DISPLASIA : Tunica. Media
Sottoavventiziale
Intimale
DEGENERAZIONE CISTICA AVVENTIZIALE
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ANATOMIA PATOLOGICA
La lesione fondamentale è la placca ateromasica
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LOCALIZZAZIONI
Sedi preferenziali sono
• le biforcazioni arteriose• le biforcazioni arteriose
• l’arteria femorale superficiale
• arterie distretti distali
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Lesioni steno-ostruttive
Arteriopatia ostruttiva cronica periferica (AOCP)
Riduzione perfusione periferica
Ischemia periferica
Asintomatica Claudicatio Dolore a riposo Lesione trofica
Ischemia Critica
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FISIOPATOLOGIA
In presenza di stenosi emodinamicamente significative:
• Aumento delle resistenze al flusso opposte dal segmento
lesoleso
• Aumento delle resistenze opposte dal circolo collaterale
• Diminuzione delle resistenze nel letto vasale a valle
• Diminuzione della pressione a valle dell’arteria lesa
• Vasodilatazione periferica compensatoria del letto vasale
distale
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Classificazione di Leriche-Fontaine
I Stadio Paucisintomatico
II Stadio Claudicazione intermittente
II a c.f. > 200 mt
II b c.f. < 200 mt II b c.f. < 200 mt
III Stadio Dolore a riposo
IV Stadio Lesioni distrofiche ischemiche
IV a Necrosi superficiali
IV b Gangrena
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CLASSIFICAZIONE DI FONTAINECLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
I STADIO
• Sensazione di freddo – ipotermia
• ↓↓↓↓sudorazione
• Rarefazione dei peli
• Distrofie ungueali
• Presenza di soffi
• Iposfigmia dei polsi periferici
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CLASSIFICAZIONE DI FONTAINECLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
II STADIO (insufficienza arteriosa relativa)
• Dolore da sforzo: claudicatio intermittens
soglia fissa
periodo di lavoro asintomaticoperiodo di lavoro asintomatico
remissione pronta con l’interruzione dello sforzo
prevalenza dell’arto più compromesso
localizzazione
polpaccio +++coscia e/o anca e/o natica ++
piede +
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CLASSIFICAZIONE DI FONTAINECLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
III STADIO (insufficienza arteriosa assoluta)
• Dolore a riposo
- multiple lesioni focali
- occlusione critica
- Localizzazione- Localizzazione
- Dita
- piede con irradiazione alla gamba
- ↑↑↑↑clinostatismo ↓↓↓↓ortostatismo
- ↑↑↑↑al freddo ↓↓↓↓al caldo
- può essere ridotto o soppresso (anestesia) da neuropatia (diabetica) coesistente
- Sensazione di freddo – ipotermia
- Parestesie
- Perdita totale di peli
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CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
IV STADIO (lesioni trofiche dolorose)
• Segue di giorni o settimane la comparsa dell’insufficienzaarteriosa assolutaarteriosa assoluta
• Può essere quadro d’esordio in individui anziani
• Ulcere periungueali ed interdigitali
• Gangrene delle dita o del piede distale
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ISCHEMIA CRITICA
III + IV STADIO di Fontaine
Definizione
(valida sia per pz. diabetici che non diabetici)
• dolore ischemico persistente (> 2 settimane) eche richiede analgesia
• pressione sistolica alla caviglia ≤50 mm Hg e/oalle dita ≤30 mm Hg
• presenza di lesioni trofiche quali ulcere ogangrene al piede
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ISCHEMIA CRITICA
III + IV STADIO di Fontaine
A differenza della claudicatio intermittens A differenza della claudicatio intermittens l’ischemia critica
minaccia la sopravvivenza dell’arto o di parte di esso e produce una disabilità permanente a causa della persistenza
del dolore ischemicoscaricato da www.sunhope.it
CLAUDICATIO INTERMITTENS
Presentazione Clinica
SINTOMO PRIMARIO: dolore al polpaccio
• massima richiesta di O del gastrocnemio• massima richiesta di O2 del gastrocnemiodurante la marcia
• più precoce ischemia sintomatica
• equivalenti: pesantezza, vago indolenzimento,senso di fatica, parestesie
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CLAUDICATIO INTERMITTENS
Fisiopatologia (segue)
• Azione periferica di catecolamine e regolazionelocale (adenosina, acidemia locale, ipossiemia)
↓resistenze vascolari distali↓pressione di perfusione
• Forze compressive extravascolari imposte dall’esercizio in un compartimento chiuso (arti
inferiori)
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Sindrome di LERICHE
Ostruzione cronica biforcazione aortica di natura
arteriosclerotica con claudicatio di coscia e polpaccio
e con impotenza.
