ARITMIJE / PACING 2009 - Sandra Kovacic · biventrikularna elektrostimulacija srca izboljša...
Transcript of ARITMIJE / PACING 2009 - Sandra Kovacic · biventrikularna elektrostimulacija srca izboljša...
1 ARITMIJE / PACING 2009
2 ARITMIJE / PACING 2009
ARITMIJE / PACING 2009 Arrhythmias / Pacing 2009
2. znanstveno-strokovno srečanje o elektrostimulaciji in motnjah srčnega ritma z mednarodno udeležbo
Program in zbornik prispevkov Programme and Book of Abstracts
Organizacijski odbor: Andrej Pernat (predsednik), Luka Lipar, David Žižek, Simon Terseglav, Sabina Frlajk, Maja Česen, Matevž Jan, Maja Dolenc-Novak, Blaž Mrevlje, Irena Orel, Tanja Jalovec, Vesna Andročec, Ana Čerpnjak, Franci Pajk, Katja Čančar.
Strokovni odbor: Igor Zupan (predsednik), Peter Rakovec, Borut Geršak, Aleš Brecelj, Tone Gabrijelčič, Damjan Vokač, Andrej Pernat, Mirta Koželj, Borut Kamenik, Zlatko Pehnec, Matjaž Šinkovec, Nadja Ružič-Medvešček.
Tehnični urednik: Luka Lipar
Izdalo in založilo
Tisk
3 ARITMIJE / PACING 2009
PROGRAM Programme
8.00 – 8.30 Prihod in prijava udeležencev / Registration
8.45 – 9.00 Pozdravni nagovor / Welcome Address
SRČNA RESINHRONIZACIJA Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)
Moderatorja / Chair: Luis R. Scott (Mayo Clinic Arizona, USA) Igor Zupan (UKC Ljubljana)
9.00 – 9.30 Resinhronizacija srca: je napočil pravi čas? Cardiac Resynchronization Therapy: Is It Prime Time? Luis R Scott (Mayo Clinic Arizona, USA)
9.30 – 9.45 Indikacije, odprta vprašanja: vloga CRT pri AF, ozkih kompleksih QRS in pri NYHA I-II CRT: Indications, unresolved questions (narrow QRS complexes, function class NYHA I-II, atrial fibrillation) Igor Zupan (UKC Ljubljana)
9.45 – 10.00 Minimalna invazivna torakotomija in endoskopska implantacija CRT Minimally invasive approach to CRT Borut Geršak (UKC Ljubljana)
10.00 – 10.10 Ehokardiografija in dvoprekatno (resinhronizacijsko) spodbujanje The echocardiography and cardiac resynchronization therapy Sabina Frljak, Nadja Ružič-Medvešček (UKC Ljubljana)
10.10 – 10.20 Resinhronizacijsko zdravljenje – zakaj in kdaj nadgraditi obstoječi srčni spodbujevalnik? CRT – why and when to upgrade a RV-pacing system? Luka Lipar, Luis R. Scott (Mayo Clinic Arizona, USA), Igor Zupan (UKC Ljubljana)
10.30 – 11.00
Odmor za kavo / Coffee Break
4 ARITMIJE / PACING 2009
SRČNI SPODBUJEVALNIK, VSADNI KARDIOVERTER DEFIBRILATOR Pacemaker, implantable cardioverter defibrillator (ICD)
Moderatorja / Chair: Zlatko Pehnec (UKC Maribor) Borut Geršak (UKC Ljubljana)
11.00 – 11.15 Desinhronizacija zaradi elektrostimulacije srca: kako se ji izognemo? Desynchronization due to Cardiac Pacing: How to Avoid It? Peter Rakovec (UKC Ljubljana)
11.15 – 11.30 Izbor najustreznejšega načina spodbujanja pri bolezni sinusnega vozla Pacing in Sick Sinus Syndrome Borut Kamenik (UKC Maribor)
11.30 – 11.45 Kontrola delovanja srčnih spodbujevalnikov Pacemaker follow-up Zlatko Pehnec (UKC Maribor)
11.45 – 12.00 VLOGA TELEMETRIJE PRI OTROCIH S PM IN ICD ICD in pediatric patients – role of telemonitoring Maja Česen (UKC Ljubljana)
12.00 – 12.15 Srčni spodbujevalnik/ICD in radiološke preiskave (rentgen, magnetna resonanca) MRIand X-ray in patients with PM/ICD Pavel Berden (UKC Ljubljana)
12.15-12.40
Satelitski simpozij 1 /Satellite Symposium 1 Servier: Najnovejši izsledki raziskave Beautiful Servier: Latest results of Beautiful trial Peter Rakovec (UKC Ljubljana)
12.40 – 14.00
Odmor za kosilo / Lunch Break
5 ARITMIJE / PACING 2009
ATRIJSKA FIBRILACIJA Atrial Fibrillation
Moderatorja / Chair: Andreas Goette (University Hospital Magdeburg, Germany) Damijan Vokač (UKC Maribor)
14.00 – 14.30 Molekularne osnove atrijske fibrilacije Molecular biology of atrial fibrillation Andreas Goette (University Hospital Magdeburg, Germany)
14.30 – 14.45 Pristop k zdravljenju atrijske fibrilacije: vzdrževanje ritma ali uravnavanje srčne frekvence? Atrial fibrillation treatment: rhythm control or rate control? Igor Zupan (UKC Ljubljana)
14.45 – 15.00 Novosti v antikoagulacijskem zdravljenju bolnikov z atrijsko fibrilacijo New treatment strategies in anticoagulation therapy for AF Nina Vene (UKC Ljubljana)
15.00 – 15.15 Radiofrekvenčna ablacija dolgotrajne perzistentne (kronične) atrijske fibrilacije Radiofrequency ablation of long lasting persistent atrial fibrillation Damijan Vokač (UKC Maribor)
15.15 – 15.30 Pomen nadzora uspešnosti zdravljenja atrijske fibrilacije in vloga implantabilnega loop recorderja Importance of tracking performance and utilization of loop recorder in atrial fibrillation Andrej Pernat (UKC Ljubljana)
15.30 – 16.00
Odmor za kavo / Coffee Break
6 ARITMIJE / PACING 2009
16.00 – 17.00 Zanimivi primeri EKG zapisov ECG tracings of the year Luis R. Scott (Mayo Clinic Arizona, USA), Peter Rakovec (UKC Ljubljana)
17.00 – 17.20 Satelitski simpozij 2 / Satellite symposium 2 Auremiana in Abbott Vascular: Perkutani koronarni posegi-nove možnosti in pričakovanja Auremiana and Abbott Vascular: Percutaneous coronary interventions-new tratment strategies and expectations Marko Gričar (UKC Ljubljana)
17.20 Zaključek / Closing Remarks
18.00 Grad Brdo: Sestanek Komisije za elektrostimulacijo srca Brdo Castle: Meeting of Slovenian association for cardiac pacing
7 ARITMIJE / PACING 2009
Resinhronizacija srca: je napočil pravi čas?
Cardiac Resynchronization Therapy: Is It Prime Time?
Luis R. Scott, MD, FACC1 1 Director of Arrhythmia Services and Chair of Cardiology, Mayo Clinic Arizona, U.S.A.
Cardiac resynchronization therapy (CRT) or “biventricular pacing” is an established
coadjutant treatment for patients with congestive heart failure (CHF). It is currently
indicated for patients who have a LVEF less or equal 35%, with QRS duration of 0.12
seconds or greater and symptoms consistent with a NYHA functional class III or IV1.
More recent data, has not only contributed for the broadening of indications, but
also to better understanding of its benefits and limitations, such as scar burden,
viability and lead position 2,3,4.
The effects of CRT in improving LVEF and other parameters of LV remodeling,
reducing hospital admissions, and improving functional capacity and quality of life
are now clear, as demonstrated in randomized prospective clinical trials 3,5. More
importantly, new evidence suggests that CRT may improve mortality and benefit
patients with minimally symptomatic CHF 4 (NYHA Functional Class II).
Advances in technology over the past few years, particularly related to delivery
systems and lead designs, have allowed for significant improvement in implantation-
procedural success, with reduction in radiation exposure and procedure times. It has
also allowed for better patient selection, pre-procedure planning and understanding
of patient’s anatomy. Despite these advances, we continue to witness failures in
response to CRT. The effects of scar tissue in target LV lead areas, coronary sinus
anatomy, and, our still limited understanding of LV mechanics, among other factors,
are responsible for failure rates, estimated to be approximately 25-35%.
8 ARITMIJE / PACING 2009
This lack of response to CRT in some patients has lead to intense research in order to
improve patient selection and predict clinical response beyond electrocardiography
criteria for implantation of such devices. Echocardiography techniques have certainly
been the most widely studied, trying to find useful screening tools to help selection
and also optimization of these devices following implantation 6. Manufacturers have
contributed with new features that allow for electrical reprogramming to obtain the
most efficacious response out of the CRT devices and reduce the number of patents
considered to be poorly or non-responders to this therapy.
New knowledge on myocardial energetic and mechanics have emerged and certainly
will contribute to our better understanding of this field, which will translate in
development of new technology allowing for better patient outcomes and selection.
Considering the elevated cost of this therapy, it is crucial that we use it judiciously
and prevent response failures as much as possible. New emerging indications, such
as its use in relatively narrow complex QRS patients, need to be carefully studied
under rigorous controlled trials before being widely adopted. In addition, we need
better discriminators for prediction of response in subgroups of acceptable
indications. An easy, reliable and reproducible optimization technique is also needed,
either using ECG, echocardiography, or other techniques such as acoustic
cardiography. Implantation tools and techniques, particularly for difficult or
unfavorable anatomy patients also need to improve to allow for the use of CRT in a
broader population of patients.
These challenges along with cost issue will certainly have to be addressed by the
cardiology and electrophysiology communities, as well as industry’ so that this can
become a prime-time co-adjuvant therapy for CHF patients. Close involvement of
heart failure specialists and thoracic surgeons will also be crucial.
9 ARITMIJE / PACING 2009
Figure 1.
Estimates of survival-free of heart failure in patients receiving ICD only versus CRT
ICD (MADIT-CRT) *
* N Engl J Med 2009; 361:1329-38
10 ARITMIJE / PACING 2009
Figure 2.
Death form any cause in the CARE-HF trial**
** N Engl J Med 2005; 352:1539-49
11 ARITMIJE / PACING 2009
Bibliography
(1) ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy for Cardiac Rhythm
Abnormalities. JACC 51:E1-2008
(2) Ypenburg et al; The Impact of Viability and Scar Tissue on the Response of CRT in
Ischemic Heart Failure Patients. European Heart Journal 2007 Vol. 28(1), pp 33-
41
(3) Cleland et al; The Effect on Cardiac Resynchronization on Morbidity and
Mortality in Heart Failure. CARE-HF Study Investigators. N Engl J Med 2005;
352:1539-49
(4) Moss et al; Cardiac Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-
Failure Events. MADIT-CRT Trial Investigators. N Engl J Med 2009; 361:1329-38
(5) Bristow et al; Cardiac Resynchronization Therapy with or without an Implantable
Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure. COMPANION Investigators. N
Engl J Med 2004; 350:2140-50
(6) Chung et al; Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) Trial.
Circulation 2008; 117:2608-16
12 ARITMIJE / PACING 2009
Resinhronizacijska terapija pri srčnem popuščanju: Indikacije, odprta vprašanja (ozki kompleksi QRS, funkcijski razred NYHA I-II, atrijska fibrilacija)
Cardiac resynchronization therapy: indications, unresolved questions
(narrow QRS, NYHA II and I, atrial fibrillation)
Igor Zupan1, David Žižek1, Luka Lipar1, Simon Terseglav1, Matevž Jan1, Blaž Mrevlje1,
Nadja Ružič-Medvešček2, Peter Rakovec1 1 Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana 2 Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Uvod
Biventrikularna elektrostimulacija srca (angl.cardiac resynchronization therapy-CRT)
je zdravljenje izbora za bolnike s srčnim popuščanjem, prevodnimi motnjami in
posledično disinhronijo. Ob sočasni optimalni uporabi zdravil lahko biventrikularna
stimulacija zmanjša simptome srčnega popuščanja in s pomočjo pravilnega zaporedja
krčenja in relaksacije izboljša srčno funkcijo. Številne raziskave potrjujejo, da pri
bolnikih v funkcijskem razredu III/IV po NYHA ter medprekatno disinhronijo,
biventrikularna elektrostimulacija srca izboljša sistolno funkcijo levega prekata,
zmanjšuje število hospitalizacij, ter znižuje obolevnost in umrljivost. Smernice iz leta
2008 priporočajo biventrikularno elektrostimulacijo srca pri bolnikih v funkcijskem
razredu III-IV, ki so kljub optimalni medikamentni terapiji simptomatski, ki imajo
znižano sistolno funkcijo levega prekata (LVEF <35%) in širino kompleksa QRS nad
120 ms. Verjetno pa tovrstno zdravljenje v perspektivi ne bo omejeno samo na
bolnike z zmernim in hudim srčnim popuščanjem.
13 ARITMIJE / PACING 2009
Ozki kompleksi QRS
Manjše nerandomizirane raziskave so nakazovale možnost, da bi tudi bolniki z ozkimi
kompleksi QRS in srčnim popuščanjem imeli korist od resinhronizacijskega
zdravljenja. Širina kompleksa QRS naj bi bil dokaj slab napovedni dejavnik ugodnega
odziva na zdravljenje s CRT, kot boljši marker so smatrali mehanično dissinhronijo. V
raziskavi RethinQ (Resynchronization Therapy in Patients with Narrow QRS) so
preučevali učinkovitost CRT pri bolnikih s srčnim popuščanjem in disfunkcijo levega
prekata ugotovljeno s pomočjo mehanične dissinhronije (s pomočjo 2D Echo) in
ozkimi kompleksi QRS (definirani kot < 130 ms). V raziskavo so zajeli 172 bolnikov.
156 bolnikov (76 CRT in 80 kontrolnih bolnikov) so analizirali glede primarnega cilja,
kar je bila pri tej raziskavi maksimalna poraba kisika (VO2). Ugotovili so, da CRT ni
izboljšal parametrov VO2 med obremenitvenim testiranjem 6 mesecev po vsaditvi
spodbujevalnikov pri bolnikih v funkcijskem razredu NYHA III, EF <35%, QRS <130 ms,
in 2D Echo- ugotovljeni mehanični dissinhroniji. Analiza podskupine je pokazala korist
CRT v smislu izboljšanja maksimalne porabe kisika pri bolnikih s širino kompleksa QRS
od 120-130 ms, pri tistih s širino kompleksa QRS <120 ms pa v primerjavi s kontrolno
skupino razlik ni bilo, ne glede na etiologijo kardiomiopatije. Zaključek raziskave je
bil, da CRT izboljša subjektivno oceno po NYHA. Glede izboljšanja objektivnih
kazalcev, kot so obremenitvena kapaciteta in še nekateri drugi, pa pri bolnikih s
srčnim popuščanjem in ozkimi kompleksi QRS ter UZ ugotovljeno dissinhronijo
raziskava ni pokazala pozitivnih ugotovitev. Omejitve raziskave so bile nenavadna
izbira primarnega cilja (peak VO2), majhen vzorec (n=172), nabor bolnikov (izključeni
tisti v NYHA IV), arbitrarna definicija ozkih kompleksov QRS (vključujoč trajanje
kompleksa QRS120-130 ms).
