Armonizaciónen Farmacia+Clínica+ … · Seguimiento Farmacoterapéutico ! Validación de QMT y...
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Armonización en Farmacia Clínica Oncológica Pediátrica: Experiencia Chilena
QF. Felipe Silva M. FarmacéuCco Clínico
Hosp. Dr. Luis Calvo Mackenna
FRECUENCIA DE CÁNCER INFANTIL (2004) MINSAL, PINDA
4%
%
7%
6% 4%
2%
3%
13% 17%
40%
Leucemias Tu SNC Linfomas Neuroblastomas S.P.Blandas Wilms Tu óseos ReOnoblastomas Tu germinales Misceláneos
4%
7%
Farmacia Clínica Oncológica 3 HLCM 1 HEGC 1 HRT 1 HRRIO
7 QF Clínico
Tareas:
q Seguimiento Farmacoterapéutico q Validación de QMT y Terapias q Detección de Interacciones y Reacciones
Adversas q Monitoreo Farmacocinética - Niveles Plasmáticos - Modelos PK/PD q Gestión de Consumos q Centro de Información de Medicamentos
1 HCBV
Nuestro Hospital • Hospital pediátrico autogesConado, SSMO.
Fundado 1942 • 250 camas, 17 mil egresos/año • Cáncer infanCl, trasplante hepáCco y renal, cirugías
complejas y malformaciones congénitas de RN. • Centro de referencia nacional para osteosarcoma. • 1999 convenio Hospital St. Jude à centro nacional
de trasplante de médula ósea para niños. • Red PINDA (1988): parte de los 12 centros del país. • Chile 500 diagnosCcos cáncer infanCl año à 80%
sistema público à 20% HLCM • InvesCgación: convenio Universidad Chile,
formación becados medicina.
Pacientes Unidad Oncología Hospitalizados
Patología n % Leucemia LinfoblásCca Aguda 20 23,26 Tumos SNC 8 9,30 Osteosarcoma 19 22,09 ReCnoblastoma 5 5,81 LMA+LMC 3 3,49 Tumor células germinales 5 5,81 Meduloblastoma 0 0,00 Linfoma no Hodgking 2 2,33 HisCocitosis 2 2,33 Sarcoma Ewing 2 2,33 Sarcoman no RMS 9 10,47 RMS 2 2,33 Neuroblastoma 3 3,49 Linfoma Hodgkin 1 1,16 Hepatoblastoma 3 3,49 carcinoma Croideo 1 1,16 Tumor de Wilms 1 1,16 Total 86 100,00
RECAÍDAS n % Linfoma Hodgkin 1 5,56 ReCnoblastoma 1 5,56 Tumor SNC 1 5,56 Leucemia LinfoblasCca Aguda 6 33,33 Osteosarcoma 5 27,78 Rabdomiosarcoma 1 5,56 Hepatoblastoma 1 5,56 Sarcoma de Ewing 1 5,56 Sarcoma no RMS 1 5,56 TOTAL 18 100,00
GenCleza EU. M. Soledad Fernández
16 camas, 83% ocupación, 601 egresos, 6 días hospitalización promedio
Equipo FarmacéuCco (14 QF)
• Farmacia Asistencial (8) Farmacia Ambulatoria (1QF) Farmacia Hospitalizados (3QF) Central de Mezclas Intravenosas y Preparados no Estériles (3QF) Jefatura (1QF) • Farmacia Clínica (3) • Laboratorio FarmacogenéOca y Farmacogenómica (3)
Unidad de Farmacia Clínica • UCI: Pediátrica, Cardiovascular y Neonatal. • Oncología Hospitalizados y Policlínico. • Trasplante de médula ósea (TMO). • Segunda Infancia • Lactantes • Ronda clínica con Infectología
Seguimiento FarmacoterapéuCco
• Revisión-‐Validación de prescripciones y protocolos de Quimioterapia: Unidad Oncología Hospitalizados y Policlínico.