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Semeiotica Clinica
• Ispezione• Colorito
• Trofismo cute e annessi
• Volume dell’arto
• Palpazione• Palpazione• Ricerca dei polsi arteriosi ed eventuali fremiti
• Gradiente termico
• Ascoltazione• Ricerca di eventuali soffi arteriosi
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Arteriopatia ostruttiva cronica periferica (AOCP)
Polsi arteriosi
femorale popliteo tib. posterioretib. anteriore
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Indagini Strumentali
• Ultrasonografica Doppler (Velocimetria – Tensiometria)
• Eco Color Doppler (Valutazione Morfologica e Funzionale)
• Pletismografia (Misure pressorie - Forma onde)
• Reografia luce riflessa (Misure Pressorie)
• Laser Doppler (Microcircolo)
• Capillaroscopia (Microcircolo) • Capillaroscopia (Microcircolo)
• Misurazione Trans cutanea di PO2 e PCO2
• Angiografia (Valutazione Morfologica)
• Angio TC
• Angio RM
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Reperto morfovelocimetrico NORMALE
“Analisi velocimetrica Doppler” : il segnale che
otteniamo è un
onda caratterizzata da :onda caratterizzata da :
• Picco sistolico (fase ascendente)
• Flusso diastolico (fase discendente)
• Riconosciamo: PSV : velocità di picco sistolico
EDV : velocità di fine diastole
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Reperto morfovelocimetrico PATOLOGICO
Lo studio della placca sotto il profilo ecogenico e velocimetrico
presenta gradi di crescente difficoltà a seconda che si tratti di :
• Ateroma fibroso• Ateroma fibroso
• Trombosi acuta o cronica del vaso
• Ateroma fibro-calcifico
• Ateroma calcifico
• Ateroma complicato: ulcerazione e/o emorragia intraplacca
La componente calcifica presenta un estrema iperecogenicità,
mentre quella lipidica un estrema ipoecogenicità
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Reperto morfovelocimetrico
PATOLOGICO
STUDIO DELLA PLACCA
• Spessore• Spessore
• Ecogenicità
• Superficie endoluminale
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Ecodoppler artiEcodoppler arti inferiori : inferiori : ARTERIOSOARTERIOSO
La prima procedura, oltre alla valutazione clinica è ultrasonografica con
eco-(color)-Doppler, estremamente attendibile nella patologia
aneurismatica ma anche in quella ostruttiva arteriosa.
