Arteria uterina flowmåling

Arteria uterina flowmåling

Sandbjerg-Føtosandbjerg 2013

Arbejdsgruppen

Niels Uldbjerg (tovholder), Vibike Gjørup, Tanja Roien Jakobsen, Ida Kirkegaard, Pernille Nørgaard, Kasper Pihl, Anne Nødgaard Sørensen, Ann Tabor, Marianne Østergård

2Arteria uterina flowmåling – Sandbjerg-Føtosandbjerg 2013

Disposition

• Teknik

• ASA profylakse

• UtA-PI: Anvendelse 1. trimester


• UtA-PI: Anvendelse 3 trimester


Måling af UtA-flow

UtA flowmåling: Teknik


Reference-kurve, PI


Gomez et al., UOG 2008 Aug;32(2):128-32


Hvem skal udføre UtA-flow

• Sonografer/føtalmediciner/obstetriker

• FMF-certificering– Certificering til NF– Gennemgå internet-baseret kursus– Godkendelse af 3 billeder



Disposition

• Teknik

• ASA profylakse





Acetylsalicylsyre som PE & FGR profylakse

Acetylsalicylsyre som PE og FGR profylakse


• Hæmmer COX irreversibelt• Lav-dosis ASA (≤ 100mg/dagligt) hæmmer kun dannelsen

af tromboxan• Anti-trombotisk virkning (ca. 7 dage)• Høj-dosis ASA

– Antipyretisk, analgetisk, anti-inflammatorisk


Arakidonsyre

Prostaglandin

Tromboxan

Prostacyclin

Cyclooxygenase (COX)

Acetylsalicylsyre (ASA)



Prostacyclin Tromboxan

Normal graviditet

Prostacyclin

Tromboxan

Præeklampsi


• Acetylsalicylsyre (ASA) til forebyggelse af præeklampsi er først gang beskrevet i 1979 (Crandon AJ & Isherwood DM. Lancet)

• Cochrane review 2007 (Duley et al.)

– 59 randomiserede studier (n = 37.560)– Behandling med ASA i 51 studier

– Effekt• Præeklampsi RR=0,83 (95%CI: 0,77-0,89)

• SGA RR=0,91 (95%CI: 0,84-0,98)

– Subgruppeanalyse• Dosis ASA: ≤ 75 mg / > 75 mg

• Opstart med ASA: < 20 uger / > 20 uger




Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Bujold et al. Obstet Gynecol 2010



Early administration of low-dose aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: A systematic review and meta-analysis. Roberge et al. Fetal Diagn Ther 2012

Præeklampsi med forløsning før GA 37+0

Præeklampsi med forløsning efter GA 37+0


Dosis

• Lav-dosis ASA (75-150 mg/dagligt)• Optimale dosis ?

• Ingen signifikant forskel i reducering af risikoen for præeklampsi ved stratificering ≤ 75mg / > 75 mg dagligt (Duley et al. Cochrane Review 2007; Askie et al. Lancet 2007)

• Muligvis bedre effekt ved administration om aftenen fremfor om morgenen (Ayala et al. Chronobiol Int. 2012)

• Anbefaler 75 mg/dagligt (indtages om aftenen)



Opstart– Senest GA 16+0 (Bujold 2010)

– Hvor tidligt ?• Fleste studier omkring uge 12

• Placentering / omdannelse af spiralarterier (ca. uge 8-18)

– Anbefaler opstart fra GA 8+0

Seponering– Optimale tidspunkt ?

• Typisk behandles frem til forløsning

• Teoretisk øget risiko for post-partum blødning

– Anbefaler seponering ved GA 37+0


Varighed af behandling


Mater– GI refluks / blødning (dosisafhængigt)– Blødning (ikke påvist)

• Post-partum blødning

• Abruptio

Foster/barn– Misdannelser

• Ingen kendte

– Ductus arteriosus • Høj-dosis ASA

– Abort ?• NSAID (håndkøb/recept)

• Konceptionstidspunktet


Bivirkninger


Anbefalinger

Effekt• Svær præeklampsi (RR=0,09)• Præeklampsi (RR=0,47)• FGR (RR=0,44)

Administration• Dosis 75 mg/dagligt om aftenen• Opstartes fra GA 8+0 og før GA 16+0• Seponeres GA 37+0

Bivirkninger• Lav-dosis (≤100mg/dagligt) øger ikke risikoen for præmatur lukning af

ductus arteriosus• Risikoen for spontan abort er tilsyneladende ikke øget ved behandling

med lav-dosis ASA fra GA 8+0



Disposition

• Teknik

• ASA profylakse





Screening i 1.trimester

• Fordele ved screening i 1.trimester– Profylaktisk behandling med ASA kan reducere

risikoen for svær præeklampsi op til 90% og risikoen for FGR med ca. 50%

– Behandling med ASA skal indsættes senest uge 16 for at have effekt

– Planlægning af kontrolforløb i graviditeten

UtA-screening i 1.trimester


Screening uge 11-14 vs 22-24


Præeklampsi FGR ≤ 10th centile

Martin et al. UOG 2001 (n=3.045)


