Miomi uterusa su najzastupljeniji benigni tumoriu maloj karlici kod ‘ena. Mogu}i na~in le~enjasimptomatskih mioma je: medikamentozni, hirur-{ki i primenom nove metode intraarterijske embo-lizacije. Cilj rada je da prika‘emo dobijene rezul-tate u le~enju mioma primenom arterijske emboli-zacije. Materijal i metode: Uradjena je pro-

spektivna studija u periodu oktobar 2007-oktobar2008. koja je obuhvatila 36 ‘ena sa simptomatskim mi-omima, kojima je kao terapijska procedura primenje-na arterijska embolizacija mioma. Sve pacijentkinjesu nakon embolizacije kontrolisane na magnetnoj re-zonanci. Embolizacija je radjena primenom cross overtehnike, obostranom punkcijom femoralnih arterija iselektivnom kateterizacijom a. uterine i aplikacijeBead Block-ova veli~ine 750-900. Rezultati: Prose~nastarost pacijentkinja je bila 38,5.godina. Naj~e{}a lo-kalizacija mioma je bila intramuralna 39%, solitarnihmioma je bilo kod 56%, multiplih kod 44% le~enih pa-cijentkinja. Menoragija je bio vode}i simptom kod 34(94%) pacijentkinje. Nakon primene terapijske proce-dure, arterijske embolizacije, nakon godinu dana, re-gresija mioma za 50% je registrovana kod svih paci-jentkinja. U na{oj studiji nije bilo nekih ozbiljnijihkomplikacija osim postembolizacionog sindroma kojise javio kod 11 (30%) pacijentkinja i to relativno lak-{em obliku. Zaklju~ak: Arterijska embolizacija miomaje metoda koja u visokom procentu otklanja simptomeprisustva mioma u uterusu, spre~ava njihov rast i nataj na~in ‘ene relativno bezbedno uvodi u menopauzukada prestaje aktivnost hormonski zavisnog tumora.

Klju~ne re~i: miom, arterijska embolizacija.

UVOD

Miomi uterusa su benigni, estrogen zavisni tumoriglatkih mi{i}nih }celija uterusa. Mikroskopski tu-

morske }elije su elongirane, sa zakrivljenim jedrima.U zavisnosti od lokalizacije u uterusu mogu biti: intra-

muralni, subserozni, subserozni na peteljci, submukozni icervikalni miomi. Po broju mogu biti solitarni i multipli.Zastupljenost mioma kao tumora u maloj karlici ‘ena u‘ivotnom dobu do 45 godina je oko 70%. Miomi malih di-menzija su uglavnom asimptomatski, a oko 25% belih i50% crnih ‘ena ima miome koji se ispoljavaju simptomat-ski. Miomi se ~e{}e javljaju kod gojaznih ‘ena i pu{a~a.Naj~e{}a lokalizacija mioma je subserozna, zatim intra-muralna, pa submukozna. S obzirom da miomi sadr‘e es-trogenske receptore, pojavljaju se u reproduktivnom peri-odu ‘ene, a regrediraju u menopauzi. Maligna alteracijamioma u lejomiosarkom je mogu}a, ali nije visoka inci-denca. Naj~e{}e veliki miomi uterusa pretrpe hijalinu de-generaciju, miksomatoznu ili masnu degeneraciju saprisustvom kalcifikacija, masnih depoa ili cisti~nih nekro-ti~nih {upljina. Miomi su uzrok pojave menoragija ili me-nometroragija. Ako narastu do ve}ih dimenzija, simptomimogu biti posledica pove}anog pritiska na organe u malojkarlici koji se manifestuje u~estalim mokrenjem, bolom,opstipacijom. Mogu}a je nekroza uve}anog mioma sa po-javom hemoragije u maloj karlici. Mogu da predstavljajuproblem u trudno}i, jer izazivaju spontane abortuse, pre-vremene kontrakcije uterusa.? Dijagnostikuju se ultra-zvu~nim pregledom, preciznije magnetnom rezonancom,jer se bolje uo~avaju anatomski odnosi kako u samom ute-rusu, tako i u odnosu na ostale organe male karlice, preci-znije je triplanarno odredjivanje dimenzija mioma. Namagnetnoj rezonanci se mogu uo~iti zone masne degener-acije, zone nekroze sa cisti~nom transformacijom, eventu-alno prisustvo kalcifikacija. Asimptomatski miomi ne za-htevaju medicinski tretman. Simptomatski miomi se mogule~iti na nekoliko na~ina: medikamentima za supre-sijuovarijalnih hormona, primenom gonadotropina (GnRH),zatim primenom medroxyprogesterona, antiprogestina, se-lektivnih estrogen receptor modulatora, androgenihagonista4,5. Slede}i na~in le~enja je primena hirur{kihprocedura, kao {to su miomektomija, ako je to mogu}e, aveoma ~esto se primenjuje histerektomija. U poslednjihdeset godina, uvodi se nova metoda, a to je intraarterijska