• Revisión protocolo de inducción de TMO • Farmacovigilancia acCva en los servicios • IdenCficación, terapia de soporte, registro y noCficación de reacciones adversas a medicamentos (RAM)
• Elaboración protocolos de uso de fármacos
Seguridad
• Comité de farmacia • Comité de Casos complejos • Presentaciones reuniones clínicas TMO-‐Oncología e Infectología • Estudios Clínicos • Formación profesionales: pasanmas nacionales y extranjeros.
Otros
Farmacia Clínica HLCM
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2014 2012
2013
Farmacovigilancia +
Farmacia Hosp.
FarmacocinéOca: MTX, Vancomicina,
Amikacina
UCI pediátrica, Oncología ,
Trasplante Médula Ósea (TMO).
Inicio Programa de farmacia clínica
QF 22 hrs Oncología, 2da Infancia
Farmacovigilancia
Formación QF Clínico 22 hrs
QF 44 hrs AF Policlínico Oncología
+ UCI CCV
CÓDIGO TIPO DE INTERVENCIÓN DEFINICIÓN
A Necesidad de tratamiento adicional o reinicio de un medicamento
se incorpora un medicamento para mejorar el esquema farmacoterapéutico del paciente o se reinicia un medicamentos que fue suspendido.
B Medicamento innecesario se recomienda discontinuar un medicamento que no genera ningún beneficio a la terapia ya sea por no requerimiento, duplicidad de la terapia o duración excesiva.
C Duración de tratamiento El farmacéutico clínico monitoriza el tiempo de uso del medicamento de acuerdo a la meta terapéutica sugerida inicialmente. Por ejemplo reducir los días de tratamiento de un antibiótico o auementar los días de un tratamiento según corresponda.
D Administración inadecuada modificación/mantención de la vía de administración (VO,IV,IM, etc), forma de administración (velocidad de administración, dilución, solvente etc), forma farmacéutica (comprimido de liberación convencional a uno de liberación prolongada) o terapia de soporte según protocolo de administración (como en el caso del volumen de hidratación para HDMTX por ej.)
E Efecto adverso inusual/significativo se identifican mediante un algoritmo previamente validado (Naranjo, liverpool) las reacciones adversas a medicamentos y se recomiendan medidas de soporte, reemplazo o suspensión del fármaco. Las notificaciones se enviarán vía correo electrónico a la persona encargada de Farmacovigilancia con copia al Jefe de Farmacia Clínica, para su posterior envío al Centro Nacional de Información de Medicamentos y Farmacovigilancia (CENIMEF).
F Contraindicado por factores de riesgo se recomienda la suspensión o no administración de un medicamento contraindicado por alguna condición fisiopatológica, o la suspensión por riesgo de toxicidad según niveles plasmáticos del fármaco y/o por antecedentes de alergia que pudiese generar un riesgo clínicamente significativo para el paciente
G Interacción F-F o F-alimento se identifican interacciones clínicamente significativas (potenciales/reales) tanto con fármacos como alimentos y se recomiendan medidas para evitarlas o disminuir el impacto clínico.
H Ajuste/mantención de dosis por dosis/intervalo inadecuado
la dosis indicada o pautas de administración no corresponden a las recomendaciones actuales. Se ajusta la dosis de un fármaco en pacientes en situaciones especiales como por ejemplo insuficiencia renal y hepática, obesidad mórbida o pacientes geriátricos. Incluyen también los ajustes para: optimizar un tratamiento, prevenir toxicidad o para evitar pérdidas innecesarias de medicamento (se ajusta según dosis de la forma farmacéutica)
I Monitorización de la terapia el farmacéutico clínico monitoriza la efectividad y/o seguridad del fármaco, utilizando en algunos casos exámenes de laboratorio, con el fin de identificar situaciones en que se requiera un ajuste de dosis o monitoriza al paciente luego de un ajuste de dosis (por ejemplo función renal luego de un ajuste de dosis de vancomicina). Incluye también los controles de adherencia al tratamiento, luego de un ajuste de dosis o cuando se comienza a administrar un nuevo medicamento de QMT oral.