NYHA II in I
Raziskava REVERSE (The Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left
Ventricular Dysfunction) je prva večja, randomizirana, dvojno slepa raziskava, v kateri
14 ARITMIJE / PACING 2009
so ugotovili da uporaba CRT pri asimptomatskih in blago simptomatskih bolnikih s
srčnim popuščanjem na optimalni medikamentni terapiji privede do pozitivne
remodelacije, znižanja hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja in izboljšanja kliničnih
pokazateljev. V raziskavo so vključili 610 bolnikov v funkcijskem razredu I ali II po
NYHA in trajanjem kompleksa QRS več kot 120 ms, LVEF <40% (v povprečju 27%), ter
dimenzijo levega prekata ob koncu diastole najmanj 55 mm. Sodelovalo je 73 držav iz
severne Amerike in Evrope. Funkcija CRT je bila izključena (n=191) ali vključena
(n=419).
Pred kratkim so bili objavljeni tudi rezultati raziskave MADIT-CRT (Multicenter
Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy. V
raziskavi so spremljali 1820 bolnikov s srčnim popuščanjem v funkcijskem razredu I ali
II v trajanju 2.4 leta (povprečje). Primarni izid (kombinacija smrti zaradi kateregakoli
vzroka ali neusodno srčno popuščanje, definirano kot potreba po intravenski
aplikaciji zdravila za dekongestijo) je bil statistično manj pogost v skupini s CRT-D
(CRT v kombinaciji z ICD) kot pa v skupini s samim ICD. Pri bolnikih s CRT-ICD so po
preteku enega leta ugotavljali tudi pomembno izboljšanje srčne funkcije. Izsledki so
pokazali, da je vstavitev CRT povezana z boljšim razpletom bolezni. Glavni opazovani
dogodek je utrpelo 25,3 % bolnikov z ICD in le 17,2 % bolnikov z ICD in CRT (razmerje
tveganj 0,66; 95 % razpon zaupanja 0,52-0,84; p=0,001). Koristi kombiniranega
zdravljenja z ICD in CRT so bile najbolj očitne pri bolnikih z zelo dolgo dobo QRS (150
ms ali več), niso pa se razlikovale med bolniki z ishemično in neishemično boleznijo
srca. Največjo učinkovitost je dopolnilno zdravljenje s CRT doseglo na račun izrazito,
tj. za 42 % zmanjšanega tveganja za poslabšanje srčnega popuščanja (22,8 % proti
13,9 %; razmerje tveganj 0,58, 95 % razpon zaupanja 0,44-0,75, p<0,001), medtem ko
razlik v umrljivosti (približno 3 % na leto) med obema skupinama ni bilo (p=0,99).
Dodatno pa so pri bolnikih z ICD-CRT ultrazvočno potrdili, da se srce ugodno
preoblikuje, saj se je zmanjšala prostornina in izboljšalo sistolično delovanje levega
prekata.
15 ARITMIJE / PACING 2009
Atrijska fibrilacija (AF)
Biventrikularna elektrostimulacija srca je zdravljenje izbora za bolnike s srčnim
popuščanjem in sinusnim ritmom, medtem ko vloga tovrstnega zdravljenja pri
bolnikih z atrijsko fibrilacijo ni povsem jasna. Nekoliko težje je tudi napovedati,
kakšen bo uspeh zdravljenja pri teh bolnikih. Meta-analiza petih prospektivnih
raziskav, v katerih so primerjali učinek CRT pri bolnikih z AF in tistimi v sinusnem
ritmu je pokazala, da imajo bolniki z AF primerljivo ali nekoliko večje izboljšanje
glede LVEF kot bolniki v sinusnem ritmu, vendar slabše kazalce glede na funkcijski
razred NYHA, 6-minutni test hoje in vprašalnik Minnesota (Minnesota Living with
Heart Failure Questionnaire score). Med skupinama ni bilo pomembnih razlik v
umrljivosti. Ni popolnoma jasno ali je ablacija A-V stika potrebna in koristna metoda
pri bolnikih z AF in uporabi CRT. Pri ablaciji A-V stika v dosedanjih nerandomiziranih
raziskavah ni bilo ugotovljene zvečane umrljivosti, obstaja pa teoretična možnost
okvare aparata in smrti pri bolnikih, ki so odvisni od srčnega spodbujevalnika.
Literatura
(1) Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac
resynchronization therapy: the task force for cardiac pacing and cardiac
resynchronization therapy of the European Society of Cardiology. Developed in
collaboration with the European Heart Rhythm Association. Heart 2007;28:2256-
95.
(2) Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, et al. The RethinQ Study Investigators. Cardiac-
Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes. N Engl
J Med 2007;online pub.
(3) Linde C. 12-Month results of the REVERSE study. American College of Cardiology
2008 Scientific Sessions; April 01, 2008; Chicago, IL. Late-Breaking Clinical Trials
II.
16 ARITMIJE / PACING 2009
(4) Ferreira AM, Adragão P, Cavaco DM, et al. Benefit of cardiac resynchronization
therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of
atrioventricular junction ablation. Europace, July 2008; 10: 809 - 815.
17 ARITMIJE / PACING 2009
Minimalna invazivna torakotomija in endoskopska implantacija
CRT
Minimally invasive thoracotomy and endoscopic implantation of CRT
Prof. dr. Borut Geršak1 1 Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Univerzitetni klinični center Ljubljana
The number of CRT implantations is increasing, in accordance with increased number
of heart failure patients as well as elective pacemaker implantations.
Surgically, two approaches are used for CRT implantation: minimally invasive
thoracotomy and endoscopic implantation.
• Mini-Thoracotomy: Short incision is used with rib spreader. Special tools
may be used to reach posterior part of the heart yet maintain perpendicular
alignment to heart during lead fixation
• Thoracoscopic Approach: Lead placement is done via 5 mm ports between
the ribs. Malleable tool allows perpendicular alignment of lead to heart wall
from different approach angles
Special considerations for different techniques
Thoracotomy
Heart Failure patients have reduced pulmonary function. There may be some
anesthesia complications. Rib spreading causes painful breathing which may
compromise pulmonary function, especially post-op. Surgical considerations
generally require a minimum 24-hour hospital stay
18 ARITMIJE / PACING 2009
Endoscopic approach
Patients with reduced pulmonary function may experience fewer post-op
complications. Anterior-lateral approach may not interfere with the lung (reduce
need to deflate lung). Smaller ports reduce rib pain. All this is a for reduced hospital
stay.
Conclusions and recommendations
The surgeon should avoid implantation in or near ischemic or fat tissue. If pacing
threshold exceeds 3 Volts lead repositioning should be considered.
Minimally invasive epicardial ventricular lead implant may allow the patient to go
home the next day.
19 ARITMIJE / PACING 2009
Ehokardiografija in dvoprekatno (resinhronizacijsko) spodbujanje
The echocardiography and cardiac resynchronization therapy
Nadja Ružič Medvešček1, Sabina Frljak2, 1 Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Univerzitetni klinični center Ljubljana 2 Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Sodobno medikamentozno zdravljenje je pomembno izboljšalo usodo bolnikov s
kroničnim srčnim popuščanjem (KSP), vendar je obolevnost in umrljivost še vedno
zelo velika. Bolniki v višjih funkcijskih razredih (razreda III in IV po NYHA) umirajo
pogosteje zaradi črpalne odpovedi levega prekata (LV), ki jo pri posameznikih lahko
ublažimo z resinhronizacijskim zdravljenjem (CRT). Pri bolnikih v nižjih funkcijskih
razredih (razreda I in II po NYHA) pa z vsadnim defibrilatorjem/kardioverterjem (ICD)
deloma preprečujemo nenadne srčne smrti zaradi motenj ritma.
KSP ima zapleteno patofiziologijo. Bolniki z okrnjeno sistolično funkcijo imajo lahko
neusklajeno delovanje srčnih votlin in posameznih segmentov LV, ki vodi preko
različnih mehanizmov do zmanjšane učinkovitosti delovanja srca. Pri nekaterih
bolnikih lahko zdravimo KSP z dvoprekatnim spodbujanjem (CRT). Sedanje indikacije
za mehanično zdravljenje KSP so narejene na podlagi rezultatov raziskav, v katerih so
potrdili učinkovitost CRT pri bolnikih z zmernim do hudim srčnim popuščanjem
(funkcijski razred III in IV po NYHA), okrnjeno sistolično funkcijo LV (iztisni delež manj
kot 35 %, končni diastolični premer ≥55 mm) in optimalnim medikamentoznim
zdravljenjem. Čeprav govorimo o resinhronizacijskemu zdravljenju, med
vključitvenimi kriteriji zaenkrat ni neposrednih kazalcev mehanične disinhronije, pač
pa surogat le-te, podaljšana doba QRS. Trajanje dobe QRS se uporablja kot kazalec
prekatne mehanične disinhronije. Vendar pa mehanična in električna disinhronija
nista absolutno povezani. Nekateri bolniki s podaljšanim QRS imajo normalno
20 ARITMIJE / PACING 2009
mehanično aktivnost, nekateri pa kljub normalno širokemu QRS neusklajeno krčenje.
Približno 30 % bolnikov, ki so izbrani za CRT na podlagi dosedanjih kriterijev, ne
odgovori ustrezno na tako zdravljenje.
Zaenkrat zdravimo s CRT samo bolnike s hujšim srčnem popuščanju in s podaljšano
dobo QRS (priporočilo razreda 1, stopnja dokaza A). Vloga CRT pri bolnikih z manj
napredovalimi oblikami srčnega popuščanja in ožjim QRS še ni dorečena. V zadnjem
času sta bili narejeni dve raziskavi, ki sta vključili bolnike z blagim KSP in ki sta z
ehokardiografijo sledili spremembe na srcu. V raziskavo REVERSE so vključili bolnike v
funkcijskem razredu I (pred vključitvijo so bili simptomatski) in II (blago simptomatski
bolniki). Čeprav sestavljen primarni izid, točkovanje bolnikovega celokupnega
kliničnega stanja, ni bil dosežen, pa so ugotovili, da CRT izboljša parametre
preoblikovanja LV in pomembno odloži čas do prve hospitalizacije zaradi SP. V
raziskavi MADIT-CRT so poskušali ovrednotiti, kako kombinacija ICD in CRT v
primerjavi zgolj z ICD vpliva na umrljivost in pojavnost srčno-žilnih dogodkov pri
bolnikih z blagim KSP (funkcijski razred I in II po NYHA). Vključili so bolnike z
ishemično in neishemično boleznijo srca, iztisnim deležem LV do največ 30% in dobo
QRS >130 ms. Glavna opazovana dogodka sta bila smrt in poslabšanje srčnega
popuščanja. Razlik v umrljivosti, ki je bila sicer majhna (približno 3 % na leto), ni bilo.
Največjo učinkovitost je dopolnilno zdravljenje s CRT doseglo na račun za 42 %
zmanjšanega tveganja za poslabšanje KSP. Pri bolnikih s CRT in ICD so ultrazvočno
potrdili, da se srce ugodno preoblikuje, saj se je zmanjšala prostornina in izboljšalo
sistolično delovanje LV. Obe raziskavi sta potrdili pomembno izboljšanje zbolevnosti,
ki je glavni vzrok visokih stroškov zdravljenja bolnikov s KSP, zato bodo rezultati teh
preiskav v prihodnosti zelo verjetno korenito spremenili indikacije za CRT.
V raziskavi RethinQ so CRT namenili bolnikom z ehokardiografsko dokazano
disinhronijo in ozkim QRS. Dvoprekatno spodbujanje ni koristilo bolnikom z zmernim
KSP in kratko dobo QRS, četudi so imeli z ehokardiografijo potrjeno neskladno
21 ARITMIJE / PACING 2009
krčenje prekatov. Nakazana pa je bila korist CRT pri bolnikih z nekoliko daljšim QRS
(120-130 ms), kar bodo morale potrditi večje raziskave.
Oblike neusklajenega delovanja srca
Mehanična neusklajenost delovanja srčnih votlin ima več mehanizmov in se kaže v
treh osnovnih oblikah. S CRT lahko vse tri deloma ali popolnoma popravimo:
1/ preddvorno-prekatna disinhronija, ki ima za posledico zmanjšano diastolično
polnitev LV zaradi a/ zakasnele in odsekane preddvorne polnitve (amputiran val A) ali
b/ sovpadanja zgodnje polnitve prekata s polnitvijo ob preddvorni sistoli (sovpadanje
vala E in vala A transmitralnega pretoka) in diastolične mitralne regurgitacije;
2/ medprekatna (inerventrikularna) disinhronija, ki se kaže s zgodnejšo aktivacijo
desnega prekata glede na LV; zakasnitev krčenja LV povzroči disinhronijo, ki
prizadene predvsem gibanje medprekatnega pretina in njegov prispevek k iztisu LV;
3/ znotrajprekatna (intraventrikularna) disinhronija LV, ki pomeni nekoordinirano
krčenje posameznih segmentov LV; niti zgodnje niti zakasnelo krčenje segmentov ne
prispevata k iztisu. Zgodnje krčenje ob nizkem tlaku v LV poteka, še preden se odpre
aortna zaklopka in ne iztisne krvi. Zakasnelo krčenje poteka ob visokem stenskem
stresu in paradoksno razteza segmente LV, ki so se zgodaj skrčili.
Ehokardiografski kazalci za oceno mehanične neusklajenosti
Veliko podatkov podpira hipotezo, da je mehanična neusklajenost delovanja srčnih
votlin osnovna patofiziološka motnja, ki jo lahko popravimo s CRT. Bolniki, ki imajo
električno disinhronijo, nimajo pa mehanične disinhronije, ne odgovorijo ustrezno na
zdravljenje s CRT. Zdi se, da je mehanična disinhronija pomembnejša od električne.
Zaenkrat nimamo optimalnega načina vrednotenja mehanične disinhronije.
Ehokardiografija je najbolj obetavna metoda za prikaz mehanične disinhronije. V
večih ehokardiografskih raziskavah so skušali z različnimi ehokardiografskimi pristopi
ovrednotiti mehanično neusklajenost LV z namenom, da bi izboljšali izbor bolnikov za
22 ARITMIJE / PACING 2009
CRT. Ehokardiografska preiskava je pomembna tudi pri spremljanju učinkov CRT in
nastavitvi resinhronizacijskega spodbujevalnika.
Ehokardiografska preiskava pred in po CRT vključuje kombinacijo osnovnih in
specialnih ehokardiografskih načinov za oceno globalne in segmentne disinhronije.
Globalni kazalci
Aortni prediztisni čas (aortic pre-ejection period, A-PEP; LPEI; vrednost za CRT >140
ms) izmerimo iz sočasnega zapisa EKG in pretoka v iztočnem traktu LV v sistoli,
merjenega s pulznim ali kontinuiranim doplerjem. Časovni interval zajema časa
električne depolarizacije in izovolumetrične kontrakcije. Parameter ni niti senzitiven
niti specifičen za LV disinhronijo. Pomembnejši je za spremljanje. Pri ugodni reakciji
na CRT se skrajša, podaljšanje je slab znak. Podobno izmerimo pulmonalni prediztisni
čas (P-PEP; RPEI), le da registriramo pretok skozi pulmonalno arterijo.
Razlika med prediztisnima časoma (A-PEP – P-PEP) je dober kazalec medprekatne
neusklajenosti (interventricular mechanical delay – IVMD; vrednost za CRT >40 ms).
Normalna vrednost ne izključuje intraventrikularne LV disinhronije. Parameter je
grob napovednik uspešnosti CRT. Skrajšanje IVMD po CRT pomeni pozitiven odgovor.
Podaljšanje A–PEP nakazuje slab izhod, tudi če se IVMD skrajša.
Diastolični polnilni čas (diastolic filling time – DFT; vrednost za CRT <40%) merimo iz
pulznega spektralnega doplerskega zapisa transmitralnega pretoka in ga izrazimo v
odstotkih intervala RR. Trajanje je odvisno od srčne frekvence. Z njim določamo
preddvorno-prekatno neusklajenost. DFT je lahko patološki tudi zaradi podaljšanega
intervala PQ. Parameter je koristen za spremljanje bolnikov.