L’eco-color-Doppler consente di evidenziare :
– profilo– profilo
– diametro
– parete aortica e delle iliache
– principali rami di derivazione
– presenza di trombo endoluminale
– la presenza di segni di dissecazione
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ECODOPPLER NELLE ARTERIOPATIE
L’Eco-Color-Doppler definisce :
• Sede• Sede
• Estensione
• Grading delle lesioni ostruttive
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Esame arterioso esplora:
• Distretto iliaco-femorale
• Biforcazione femorale
• Distretto femoro-
popliteo
• Pervietà dei vasi
• Morfologia della parete
• Calibro e decorsopopliteo
• Asse tibiale anteriore e
posteriore
• Asse pedidio
• Calibro e decorso
• Velocità , direzione di
flusso
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Scansioni longitudinali dell’asse femorale
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Scansioni assiali dell’asse femorale
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L’esame si completa con la misurazione dei gradienti pressori caviglia /braccio
Pressione cavigliaPressione braccio
ABI =ABI =
Test da sforzoTest da sforzo
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Indice ABI
Pressione Tibiale Posteriore
Pressione OmeralePressione Omerale
* Normale ≥ 1
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Eco-Doppler ed Eco-color-Doppler
Ruolo preminente nell’iter diagnostico e nel follow-up del
paziente arteriopatico:
Non invasività
Ripetibilità
Facilità di esecuzione Facilità di esecuzione
Accuratezza diagnostica
Basso costo
Monitoraggio post-terapia medica
Monitoraggio post-operatorio
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ARTI INFERIORI : FOLLOW-UP
POSTOPERATORIO
I parametri e le complicanze più frequenti da valutare dopo un intervento di rivascolarizzazione aortica e/periferica sono:
• pervietà della protesi
• pervietà degli assi vascolari a valle
• patologia delle anastomosi• patologia delle anastomosi
• ectasia nella zona di impianto
• pseudo-aneurisma (distacco) della protesi
• presenza di ematomi periprotesici
• presenza di infezioni
• dilatazione della protesi
• dilatazione arteriosa a monte o a valle della protesi
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RUOLO DELL’ ECODOPPLER
L’esame ecocolordoppler del distretto arterioso, da solo, può non essere sufficiente ad una corretta pianificazione terapeutica (specialmente chirurgica) e pianificazione terapeutica (specialmente chirurgica) e spesso deve essere integrato con altre metodiche di imaging ( Angio-TC , AngioRM)
J.Vasc.Surg.2003;37:1255-62
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Stenosi Arteria Poplitea
Scansione trasversale Scansione Longitutdinale
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A destra
Stenosi a. iliaca comune
Stenosi a. iliaca esterna
Ostruzione femorale superficiale
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Conclusioni Diagnostiche
• Indagini Sicuramente Appropriate• Esame clinico
• Indice pressorio caviglia/braccio• Eco(color)Doppler
• Angiografia
• Indagini Accettabilmente Appropriate• Angio TC - Angio RMN
• Prova da Sforzo
• Ossimetria Transcutanea
• Studio delle pressioni segmentarie
• Valutazione della pressione digitale
• Laser Doppler
• Capillaroscopia
• Indagini Sicuramente Inappropriate• Oscillografia
• Pletismografia
• Morfo oscillografia
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Lombosciatalgia – lombalgia
Artrite – artrosi
Discopatia
Neuropatia
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Terapia
• Chirurgica
• Endovascolare• Endovascolare
• Conservativa
• Correzione dei fattori di rischio
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Terapia Chirugica
La terapia chirurgica costituisce un’indicazione
assoluta negli stadi II b – III – IV
• By-pass
• T.E.A. (TromboEndoArteriectomia)
• Profundoplastica
• Simpaticectomia Lombare
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TERAPIA CHIRURGICA DELLE A.C.O.
• Chirurgia Vascolare Tradizionale
• Trattamento Endovascolare
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By-pass• Indicazioni
– Sede ed estensione delle lesioni
– Run in e Run off
MATERIALI PROTESICI UTILIZZATI
• PROTESI BIOLOGICHE: VENA AUTOLOGA
• PROTESI SINTETICHE: DACRON
PTFE
• PROTESI BIOSINTETICHE: COLLAGENE OVINO SU
TRAMA DI POLIESTERE
• PROTESI COMPOSITE
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VENA AUTOLOGA
Le proprietà fondamentali di tale protesi sono:
• presenza di rivestimento endoteliale
• caratteristiche elastiche della parete
• minore rischio di infezioni
• migliore compatibilità con le escursioni articolari
del ginocchio
• basso costo
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MATERIALI PROTESICI: DACRON
Costituito da tessuto sintetico lavorato a maglia
(knitted) o a rete (Woven).