J Cambio de medicamento Cambio del medicamento administrado por otro, ya sea: sustitución por un medicamento genérico o por uno bioequivalente, cambio por otro fármaco que se ajuste mejor al caso y/o cambio de medicamento no-arsenal por uno que si esté incluído en el arsenal farmacoterapéutico.
K Monitorización farmacocinética
Se recomienda la toma de niveles plasmáticos de: amikacina, vancomicina, ciclosporina, tacrolimus, levetiracetam, fenitoína, micofenolato, metotrexato y/o voriconazol en pacientes que cumplan los criterios para ello: paciente grave, séptico, edad extrema (pediátrico, anciano), función renal disminuida o inestable y/o uso concomitante de fármacos nefrotóxicos. Además incluye la monitorización o control posterior de los niveles plasmáticos obtenidos, para evaluar un posible ajuste en el tratamiento de ser necesario.
L Ajuste/mantención de dosis, Ajuste de
intervalo o de tiempo de infusión por niveles plasmáticos
se realiza un ajuste o mantención de dosis de acuerdo los resultados de niveles plasmáticos de ciertos medicamentos (basal y/o peak) para mejorar la efectividad y seguridad del fármaco.
M Educación al paciente Educación en las instrucciones y precauciones para la correcta utilización y administración del medicamento, refuerzo de la importancia de la adhesión del paciente a su tratamiento y educación sobre medidas higiénico dietéticas que favorezcan la consecusión de los objetivos terapéuticos.
N Revisión/validación de prescripciones e
indicaciones y/o protocolos de administración HDMTX
Se realiza una evaluación de las prescripciones, indicaciones y protocolos en los distintos servicios, en ésta se revisan: los datos del paciente, los medicamentos prescritos, si existen interacciones entre ellos y las indicaciones generales de la terapia (dosis, duración del tratamiento, vía de administración, etc). Toda la información es correcta y no necesita ninguna clarificación o corrección, no se observan interacciones de relevancia clínica, se realiza esta revisión para corroborar la seguridad del tratamiento que recibe el paciente.
O Clarificación de prescripción y/o protocolo de administración HDMTX
Se realiza una clarificación de estos documentos si al momento de su revisión, se encuentran problemas o errores, tales como: prescripción o protocolo ilegible, ausencia de un medicamento necesario, ausencia/error de forma farmacéutica, ausencia/error de dosis, ausencia/error en el protocolo de hidratación o en rescate con LCV, ausencia/error en las indicaciones de administración (duración de tratamiento, volumen de dilución de fármacos, tiempo de infusión), ausencia/error en datos del paciente y/o ausencia/error día de administración.
Intervenciones FarmacéuCcas
27%
20%
11%
9%
7%
6%
5%
4%
4% 4%
2% 1%
INTERVENCIONES FARMACÉUTICAS AÑO 2013 (N= 5.459)
Monitorización de la terapia
Monitorización farmacocinéCca
Contraindicado por factores de riesgo
Administración inadecuada
Interacción F-‐F o F-‐alimento
Duración de tratamiento inadecuada
Ajuste de dosis por niveles plasmáCcos
Dosis/intervalo inadecuado
Necesidad de tratamiento adicional
Medicamento innecesario
Efecto adverso inusual/significaCvo
Medicamento no incluido en la prescripción
ANÁLISIS AÑO 2013
Servicio Visitas Asistidas
Pacientes Monitorizados
Número de Intervenciones % Intervenciones intervenciones por