Segmentni kazalci
Dvodimenzionalna ehokardiografija (2DE) je temeljna metoda ehokardiografske
preiskave, ki omogoča hitro vendar grobo kvalitativno oceno prekatnega
neusklajenega gibanja. Gibanje segmentov LV tolmačimo v različnih presekih. Hoola-
hoop” (sem-in-tja) vzorec gibanja kaže na hkratno radialno in longitudinalno
23 ARITMIJE / PACING 2009
disinhronijo, “rocking” (guganje) pa bolj na longitudinalno disinhronijo. Poleg
kvalitativne ocene disinhronije nam 2DE omogoča kvantitativno oceno velikosti,
oblike in funkcije prekata. S postprocesiranjem surovih digitalnih podatkov lahko iz 2-
D zank z novimi tehnikami (speckle tracking, anatomski M-način) dobimo dodatne
pomembne podatke.
Z 1DE ali M-načinom merimo časovno kasnitev gibanja lateralnih in spodnjih
segmentov prekatne stene napram prekatnemu pretinu (septal to posterior wall
motion delay – SPWMD; vrednost za CRT >130 ms). Prednosti sta enostavnost in
dobra časovna ločljivost. Metoda ima več pomanjklivosti. Z njo lahko analiziramo le
nekaj segmentov. Ne loči med aktivnim in pasivnim gibanjem. Amplituda gibanja je
pogosto prenizka, da bi bile meritve zanesljive in reproducibilne. Skrajšanje časa
SPWMD pomeni dober odgovor na CRT.
Anatomski M-način je podoben običajnemu M-načinu, dobimo pa ga s procesiranjem
2DE zank. Omogoča ovrednotenje kasnitve gibanja večih segmentov prekatne stene
(wall motion delay – WMD; vrednost za CRT >130 ms) kot običajen M-način.
Potrebna je dobra 2DE slika, časovna ločljivost pa je nekoliko slabša od ločljivosti M-
načina.
Zakasnela aktivacija lateralne stene (LLWC) meri časovni interval med koncem
krčenja lateralne stene (M-način) in začetkom polnitve LV (začetek vala E v
transmitralnem pretoku). Prekrivanje dogodkov pomeni intraventrikularno
disinhronijo.
Pulzni TDI (tissue doppler imaging) je uporaben za oceno disinhronije LV, vendar
mora biti narejen med preiskavo (online). Omogoča časovno analizo hitrosti gibanja
miokarda samo enega mesta v določenem času, zato je zamuden pri bolnikih s
kompleksno disinhronijo. Meritve so odvisne od vpadnega kota. Vrednosti, ki
napovedujejo izboljšanje po CRT, so različne, odvisne od števila opazovanih
segmentov.
24 ARITMIJE / PACING 2009
Barvno kodirani TDI omogoča oceno hitrosti gibanja miokarda v večih segmentih
naenkrat. Večina ehokardiografskih raziskav je vrednotila neskladno krčenje s to
metodo. Najbolj enostavna je določitev časovne kasnitve med največjima sistoličnima
TDI hitrostima na dveh bazalnih mestih LV. Časovna kasnitev nasprotnih segmentov
(opposing wall delay) naj bi bila ≥65 ms za uspešen odgovor na CRT. Bolj zamudno je
določanje kasnitve večih segmentov (do 12 segmentni model). Meritve so odvisne od
vpadnega kota. Ta način (ne glede na število segmentov) dobro napoveduje odgovor
na CRT.
TDI načini dajo podatke o hitrosti gibanja miokarda. Osnovna pomanjklivost
hitrostnih podatkov je, da z njimi ne moremo ločiti aktivnega od pasivnega gibanja
miokarda. Sodobna aparatura, ki omogoča naknadno večvrstno analizo hitrostnih
podatkov (strain, strain rate in tissue tracking), da podatke o aktivnem gibanju in
deformaciji miokarda. Pri strain in strain rate metodi moti močan osnovni šum, ki se
mu je težko izogniti.
Tkivni sinhronizirani prikaz (TSI) je barvno kodiran prikaz hitrosti gibanja miokarda, ki
vrednoti čas do maksimalne sistolične longitudinalne hitrosti. Podobno kot TDI
napove ugodno remodeliranje po CRT (vrednost za CRT >65 ms).
Speckle tracking načini prikaza hitrosti gibanja in deformacije miokarda, izpeljani iz
2DE (B) slike, zahtevajo sodobno aparaturo in so zelo obetavni.
Real time 3D ehokardiografija (RT3DE) je bližnja bodočnost, ki bo omogočila
natančno in kompletno analizo vseh segmentov LV sočasno, vendar ima zaenkrat
premajhno časovno in prostorsko ločljivost in je zamudna.
V multicentrični, prospektivni, nerandomizirani opazovalni raziskavi PROSPECT so
proučili relativno napovedno vrednost za CRT velikega števila ehokardiografskih
kazalcev disinhronije, ki so se izkazali v predhodnih raziskavah. Kot pozitiven odgovor
na CRT so upoštevali klinične kazalce in zmanjšanje sistoličnega premera LV. Noben
ehokardiografski parameter se ni izkazal za dobrega za oceno mehanične
25 ARITMIJE / PACING 2009
neusklajenosti, kar nakazuje pomen tehničnih dejavnikov, reproducibilnosti različnih
parametrov za analizo disinhronije in izkušenosti ehokardiografistov.
Kazalci uspešnosti zdravljenja s CRT
Dvoprekatno spodbujanje sinhrono aktivira oba prekata, obnovi koordinirano krčenje
LV in uskladi delovanje preddvorov in LV. Izboljša se kontraktilna učinkovitost srčne
mišice in sistolična funkcija LV ter zmanjša mitralna regurgitacija. Z resinhronizacijo
dosežemo bolj učinkovito črpanje brez povečane energetske porabe. Temu sledi
pomembno izboljšanje simptomov, kakovosti življenja, telesne zmogljivosti,
zmanjšajo pa se tudi smrtnost in hospitalizacije. V raziskavah so uspešnost zdravljenja
s CRT ocenjevali z različnimi primarnimi in sekundarnimi opazovanimi dogodki.
Opazovani dogodki so bili večinoma klinični (izboljšanje funkcijskega razreda po
NYHA, izboljšanje telesne zmogljivosti, različno sestavljeno klinično točkovanje,
hospitalizacije in umrljivost) ali ehokardiografski. Ehokardiografija se uporablja za
oceno takojšnih in kasnih učinkov CRT na hemodinamske parametre, sistolično
funkcijo LV in strukturne spremembe srca. Večina ehokardiografskih raziskav je za
kriterije pomembnega ugodnega preoblikovanja (reverse remodeling) LV uporabila
zmanjšanje končne sistolične prostornine LV (ESV) za 10-15 % in izboljšanje LVEF >5
%. Po ustavitvi CRT se izboljšana funkcija LV kaže s takojšnjim zmanjšanjem ESV,
izboljšanjem EF in zmanjšanjem mitralne regurgitacije. Izboljšanje vztraja in se
sčasoma lahko celo poveča. Zniža se tlak v pljučni cirkulaciji, funkcija desnega srca se
izboljša. Kazalci LV disinhronije se izboljšajo. Pri ishemičnih bolnikih je izboljšanje bolj
postopno kot pri neishemičnih. Ugoden akutni učinek CRT napoveduje ugoden
kasnejši učinek. Bolnike, ki ugodno odgovorijo na CRT, imenujemo responderje, pri
neresponderjih so omenjene spremembe majhne ali jih ni.
Ehokardiografija se s pridom uporablja za spremljanje bolnikov s CRT in umerjanje
parametrov CRT. Biventrikularno spodbujanje ima dva pomembna učinka: spremeni
se časovno zaporedje preddvorno-prekatnega krčenja (A-V interval) in zaporedje
26 ARITMIJE / PACING 2009
krčenja prekatov (V-V interval). Oba intervala lahko spreminjamo in izberemo
kombinacijo, ki najbolj izdatno izboljša funkcijo srca. Uspešnost optimizacije A-V
intervala ugotavljamo s spremljanjem transmitralnega pretoka, pretoka v iztočnem
traktu LV (VTI) in maksimalnega porasta tlaka v LV (LV dP/dt max), ki ga določimo iz
kontinuiranega doplerskega signala mitralne regurgitacije. Uspešnost V-V
optimizacije določamo s pomočjo merjenja pretoka v iztočnem traktu LV. Časovna V-
V optimizacija je zamudna. Po mnenju nekaterih naj bi se izvajala samo v primerih, ko
učinek CRT ni dober, po mnenju drugih pa pri vseh. Optimizacija naj bi se izvajala
takoj po implantaciji in večkrat med spremljanjem bolnika. Dokazano je namreč, da
se optimalni intervali spreminjajo, skladno s spreminjanjem velikosti in funkcije LV po
CRT.
Zaključek
Ehokardiografija je osnovna diagnostična metoda pri srčnem popuščanju. Z vrsto
ehokardiografskih načinov lahko ocenjujemo mehanično neusklajenost delovanja
srca, zato se zdi preiskava primerna za izbor bolnikov za CRT. Vendar je raziskava
PROSPECT pokazala, da je ehokardiografska analiza mehanične neusklajenosti zelo
kompleksna. Zaenkrat ni konsenza o najboljšem ehokardiografskem pristopu za izbiro
kandidatov za CRT, zato ostaja električna disinhronija še vedno glavni kriterij za izbor
bolnikov. Ehokardiografija pa je primerna metoda za oceno zgodnjih in kasnih
hemodinamskih in strukturnih učinkov CRT in za optimizacijo nastavitve parametrov
resinhronizacijskega spodbujevalnika.
27 ARITMIJE / PACING 2009
Literatura
(1) Auricchio A, Feletra FF. Mechanical dyssynchrony in CRT patients: Still searching
for the holy grail. Eur J Heart Fail 2008; 10: 217-9.
(2) Gorcsan J. Echocardiographic assessment of ventricular dyssynchrony. Current
Heart Failure Reports 2008; 5: 31-7.
(3) Galderisi M, Cattaneo F, Mondillo S. Doppler echocardiography and myocardial
dyssynchrony: a practical update of old and new ultrasound technologies.
Review. Cardiovascular Ultrasound 2007; 5: 28-42.
(4) Ypenburg C, Westenberg JJ, Bleeker GB, et al.Noninvasive imaging in cardiac
resynchronization therapy – Part selection of patients. PACE 2008; 11: 1475-99.
(5) Ypenburg C, Van De Veire N, Westenberg, et al. Noninvasive imaging in cardiac
resynchronization therapy – Part 2: Follow-up and optimization settins. PACE
2008; 31:1628-39).
28 ARITMIJE / PACING 2009
Resinhronizacijsko zdravljenje – zakaj in kdaj nadgraditi obstoječi
srčni spodbujevalnik?
CRT – why and when to upgrade a RV-pacing system?
Luka Lipar1, Luis RP Scott1, Igor Zupan2
1 Mayo Clinic Hospital, Phoenix, Arizona, ZDA 2 Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Uvod. Resinhronizacijsko zdravljenje (CRT) z vsaditvijo biventrikularnega srčnega
spodbujevalnika je uveljavljen način zdravljenja bolnikov z napredovalim srčnim
popuščanjem s širokimi QRS kompleksi (1). Trenutno sprejete indikacije za
implantacijo CRT so (a) znižan iztisni delež levega prekata pod 35 %, (b) funkcijski
razred NYHA III ali IV in (c) trajanje kompleksa QRS nad 120 ms ob optimalem
medikamentoznem zdravljenju (2).
V vsakdanji praksi narašča število bolnikov z »običajnim« srčnim spodbujevalnikom in
napredovalim srčnim popuščanjem. Pri klasičnih srčnih spodbujevalnikih je prekatna
elektroda največkrat postavljena v apeks desnega prekata. Tako imajo ti bolniki ob
visokem odstotku prekatnega spodbujanja iatrogeno povzročen levokračni blok z
močno podaljšanim trajanjem kompleksa QRS, ki je posledica mehanske
interventrikularne in intraventrikularne dissinhronije z okrnjeno polnitvijo levega
prekata, diskinezijo lateralne stene levega prekata, paradoksnim gibanjem septuma
in presistolično in sistolično mitralno regurgitacijo (3). Slabšanje že oslabele funkcije
levega prekata je pri bolnikih, ki imajo visok odstotek prekatnega spodbujanja,
pospešeno (4).
S postavitvijo dodatne elektrode nad levi prekat pri bolnikih z obstoječim srčnim
spodbujevalnikom lahko ponovno vzpostavimo prektano sinhronijo (sinhrono
skrčenje levega in desnega prekata ter septuma in lateralne stene levega prekata) in
29 ARITMIJE / PACING 2009
optimiziramo preddvorno-prekatni zamik. Tako podaljšamo polnitveni čas levega
prekata in izničimo čas pred iztisom, kar pomeni boljšo kontraktilnost.
Učinek CRT z nadgradnjo obstoječega srčnega spodbujevalnika še ni povsem
opredeljen. Edina večja raziskava s tega področja je pokazala primerljivo
simptomatsko izboljšanje in reverzno remodeliranje levega prekata kot pri bolnikih,
ki so bili deležni CRT »de novo« (5).
Trenutno veljavne smernice za izbor bolnikov za CRT (2) ne vsebujejo kriterijev za
nadgradnjo obstoječega srčnega spodbujevalnika oz. uporabo biventrikularne
stimulacije pri bolnikih s standardnimi indikacijami za vsaditev srčnega
spodbujevalnika. Zato smo v naši raziskavi skušali oceniti učinek CRT pri bolnikih z
obstoječim srčnim spodbujevalnikom.
Metode. Retrospektivno smo analizirali 281 bolnikov, ki jim je bil vsajen
biventrikularni srčni spodbujevalnik v Mayo Clinic Hospital v Phoenixu, Arizona, ZDA.
Sto petinšestdeset bolnikov je prejelo CRT »de novo« (skupina I), pri 116 bolnikih pa
je bil obstoječi srčni spodbujevlanik nadgrajen v CRT (skupina II). Klinični učinek CRT
je bil opredeljen kot pozitiven, če (a) bolnik do časa kontrole ni umrl, če (b) ni bil v
času do kontrole hospitaliziran zaradi poslabšanja srčnega popuščanja in če (c) je
prišlo do izboljšanja funkcionalnega statusa bolnika (glede na NYHA klasifikacijo).
Pozitivni ultrazvočno določeni učinek CRT smo opredelili kot zmanjšanje končnega
sistolnega volumna levega prekata (LVESV) za vsaj 15 %. Povprečno je bil čas od
vsaditve do kontrole 290 ± 250 dni.
Rezultati. Osnovne karakteristike obeh skupin pred CRT so bile primerljive
(povprečna starost 74,8 ± 10,4 let; 20 % žensk; ITM 27,5 ± 4,8; serumski nivo
kreatinina 132,6 ± 79,6 µmol/L; NYHA razred 3,0 ± 0,4). Do pozitivnega kliničnega
učinka CRT je prišlo v obeh skupinah pri 65 % bolnikov (P=0,98). Tudi pozitivni
ultrazvočni določeni učinek je bil v skupini I primerljiv s skupino II (64 oz. 65 %;
P=0,917). Trajanje kompleksa QRS je bilo pri bolnikih iz skupine I po CRT podaljšano
30 ARITMIJE / PACING 2009
(5 ± 27,4 ms), medtem ko se je trajanje kompleksa QRS pri bolnikih iz skupine II
skrajšalo (- 20,0 ± 33,9 ms; P<0,001). Izboljšanje funkcionalnega razreda (-0,7 ±0,6 oz.