.........................................Arterijska embolizacija mioma uterusa

M. @. Mijailovi}, S.M. Luki}Klini~ki centar Kragujevac, Odeljenje interventne radiologije

/STRU^NI RADUDK 618.14-006-089.819

DOI:10.2298/ACI0904209M

rezi

me

embolizacija mioma, kojom se posti‘e efekat prekidacirkulacije u tkivu mioma.6,7

Indikacije za endo-vaskularnu embolizaciju mioma su:1. ‘ene sa multiplim simptomatskim miomima, 2. Prisustvo visokog rizika za veliku hirur{ku interven-

ciju, 3. Miomi veli~ine do 5 cm ili 25ccm. 4. Embolizacija ve}ih mioma sa ciljem redukcije tkivne

mase i primenu laparoskopske hirurgije. Kontraindikacije za endovaskularnu embolizaciju

mioma: 1. Trudno}a, 2. Hroni~na pelvi~na infekcija, 3. Alergija na medikamente i jodna kontrasna sredstva,4. Menopausa, 5. Prisustvo tumora na adneksima, 6. Subserozni miom na peteljci, 7. Mali uterus <600 ccm 8. Renalna insuficijencijaMogu}e komplikacije tokom procedure su disekcija ar-

terije nakon uvodjenja ‘ice vodi~a, perforacija arterije,prisustvo vazospazma, neselektivna embolizacija arterijakoje vaskularizuju miom. Incidenca ovih komplikacija jemanja od 1%. Postproceduralne komplikacije su: infek-cija, amenoreja, uterina ishemija i nekroza, labijalna nek-roza, smanjene seksualne funkcije, plu}na embolija. Sveove komplikacije zavise od primene minuciozne tehnikeizvodjenja procedure i primene adekvatnog kateterskog iembolizacionog materijala.

Cilj rada je da prika‘emo na{e rezultate dobijene u pro-spektivnoj studiji u periodu oktobar 2007-oktobar 2008.g.U tom vremenskom intervalu je kod 36 pacijentkinja sasimptomatskim miomima uterusa, primenjena metoda, en-dovaskularna embolizacija mioma sa vremenom pra}enjanakon procedure od godinu dana.

MATERIJAL I METODE

Uklju~uju}i faktori za pacijentkinje u ovoj studiji subili: solitarni ili multipli miomi uterusa, odsustvo alergijena medikamente i jodna kontrasna sredstva, pristanak naendovaskularnu embolizaciju kao alternativu hirur{komle~enju. Isklju~uju}i faktori su bili: menopauza, trudno}a,prisustvo subseroznih mioma na peteljci. Kod svih paci-jentkinja je radjena dijagnostika ultrazvukom i magnet-nom rezonancom. Volumetrijska merenja su radjena naosnovu mera dobijenih na magnetnoj rezonanci. Nakonprimenjene endovaskularne embolizacije mioma, u peri-odu 3, 6 i 12 meseci je radjen kontrolni pregled na mag-netnoj rezonanci. Od simptomatskih manifestacija miomauterusa je u ovoj studiji pra}eno prisustvo: menoragije,bola u maloj karlici, prisustvo opstipacije, hipotenzije,u~estalog mokrenja. Nakon procedure je analizirano pri-sustvo postproceduralnih komplikacija kao {to su: lokalnihematom na mestu punkcije femoralne arterije, pojavapostembolizacionog sindroma koji podrazumeva bolove umaloj karlici u trajanju 6-10 sati, pojava temperature,hipertenzije, muke, gadjenja i povra}anja. Sve pacijentesmo tretirali bilateralnom endovaskularnom embolizaci-jom mioma, primenom cross over tehnike selektivnog

uvodjenja katetera u grane a. uterine koje vaskularizujumiom ili miome. U situacijama kada nije bilo mogu}e di-jagnosti~kim kateterom lumena 4F selektivno kateterizira-ti arteriju hranilju, koristili smo mikrokateter lumena 2,7 F

SLIKA 1.