paciente Intervenciones por
visita asistida UCIP 212 437 2032 37,2 4,6 9,6
ONCOLOGÍA 236 687 1818 33,3 2,6 7,7 TMO 237 250 643 11,8 2,6 2,7
OTROS 176 525 966 17,7 1,8 5,5 Total 861 1899 5459 100,0 2,9 6,4
Indicador Total Promedio de intervención por visita asistida 6,4
Promedio de intervención por paciente 2,9
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Intervenciones Totales Mensuales año 2013
1 QF 2 QF
Resumen AcCvidad Farmacia Clínica 2009-‐2013
2009 2010 2011 2012 2013
Visitas asisOdas 710 755 (+6%) 769 (+8%) 785 (+11%) 861 (+21%)
Pacientes en Seguimiento 321 395 (+23%) 468 (+46%) 420 (+31%) 1899 (+491%)
Numero de Intervenciones 1236 1533 (+6%) 2010 (+62%) 2701 (+218%) 5459 (+341%)
Promedio Intervenciones por Visita 1,74 2,03 (+16%) 2,61 (+40%) 3,44 (+97%) 6,4 (+268%)
Promedio Intervenciones por paciente 3,85 3,88 (+1%) 4,29 (+11%) 6,43 (+67%) 2,9 (-‐25%)
Laboratorio de FarmacocinéCca y Farmacogenómica
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2008
2010
2013 2011
2012
Vancomicina Amikacina
Metotrexato Ciclosporina
Orden de monitorización
del fármaco
Método para medir niveles de
CsA C2 Ac. micofenólico
“Concordancia Emit v/s HPLC para la
medición de ác.micofenolato ”
“Demostración de la utilidad de TDM”
Inicio Programa de farmacia clínica
Polimorfismos TPMT e ITPA (6MP)
MTHFR (MTX)
ABC para tacrolimus y Ac.
micofenólico
Polimorfismos de CYP3A5 con ABC
de Tacrolimus
Polimorfismos de CYP2C19 (voriconazol)
2014
HPLC: Voriconazol y Ac. micofenólico
GenOleza QF. Carolina Salas
Pacientes complejos y/o con polifarmacia
Extracción de la muestra sanguínea
Emisión de un informe
farmacoterapéuOco
Farmacia Clínica + Equipo Clínico : Dosificación individualizada
GenOleza QF. Carolina Salas
Pacientes complejos y/o con polifarmacia
Extracción de la muestra sanguínea
Emisión de un informe
farmacoterapéuOco
Farmacia Clínica + Equipo Clínico : Dosificación individualizada
GenOleza QF. Carolina Salas
Equipo Médico Farmacia clínica
Laboratorio de Farmacocinética y Farmacogenómica
Niveles PlasmáCcos
445 516 542
763 879
1342
1802
2756
3151
2783
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
N° N
iveles Plasm
aOco Anu
al
Niveles plasmáOcos años 2004-‐2013 HLCM
Amikacina
Vancomicina
Metotrexato
Total
Niveles PlasmáCcos
445 516 542
763 879
1342
1802
2756
3151
2783
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
N° N
iveles Plasm
aOco Anu
al
Niveles plasmáOcos años 2004-‐2013 HLCM
Amikacina
Vancomicina
Metotrexato
Total
Programa Farmacia Clínica
Registro de Medición de Niveles de Voriconazol Feb-‐Dic año 2013
Mes Niveles Febrero 8 Marzo 5 Abril 4 Mayo 13 Junio 3 Julio 13 Agosto 9
SepCembre 9 Octubre 4
Noviembre 2 Diciembre 1
Total 71
32%
22% 16%
10%
10%
7%
3%
Distribución Niveles PlasmáOcos de Amikacina por servicio (años 2004-‐2013): 2993 niveles
UTI-‐CCV (965)
Segunda Infancia (652)
UTI-‐Pediátrica (485)
Oncología (299)
Lactantes (285)
TMO (218)
Neo-‐UTI (89)
28%
27% 16%
12%
8%
7%
2%
Distribución Niveles PlasmáOcos de Vancomicina por servicio (años 2004-‐2013): 7860 niveles
UTI-‐Pediátrica (2227)
UTI-‐CCV (2091)
TMO (1231)
Segunda Infancia (967)
Oncología (621)
Neo-‐UTI (530)
Lactantes (193)
Metotrexato
• Centro de derivación nacional de Osteosarcoma.
• Protocolo de Altas dosis de Metotrexato 12 g/m2 (HDMTX).