Al fine di ridurre la porosità e quindi il
sanguinamento le protesi vengono rafforzate consanguinamento le protesi vengono rafforzate con
una particolare lavorazione di microfilamenti ad
ansa, che conferisce un’aspetto vellutato (velour).
Per consentirne un’impiego immediato talora
vengono impregnate con gelatina, albumina o
collagene, che rendono la parete impermeabile.
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MATERIALI PROTESICI: PTFE
Polimero del fluoro legato al carbonio, costituito da fibre
orientate in senso longitudinale esternamente e da fibrille
interne più sottili collegate da ponti.
Questo “tessuto non tessuto“, viene rivestito sulla
superficie esterna da una pellicola di rinforzo dello stessosuperficie esterna da una pellicola di rinforzo dello stesso
materiale che ne garantisce l’assoluta impermeabilità e
la ridotta tendenza alla dilatazione.
Presenta un rischio di trombogenicità inferiore rispetto al
dacron.
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BY-PASS AORTO BIFEMORALE
E’ considerata la procedura di elezione delle lesioni steno-
ostruttive del distretto aorto-iliaco, procedura in grado di
assicurare i migliori risultati in termini di pervietà.
Una metanalisi dei risultati riportati in letteratura, nelUna metanalisi dei risultati riportati in letteratura, nel
periodo 1978-1996 ha dimostrato una riduzione
significativa della mortalità operatoria dal 4.6 % al 3.3 %
ed una pervietà del 91 % e dell’86.8 % rispettivamente a
5 e 10 anni dall’impianto della protesi.
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By-Pass Aorto-Bifemorale
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By-Pass Iliaco-Femorale
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BY-PASS FEMORO-POPLITEO
Indicazione elettiva nel trattamento delle ostruzioni
dell’arteria femorale superficiale.
Consiste nell’interposizione di un innesto a ponte tra la a.
femorale comune e l’arteria poplitea, che scavalchi il
segmento dell’arteria ostruita.
Si è discusso a lungo in letteratura sull’opportunità diSi è discusso a lungo in letteratura sull’opportunità di
impiegare una protesi biologica od una protesi sintetica:
attualmente si è quasi universalmente d’accordo che nel
tratto sovraarticolare le attuali protesi in PTFE diano
risultati a distanza sovrapponibili alle protesi biologiche.
L’impiego della vena è raccomanadato nella
rivascolarizzazione dell’a. poplitea sottoarticolare.
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By-Pass Femoro-Popliteo in vena
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By-Pass Femoro Distale in vena
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BY-PASS FEMORO POPLITEO
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By-Pass Femoro Popliteo in PTFE
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By-Pass Femoro-Popliteo in PTFE
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By-Pass Femoro Popliteo
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BY-PASS FEMORO DISTALI
L’impiego della vena ( safena invertita o in situ ) èconsiderato in letteratura insostituibile nelle anatomosi sultronco tibio-peroniero o sui suoi rami di derivazione piùdistali.
Qualora non fosse disponibile la vena per tutta la lunghezzanecessaria, è possibile utilizzare by-pass compositi, derivantidall’impiego combinato di protesi biologiche e vena.
In tal caso la vena può essere prelevata da altri distrettiIn tal caso la vena può essere prelevata da altri distretti(piccola safena, vena femorale superficiale, vene artosuperiore) e utilizzata nel tratto distale del by-pass omodellata per costruire un collare tra protesi e arteriaricevente ( collare di Miller - Taylor -Wolfe ).
Trials comparativi tra i by-pass infragenicolari con o senzacollare hanno dimostrato un netto vantaggio a favore deiprimi (57 % vs 29 % a 36 mesi).
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BY-PASS FEMORO DISTALE SAFENA IN SITUAnastomosi prossimale
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BY-PASS FEMORO DISTALE IN PTFE ARMATO (PERONIERO)
Anastomosi distale
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By-Pass Femoro Distale
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BY-PASS COMPOSITO: PTFE-VENA SAFENA IN SITU
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BY-PASS AXILLO FEMORALE
L’impiego di vie extraanatomiche, è generalmente limitato a
pazienti con elevato rischio chirurgico per problemi locali quali
pregressi interventi chirurgici addominali plurimi o infezioni
addominali (addome ostile) o per gravi problemi generali (gravi
cardiopatie o broncopneumopatie).cardiopatie o broncopneumopatie).