Litteratur gennemgang FGR• Prospektive kohorte studier af lav risiko populationer• Scanning i 11-14 uge• Ligelig fordeling af abdominale og vaginale skanninger• Cut-offs: UtA-PI ≥ 95thpc og UtA-PI ≥ 90thpc• Varierende definition af FGR

• FGR ≤ 5th centile• FGR ≤ 10th centile• IUGR: FGR + abnorme føtale flow



Screening-performance FGR• Cut-off: UtA-PI ≥ 95th pc • Sensitivitet

• FGR ≤ 10th centile: 5-8%• FGR ≤ 10th centile < 34 uger: 28-38%

Melchiorre et al. UOG 2009 (n=3.010, lav risiko)



Screening-performance præeklampsi

Prospektive kohorte-studier, lavrisiko-population

Cut-off: UtA PI ≥ 95th pc

Præeklampsi defineret ens efter international standard



Kombineret screening præeklampsi

Poon et al, UOG 2011



Kombineret screening FGR

Poon et al. Fetal Diagn Ther 2012 (n=62.052)



Anbefalinger1. Lav-risiko:

– Det kan ikke anbefales at anvende UtA flow måling som isoleret screenings-markør for præeklampsi eller FGR i 1. trimester

2. Moderat-risiko:– UtA flow måling kan indgå som en del af en samlet risikovurdering

(evt ved brug af risiko-score skema fra Skejby eller Astraia-risiko-modul) mhp. at planlægge kontrol-forløb og evt. initiere profylaktisk behandling med ASA.

3. Høj-risiko (tidl. svær FGR < -33%, tidl. svær PE, beh.kræv. hypertension, kronisk nyresgd, autoimmun sgd, type 1 og 2 diabetes):

– ASA behandling er indiceret uafhængigt af UtA flow måling (jvf. guideline om hypertension og præeklampsi), men UtA flow-måling kan evt benyttes til at planlægge videre kontrolforløb.



1.trimester risikomodul AstraiaRisikovurdering:

•præterm fødsel før uge 37

•præeklampsi før uge 34/37

•FGR før uge 37



Disposition

• Teknik

• ASA profylakse





Lavrisiko 2.trimester

• UtA-PI er ikke sufficient, som enkeltstående screeningsmarkør for PE/FGR ved type-II skanning.

UtA flowmåling: 2.trimester


Højrisiko PE 2.trimester

• ASA profylakse skal ikke seponeres ved normalt UtA-PI.

• UtA-flow overvejes mhp. planlægning af kontrolprogram

• Øvrige risikofaktorer inkluderes i denne planlægning



Højrisiko FGR 2.trimester

UtA-PI > 95-percentil

• Kontrolskanning i GA 26-28 overvejes

• UtA-flow gentages og ved normalisering er risiko for svær FGR lille

UtA-PI < 95-percentil

• Kontrolskanning kan udskydes til GA 30-34

• Normalt ikke indikation for at gentage UtA-flow.



Disposition

• Teknik

• ASA profylakse





UtA flow i 3. trimester

• Kun ganske få mindre studier• Prospektive kohorte studier af højrisiko pt.• Case-control studies (abnormt UtA-PI)

• Cut-off: UtA-PI>95pc

• Abdominal scanning


• UtA-PI ændres ikke væsentligt efter fuldendt placentation (24. uge)

• Ved normalt UtA flow i 2. trimester er der normalt ikke indikation for gentagelse af målingen.

UtA flow i 3. trimester


Case-control

Ghi et al. UOG 2010 (lav risiko)

Group 1: Persisterende UtA-PI>95pcGroup 2: Late normalizers (40%)Group 3: Normal UtA-PI<95pc


Høj risiko for FGR (56%)

Ghosh et al. BJOG 2008 (n=353)


Konklusion for 3. trimester

• Persisterende abnormt UtA flow er associeret med øget risiko for IUGR (32%), PE (16%) og præterm fødsel (14%).

• Normalt UtA flow reducerer risikoen væsentligt.

• UtA flow er en stærk prædiktor for adverse outcome ved FGR.


Anbefaling

• UtA flow kan med fordel anvendes ved udredning af FGR i 3. trimester. Abnormt flow tyder på placenta faktor som årsag, og øger risikoen for adverse outcome.

Arteria uterina flowmåling

Documents

Transcript of Arteria uterina flowmåling