• Medición de niveles para HDMTX, 5 g/m2, Sd Down.
Monitorización TerapéuCca de MTX • Objetivo:
• Monitorizar los niveles de MTX y evitar toxicidades.
• Función: • Evitar Toxicidades de MTX y asegurar
eficacia.
-‐ Cuando Monitorizamos, la eficacia del tratamiento con MTX????
-‐ Existen métodos para evaluar las Toxicidades precoces???
Revisiones de Niveles Peak de MTX
Methotrexate Levels and Outcome in Osteosarcoma, Pediatr Blood Cancer 2005;44:638–642
Significancia de la Cpeak de MTX
METHOTREXATE AND PROGNOSIS IN OSTEOSARCOMA, JCO 12(7), 1994:1443-‐1451
Significancia de la Cpeak de MTX
High-‐Dose MTX in Osteosarcoma/Crews et al. 2004 American Cancer Society
Metodología. Estudio retrospectivo de pacientes con Osteosarcoma que reciben HD-MTX (12grs/mt2) en 4 horas, entre Diciembre 2008 - Junio 2009. Se toman niveles de metotrexato peak (4hrs post-infusión), Through (24-48-72hrs post- infusión), y se miden las concentraciones plasmáticas de MTX usando una técnica de Inmunoensayo de Fluorescencia Polarizada TDxFLx (Abbot Lab.). Cada ciclo de administración de MTX fue considerado como dato para el estudio, y se utilizó un modelo monocompartimental de orden 1, de eliminación de metotrexato.
EVALUACION FARMACOCINETICA DE LA ADMINISTRACION DE ALTAS DOSIS DE METOTREXATO (HD-MTX) EN PACIENTES PEDIATRICOS CON OSTEOSARCOMA
Autores: Morales J PharmD, Inostroza V PharmD, Droguett M PharmD, Villarroel M MD, Concha E MD.
Introducción El metotrexato es un fármaco que ha sido utilizado en de tratamiento del Osteosarcoma por más de 30 años. Para mejorar su seguridad, la monitorización terapéutica de sus niveles (TDM), logro identificar pacientes con alto riesgo de toxicidad. Este procedimiento permite la identificación temprana de los pacientes que requieren la administración deLleucovorina como agente de rescate. Más recientemente, algunos autores han demostrado que la exposición MTX sistémico tiene una influencia estadísticamente significativa sobre la respuesta clínica. Se ha demostrado que concentraciones plasmáticas de MTX 1000 mmol/L al finalizar la infusión de 4 horas, se asocia con una eficacia mejorada en el tratamiento de Osteosarcoma. Nuestro grupo evalúo parámetros farmacocinéticos para esta droga: Medición de Niveles de Metotrexato Peak (Cpk), Through (Cth), Área bajo la curva de Metotrexato (AUCmtx), Tiempo de vida media (T1/2mtx) y Clearance (Clmtx); correlacionándolos con lo descrito referente a Seguridad/Eficacia en la administración
Resultados
Se revisaron 10 pacientes, 4 de sexo masculino, mediana 13 años de edad (rango 10-16 años). En los 25 ciclos de administración de HD-MTX obtuvimos los siguientes resultados en las primeras 24 hrs: Cpk de Metotrexato 1492.8 mol/lts promedio (rango de seguridad y eficacia 1000-1500 umol/lts); T1/2mtx 3.0 hrs promedio (valor seguro < 3.5hrs); el AUCmtx 8645.4 µmol*hrs/lts promedio (rango de seguridad 4000-12000 µmol*hrs/lts); y el Clmtx 78.1ml/min/1.73mt2 promedio (rango seguridad 70-90 ml/min/1.73mt2).
Conclusión
ü La determinación de los parámetros farmacocinéticos en la administración de HD-MTX es fundamental para prevenir y/o detectar precozmente nefrotoxicidad. Adicionalmente el correlacionar con mayor seguimiento nuestros resultados con la experiencia internacional nos permitirá estimar la eficacia de nuestro tratamiento. Todos los valores obtenidos se encuentran en el rango esperado para los Cpk de Metotrexato, y estaban previamente descritos como seguros y eficaces.