-0,7 ± 0,6; P=0,81), povečanje iztisnega deleža levega prekata (9,2 ± 12,9 % oz. 8,2 ±
9,9 %; P=0,55) in zmanjšanje LVESV (-34,5 ± 50,7 mL oz. -25,7 ± 47,4 mL; P=0,28) so
bili primerljivi med obema skupinama bolnikov. Pozitivni klinični učinek CRT je bil
znotraj skupine II približno enako izražen ne glede na čas do nadgradnje (63 % v
prvem letu, 82 % v drugem letu, 67 % v tretjem letu, 54 v četrtem letu in 61 % v več
kot štirih letih; P=0,53). Beležili pa smo pozitivno povezanost med časom do
nadgradnje in pozitivnim ultrazvočnim učinkom CRT (Slika 1).
Slika 1. Zmanjšanje LVESV pri bolnikih z obstoječim srčnim spodbujevalnikom glede
na čas nadgradnje (črtkana črta označuje pozitivni ultrazvočni učinek CRT, t. j.
zmanjšanje LVESV za 15 %).
31 ARITMIJE / PACING 2009
Zaključek. Pozitivni učinki CRT so v enaki meri izraženi tako pri bolnikih, ki so bili
deležni CRT »de novo«, kot pri bolnikih, pri katerih je bil obstoječi srčni
spodbujevalnik nadgrajen v CRT s postavitvijo dodatne elektrode nad levi prekat.
Reverzno remodeliranje je pri bolnikih z običajnim srčnim spodbujevalnikom bolj
izrazito pri tistih, ki so bili nadgrajeni kasneje, kljub primerljivemu pozitivnemu
kliničnemu učinku nadgradnje v CRT, kar nakazuje, da je remodeliranje srca
izrazitejše ob dolgoletni elektrostimulaciji iz apeksa desnega prekata. Za izbiro
bolnikov za nadgradnjo srčnih spodbujevalnikov v CRT bi morali zaenkrat upoštevati
enake kriterije, kot jih uporabljamo za bolnike s srčnim popuščanjem brez srčnega
spodbujevalnika. Nadaljnje raziskave morajo opredeliti pomen biventrikularne
elektrostimulacije tudi pri bolnikih s standardnimi indikacijami za vsaditev srčnega
spodbujevalnika (6) ter smotrnost nadgradnje obstoječega srčnega spodbujevalnika v
CRT, ko je bolnik še v funkcionalnem razredu NYHA I ali II ter funkcija levega prekata
še ni kritično oslabljena (EF > 35 %), s čimer bi v zgodnejši fazi zajezili napredovanje
srčnega popuščanja.
Literatura
(1) Cleland JG, Daubert JC, Erdamnn E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L et al.
Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Studix Investigators: The
Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure.
N engl J Med 2005; 352: 1539-49.
(2) Dickenstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC Guidelines for the Diagnosis
and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008. Eur Heart J 2008; 29:
2415-6.
(3) Bordachar P, Garrigue S, Lafitte S, et al. Interventricular and Intra-left Ventricular
Electromechanical Delays in Right Ventricular Paced Patients with Heart Failure:
Implications For Upgrading to Biventricular Stimulation. Heart 2003; 89: 1401-5.
32 ARITMIJE / PACING 2009
(4) Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE et al. Dual-chamber pacing or ventricular backup
pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI
Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA 2002; 288: 3115-23.
(5) Folex PWX, Muhyaldeen SA, Chalil S et al. Long-term Effects of Upgrading from
Right Ventricular Pacing to Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with
Heart Failure.
(6) De Teresa E, Gomez-Doblas JJ, Lamas G, et al. Preventing Ventricular Dysfunction
in Pacemaker Patients without Advanced Heart Failure: Rationale and Design of
the PREVENT-HF Study. Europace 2007; 9: 442-6.
33 ARITMIJE / PACING 2009
Desinhronizacija zaradi elektrostimulacije srca: kako se ji izognemo?
Desynchronization due to Cardiac Pacing: How to Avoid It?
Peter Rakovec1 1 Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Uvod
Z biventrikularno elektrostimulacijo resinhroniziramo srčne prekate pri bolniku s
kračnim blokom. Žal pa pogosto bolniku, ki potrebuje srčni spodbujevalnik, a nima
kračnega bloka, desinhroniziramo prekate z uvedbo elektrostimulacije. Tudi v
primeru, da že ima od prej široke komplekse QRS v elektrokardiogramu, mu z uvedbo
elektrostimulacije desinhronizacijo prekatov lahko povečamo.
Spodbujanje srca z elektrodo v konici desnega prekata povzroči desinhronizacijo
srčnih prekatov, ki jo vidimo v elektrokardiogramu kot levokračni blok. Škodljivost
takega spodbujanja ni očitna na prvi pogled, zato se o tem dolgo časa ni govorilo in
razpravljalo. Šele v zadnjem času so spoznali, da ima dolgotrajno spodbujanje iz
konice desnega prakata neugodne posledice. Če ima bolnik sicer zdravo srce, se
škodljivost takega spodbujanja pokaže morda šele čez leta ali sploh ne. Pri oslabelem
srcu pa so posledice lahko precejšne in so težave lahko hude.
Seveda se lahko pri bolnikih, ki imajo normalno preddvornoprekatno prevajanje,
spodbujanju iz konice desnega prekata izognemo, če jim spodbujamo srce samo iz
desnega preddvora (način AAI oz. AAIR). V praksi tako spodbujanje redko
uporabljamo, ker se pri precejšnem odstotku bolnikov z eno motnjo prevajanja
sčasoma razvije tudi druga (2) (t.im. binodalna bolezen oz. pankondukcijski defekt).
Nekateri celo menijo, da bi se morali takemu načinu spodbujanja izogibati (3). Še
največ pristašev takega spodbujanja je v Skandinaviji.
34 ARITMIJE / PACING 2009
Škodljivost spodbujanja iz konice desnega prekata
Sweeney in sod. (4) so ugotovili, da zaradi spodbujanja povzročena prekatna
desinhronizacija povečuje nevarnost za srčno popuščanje in preddvorno migetanje
pri bolnikih z boleznijo sinusnega vozla celo takrat, kadar je preddvornoprekatno
zaporedje ohranjeno zaradi sekvenčnega spodbujanja. Shukla in sod (5) so našli
povezanost med širino spodbujenega kompleksa QRS v elektrokardiogramu in
pogostnostjo hospitalizacije zaradi srčnega popuščanja. Kristensen in sod. (6) so
ugotovili, da se pri bolnikih, ki so preddvorno spodbujani (način AAIR), pojavlja
statistično značilno manj preddvornega migetanja kot pri preddvornoprekatnem
sekvenčnem spodbujanju (način DDDR). Večina bolnikov z vsajenim defibrilatorjem
ne potrebuje stalnega srčnega spodbujanja. Raziskava »David« je primerjala dve
skupini takih bolnikov; prva skupina je imela vsajene običajne defibrilatorje, ki
spodbujajo le, če bolniku pade frekvenca pod 40/min, druga skupina pa defibrilatorje
s »fiziološkim« spodbujanjem (DDD) s frekvenco 70/min. Pri drugi skupini so opazili
znatno večje pojavljanje srčnega popuščanja in večjo smrtnost (7).
Kako se izognemo nepotrebnemu prekatnemu spodbujanju?
Ker vemo, da je pri sodobnih spodbujevalnikih mogoče uravnavati dolžino zakasnitve
med preddvornim in prekatnim spodbujanjem, bi si na prvi pogled predstavljali, da je
mogoče s takim uravnavanjem doseči samo preddvorno spodbujanje, medtem ko se
prekatno spodbujanje ne pojavlja, razen če je to zaradi dodatno nastalega srčnega
bloka potrebno. Žal v resnici ni tako. S podaljšanjem preddvornoprekatne zakasnitve
zadostnega prenehanja prekatnega spodbujanja navadno ni mogoče doseči (8). Tak
način ni učinkovit pri tretjini bolnikov z boleznijo sinusnega vozla in lahko povzroča
motnje ritma (9). Uporaba histereze da boljše rezultate, toda zmanjšanje prekatnega
spodbujanja na pribl. 37% ne daje zadostnega hemodinamičnega učinka. Kljub temu
nekaj proizvajalcev take spodbujevalnike izdeluje.
Za bolnike z boleznijo sinusnega vozla je priporočljiv spodbujevalnik, ki spodbuja
35 ARITMIJE / PACING 2009
samo srčne preddvore, vendar pa hkrati nadzoruje delovanje prekatov. Tak način
delovanja imenujemo ADI(R). Če pride do motenj preddvornoprekatnega prevajanja,
aparat prične tudi prekatno spodbujati (se preklopi na način DDDR).
V novejšem času so na voljo spodbujevalniki in vsadni defibrilatorji dveh
proizvajalcev, ki se približujejo temu idealu (10). Algoritma, ki sta vgrajena v ti dve
napravi, se imenujeta AAIsafeR (SORIN - ELA) in MVP (Medtronic). Algoritma nista
preprosta, nasprotno, sta zelo zapletena. Za primer na kratko opisujemo algoritem
AAIsafeR (11). Spodbujevalnik deluje po načelu AAI(R), če ni preddvornoprekatnega
bloka. Aparat dopušča bloka I. in II. stopnje, zadnjega do določene meje, ki je
nastavljiva. Spodbujevalnik stalno spremlja dobi PQ in AQ in ju vrednoti kot predolgi,
če prekašata 350 oziroma 450 ms. Način spodbujanja se spremeni šele v primeru, da
je več kot 6 zaporednih dob predolgih. Enako se zgodi v primeru, če so blokirani več
kot trije preddvorni elektrogrami v 12 ciklusih ali dva zapored. Prekatni odmor, traja-
joč več kot 3 sekunde, prav tako spremeni način spodbujanja. Če se aparat preklopi
na način DDD(R) (tj. preddvornoprekatno sekvenčno spodbujanje), se poskuša vrniti
na način AAI(R), brž ko je to mogoče. To se zgodi, če aparat zazna 12 zaporednih
zobcev R, ali po 100 ciklusih v načinu DDD(R). Spodbujevalnik preneha preklapljati na
način AAI, če postane to brezupno (15 ali več preklopov na način DDD[R] v enem
dnevu ali več kot 5 v treh zaporednih dnevih). Aparat lahko ponovno nastavimo na
način AAI(R) ob naslednji kontroli s programatorjem. Spodbujevalnik shranjuje
posnetke in prikazuje dogajanje v histogramih.
Nova inačica algoritma AAIsafeR2 prinaša naslednje izboljšave: 1: namesto štetja
preklopov na način DDD uporablja odstotek delovanja v tem načinu, 2: v mirovanju
lahko izključimo preklop na način DDD pri pojavu bloka I. stopnje, 3: če se AV blok
pojavi pri obremenitvi (frekvenci nad 100/min), potem se preklop pri tem ne šteje
kot trajnejše delovanje v načinu DDD, 4: če spodbujevalnik deluje v načinu DDD(R) po
36 ARITMIJE / PACING 2009
epizodi trajnejšega AV bloka, naprava sistematično poskuša preiti nazaj na delovanje
AAI(R). To se dogaja vsako jutro, ko so nevroendokrine razmere najugodnejše. Tretjo,
še izboljšano inačico algoritma, vgrajujejo v spodbujevalni del vsadnega defibrilatorja.
Podoben algoritem, imenovan MVP (managed ventricular pacing), imajo
spodbujevalniki in vsadni defibrilatorji proizvajalca Medtronic (12). Nekoliko se
razlikuje po kriterijih, po katerih se preklaplja način AAI v DDD. Zmanjšuje prekatno
spodbujanje pri bolnikih z defibrilatorjem na manj kot 5%.
Zmanjševanje neugodnih učinkov prekatne stimulacije pri bolnikih s trajnim AV
blokom
Pri teh bolnikih se trajnemu prekatnemu spodbujanju ne moremo odpovedati.
Neugodne hemodinamične učinke pa lahko zmanjšamo na dva načina:
1. z izbiro ugodnejšega mesta spodbujanja kot je konica desnega prekata,
2. z biventrikularnim spodbujanjem.
Kot ugodnejša mesta navadno omenjajo tehnično zahtevno spodbujanje Hisovega
snopa in iztočni trakt desnega prekata (13). Spodbujanje desne strani
medprekatnega pretina je po mnenju nekaterih koristno (14) po mnenju drugih pa
škodljivo (15).
Indikacija za take zahtevnejše načine spodbujanja obstaja zlasti pri bolnikih s slabim
delovanjem levega prekata (16). Biventrikularno spodbujanje uporabljamo pri
bolnikih s srčnim popuščanjem in levokračnim blokom. Nekateri so ga preventivno
uvedli pri umetni prekinitvi AV prevajanja z ablacijo.
37 ARITMIJE / PACING 2009
Literatura
(1) Mitsui T, Hori M, Suma K, Wanibuchi Y, Saigusa M. The “pacemaking syndrome.”
In: Jacobs JE, ed. Proceedings of the Eighth Annual International Conference on
Medical and Biological Engineering. Chicago, Ill: Association for the
Advancement of Medical Instrumentation; 1969:29-33.
(2) Rakovec P. Gleichzeitige sinuatriale und atrioventrikuläre Leitungsstörungen.
Herz Kreislauf 1981:13;598-9
(3) Barold SS. Permanent single chamber atrial pacing is obsolete. Pacing Clin
Electrophysiol 2001; 24: 271–5.
(4) Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, Greenspon AJ, Freedman RA, Lee KL,
Lamas GA, Mode Selection Trial Investigators. Adverse effect of ventricular
pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal
baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node
dysfunction. Circulation 2003; 107: 2932–7.
(5) Shukla HH, Hellkamp AS, James EA, Flaker GC, Lee KL, Sweeney MO, Lamas GA.
Heart failure hospitalization is more common in pacemaker patients with sinus
node dysfunction and a prolonged paced QRS duration. Heart Rhythm 2005; 2:
245–51.
(6) Kristensen L, Nielsen JC, Mortensen PT, Pedersen OL, Pedersen AK, Andersen HR.
Incidence of atrial fibrillation and thromboembolism in a randomised trial of
atrial versus dual chamber pacing in 177 patients with sick sinus syndrome.
Heart 2004; 90: 661–6.
(7) Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia H, Kutalek
SP, Sharma A; Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator Trial
Investigators. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients
with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable
Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA. 2002;288:3115-23.
38 ARITMIJE / PACING 2009
(8) Nielsen JC, Kristensen L, Andersen HR, Mortensen PT, Pedersen OL, Pedersen AK.
A randomized comparison of atrial and dual-chamber pacing in 177 consecutive
patients with sick sinus syndrome: echocardiographic and clinical outcome. J Am
Coll Cardiol 2003; 42: 614–23.
(9) Fröhlig G, Gras D, Victor J, Mabo P, Galley D, Savoure A, Jauvert G, Defaye P,
Ducloux P, Amblard A. Use of a new cardiac pacing mode designed to eliminate
unnecessary ventricular pacing. Europace 2006;8:96–101.
(10) Rakovec P. Način preddvornoprekatnega sekvenčnega spodbujanja, ki zmanjšuje
prekatno spodbujanje na najmanjšo možno mero. Zdrav Vestn 2005;74:I-31–2.
(11) Savouré A, Fröhlig G, Galley D, Defaye P, Reuter S, Mabo P, et al. A new dual-
chamber pacing mode to minimize ventricular pacing. Pacing Clin Electrophysiol
2005;28: S43–6.
(12) Sweeney MO, Shea JB, Fox V, Adler S, Nelson L, Mullen TJ, et al. Randomized
pilot study of a new atrial-based minimal ventricular pacing mode in dual-
chamber implantable cardioverter-defibrillators. Heart Rhythm 2004; 1: 160–7.
(13) Manolis AS. Alternate Site Pacing in Patients at Risk for Heart Failure. Angiology,
2008;59:97S-102S.