Requisito indispensabile è un’accurata valutazione preoperatoria
dell’asse succlavio e carotideo con indagini eco-Doppler al fine di
escludere lesioni steno-ostruttive degli assi donatori.L’impiego di
protesi armata ha migliorato i tassi di pervietà riportati in un
range compreso tra il 40 e l’80% .
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BY-PASS FEMORO- FEMORALE CROSS-OVER
Requisito indispensabile all’esecuzione di un by-pass crossover è la
buona qualità del run-off del lato donatore.
L’impiego di protesi ad anelli ha migliorato i risultati di pervietà.
Massima cura deve essere rivolta alla corretta configurazione delle
anastomosi sul lato donatore e su quello ricevente.
Praticabile in vena o in protesi non biologica.
Anestesia locale con lieve sedazione alla tunnelizzazione.
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BY-PASS AXILLO FEMORALEAnastomosi sull’arteria ascellare
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BY-PASS AXILLO FEMORALE IN PTFE ARMATOAnastomosi distale
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By-Pass Femoro Femorale in vena
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T. E. A.
Prevede la rimozione di materiale aterosclerotico occludente o stenosante il lume di un vaso.
La TEA può essere eseguita su 2 piani:
• rispettando le fibre circolari della media
• asportando tutta la media e lasciando solo l’avventizia
coperta dalla limitante elastica interna
• la disostruzione mediante TEA prevede 2 possibilità :
1. disostruzione a cielo aperto mediante una o più arteriotomie
2. disostruzione a cielo semicoperto usando l’anello di taglio di
Vollmar - Ullrich
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TromboEndoArteriectomia (T.E.A.)
Indicazioni:
• In presenza di un’ostruzione arteriosa non superiore agli 8 cm.
Tecnica: Tecnica:
• Asportazione del trombo compresa l’intima utilizzando come piano di clivaggio lo spazio fra limitante interna ed esterna della tunica media.
• L’asportazione si esegue con tecniche a cielo aperto e semicoperto
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TEA Femorale Comune
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TEA Femorale Comune
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Profundoplastica
Indicazioni:
• presenza di una stenosi dell’origine e del
primo tratto della femorale profonda (>50%) primo tratto della femorale profonda (>50%)
associata a un’ostruzione della femorale
superficiale là dove non sia possibile eseguire
un by-pass femoro-popliteo/distale.
• Buon circolo collaterale di gamba
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PLASTICA ARTERIOSA CON PATCH DI AMPLIAMENTO
Consiste in una particolare tecnica di chiusura
dell’arteriotomia che prevede l’interposizione di un
piccolo lembo protesico fra i due lembi dell’arteriotomia
allo scopo di ripristinare il giusto lume della parete che,
qualora fosse chiusa con sutura continua diretta,
esiterebbe in una stenosi.esiterebbe in una stenosi.
Materiale utilizzato - VENA
- DACRON
- PTFE
- PERICARDIO BOVINO
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TEA Femorale Comune (PATCH)
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Simpaticectomia Lombare
Asportazione della catena del Simpatico Lombare
al fine di ottenere una vasodilatazione distrettuale
diminuendo il tono parietale e la componente
vasocostrittivavasocostrittiva
– Isolata
– Associata (By-pass e profundoplastica)
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TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA
PATOLOGIA SOTTOINGUINALE
RIVASCOLARIZZAZIONE INDIRETTA
SIMPATICECTOMIA LOMBARE
La SL continua ad avere una propria dignità anche se con
indicazioni molto più selettive del passato in pazienti non
suscettibili di ricostruzione chirurgica o in associazione alle
procedure di rivascolarizzazione.