Tabla de Parámetros Farmacocinéticos de Pacientes que recibieron HD-MTX
Objetivo Determinar parámetros farmacocinéticos evaluables en la administración de Altas Dosis de Metotrexato en pacientes pediátricos con Osteosarcoma.
Hospital de niños
Dr. Luis Calvo Mackenna
Clearance de MTX de 24hrs
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 5 10 15 20 25 30
N um e r o d e E p i s o d i o s
S eries1
Agradecimientos: Equipo de Enfermería del Servicio de Oncología de HLCM
Laboratorio de Bioquímica de HLCM Laboratorios LKM/Kampar
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High-‐Dose MTX in Osteosarcoma/Crews et al. 2004 American Cancer Society
Comparación del Clearance de Metotrexato de 24 hrs en cada episodio de administración de MTX.
025050075010001250150017502000225025002750
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Con
cent
raci
on d
e Pe
ak d
e M
etot
rexa
to
Episodios de Administracion de Metotrexato
Concentraciones Peak de Metotrexato en Paciente con Osteosarcoma
Series1
Paciente C peak T 1/2 24 hrs Cl MTX 24 Hrs (mL/min) K 24 hrs AUC MTX
peak
MC 1101.3 2.6 84.7 0.262 6586.9 NS 1868 3.6 61.5 0.194 1401.6 NS 2508.6 9.1 21.1 0.076 15424.9 CJ 1709.7 3.2 68.8 0.216 10407.6 CJ 1901 3.6 45.5 0.195 11608.8 CJ 1332.8 2.9 76.4 0.238 8040.6 CJ 1510.4 3.1 71.0 0.222 9155.8 AI 1919.8 2.8 80.8 0.251 11727.7 LB 1389.6 3.3 66.3 0.208 8397.2 LB 1529.1 2.7 81.5 0.253 9273.1 LB 1196.3 2.6 87.0 0.269 7183 LB 1566.1 2.8 80.9 0.251 9505.5 LB 1252.4 2.7 83.7 0.259 7535.8 LB 1514.5 2.7 84.0 0.260 9181.3 VA 1060.1 3.0 74.3 0.232 6327.1 VA 755.5 2.7 83.0 0.257 4415.1 VA 781.3 2.7 83.1 0.257 4577.1 EB 1144.9 2.5 89.9 0.277 6860.4 CC 1668.6 2.4 95.0 0.292 10149.3 CC 1709.4 2.4 94.8 0.292 10405.6 CC 1576.7 2.4 93.8 0.289 9572.4 CC 1639.2 2.4 92.5 0.285 9964.7 BC 1748.7 2.6 87.8 0.271 10652.2 1277.1 2.6 86.1 0.266 7690.6 1659.2 2.8 79.7 0.247 10090.4
Promedios 1492.8 3.0 78.1 0.245 8645.4
1.-‐ Prehidratación de 12 hrs con 100ml/mt2/hrs y 2 hrs antes de iniciar HDMTX 200ml/mt2/hrs 2.-‐ PH urinario debe esta sobre 7.0 antes de iniciar y suspensión de Drogas Nefrotóxicas
3.-‐Nivel de hora 4 eficacia y seguridad temprana >1500, mantener 200ml/mt2/hrs. (250ml/mt2/hrs si es >1750) inicio de Acetazolamida. 4.-‐ Rescate de Leucovorina iniciarlos si >20.01 nivel hora 24.
Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna Antonio Varas 360, Providencia, Santiago Revisado por Unidad de Oncologia: Dra. Milena Villarroel. Dra. Emma Concha Dra. Nimia Vallejos Dra. Katherinne Kopp Revisado por Farmacia Clinica: QF Jorge Morales Revisado: 19.11.12
PROTOCOLO DE ADMINISTRACION DE ALTAS DOSIS DE METOTREXATO (HDMTX) EN PACIENTE PEDIATRICO CON OSTEOSARCOMA
HORA
ADMINISTRACION DE METOTREXATO
ADMISION Se debe revisar toda la farmacoterapia que está recibiendo el paciente
y se deben suspender 48 hrs. antes y durante las próximas 48hrs post-administración(*):
- Antivirales (Aciclovir, Ganciclovir, Foscarnet, etc) - Antifúngicos (Anfotericina B, Fluconazol, Voriconazol). - Antibióticos Betalactámicos (Tazonam, Ceftazidima,
Cefotaxima, etc) - Antibióticos Aminoglicósidos (Amikacina, Gentamicina) - Antibióticos Glicopéptidos (Vancomicina, Teicoplanina) - Antiinflamatorios no esteroidales (Ibuprofeno, Ketoprofeno, etc) - Inhibidores de la Bomba de protones (Omeprazol, lanzoprazol,
etc). Cotrimoxazol en tratamiento de profilaxis. (*) Evaluación de equipo clínico con farmacia clínica inicio precoz de algún medicamento una vez finalizado el HDMTX.
Paciente debe evitar la administración oral 24-48 hrs antes de la administración de HD-MTX, de:
- Jugo en base a cítricos (Naranja, Limonada, Kiwi) - Coca Cola.
MANEJO DE HIDRATACIONES Paciente se debe Hospitalizar 12 hrs antes de recibir HD-MTX, luego
se administrara el siguiente esquema de Fluidos (Hidratación: SG5%: 1000 cc, NaHCO3 al 5%: 100 cc (60 meq), KCl 10%:15cc
(-1) Hr -12 a -2 Iniciar Hidratación 100 cc/hrs/mt2 (0) Hr -2 a 4 Aumentar Hidratación 200 cc/hrs/mt2 (0) La Hidratacion se mantiene en 200 cc/hr/mt2 hasta obtener el
valor del nivel de hora 4 que puede modificar la hidratación. CONDICIONES DE ADMINISTRACION Antes de la administración se debe monitorizar:
• Diuresis del Paciente, debe ser al menos 120cc/mt2/hrs, si la diuresis es menor a 100cc/mt2/hrs evaluar con equipo médico.
• PH urinario debe ser > 7,5 • Paciente deben mantenerse en régimen cero durante la
administración de HDMTX (4hrs), debido a que la ingesta de alimentos podría aumentar la emesis y producir diarrea
• Acetazolamida 5mg/kg/dosis (máximo 250mg por dosis), salvo que ph orina > o igual a 8.
(0) Hr. 0 Inicio de administración de Metotrexato 12gr/Mt2
(0) Hr. 4 Finaliza la administración de Metotrexato 12gr/Mt2 (0) (4) 5 a
20min post HDMTX
Tomar Nivel Peak de MTX. Se debe entregar inmediatamente a Laboratorio de Bioquímica, Resultado debe ser recibido en no más de 2 hrs (Informe del resultado deben ser entregado en no más de 2 hrs) Resultados de Niveles deben ser Notificados a Pediatra Oncólogo y Farmacéutico Clínico.
MANEJO FARMACOTERAPEUTICO DE NIVELES DE HDMTX (0) Hora 4 • CONSIDERACIÓN, SI EL PACIENTE ES RECONOCIDO
COMO UN DEPURADOR LENTO Ó ES SU PRIMERA ADMINISTRACIÓN DE ALTAS DOSIS DE METOTREXATO SU HIDRATACIÓN LAS PRIMERAS 24 HRS NO PODRA SER MENOR A 200cc/mt2/hrs.
• Si nivel de hora 4 >> 1750 mmoles/L, Aumentar la Hidratación a 250 cc/mt2/hrs hasta obtener los niveles de hora 24., Mantener Furosemida hora 6 y 12 por protocolo (0.5mg/kg/dosis) máximo 20mg dosis. Iniciar Acetazolamida 5mg/kg/dosis cada 8 hrs (máximo 250mg por dosis).