(14) Yu C-C, Liu Y-B, Lin M-S, Wang J-Y, Lin J-L, Lin L-C. Septal pacing preserving better
left ventricular mechanical performance and contractile synchronism than apical
pacing in patients implanted with an atrioventricular sequential dual chamber
pacemaker.
(15) Ng ACT, Vidaic J, Tie H, Allman C, Hopkins A, Leung M, Thomas L, Leung D.
Permanent septal pacing results in more impaired left ventricular systolic
function and dyssynchrony than apical pacing. Heart, Lung and Circulation, ,
2009;18, Suppl. 3, S45
(16) Schoenfeld MH. Alternative Site Pacing to Promote Cardiac Synchrony. Has
Conventional Pacing Become Unconventional? J Am Coll Cardiol 2006; 47:1946-
1948.
39 ARITMIJE / PACING 2009
Izbor najustreznejšega načina spodbujanja pri bolezni sinusnega
vozla
Pacing in Sick Sinus Syndrome
Borut Kamenik1 1 Oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor
Povzetek
Neustrezen izbor načina srčnega spodbujanja pri bolezni sinusnega vozla je lahko
povezan s številnimi zapleti. Izogniti se moramo vsakemu nepotrebnemu
spodbujanju desnega prekata in zagotoviti ustrezno spodbujanje preddvora. Zaradi
pojava občasnega sočasnega AV bloka je potrebno identificirati te bolnike med
implantacijo spodbujevalnika, če motnje prevajanja niso bile vidne med običajno
kardiološko diagnostiko. AAIR način spodbujanja je najidealnejši, z najmanj zapleti in
najboljšim hemodinamskim učinkom, kadar motenj AV prevajanja ni. Ob občasnem
AV bloku pa je najustreznejši DDDR način spodbujanja z algoritmom preprečevanja
nepotrebnega spodbujanja desnega prekata.
Summary
Inappropriate mode selection for pacing in Sick sinus syndrome is connected with
numerous adverse effects. Unnecessary right ventricular stimulation should be
omitted and permitted only for period of AV block manifestation. Preferred pacing
mode should be AAIR. Patients with transitient AV block should be identified during
cardiological evaluation or during pacemaker implantation. If DDDR pacing is
necessary algorithms preferring spontaneous AV conduction should be activated.
40 ARITMIJE / PACING 2009
Uvod
V sindromu »bolezen sinusnega vozla« je združena izrazito heterogena skupina
bolnikov. Heterogenost je v obliki pojavnosti, ki zajema bradikardne motnje
delovanja sinusnega vozla z motnjami avtomatičnosti in različnimi bloki, kot tudi
tahikardne oblike motenj delovanja sinusnega vozla, ter vse kombinacije. Lahko se
pojavlja v sklopu degenerativne bolezni prevodnega sistema in je združena z
različnimi stopnjami motenj atrioventrikularnega (AV) prevajanja. Pojavlja se v
mladosti pa do pozne starosti z povečano pojavnostjo atrijske fibrilacije.
Indikacije za zdravljenje bolezni sinusnega vozla z električnim spodbujanjem so
prvenstveno pogojene s klinično pomembno bradikardijo in niso predmet tega
prispevka.
Izbor načina spodbujanja
Sprva je bil edini tip spodbujanja VVI, ki ga je kasneje dopolnil DDD način spodbujanja
in z razvojem senzorske tehnologije DDDR način spodbujanja. Ves čas je bila prisotna
ideja, da je potrebno bolniku nadomestiti le tisto, kar je okvarjeno, kar je samo po
sebi vodilo k AAIR načinu spodbujanja. Občasno sočasno pojavljanje motenj AV
prevajanja pa je tehtnico prevešalo v DDDR način spodbujanja.
Številne študije so pokazale, da je spodbujanje povezano z zapleti, ne samo zaradi
mehaničnih zapletov in vnetja, ampak tudi zaradi neustreznega izbora načina
spodbujanja.
Izkristaliziralo se je več skupin bolnikov, ki imajo različne koristi od načina
spodbujanja. Velika razlika je med bolniki mlajšimi od 75 let in starejšimi od 75 let.
Mlajši od 75 let imajo številne negativne posledice ob neustreznem izboru načina
spodbujanja. VVI –R način je povezan z povečano pojavnostjo atrijske fibrilacije,
pogostim retrogradnim AV prevajanjem s pacemakerskim sindromom, dilatacijo
preddvorov in prekatov ter padcem kontraktilnosti levega prekata. Ob DDDR
spodbujanju je bilo zapletov z retrogradnim prevajanjem in atrijsko fibrilacijo manj,
41 ARITMIJE / PACING 2009
zato pa so prisotne tahikardije neskončne zanke in ob spodbujanju desnega prekata v
več kot 40% utripov večja pojavnost srčnega popuščanja. Najmanj zapletov je ob
AAIR načinu spodbujanja, kjer pa obstaja nenehna grožnja motnje AV prevajanja, kar
pomeni, da je mogoč le če motenj AV prevajanja ni. Drugačna slika je pri bolnikih
starejših od 75 let, kjer klinično pomembnih razlik ni bilo razen v podskupini izrazito
fizično aktivnih bolnikov, pri katerih je bilo subjektivno počutje boljše ob DDDR, ali
AAIR načinu spodbujanja. Pri vseh bolnikih je bila pojavnost atrijske fibrilacije
najmanjša ob AAIR spodbujanju.
Iz predstavljenega je moč zaključiti, da bi bil pri vseh bolnikih brez motenj AV
prevajanja najboljši AAIR način spodbujanja, pri tistih z dodatnimi občasnimi AV
prevodnimi motnjami pa občasno DDDR način spodbujanja. To velja za vse mlajše od
75 let in fizično aktivne starejše od 75 let.
Ob tem se poraja več dilem:
• kako najti bolnike, pri katerih bo prišlo do AV bloka v naslednjih
letih,
• ali je pojavnost AV bloka pri bolnikih z boleznijo sinusnega vozla s
starostjo večja in
• kaj narediti z bolniki z občasnim AV blokom, da se izognemo
nepotrebnemu spodbujanju desnega prekata obenem pa zagotovimo
fiziološko frekvenco prekatov.
Pojavnost AV bloka bolnikov z boleznijo sinusnega vozla in vstavljenim srčnim
spodbujevalnikom je 1% letno. Ta pojavnost je enaka za vse starostne skupine. S
programirano stimulacijo preddvorov s frekvenco 100 v minuti je možno identificirati
bolnike, ki niso primerni za AAIR spodbujanje, če se ob tej frekvenci pojavi AV bloka
tipa Wenkebach. V naši ustanovi uporabljamo višje kriterije in je meja pojavnosti
Wenkebacha 120 stimulacij v min za mlajše od 75 let in 110 za starejše od 75 let.
42 ARITMIJE / PACING 2009
Programirana stimulacija preddvorov seveda ni zagotovilo, da se AV blok v daljšem
časovnem razdobju ne bo pojavil. To lahko nadomestimo s ponavljanjem ugotavljanja
Wenkebachove točke ob kontrolah v ambulanti. Ob znižanju pod 110/ min pa
vstavimo še prekatno elektrodo in DDDR spodbujevalnik. Glede na manjše število
zapletov, boljšo učinkovitost ter nižjo ceno AAIR spodbujanja je takšen pristop
najracionalnejši.
Problem izogibanja nepotrebnemu spodbujanju desnega prekata ob občasnem AV
bloku je bil tehnično rešen na dva načina. Eden je podaljševanje AV intervala in
iskanje spontanega prevajanja z neko obliko AV histereze, drugi pa preklapljanje med
AAIR in DDDR spodbujanjem ob izpadu spontanega QRS kompleksa. Oba načina sta
učinkovita, imata svoje prednosti, klinično pa razlike niso pomembne.
Zaključek
Kot vedno v medicini se je tudi pri srčnem spodbujanju ob bolezni sinusnega vozla
potrebno omejiti na to, kar bolnik neobhodno potrebuje in izogniti vsakemu
nepotrebnemu spodbujanju, predvsem spodbujanju desnega prekata. Idealni način
spodbujanja je tako AAIR in v primeru občasnih motenj AV prevajanja DDDR z
algoritmom, ki zagotavlja največ spontanega AV prevajanja. Takšen izbor zdravljenja
je primeren za vse bolnike do 75 let starosti in za fizično aktivne bolnike starejše od
75 let. V izogib nepričakovanim AV prevodnim motnjam je ob implantaciji AAIR
spodbujevalnika potrebno opraviti programirano spodbujanje preddvora z določitvijo
Wenkebachove točke, ki mora biti nad 120/ min za mlajše od 75 let in nad 110/min
za starejše od 75 let. Ob nižji vrednosti jim vstavimo DDDR spodbujevalnik z
algoritmom spodbujanja spontanega AV prevajanja.
43 ARITMIJE / PACING 2009
Literarura
(1) Lamas GA, Lee KL, Sweeny MO et al., for Mode Selection Trial in Sinus-Node
Dysfunction. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node
dysfunction. N Engl J Med 2002;346:1854-62.
(2) Link MS, Helkamp AS, Estes M et al. High incidence of pacemaker Syndrome
in Patients With Sinus Node Dysfunction Treated With Ventriculas-Based
Pacing in Mode Selection Trial (MOST). JACC 2004;43:2066-71.
(3) Kerr C, Connolloy SJ, Abdollah H, Tang SA, Talajic M, Klein GJ et al. , the
Canadian Trial of Fiziological Pacing (CTOPP)Investigators. Effects of
physiological pacing during long-term follow-up. Circualtion 2004;109:357-
62
(4) Sweeney MO. Minimizing right ventricular pacing: A new paradigm for
cardiac pacing in sinus node dysfunction. Am Heart J 2007;153:34 – 43.
(5) Nilsen JC, Kristensen L, Andresen HR et al., A Randomized Comparison of
Atrial and Dual-Chamber Pacing in 177 Consecutive Patients With Sick Sinus
Syndrome. JACC 2003; 42: 614-24.
44 ARITMIJE / PACING 2009
Kontrola delovanja srčnih spodbujevalnikov
Pacemaker follow-up
Zlatko Pehnec1 1 Oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor
Število bolnikov z vstavljenimi srčnimi spodbujevalniki je v stalnem porastu.
Predvsem staranje populacije v Sloveniji ima za posledico izrazit porast števila
bolnikov z bradikardnimi motnjami srčnega ritma ali srčnim popuščanjem, pri katerih
je prisotna indikacija za vstavitev srčnega spodbujevalnika. V Sloveniji vstavljamo v
dveh centrih okrog 1000 spodbujevalnikov letno. Glede na podaljšano življenjsko
dobo teh bolnikov se njihovo število veča in po naših ocenah v Sloveniji krepko
presega deset tisoč bolnikov, pri katerih je kontrola spodbujevalnikov dosmrtna.
Večinoma gre za starejšo populacijo, ki presega 70 let starosti in ima tudi številne
druge bolezni in težave. Bolniki s srčnim spodbujevalnikom so zaradi tega pogosto
obravnavani v ambulanti družinskega zdravnika, zobozdravnika, pri različnih
specialistih, pogosto so hospitalizirani, obravnavani so v rehabilitacijskih centrih ali na
različnih diagnostičnih in kirurških posegih. Takrat se odpirajo številne dileme glede
ustrezne priprave bolnika na posege, vpliva postopkov in aparatur na funkcijo
spodbujevalnika, ugotavljanja načina delovanja spodbujevalnika, potrebe po
reprogramiranju in podobno. Centri za srčne spodbujevalnike so vedno bolj
obremenjeni z konzultacijami s strani bolnikov in zdravnikov.
Vstavitve in ambulantne kontrole bolnikov s srčnimi spodbujevalniki zahtevajo dobro
organiziranost in sprotno izobraževanje bolnikov, zdravnikov in medicinskega osebja
izven kardiološke stroke ter strokovne in logistične povezave s centrom za srčne
spodbujevalnike (pacemaker clinic). Problem zahteva ustrezno organiziranost na treh
nivojih:
45 ARITMIJE / PACING 2009
1. ustrezna informiranost in izobraževanje bolnikov o delovanju srčnih
spodbujevalnikov in samokontroli srčnega utripa
2. izobraževanje zdravnikov, zobozdravnikov, fizioterapevtov, rentgenskih
tehnikov in drugih zdravstvenih sodelavcev, ki pogosto prihajajo v stik s temi
bolniki, o delovanju spodbujevalnikov in možnem vplivu zunanjih dejavnikov
na njihovo funkcijo
3. ustrezna organiziranost centra za srčne spodbujevalnike pomeni takojšnjo
obravnavo bolnikov za urgentno srčno spodbujanje, sprotno obravnavo
bolnikov za programirano srčno spodbujanje, ki ne zahteva urgence,
kontinuirane ambulantne kontrole velikega števila teh bolnikov ter možnosti
sodobne telefonske in internetne konzultacije za bolnike in zdravnike iz
drugih centrov ter stalno konzilijarno službo za potrebe bolnišnice
1. Navodila za bolnike
Motnje zavesti, težja sapa v mirovanju ali ob fizičnem naporu, motnje srčnega ritma
(palpitacije), bolečina, oteklina, krvavitev v področju lože spodbujevalnika, topla in
vneta koža lože, sprememba kože zaradi neustrezne lege spodbujevalnika ali
elektrode, so simptomi na katere je treba bolnika opozoriti in zahtevajo takojšnji
pregled v centru za srčne spodbujevalnike.
Bolnika s srčnim spodbujevalnikom je treba naučiti kako kontrolirati srčni utrip in
kateri je najnižji srčni utrip na katerega je programiran spodbujevalnik. Podatki so na
voljo tudi v ambulantnem izvidu centra za srčne spodbujevalnike. Priporočajo se
kontrole srčnega utripa na radialni ali karotidni arteriji 2 do 3-krat tedensko in v
primeru izgube zavesti, omotice, težje sape ali bolečine v prsih ter v primeru
»razbijanja srca« zaradi hitrega srčnega utripa. Pri starejših osebah, fizično prizadetih
in dementnih, kontrole srčnega utripa opravljajo svojci ali negovalno osebje.
Razumevanje delovanja spodbujevalnika in kontrole srčnega utripa zvišajo zaupanje v
46 ARITMIJE / PACING 2009
njegovo zanesljivost, zmanjšajo strah pred okvaro in odpovedjo zaradi izčrpanosti
baterije spodbujevalnika.
2. Kontrola delovanja srčnega spodbujevalnika pri zdravniku zunaj centra za
srčne spodbujevalnike
- Prvo kontrolo operativne rane in odvzem šivov praviloma opravi lečeči
zdravnik 7 do 10 dan po vstavitvi spodbujevalnika. Vnetje lože
spodbujevalnika, krvavitve, hematomi, neustrezna lega spodbujevalnika
ali elektrode in stalna bolečina v področju lože, zahtevajo napotitev
bolnika v center v katerem je spodbujevalnik vstavljen.
- Drugi zgodnji zapleti kateri niso pogosti, vendar zahtevajo takojšnje
ukrepanje so: pnevmotoraks, hematotoraks, perikardialni izliv,
perikarditis in tamponada srca.
- Premik (dislokacija) elektrode je lahko rentgenološko vidna ali pa gre za
manjše premike elektrode z rentgenološko nespremenjeno lego, vendar
je kljub temu funkcija elektrode neustrezna. V obeh primerih je potreben
popravek lege elektrode v centru za srčne spodbujevalnike. Najpogostejši
simptomi neustreznega delovanja spodbujevalnika so posledica
zmanjšane prekrvavitve možganov: sinkope, omotice in krajše izgube
zavesti (GMAS).
- Ponovni pojav dispnoičnih težav, perifernih edemov in drugih znakov
srčnega popuščanja je lahko posledica bradikardnih ali tahikardnih
motenj srčnega ritma ali neustreznega programiranja spodbujevalnika.