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TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE
• Angioplastica Transluminale ( PTA )
• Posizionamento di Stent
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Chirurgia Endovascolare
• PTA – Stent• PTA – Stent
• Isolata o associata a chirurgia diretta
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PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL
ANGIOPLASTY (PTA)
Tecnica basata sulla introduzione nel lume arterioso, per via percutanea,di un catetere a palloncino a doppio lume, che viene sospinto su filoguida fino a livello della lesione steno-ostruttiva da trattare.
Gonfiando il palloncino, si ottiene una dilatazione della stenosi perfrattura della placca ateromasica e dell’intima, distensione e fratturadella media e distensione dell’avventizia.
Ne consegue: - aumento del lume interno del vasoNe consegue: - aumento del lume interno del vaso
- depiazzamento della placca
- allargamento del diametro esterno del vaso
Il calibro del palloncino prescelto deve essere idoneo al vaso da trattare:
- 8-10 mm per iliache comuni
- 6-8 mm per iliache esterne
- 4-6 mm per le arterie di gamba
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PTA
I moderni cateteri a palloncino, resistono a pressioni10-15 atmosfere.
Vengono in genere tenuti gonfi a livello della lesioneper 20-30 secondi.
La dilatazione può essere ripetuta 2-3 volte.La dilatazione può essere ripetuta 2-3 volte.
Complicanze
• Dissezione con flap intimale (2- 4 %)
• Embolizzazione distale (2- 5 %)
• Rottura arteria (< 2 %)
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STENT
Protesi metalliche autoespandibili o premontate su
catetere a palloncino che una volta rilasciate provvedono
a mantenere un calibro adeguato.
Indicazioni
• Risultato non soddisfacente della PTA (stenosi residua• Risultato non soddisfacente della PTA (stenosi residua
> 20 %)
• Complicanze della PTA (dissezione - flap intimale)
• Stenosi complesse (ulcerate- lunghe- eccentriche)
• Occlusione: primary stenting (posizionamento in prima
istanza senza preventiva PTA)
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PTA Asse Iliaco + Stent
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PTA Asse Iliaco + Stent
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PTA + Stent Femorale Superficiale
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Terapia Conservativa
Indicazioni: impossibilità, sostegno o fallimento della terapia chirurgica.
• Terapia Farmacologica• Terapia Farmacologica
– Infusione con PGE1 PGI2– Antiaggreganti piastrinici
– Anticoagulanti
– Emoreologici
• Blocco peridurale
• Neurostimilazione midollare (SCS)
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SPINAL CORD STIMULATION
MECCANISMI D’AZIONE
• I meccanismi attraverso i quali la SCS esercita gli effetti antalgico ed
anti ischemico non sono stati del tutto chiariti; si è ipotizzato ad un
effetto neuromodulatorio che possa influenzare il tono del
microcircolo
• Tale meccanismo di azione si spiega con il fatto che la SCS
distribuisce impulsi che attivano le fibre delle colonne dorsali, sia indistribuisce impulsi che attivano le fibre delle colonne dorsali, sia in
senso centripeto che centrifugo. La trasmissione centrifuga è
responsabile delle parestesie soggettivamente avvertite dal paziente,
gli impulsi centripeti raggiungono le corna dorsali dove eccitano le
fibre A nelle radici dorsali risultandone l’inibizione delle cellule T
che non risponderanno più agli stimoli algici. (7)
• L’azione antiischemica della SCS sarebbe determinata da una azione
modulante sul sistema nervoso simpatico con conseguente effetto
vasodilatatorio. (7)
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Correzione dei fattori di rischio
Abolizione dell’abitudine tabagica
Controllo del Diabete Mellito
Controllo delle Dislipidemie
Controllo dell’Ipertensione
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StatinsFibric Acid DerivatesThiazolidinediones?
ACE InhibitorsAngiotensin Receptor Blockersββββ-BlockersCalcium Channel BlockersDiuretics
InsulinMetforminThiazolidinedionesSulfonylureasNonsulfonylureasSecretagogues
AspirinClopidogrelTiclopidine
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