SELEKTIVNA INTRAARTERIJSKA EMBOLIZACIJA

SLIKA 2

STANJE NAKON EMBOLIZACIJE SLIKA

210 M.@. Mijailovi} ACI Vol. LVI

koji smo selektivno uvodili u granu a.uterine koja is-hran-juje miom. Miome smo embolisali ~esticama Bead Blockveli~ine 750-900 (Slika 1 i 2). Pre procedure svaka paci-

jentkinja je dobijala u bolusu intravenski 2 gr antibiotika,analgetike i antiemetike. Procedura intraarterijske emboli-zacije mioma je u proseku izvodjena u vremenskom inter-valu od 30 min, sa su‘enim snopom X zra~enja u angiosali i sa prose~nim vremenom trajanja fluoroskopije od5minuta.

REZULTATI

Prose~na starost pacijentkinja u uradjenoj studiji je iz-nosila 38,5 godina, najmladja pacijentkinja je imala 32 anajstarija 46 godina. Lokalizacija mioma data je u tabeli 1.Odnos solitarnih i multilih mioma dat je u tabeli 2. Simp-tomi i njihova zastupljenost predstavljeni su u tabeli 3.Miomi koji su endovaskularnim pristupom embolisani subili veli~ine od 36mm pa do 252mm. S obzirom na ovalnioblik mioma, ove mere se odnose na najve}i dijametar.Najve}i broj mioma je bio u kategoriji veli~ine do 5 cm,odnosno volumetrijski 30 ccm. Samo se u jednom slu~ajuprimenila endovaskularna embolizacija kod mioma di-menzija 25,2x16,5x18,5cm sa ciljem da se nakon emboli-zacije redukuje veli~ina i prevede u bezbedno operativnore{avanje problema. Na kontrolnom pregledu 6 mesecinakon embolizacije mioma, na magnetnoj rezo-nanci ugrupi pacijentkinja sa solitarnim miomima, kod 16 paci-jentkinja se masa mioma redukovala za 50%, a kod 4pacijentkinje, redukcija volumena mioma je bila u pro-seku za 38%. (Slika 3 i 4). Nakon godinu, na kontrolnompregledu na magnetnoj rezonanci, merenjima je ustanov-ljeno, da se masa mioma redukovala kod svih pacijen-tkinja za 50%. U grupi pacijentkinja sa multiplim mio-mima, 6 meseci nakon embolizacije, kod 10 se volumenmioma redukovao za 50%, a tek nakon godinu dana jekod 14 pacijentkinja postignut potpun efekat redukcije za50%, a kod 2 pacijentkinje je prose~na redukcija volu-mena bila 36%. [est meseci nakon prcedure embolizacijezastupljenost simptoma je prikazana u tabeli 4. Dvanaestmeseci nakon procedure endovaskularne embolizacijeprisustvo simptoma, kao posledica mioma uterusa, je bilabezna~ajna, jer iako su postojali, bili su veoma slabog in-tenziteta i retko su se javljali. Proceduralnih komplikacijau smislu pojave hematoma na mestu punkcije femoralnearterije, nismo imali, kao ni drugih ne‘eljenih kompli-kacija. Postembolizacioni sindrom pra}en bolovima umaloj karlici u prvih 10 sati nakon izvodjenja procedurese javio kod 11 (30%) pacijentkinja, muku i povra}anje jeimalo 13 (36%), povi{enu temperaturu 8 (22%).