- Občutek hitrega srčnega utripa (palpitacije) ali elektrokardiografsko
ugotovljene prekatne ali nadprekatne tahikardije so lahko posledica
spodbujevalniško pogojene tahikardije (PMT), novonastale atrijske
fibrilacije in hitrega prevajanja v prekate brez ustreznega programa za
preprečevanje prevajanja (automatic mode switching, AMS). Pogoste
47 ARITMIJE / PACING 2009
prekatne ekstrasistole, so lahko posledica neustrezne lege elektrode ali
neustreznega programa.
- Stimulacija prepone lahko nastane zaradi prenosa impulza
elektrode iz desnega prekata ali stimulacije freničnega živca zaradi
neustrezne lege elektrode v atriju.
- Stimulacija lože spodbujevalnika lahko nastane pri unipolarnem
načinu delovanja spodbujevalnika.
- Za diagnosticiranje neustreznega delovanja spodbujevalnika ima
zdravnik na voljo poleg anamneze in fizičnega pregleda bolnika in
lože spodbujevalnika na voljo še rentgenološko slikanje prsnega
koša v dveh legah (anteroposteriornem in stranskem položaju),
standardni 12-kanalni EKG ter magnet.
3. Organizacija centra za srčne spodbujevalnike zahteva ustrezne prostorske
kapacitete za hospitalizacijo teh bolnikov, opremo za urgentno in
programirano vstavitev spodbujevalnikov, ustrezni EKG-monitoring teh
bolnikov ter specializirani tim zdravnikov, diplomiranih medicinskih sester,
inštrumentark in rentgenskih tehnikov. Znotraj centra mora delovati stalna
konziliarna služba, ki je dostopna preko sodobne komunikacijske opreme za
bolnike in zdravnike.
48 ARITMIJE / PACING 2009
Literatura
(1) Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, et al. Guidelines for cardiac
pacing and cardiac resynchronization terapy. The task force for cardiac
pacing and cardiac resynchronization therapy of the European society of
cardiology. Eur Heart J 2007;28:2256-95.
(2) Sutton R, BPEG policy conference on pacemaker follow up. Guidelines for
pacemaker follow up. Heart 1996;76;458-60.
(3) Chiladakis IA, Agelopoulos G, PatsourasN, Paschalis A, Manolis AS. A long
term follow-up of patients with a permanent pacemaker: necessity of
specific programmer. Hellenic J Cardiol 2002;43:32-37.
(4) Van Eck JWM, van Hemel NM, de Vogt WG, Meeder JG, Spierenburg HA,
Crommentuyn H, Keijzer R, Grobbe DE, Moons KGM on behalf of the
FOLLOWPACE investigators. Routine follow-up after pacemaker implatation:
frequency, pacemaker programming and professionals in charge. Europace
2008;10:832-37.
49 ARITMIJE / PACING 2009
Vloga telemetrije pri otrocih s PM in ICD
ICD and PM in pediatric patients – role of telemonitoring
Maja Česen1
1 Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana
UVOD
Število otrok z implantabilnim kardioverterjem defibrilatorjem (ICD) in
resinhronizacijskim srčnim vzpodbujevalnikom (CRT) narašča.
ICD je najbolj učinkovit način preprečevanja nenadne srčne smrti (1). Najnovejše
smernice narekujejo poleg sekundarne preventive srčne smrti, zdravljenje z ICD tudi v
primeru primarne preventive nenadne srčne smrti (2). Hkrati z uspešnimi poročili o
zdravljenju srčnega popuščanja s CRT pri otrocih, narašča število otrok z zapletenimi
terapevtskimi napravami, ki zahtevajo skrben nadzor.
Spremljanje delovanja ICD in CRT preko telemetrije, omogoča zgodnjo zaznavo
zdravstvenih in tehničnih težav, ter tako bistveno prispeva k večji varnosti bolnika
(3,4).
OPIS SISTEMA
Sistem za telemetrijo temelji na napravi (ICD, CRT, srčni vzpodbujevalnik) z možnostjo
telemetrije (Home Monitoring, Biotronik), prenosni enoti (CardioMessenger,
Biotronik), ki jo ima bolnik in GSM omrežju za prenos podatkov. Naprava z aktivirano
funkcijo telemetrije enkrat dnevno odda podatke o stanju naprave, aritmijah in
terapiji prenosni enoti. Čas prenosa je nastavljiv (standardni čas ob 2h ponoči), bolnik
mora biti ob prenosu oddaljen 2 metra od prenosne enote. Od prenosne enote se
podatki po GSM omrežju prenesejo do centra (Biotronik Home Monitoring Service
Center, Berlin) v obliki kodiranih sporočil. Od tam pošiljajo kratka sporočila o
50 ARITMIJE / PACING 2009
delovanju naprave ter morebitnih medicinskih ali tehničnih težavah izbranemu
zdravniku preko elektronske pošte, faksa ali mobilnega telefona.
Dnevo preverimo naslednje podatke:
- delovanje naprave (npr. izklop zaradi delovanja elektromagnetnega polja)
- stanje baterije
- parametre elektrod (upornost, zaznavanje, prag)
- zazanane atrijske tahikardije
- zaznane ventrikularne tahikardije in eventuelno zdravljenje vključno z
intrakardialnimi EKG-ji
- delež vzpodbujanja in resinhronizacijskega vzpodbujanja, povprečno srčno
frekvenco
Na podlagi teh podatkov se lahko zdravnik odloči za predčasno kontrolo ali telefonski
posvet z bolnikom.
NAŠE IZKUŠNJE
Dosedaj sta bili objavljeni dve prospektivni študiji o telemetriji s skupno 329 odraslimi
bolniki z ICD (3,4).
Na našem oddelku trenutno vodimo 18 bolnikov, ki imajo vstavljen srčni
vzpodbujevalnik, CRT ali ICD z možnostjo telemetrije.
Vključeni so vsi bolniki z ICD in CRT. Srčne vzpodbujevalnike z možnostjo telemetrije
vgrajujemo od leta 2006 pri bolnikih s kompleksnimi srčnimi napakami, ki imajo
epikardialne elektrode ali pri bolniku pričakujemo pojav preddvornih motenj srčnega
ritma.
Pri 5 bolnikih smo s pomočjo telemetrije predčasno ugotovili tehnične težave. V 2
primerih sta bila zaradi disfunkcije ICD bolnika tudi življensko ogrožena.
Pri 2 bolnikih s srčnim vzpodbujevalnikom in eni bolnici z ICD smo preko telemetrije
zaznali zdravstvene težave in pravočasno ukrepali.
Primer 1
51 ARITMIJE / PACING 2009
Pri 6-letni bolnici, s hipertrofično kardiomiopatijo in sinkopo ob naporu, z VVIR ICD je
zaradi okvare izolacije ventrikularne elektrode prišlo do prekomernega zaznavanja in
interpretacije artefaktov kot ventrikularna fibrilacija. Terapije z dvema šokoma v
nočnem času bolnica ni zaznala.
Ob izredni kontroli smo ugotovili velika nihanja v upornosti elektrode. Pri bolnici je
bila narejena zamenjava okvarjene elektrode.
Primer 2
16-letni bolnik je utrpel primarni srčni zastoj na terenu, najverjetneje zaradi
aritmogene displazije desnega prekata ob obremenilni družinski anamnezi. Štirinajst
dni po implantaciji DDDR ICD je prišlo do nenadnega upada zaznavanja na
ventrikularni elektrodi.
Po menjavi elektrode je bilo zaznanih 5 ventrikularnih tahikardij, 4 so bile uspešno
prekinjene z antitahikardinim vzpodbujanjem in 1 s šokom.
52 ARITMIJE / PACING 2009
Primer 3
17-letni bolnik je imel vstavljen VVIR ICD v sklopu primarne preventive nenadne srčne
smrti ob hipertrofični kardiomiopatiji.
Po implantaciji je bolnik utrpel 4 neadekvatne šoke zaradi prekomernega zaznavanja
T valov. O dogodku smo bili obveščeni naslednje jutro. Po preprogramiranju ICD, je
bolnik brez težav.
53 ARITMIJE / PACING 2009
Primer 4
15-letna bolnica s sindromom dolge QT dobe je bila v preteklosti trikrat reanimirana
zaradi ventrikularne tahikardije (torsade de pointes).
Po vstavitvi DDDR ICD je utrpela še 4 ventrikularne tahikardije uspešno prekinjene s
šokom. Na podlagi intrakardialnega EKG smo potrdili ustrezno delovanje ICD in se
telefonsko dogovorili o prilagoditvi medikamentozne terapije.
Primer 5
10-letni bolnik s tetralogijo Fallot in pooperativnim kompletnim atrioventrikularnim
blokom prejme srčni vzpodbujevalnik tipa DDDR z epikardialnimi elektrodami ob
reoperaciji zaradi hemodinamsko pomembne pulmonalne regurgitacije.
Tri tedne po operativnem posegu se pri bolniku pojavi atrijska tahikardija, ob kateri je
asimptomatski. Ob izredni kontroli motnjo ritma prekinemo s pomočjo
vzpodbujevalnika z antitahikardnim vzpodbujanjem na nivoju atrijev.
54 ARITMIJE / PACING 2009
Primer 6 in 7
15-letno dekle s komleksno srčno napako in pooperativno boleznijo sinusnega vozla
ima srčni vzpodbujevalnik DDDR z možnostjo telemetrije zaradi implantiranih
epikardialnih elektrod.
Ob rednih pregledih ugotovimo visok prag, slabše zaznavanje in nizko upornost
ventrikularne elektrode. Stimulacije v prekatih nima, operativna menjava elektrode je
zahtevna zaradi obsežnih zarastlin.
Namesto pogostih kontrol bolnica prejme prenosno enoto preko katere lahko
dnevno spremljamo parametre ventrikularne elektrode in delež stimulacije v
prekatih.
Podobno smo pri 11-letnem bolniku s kompleksno srčno napako in CRT, namesto
pogostih kontrol sledili parametre atrijske elektrode (upornost, zaznavanje) preko
telemetrije.
V primeru padca oziroma porasta upornosti ter slabšega zaznavanja na omenjenih
elektrodah, zdravnik takoj prejme obvestilo.
55 ARITMIJE / PACING 2009
ZAKLJUČEK
Podobno kot v obeh objavljenih študijah (3,4), ugotavljamo večjo varnost izbranih
bolnikov z PM, ICD in CRT z možnostjo telemetrije.
Telemetrija omogoča zgodnjo zaznavo (znotraj 24 ur) tehničnih motenj v delovanju
aparata in sprememb v zdravstvenem stanju bolnika.
Sistem telemetrije omogoča tudi racionalizacijo rednih kontrolnih pregledov, ki so
lahko redkejši pri bolnikih s stabilnimi parametri in brez zdravstvenih težav. V
prihodnosti bo povečan obseg informacij dostopen preko telemetrije še dodatno
zmanjšal trenutno potreben obseg rednih kontrolnih pregledov.
Potrebno pa se je zavedati, da je telemetrija trenutno primerna le za izbran krog
bolnikov.
Literatura
(1) Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Daubert
JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML. Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic
implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and
reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346(12):877-83.
(2) Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M
et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with
ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death-
executive summary. Eur Heart J 2006;27:2099-140.
(3) Nielsen JC, Kottkamp H, Zabel M, Aliot E, Kreutzer U, Bauer A,
Schuchert A, Neuser H, Schumacher B, Schmidinger H, Stix G,
Clémenty J, Danilovic D, Hindricks G. Automatic home monitoring of
implantable cardioverter defibrillators. Europace 2008;10(6):729-35.
56 ARITMIJE / PACING 2009
(4) Hauck M, Bauer A, Voss F, Weretka S, Katus HA, Becker R. Home
monitoring for early detection implantable cardioverter defbrillator failure.
A single-center prospective observational study. Clin Res Cardiol
2009;98(1):19-24.
57 ARITMIJE / PACING 2009
Srčni spodbujevalnik/ICD in radiološke preiskave (rentgen, magnetna
resonanca)
MRI and X-ray in patients with PM/ICD
mag. sc. Pavel Berden, dr.med., specialist radiolog1
1 Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Bolnikov z vstavljenim srčnim spodbujevalnikom (PM) ali defibrilatorjem (ICD) je
vedno več. Število radioloških preiskav skokovito narašča; večina ne vpliva na
delovanje spodbujevalnikov, pri nekaterih je potrebna previdnost, nekatere so
kontraindicirane. Spodbujevalniki lahko motijo preglednost določenih radiološih
preiskav.
V predavanju opozorimo na previdnost, ki je potrebna pri mamografskih preiskavah
in preiskavah z ultrazvokom. Prikažemo težave zaradi artefaktov, ki jih elektorode
spodbujevalnika lahko povzročijo pri računalniški tomografiji. Predstavimo možne
nevarnosti pri slikanju z magnetno resonanco in previdnostne ukrepe, ko je to
slikanje nezamenljivo.
Magnetna resonanca se je razvila v zelo pomembno slikovno tehniko, saj zaradi svoje
visoke kontrastne in prostorske ločljivosti predstavlja odlično izbiro pri slikanju
centralnega živčnega sistema, osteomuskularnega sistema in srčnožilnega sistema.
Zaradi stališča o nezdružljivosti PM in magnetno resonančnih preiskav so miljoni
bolnikov s PM prikrajšani za tovrstno slikanje.
Predstavimo prvi MR kompatibilni spodbujevalnik, ki ga je izdelala firma Medtronic.
58 ARITMIJE / PACING 2009
Najnovejši izsledki raziskave 'Beautiful'
Latest results of Beautiful trial
Peter Rakovec1
1 Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center, Ljubljana
Zdravilo Procoralan® (ivabradin) je pri nas že nekaj let registrirano za zdravljenje
stabilne angine pektoris. Deluje tako, da zmanjšuje frekvenco sinusnega ritma. Je
zaviralec kanalčkov If, ki jih najdemo v sinusnem vozlu.
Raziskava 'Beautiful' (morBidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor ivabradine in
patients with coronary disease and left-ventricULar dysfunction) je poskušala najti še
druge koristne lastnosti tega zdravila. V raziskavo je bilo vključenih 10.917 bolnikov,
med njimi tudi 50 iz Slovenije. Bolniki so bili že optimalno urejeni z zdravili, med
raziskavo pa so dobili še dodatno bodisi Procoralan, bodisi placebo.
Pričakovanje, da bo Procoralan v celotni skupini statistično značilno znižal
kardiovaskularno smrtnost, hospitalizacije zaradi srčnega infarkta in pojav oz.
poslabšanje srčnega popuščanja, se ni uresničilo. Pač pa je pri bolnikih, ki so pred
jemanjem testnih zdravil imeli srčno frekvenco 70/min ali višjo, statistično značilno
zmanjšal hospitalizacije zaradi srčnega infarkta in zmanjšal potrebo po
revaskularizaciji.
Najnovejše podanalize, predstavljene na Evropskem kardiološkem kongresu 2009 v
Barceloni, so pokazale, da je bil Procoralan še posebej učinkovit pri bolnikih, ki so
trpeli zaradi angine pektoris. Takih je bilo kar 1.507. Pri tej skupini je Procoralan za 24
% zmanjšal prej navedeni skupni izid (kardiovaskularno smrtnost, hospitalizacije
zaradi srčnega infarkta in pojav oz. poslabšanje srčnega popuščanja). Če pa so v tej
skupini iz analize izločili tiste, ki so spočetka imeli frekvenco pod 70/min, pa je bilo
zmanjšanje skupnega izida kar 73 %.