• Si nivel de hora 4 es 1500-1750mmoles/L, Mantener la Hidratación a 200mlcc/mt2/hrs hasta obtener los niveles de hora 24, Mantener Furosemida hora 6 y 12 por protocolo (0.5mg/kg/dosis) máximo 20mg dosis. Iniciar Acetazolamida 5mg/kg/dosis cada 12 hrs (máximo 250mg por dosis).
• Si nivel de hora 4 es 1000-1500 mmoles/L. Disminuir la
Hidratación a 150ml/mt2/hrs hasta obtener los niveles de hora 24. Mantener Furosemida hora 6 y 12 por protocolo (0.5mg/kg/dosis) máximo 20mg dosis.
• El uso de Furosemida debe ser evaluado de acuerdo a los balances hídricos del paciente,
(0) Hora 4 Medidas de Soporte:
Monitorizar el PH urinario cada 2 a 4 hrs en casos de niveles mayores de 1500mmoles/L, y en caso que PH<7.0, administrar Bicarbonato de Sodio 25meq/mt2 IV push y medir PH urinario
Farmacovigilancia HLCM
1 QF 2 QF
40 28 26
36 26
15 16 20
37 33
49 42
101
0
20
40
60
80
100
120 Nº de Reportes RAM HLCM años 1995-‐2013
0 2 4 6 8 10 12
Nº NoO
ficacione
s AcOvidad Farmacovigilancia Unidad FC Año 2013 (n = 101)
Farmacia Clínica
Otros Servicios
83%
6% 5%
3% 2% 1%
Distribución de RAM por servicio Año 2013 (n=101)
Oncología (84) TMO (6) UCIP (5) Poli-‐Onco (3) Lactantes (2) Segunda Infancia (1)
79
22 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Farmacia Clínica Otros Servicios
Nº RA
M
Unidad que noOfica
NoOficación RAM HLCM año 2013
78%
Indicador Farmacovigilancia RAM registradas 79 RAM enviadas a CENIMEF 79 Cumplimiento 100%
Validación de Quimioterapias
Revisión-‐Validación de prescripción-‐protocolo y protocolo de QMT por Químico
FarmacéuCco y Enfermera. Registro de datos Agosto 2012 hasta la fecha.
Periodo Nº 2012 (Ago-Dic) 143 2014 (Ene-Feb) 59
2013 372 Total 574
TOTAL PRESCRIPCIONES REVISADAS 574 100 QF1 238 41 QF2 177 31 QF3 159 28 PRESCRIPCIONES CON FALTA DE INFORMACIÓN 79 13,8 FALTA INFORMACIÓN PACIENTE 57 72,2 FALTA PROTOCOLO, HOJA DE HIDRATACIÓN O PROTOCOLO INCORRECTO 22 27,8
TOTAL ERRORES FINAL (NO CONSIDERA FALTA INFORMACIÓN) 118 21 DÍA DE ADMINISTRACIÓN INCORRECTO 6 5,1 DILUYENTE INCORRECTO 1 0,8 DILUCIÓN FÁRMACOS 73 61,9 FALTA INDICACIÓN VOLUMEN 26 AJUSTE DE DILUCIÓN 47 AJUSTE VELOCIDAD DE INFUSIÓN 4 3,4 SIN MEDICAMENTO EN PRESCRIPCIÓN 10 8,5 DOSIS INCORRECTA 24 20,3 CITOSTÁTICOS 12 50 DOSIS SUPERIOR 10 DOSIS INFERIOR 2 MESNA 7 29,2 LCV 2 8,3 6MP 2 8,3 DEXA 1 4,2
574 prescripciones 118 errores (21%) Dosis incorrecta (global) 24 = 20,3% Dosis incorrecta (QMT) 12 = 2%
Armonización en Farmacia Clínica Oncológica Pediátrica: Experiencia Chilena
QF. Felipe Silva M. FarmacéuCco Clínico
Hosp. Dr. Luis Calvo Mackenna