DISKUSIJA

Endovaskularna embolizacija mioma uterusa je terapi-jski tretman koji omogu}ava pacijentima minimalno in-vazivni pristup za re{avanje problema koji se ispoljavajuprisustvom mioma uterusa8. Iz prikazanih rezultata dobi-jenih u ovoj prospektivnoj studiji na seriji od 36 paci-jentkinja, uo~avamo da su u vremenskom periodu od 6meseci nakon primene intraarterijske selektivne emboliza-cije arterija koje vaskularizuju miom ne{to bolji rezultatikod pacijentkinja sa solitarnim miomima uterusa, nego samultiplom miomatozom. U periodu nakon godinu dana,

SLIKA 3.

MR PREGLED PRE EMBOLIZACIJE

SLIKA 4

MR PREGLED 6 MESECI NAKON EMBOLIZACIJE

Br. 4 Arterijska embolizacija mioma uterusa 211

efekti terapijske procedure su skoro indenti~ni u obegrupe. Najbolji efekat se posti‘e kod pacijentkinja kojimase emboli{u miomi veli~ine do 5 cm, jer redukcija lumenaza 50% koja se posti‘e nakon 6 meseci, prevodi miom udimenzije koje se simptomatski ne ispoljavaju, omo-gu}ava miran ‘ivot do menopauze, kada se de{ava deli-mi~na a u ve}ini slu~ajeva i potpuna regresija mioma.9,11

Primenom ove metode se spre~ava mogu}i rast miomauterusa, {to dovodi do neizbe‘ne hirur{ke intervencije, ko-ja ima svoje rizike i mogu}e posledice.10 Vreme hospitali-zacije se skra}uje, sve pacijentkinje su provele u hospitaluizmedju 12 i 16 sati. Intraproceduralne komplikacije, jemogu}e izbe}i dobrom pripremom pacijentkinja, zatimprimenom odgovaraju}eg materijala za embolizaciju, kaoi primenom dobre manipulativne tehnike, koja se sti~e du-gogodi{njim radom i primenom intraarterijskih vasku-larnih procedura. U svakom slu~aju ovo nije metoda zapo~etnike u interventnoj vaskularnoj radiologiji. U na{ojstudiji nije bilo zna~ajnih komplikacija u smislu nepre-poznate anatomije krvnih sudova i embolizacije arterijakoje ne u~estvuju u vaskularizaciji mioma, jer je radio is-kusan tim interventnih vaskularnih radiologa, a pri tomesu se embolizacije izvodile i kroz mikrokatatere koje jebilo mogu}e i superselektivno pozicionirati u krvne su-dove mioma. Post embolizacijski sindrom se javio kod30% bez obzira na proceduralnu premedikaciju. Pojavaovog sindroma je u poredjenju sa ispitivanjima drugih au-tora ne{to bila ve}a u na{oj studiji, ali s obzirom na manjibroj ispitanika, ne mo‘emo dokazati postojanje statisti~kizna~ajne razlike.

ZAKLJU^AK

Endovaskularni tretman, odnosno intraarterijska selek-tivna embolizacija mioma uterusa je minimalno invazivnitretman kojim se posti‘e redukcija volumena mioma i nataj na~in otklanjaju simptomi ovog tumora. Po{tuju}i me-dicinske indikacije, pravovremenom embolizacijom mi-o-ma se spre~ava njihov rast i na taj na~in otklanjaju simp-tomi, i spre~ava naj~e{}e mutilantna hirur{ka intervencija.Terapijska procedura se izvodi u lokalnoj anesteziji, vre-me hospitalizacije kratko, manje od 24 sata. Za izvodjenjeprocedure, neophodan je adekvatno edukovan stru~ni timkoji ~ine interventni vaskularni radiolozi, adekvatan ka-teterski materijal i embolizacijska sredstva.

SUMMARY

INTRA-ARTERIAL EMBOLISATION OF UTERINE FI-BROMA

Uterine fibroid are benign tumors that consist most ofthe tumor occurrences in pelvic cavity of women. Possiblecourses of treatment include: medicament treatment, sur-gical and new intra-arterial embolisation method. The aimof the paper is to present achieved results in intra-arterialembolisation treatment of Uterine fibroid. Material andmethods: A prospective study was performed in the pe-riod from October 2007 until October 2008. It included 36women with symptomatic uterine fibroid. They weretreated by intra-arterial embolisation. All patients had

control MRI examinations after treatment. Embolisationwas performed by "cross-over" technique, using bilateralpunction of femoral arteries, a selective catheterization a.uterine, and application of 750-900m Bead Blocks. Re-sults: Average age of patients was 38.5 years. The most offibroids had intramural localization (39%). solitary fi-broids were seen in 56% of patients, multiple in 44%. Gy-necological hemorrhage was the leading symptom with 34patients (94%). One year after receiving intra-arterial em-bolisation treatment, fibroid regression of 50% was regis-tered in all patients.