59 ARITMIJE / PACING 2009
Čeprav je šlo za podanalize (kar nekateri kritizirajo) , je bilo število zajetih bolnikov
veliko, celo večje kot v marsikateri drugi samostojni raziskavi. Zato se bo verjetno
uporaba Procoralana pri zdravljenju angine pektoris močno povečala, zlasti pri
bolnikih z večjo sinusno frekvenco.
Letos se bo začela še druga velika raziskava delovanja Procoralana z akronimom
'Signify' (Study assessInG the morbidity–mortality beNefits of the If inhibitor
ivabradine in patients with coronarY artery disease), ki bo še nadalje opredelila vlogo
tega zdravila v sodobni medicini.
60 ARITMIJE / PACING 2009
Molekularne osnove atrijske fibrilacije
Molecular biology of atrial fibrillation
Andreas Goette1 1 Div. of Cardiology, University Hospital Magdeburg, Magdeburg, Germany
In the recent years, a tremendous amount has been learned about the
pathophysiology of atrial fibrillation (AF). AF induces electrophysiologic changes in
the atria causing a perpetuation of the arrhythmia (“electrical remodeling”) (1).
Besides such AF-induced electrophysiological changes, which involve the down-
regulation of L-type calcium channels and thereby the calcium inward current, AF
induces structural and ultrastructural changes in atrial tissue (“structural
remodeling”). Calcium-dependent tissue alterations are induced by proteases and
phosphatases like calpain and calcineurin (2). Furthermore, cardiac diseases like
hypertension, heart failure etc. activate the atrial angiotensin II system, and thereby,
a progressive proarrhythmogenic atrial fibrosis is induced (3). Besides first clinical
trials assessing the antiarrhythmic effects of angiotensin II receptor blockers in
patients with AF, experimental data suggest that viral genetranfer can be used to
transform fibroblast to electrically conducting cardiomyocytes. This highly interesting
methodology may be helpful to restore electrical conduction in fibrotic cardiac
tissue. A recent study also provides evidence that AF and pacing-induced atrial
tachycardia increase the expression of adhesion molecules (VCAM) in the atrial
endocardium. Interestingly, In addition, expression of VCAM-1 is higher in the left
atrium than in the right atrium (4). This prothrombogenic process of endocardial
remodeling can be substantially attenuated by application of angiotensin II receptor
blockers showing that angiotensin II has a significant pathophysiological role in
endocardial remodeling. Thus, molecular biology opens to window towards novel
antiarrhythmic approaches in AF.
61 ARITMIJE / PACING 2009
References
(1) Goette A, Honeycutt C, Langberg JJ. Electrical remodeling in atrial
fibrillation. Time course and mechanisms. Circulation. 1996;94:2968-2974.
(2) Bukowska A, Lendeckel U, Hirte D, Wolke C, Striggow F, Rohnert P, Huth C,
Klein HU, Goette A. Activation of the calcineurin signaling pathway induces
atrial hypertrophy during atrial fibrillation. Cell Mol Life Sci. 2006;63:333-
342.
(3) Goette A, Staack T, Rocken C, Arndt M, Geller JC, Huth C, Ansorge S, Klein
HU, Lendeckel U. Increased expression of extracellular signal-regulated
kinase and angiotensin-converting enzyme in human atria during atrial
fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1669-1677.
(4) Goette A, Bukowska A, Lendeckel U, Erxleben M, Hammwöhner M, Strugala
D, Pfeiffenberger J, Röhl FW, Huth C, Ebert MP, Klein HU, Röcken C.
Angiotensin II receptor blockade reduces tachycardia-induced atrial
adhesion molecule expression. Circulation. 2008;117(6):732-42.
62 ARITMIJE / PACING 2009
Pristop k zdravljenju atrijske fibrilacije: vzdrževanje ritma ali
uravnavanje srčne frekvence?
Atrial fibrillation treatment: rhythm control or rate control?
Igor Zupan1 1 Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Uvod
Atrijska fibrilacija (AF) je najpogostejša obstojna aritmija. Pojavi se lahko pri
strukturno normalnem srcu, pogosteje pa se javlja pri boleznih, kot je
hipertenzija, srčno popuščanje in bolezen srčnih zaklopk. Obstaja tudi
časovna raznolikost atrijske fibrilacije, ki jo opišemo kot novonastalo (prvič
odkrito) in ponavljajoče epizode.
Ponavljajoče epizode običajno opišemo kot 3-P sistem, ki zajema
paroksizmalno atrijsko fibrilacijo, kjer aritmija mine spontano, perzistentno
atrijsko fibrilacijo, ki zahteva električno ali farmakološko kardioverzijo in
permanentno atrijsko fibrilacijo, kjer povratek v sinusni ritem ni več izvedljiv.
Novejša spoznanja o patofiziologiji AF
Eden največjih prispevkov k razumevanju AF v zadnjih letih je spoznanje, da
AF sama po sebi spremeni električne lastnosti preddvorov na način, ki nadalje
omogoča ponavljanje in vzdrževanje aritmije. Proces so poimenovali
remodeliranje. Osnovni dražljaj za remodeliranje kot posledico AF je hitra
aktivacija preddvorov. Identične spremembe lahko povzroči tudi hitro
vzdraženje preddvorov na živalskem modelu. Mehanizem remodeliranja
63 ARITMIJE / PACING 2009
zajema spremembe v elektrofiziologiji preddvora, ki so posledica
spremenjenih ionskih tokov v celični membrani. Najpomembnejši je znižan
pretok skozi tip L-kanalov za Ca2+, ki skrajša dolžino trajanja akcijskega
potenciala in onemogoča prilagoditev akcijskega potenciala glede na srčno
frekvenco.
Možni pristopi k obravnavi atrijske fibrilacije
Do nedavnega je bila odločitev o načinu zdravljenja zgolj empirične narave. Z
objavo prospektivnih raziskav (največja je bila US Atrial Fibrillation Follow-up
Investigation of Rhytm Management-AFFIRM) pa smo dobili nekatere nove
podatke, ki so vsekakor vredni upoštevanja. Presenetljiva ugotovitev
omenjenih raziskav je bila, da nobena od strategij (vzdrževanje ritma ali
vzdrževanja primerne srčne frekvence) nima prednosti, niti glede celokupne
umrljivosti oziroma trombemboličnih zapletov . Za vzdrževanje ritma se
običajno odločamo pri paroksizmalni atrijski fibrilaciji, zlasti pri mlajših
bolnikih. Pri bolnikih s permanentno atrijsko fibrilacijo je kontrola srčne
frekvence večinoma prva izbira.
Antiaritmiki so pomemben dejavnik pri obravnavi atrijske fibrilacije. Lahko jih
uporabljamo kot premedikacijo pred kardioverzijo, ob kardioverziji ali pa po
njej s ciljem preprečevati ponovitev aritmije. Če se epizode atrijske fibrilacije
ponavljajo po dveh ali treh kardioverzijah, je smiselno pristopiti k strategiji
nadzora srčne frekvence.
Če so konverzije neuspešne, bolnik pa je izrazito simptomatski, je smiselno
zdravljenje z ablacijami. Skupna lastnost antiaritmikov, ki jih trenutno
64 ARITMIJE / PACING 2009
uporabljamo je ta, da nobeden izmed njih v celoti ne zadovoljuje potreb, ima
omejeno učinkovitost in dokaj slabo toleranco oziroma varnostni profil.
Za najbolj učinkovit antiaritmik za vzdrževanje sinusnega ritma se je izkazal
amiodaron, čeprav lahko tudi s sotalolom, flekainidom in propafenonom
dosežemo ugodne rezultate. Kontrola srčne frekvence je razmeroma lahka,
običajno se poslužujemo nedihidropiridinskih kalcijevih antagonistov ali
blokatorjev receptorjev beta kot monoterapije. Pri bolnikih, ki se ne gibljejo,
prihaja v poštev digoksin. Pri aktivnih bolnikih običajno simpatična stimulacija
prevlada parasimpatično (kjer deluje digoksin), zato je zdravljenje z
digitalisom v tej skupini večinoma neučinkovito. Primerne so tudi
kombinacije digoksina in receptorja blokatorjev beta. Redko uporabljamo za
kontrolo srčne frekvence tudi amiodaron, večinoma kot nadaljevanje po
neuspelem nadzoru srčnega ritma. V kolikor je medikamentna terapija
neuspešna, lahko opravimo tudi ablacijo AV voza oziroma Hisovega snopa in
implantiramo srčni spodbujevalnik, pri čemer pa ne smemo pozabiti na
možnost poslabšanja srčne rezerve zaradi nesinhronega krčenja levega
prekata. Na ta način je možna zelo natančna kontrola ritma, brez dodatnih
antiaritmikov.
Izsledki randomizirane kontrolirane raziskave ATHENA so pokazali, da je
zdravljenje bolnikov z atrijsko fibrilacijo ali undulacijo z dronedaronom za 24
% zmanjšalo skupno pojavnost smrti in sprejema v bolnišnico zaradi bolezni
srca in žilja. V raziskavo ATHENA je bilo vključenih 4.628 bolnikov iz 37 držav z
atrijsko fibrilacijo ali undulacijo, ki so bili dodatno ogroženi zaradi starosti več
kot 75 let ali prisotnosti arterijske hipertenzije, sladkorne bolezni,
poprejšnjega možganskožilnega dogodka, povečanega levega preddvora ali
65 ARITMIJE / PACING 2009
zmanjšanega iztisnega deleža levega prekata. Bolniki so bili stari povprečno
72 ± 9,0 let, nekaj manj kot polovica je bila žensk. Šestdeset odstotkov
bolnikov je imelo strukturno okvaro srca, 30 % koronarno bolezen srca, 16 %
pa bolezen srčnih zaklopk. Po naključnostnem izboru so jih razporedili v
skupini, ki sta do 30 mesecev dvojno zaslepljeno prejemali bodisi dronedaron
400 mg 2-krat dnevno bodisi ustrezen placebo. Glavna opazovana dogodka
sta bila sprejem v bolnišnico zaradi bolezni srca in žilja in smrt zaradi katerega
koli vzroka, spremljali so tudi pojavnost možganske kapi.
Zdravljenje AF v prihodnosti
Na pohodu so nova zdravila oziroma novejši antiaritmiki skupine III. Razvijajo
tudi nova zdravila, ki bi delovala predvsem na nivoju preddvorov (npr.
vernakalant). Razvoj zdravil iz skupine I je praktično ustavljen zaradi velike
smrtnosti, pomembno mesto pa dobivajo novejša zdravila iz skupine III npr.
dronedarone, kjer so preleminarni rezultati ohrabrujoči.
Pomembno mesto imajo tudi zdravila, ki blokirajo renin-angiotenzinski
sistem, antagonisti aldosterona, statini, kortikosteroidi in N3 polinenasičene
maščobne kisline. Rezultati raziskav kažejo, da je kombinirano zdravljenje z
ACE inhibitorji ali blokatorji angiotenzinskih receptorjev in antiaritmikov
učinkovitejše kot samo zdravljenje z antiaritmiki .
Glede nefarmakoloških sredstev lahko v perspektivi pričakujemo velik razmah
kateterske ablacije, ki pa je trenutno rezervirana le za redke primere. Poseg je
namreč precej dolgotrajen,saj poteka nekaj ur, uspešnost se giblje od 40 do
60 %, še vedno pa so prisotni dokaj pogosti zapleti – v približno 6 %
(možganska kap, TIA, stenoza pljučnih ven).
66 ARITMIJE / PACING 2009
Zaključek
Namen zdravljenja atrijske fibrilacije je prekinitev aritmije in preprečevanje
ponovitve. Kljub napredku v razumevanju patogeneze, elektrofizioloških
mehanizmov in prožilcev te bolezni, smo od tega cilja še vedno precej
oddaljeni. Danes je zdravljenje atrijske fibrilacije večinoma usmerjeno v
antikoagulantno profilakso ter antiaritmično terapijo za vzdrževanje
sinusnega ritma po kardioverziji ali nadzor srčne frekvence ob doživljenski
antikoagulantni terapiji. Prospektivne klinične preiskave, ki so primerjale
vzdrževanje ritma in vzdrževanje srčne frekvence, niso pokazale prednosti
ene ali druge strategije. V bodočnosti pričakujemo napredek v zdravljenju
atrijske fibrilacije z ablacijo, kot tudi prihod novih in varnejših antiaritmikov.
Literatura
(1) Fuster V, Ryden LE, Cannom JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL,
Wann S; Task Force on Practice Guidelines, American College of
Cardiology/American Heart Association; Committee for Practice Guidelines,
European Society of Cardiology; European Heart Rhythm Association; Heart
Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of
patients with atrial fibrillation- executive summary: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice
guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the
Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2006:1979-
2030.
(2) Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB,
Kellen JC, Greene HL, Mickel MC, Dalquist JE, Corley SD; Atrial Fibrillation
Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A
67 ARITMIJE / PACING 2009
comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial
fibrillation. N Engl J Med 2002 ;347(23):1825-33.
(3) Testa L, Biondi-Zoccai GG, Dello Russo A, Bellocci F, Andreotti F, Crea F.
Rate-control vs. rhythm-control in patients with atrial fibrillation: a meta-
analysis. Eur Heart J 2005;26(19):2000-6.
(4) Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, Domanski MJ, Geller N, Greene HL,
Josephson RA, Kellen JC, Klein RC, Krahn AD, Mickel M, Mitchell LB, Nelson
JD, Rosenberg Y, Schron E, Shemanski L, Waldo AL, Wyse DG; AFFIRM
Investigators. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival
in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management
(AFFIRM) Study. Circulation 2004;109(12):1509-13.
(5) Connolly SJ, Crijns HJ, Torp-Pedersen C, van Eickels M, Gaudin C, Page RL,
Hohnloser SH; ATHENA Investigators. Analysis of stroke in ATHENA: a
placebo-controlled, double-blind, parallel-arm trial to assess the efficacy of
dronedarone 400 mg BID for the prevention of cardiovascular
hospitalization or death from any cause in patients with atrial
fibrillation/atrial flutter. Circulation. 2009 Sep 29;120(13):1174-80.
68 ARITMIJE / PACING 2009
Novosti v antikoagulacijskem zdravljenju bolnikov z atrijsko fibrilacijo
New treatment strategies in anticoagulation therapy for AF
As. dr. Nina Vene, dr. med1 1 Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Eden od najpomembnejših zapletov AF je možganska kap, ki je pri bolnikih z AF 5-krat
pogostejša kot pri osebah v sinusnem ritmu. Z AF lahko v poprečju pojasnimo vsako
šesto možgansko kap, pri starejših od 80 let pa celo več kot četrtino vseh možganskih
kapi. Predvidevamo, da je pri večini bolnikov kardioembolična z izvorom strdkov v
levem preddvoru, oziroma v njegovi avrikuli, kjer strdki nastanejo zaradi počasnega
pretoka.
Dejavniki tveganja in uveljavljeno protitrombotično zdravljenje
Trombembolične zaplete bolnikov z AF preprečujemo z različnimi oblikami
protitrombotičnega zdravljenja, ki se razlikujejo po učinkovitosti in varnosti. Izbira
zdravljenja temelji na ogroženosti bolnika. Za oceno tveganja se uporablja enostavni
točkovni sistem imenovan CHADS2 (8). Bolnikovo tveganje ocenimo tako, da po eno
točko dodamo za vsakega izmed sledečih dejavnikov tveganja: srčno popuščanje ali
oslabljena sistolična funkcija levega prekata (C= congestive heart failure), arterijska
hipertenzija (H= hypertension), starost nad 75 let (A= age), sladkorna bolezen (D=
diabetes) in dve točki za prebolelo možgansko kap (S2 = stroke). Bolnik z AF ima tako
lahko od 0 do največ 6 točk. Uporaba točkovnega sistema je bila preizkušena,
dokazano je bilo da tveganje narašča sorazmerno s številom točk. Veliko tveganje
imajo bolniki z ≥ 2 točkama, zmerno bolniki z 1 točko in majhno bolniki z 0 točkami.