There were no serious complications noted in our study,with the exception of postembolisation syndrome whichoccurred in 11 (30%) patients in a relatively mild form

TABELA 1

LOKALIZACIJA MIOMA

subserozni submukozni intramuralni cerevikalni

10(28%) 11(%) 14(39%) 1(3%)

TABELA 2

ZASTUPLJENOST MULTIPLIH I SOLITARNIHMIOMA.

Multipli miomi 16(44%)

Solitarni miomi 20(56%)

TABELA 4

SIMPTOMI, POSLEDICA PRISUSTVA MIOMA, 6MESECI NAKON ENDOVASKULARNE

EMBOLIZACIJE.

Menoragija 2(5%)

Bol u maloj karlici 0

Opstipacija 1(3%)

U~eatalo mokrenje 4(11%)

Hipotenzija 4(11%)

TABELA 3

ZASTUPLJENOST SIMPTOMA.

Menoragija 34(94%)

Bol u maloj karlici 30(83%)

Opstipacija 26(72%)

U~estalo mokrenje 28(78%)

Hiptenzija 30(83%)

212 M.@. Mijailovi} ACI Vol. LVI

Conclusion: Intra-arterial embolisation of uterine fibromais a method that in large percent of patients removessymptoms of uterine fibroma presence, prevents itsgrowth, and safely helps women enter menopause whenactivity of hormone dependant tumor ceases. .

Key words: uterine fibroma, intra-arterial embolisation.

BIBLIOGRAFIJA

1. Brunereau L, Herbreteau D, Gallas S, et al. Uterineartery embolization in the primary treatment in uterineleiomyomas: technical features and prospective follow-upwith clinical and sonographic examination in 58 patients.AJR Am J Roentgenol 2000;175:1262-72.

2. Goldberg J, Pereira L, Berghella V. Pregnancy afteruterine artery embolization. Obstet Gynecol 2002; 100:869-72.

3. Honda I,Sato F,Adachi H, et al. Uterine artery em-bolization for leyomyomas: complications and effect onpregnancy. Nipon Igoku Hashasen gakkai Zasshi 2003;63(6): 294-303.

4. Ravina JH, Aymard A, Ciraru Vigneron n, et al. Uter-ine fibroids embolization:results about 454 cases. GynecolObstet Fertil 2003; 31:597-603.

5. Siskin G, Stainken B, Diwling K, et al. Outpatientuterine artery embolization for symptomatic uterine fi-broids: experience in 49 patients. J Vasc Interv Radiol2000;11:305-11

6. Spies JB, Patal AA, Epstein NB, White AM. Recentadvances in uterine fibroid embolization. Curr Opin Ob-stet Gynecol. 2005;17(6):562-7.

7. Pron et al. Technical results and effects of operatorexperience on uterine artery embolization for fibroids: theOntario Uterine Fibroid Embolization Trial. J Vasc IntervRadiol 2003;14(5):545-54.

8. Walker WJ, Pelage J. Uterine artery embolization forsymptomatic fibroids:clinical results in 4000 women withimaging follow-up. Br J Obstet Gynaecol 2002;109:1262-72.

9. Worthington-Kirsch R, Siskin P. Uterine artery em-bolization for symptomatic myomata. J Intensive CareMed 2004;19(1):13-21.

10. Worthington-Kirsch R, Spies JB, Myers ER, et al..The Fibroid Registry for outcomes data (FIBROID) foruterine embolization: short-term outcomes. Obstet Gyne-col 2005;106(1):52-9.

11. Zupi E, Pocek M, Dauri M, et al. Selective uterineartery embolization in the management of uterinemyomas. Fertil Steril 2003; 79: 107-11.

Br. 4 Arterijska embolizacija mioma uterusa 213