Za preprečevanje tromebmeboličnih zapletov pri bolnikih z AF lahko uporabimo
69 ARITMIJE / PACING 2009
antikoagulacijsko zdravljenje s kumarini, antiagregacijsko zdravljeje z aspirinom ali
kombinirano antiagregacijsko zdravljenje z aspirinom in klopidogrelom.
Antikoagulacijsko zdravljenje s kumarini je najbolj učinkovito saj zmanjša tveganje za
možgasnko kap za 70 %. Antigregacijsko zdravljenje je za preprečevanje možganska
kapi manj učinkovito. Zdravljenje z aspirinom zmanjša tveganje za možgansko kap v
povprečju le za 20 %, nekoliko bolj učinkovita je kombinacija aspirina in klopidogrela,
vendar ostaja ob podobnem tveganju za krvavitev le pol tako učinkovita kot dobro
vodeno zdravljenje s kumarini. Antikoagulacijsko zdravljenje priporočamo pri bolnikih
z velikim tveganjem, pri bolnikih z zmernem tveganjem lahko izbiramo med kumarini
in aspirinom, pri bolnikih z majhnim tveganjem pa predpišemo aspirin. Na ta način se
izognemo antikoagulacijskemu zdravljenju pri najmanj ogroženih bolnikih pri katerih
tveganje za pomembno krvavitev presega tveganje za možgansko kap.
Nova antikoagulacijska zdravila
Kljub izjemni učinkovitosti ima antikoagulacijsko zdravljenje s kumarini številne
pomanjkljivosti, zaradi katerih je zdravljenje zahtevno in ni dostopno ter primerno za
vse bolnike, ki bi tovrstno zdravljenje potrebovali. Pomanjkljivosti zdravljenja so ozko
terapevtsko okno, dolga razpolovna doba, interakcije z zdravili in hrano ter nujne
redne laboratorijske kontrole. Zato se v zadnjih letih preizkuša več novih
protitrombotičnih zdravil. Med njimi so v ospredju predvsem peroralni neposredni
zaviralci trombina in zaviralci faktorja X. Pred leti je bil za preprečevanje možganske
kapi pri bolnikih z AF že preizkušen neposredni zaviralec trombina ximelagatran, ki je
bil kasneje kljub velikim obetom umaknjen s tržišča zaradi hepatotoksičnosti.
Učinkovitost in varnost novejšega zdravila iz iste skupine – dabigatrana eteksilata je
bila nedavno potrjena v raziskavi RELY.
Dabigatran eteksilat se po zaužitju hitro pretvori v dabigatran, molekulo z
neposrednim, reverzibilnim učinkom na trombin. Vezava dabigatrana na trombin je
specifična in selektivna, zajame pa tako prosti trombin, kot trombin vezan v strdku.
70 ARITMIJE / PACING 2009
Zdravilo se izloča pretežno preko ledvic. Antikoagulacijski učinek je hiter, zdravljenje
ne potrebuje laboratorijskega nadzora, pomembnih interekcij s hrano in
prehranskimi dodatki niso opisovali. Učinkovitsot in varnost dabigatrana je bila
nedavno dokazana tudi za preprečevanje venskih trombembolizmov pri bolnikih z
elektivno operacijo kolena in kolka, zato se že uporablja v klinični praksi.
V raziskavo RELY je bilo vključenih preko 18.000 bolnikov z atrijsko fibrilacijo in
dejavniki tveganja (povprečni CHADS2 = 2). V raziskavi so primerjali dva odmerka
dabigatrana: 110 mg/dvakrat na dan in 150 mg/dvakrat na dan z antikoagulacijskim
zdravljenjem z varfarinom s ciljnim območjem INR 2,0 do 3,0.
Zdravljenje z dabigatranom v odmreku 150 mg/dvakrat na dan je najbolj učinkovito
preprečevalo trombembolične zaplete, pogostnost možganske kapi je v primerjavi z
varfarinom zmanjšalo za 34%. Ob tem se nipomembno zvečalo tveganje za velike
krvavitve, večje pa je bilo število krvavitev iz prebavnega trakta in opuščanje
zdravljenja zaradi dispepsije.Odmerek 110 mg/dvakrat na dan pa se je izkazal kot
najbolj varen, v primerjavi z uveljavljenim antikoagulacijskim zdravljenjem z
varfarinom so ob enaki učinkovitosti ugotavljali pomembno (za 20%) manjše število
velikih krvavitev. Značilno za zdravljenje z dabigatranom v obeh odmerkih je bila tudi
majhno tveganje za možgansko krvavitev. Ker sta bila v raziskavi preizkušena dva
odmerka, nam podatki omogočajo, da antikoagulacijsko zdravljenje prilagodimo
posameznemu bolniku. Pri bolnikih, ki so bolj ogroženi zaradi možganske kapi in
imajo hkrati majhno tveganje za krvavitev se bomo odločili za večji odmerek, pri
zvečanem tveganju za krvavitev pa za manjši bolj varen, hkrati pa še dovolj učinkovit
odmerek.
V raziskavo niso bili vključeni bolniki s predhodno možgansko, intraokularno ali
retroperitonelano krvavitvijo, nedavno možgansko kapjo, nedavno krvavitvijo iz
prebavil ali dokazano ulkusno boleznijo želodca ali dvanajstnika, anemijo,
71 ARITMIJE / PACING 2009
trombocitopenijo, nagnenostjo k krvavitvam in neurejeno arterijsko hipertenzijo.
Absoluten zadržek je predstavljala tudi jetrna okvara z zvečanimi jetrnimi encimi.
Ker se zdravilo izloča pretežno preko ledvic in je ob zmanjšanem delovanju ledvic
možno kopičenje zdravila, se zdravljenje z dabigatranom odsvetuje pri bolnikih s
hudo ledvično okvaro (očistek kreatinina <30 ml/min). Pri bolnikih z očistkom
kreatinina <50 ml/min je potrebna posebna previdnost in uporaba manjšega
odmerka. Zaradi vpletanja v metabolizem zaviralcev P-glikoproteina je potrebno
uporabiti manjši odmerek tudi pri bolnikih, ki sočasno prejemajo amiodaron ali
verapamil, medtem ko je sočasno zdravljenje s kinidinom kontraindicirano.
Pred širšo uporabo novih antikoagulacijskih zdravil pa se moramo zavedati tudi
njihovih pomanjkljivosti. Dabigatran nima specifičnega antidota. Poleg tega ne vemo
kakšen je njegov vpliv na hemotastazo, saj nimamo preizkušenih in standardiziranih
laboratorijskih koagulacijskih testov. Zato bo ukrepanje ob zapletih (krvavitev,
trombembolija) težavnejše saj ne bo mogoče izmeriti pretiranega ali premajhnega
učinka antikoagulacijskega zdravila. Največja zaskrbljenost med strokovnjaki pa vlada
zaradi bojazni, da se bo ob slabem sodelovanju bolnikov, ki ob zdravljenju z novimi
zdravili ne bodo potrebovali rednih koagulacijskih kontrol, povečalo število zapletov.
Premajhni ali preveliki odmerki zdravil lahko pri bolnikih povzročijo usodne zaplete
kot so možganska kap ali življensko ogrožujoča krvavitev. Zato je potreben reden
nadzor bolnikov in njihovo sodelovanje pri zdravljenju.
Po registraciji novega zdravila za antikoagulacijsko zdravljenje bolnikov z AF
predvidevamo, da bodo nadzor nad zdravljenjem prevzele antikoagulacijske
ambulante, ki bodo vodille register bolnikov in morebitnih zapletov ter opravljale
redne kontrole (vključno s kontrolami jetrnih encimov). Le na ta način bomo lahko
tudi v bodoče zagotovili učinkovito in varno antikoagulacijsko zdravljenje bolnikov z
AF.
72 ARITMIJE / PACING 2009
Literatura
(1) Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA et al.
ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with atrial fibrillation
– executive summary. Eur Heart J 2006; 27: 1979–2030.
(2) Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Fang MC, Go AS, et al. Antithrombotic
therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-
Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:546S–92S.
(3) Turpie AG. New oral anticoagulants in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2008;
29:155–65.
(4) Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, et al; the RE-LY
Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus Warfarin in
Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009 [Epub ahead of print].
(5) Crowther MA, Warkentin TE. Managing bleeding in anticoagulated patients
with a focus on novel therapeutic agents. J Thromb Haemost 2009; Suppl
1:107–10.
73 ARITMIJE / PACING 2009
Radiofrekvenčna ablacija dolgotrajne perzistentne (kronične) atrijske fibrilacije
Radiofrequency ablation of long lasting persistent atrial fibrillation
Damijan Vokač1
1 Oddelek za Kardiologijo in angiologijo, Univerzitetni klinični center Maribor
Izvleček
Radiofrekvenčna ablacija (RF) je danes široko uporabljena in uveljavljena metoda
zdravljenja atrijske fibrilacije. Medtem ko je RF ablacija paroksizmalne atrijske
fibrilacije relativno enostavna in temelji pretežno na eradikaciji fokusov pretežno v
pljučnih venah je ablacija kronične atrijkske fibrilacije veliko bolj zahtevna saj imamo
poleg fokusov tudi električno in strukturno remodeliran atrijski miokard ter številni
perpetuatorje, ki vydržujejo atrijsko fibrilacijo tudi po sicer uspešni dekonekciji
fokusov v pljučnih venah. Osnova in tudi predpogoj vsake ablacije paroksizmalne kot
kronične atrijske fibrilacije je uspešna eradikacija fokusov pretešno v pljučnih venah v
smislu trajne električne dekonekcije od levega atrija. Med številnimi pristopi
dekonekcije sta se v sodobni klinični praksi ustalili dve obliki: cirkumferentna antralna
izolacija pljučnih ven in segmentna izolacija pljučnih ven. Prva metoda se je v kliničnih
raziskavah pokazala za bolj uspešno in jo zato prevzemajo številni centri. Ob uspešni
dekonekciji je pri RF ablaciji kronične AFpotrebna še dodatna linijska ablacija za
preprečevanje makroreentrantnih aritmij, odstranitev ekstrapulmonalnih fokusov,
odstranitev perzistentnih rotorjev in vsaj delna deinervacija levega in desnega
atrija.Po sicer uspešni RF abalciji kronične AF in vspostavitvi sinusnega ritma je v
prvih 6 mescih običajno potrebna tudi medikamentna terapija za vzdrževanje
sinusnega rima in suportu atrijskemu miokardu do prekinitve električne remodelacije
in vspostavitve normalne refraktarnosti. Trajna ozdravitev kronične atrijske fibrilacije
74 ARITMIJE / PACING 2009
prinaša znatno zmanjšanje morbiditete, izboljšanje kvalitete življenja, po zadnjih
kliničnih raziskavah pa prinaša tudi večje preživetje bolnikov z atrijsko fibrilacijo. Z
naraščanjem znanja o mehanizmih nastanka atrijske fibrilacije in z razvojem metod se
bo uspeh ablacije še povečal. Z izboljšanjem tehnologije in poenotenjem protokolov
radiofrekvenčne ablacije bo metoda dostopna tudi v centrih z manj izkušnjami in
manjšim številom bolnikov ter bo postala primarna oblika zdravljenja te
najpogostejše motnje srčnega ritma.
Ključne besede: kronična atrijska fibrilacija, radiofrekvenčna kateterska ablacija,
remodelacija
Abstract
Curative ablation of atrial fibrillation is widely applied and clinically reliable method.
Radiofrequency ablation (RF) of paroxysmal atrial fibrillation is well established and
relatively easy method and consists of eradication of all arrhythmogenic focy inside
pulmonary veins. RF ablation of chronic atrial fibrillation is more complex procedure
due to several additional pathoanatomic processes as are macroreentran circles,
electrical and structural remodelation of atrial myocard. Cornstone of RF ablation
paroxysmal an persistent atrial fibrillation is pulmonary vein electrical disconnection.
Endpoint is pulmonary vein disconnection and eradication of all arrhytmogenic focy
inside pulmonary veins. As mentioned RF ablation of chronic atrial fibrillation is more
complex and needs more aggressive debulking of other pathoanathomic pathways as
macroreentrant circles, microreentrant focy named as perpetuators and partial
sympathetic and parasympathetic denervation. So procedure consists besides
pulmonary vein electrical disconnection formation of other linear lesions and
additional lesions of extrapulmonary arrhythmogenic substrata as vagal ganglia.
Among several curative ablation methods, two of them are evolved in the present
clinical practice: circumferential pulmonary vein ablation and ostial segmental
75 ARITMIJE / PACING 2009
disconnection of all pulmonary veins from the left atrium with additional liear
lesions. Clinical studies have approved the superiority of the former method which
makes it more frequent in present clinical practice. Beside RF ablation in chronic
atrial fibrillation and sinus rhythm achievement some medical therapy is usually
needed in first six months due to electrical remodeling of atrial myocard. Curative
ablation of chronic atrial fibrillation by circumferential ablation or segmental
isolation has a dramatic impact on morbidity, quality of life, and even mortality in
patients with this most frequent cardiac arrhythmia. By increase of the knowledge
regarding pathophysiology of atrial fibrillation and with development of technology
rate of success will further increase. With improvement in technology and with
unification of protocols of radiofrequency ablation this method will become safer
and more successful even in less experienced centers as a first line therapy of this
most common form of cardiac arrhythmia.
Keywords: chronic atrial fibrillation, radiofrequency catheter ablation, remodelation
Literatura
(1) D.G. Wyse, A.L. Waldo, J.P. DiMarco, in sod. AF Follow-up Investigation of
Rhythm Management (AFFIRM) Investigators, A comparison of rate control
and rhythm control in patients with AF. N Engl J Med 2002; 347: 1825–33
(2) S.H. Hohnloser, K.H. Kuck. Randomized trial of rhythm or rate control in
atrial fibrillation the Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation Trial
(PIAF). Eur Heart J 2001; 22:801–2
(3) M. Haissaguerre, P. Jais, D.C. Shah, in sod. Spontaneous initiation of atrial
fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med
1998; 339: 659–66
(4) C. Pappone, F. Manguso, G. Vicedomini in sod. Prevention of iatrogenic
atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation a prospective
76 ARITMIJE / PACING 2009
randomized study comparing circumferential pulmonary vein ablation with a
modified approach. Circulation 2004; 110: 3036–42
(5) H. Oral, C. Scharf, A. Chugh in sod. Catheter ablation for paroxysmal AF
segmental PV ostial ablation vs. left atrial ablation. Circulation 2003; 108:
2355–60
(6) C. Pappone, S. Rosanio, G. Oreto in sod. Circumferential radiofrequency
ablation of pulmonary vein ostia a new anatomic approach for curing atrial
fibrillation. Circulation 2000; 102: 2619–28
(7) C. Pappone, V. Santinelli, F. Manguso in sod. PV denervation enhances long
term benefit after circumferential ablation for paroxysmal AF. Circulation
2004; 109: 327–334
77 ARITMIJE / PACING 2009
Pomen nadzora uspešnosti zdravljenja atrijske fibrilacije in vloga
implantabilnega loop recorderja
Importance of tracking performance and utilization of loop recorder in
atrial fibrillation
Andrej Pernat1
1 Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Atrijska fibrilacija predstavlja najpogostejšo trajno aritmijo in vodilni vzrok
hospitalizacije med vsemi aritmijami. Ocenjujejo, da ima atrijsko fibnrilacijo v ZDA in
Evropi okoli 7 milijonov ljudi. Pomembno vpliva na obolevnost in tudi umrljivost
zaradi srčno žičniih vzrokov. Bolniki z atrijsko fibrilacijo imajo dva do sedemkrat
povečano tveganje za možgansko kap, do tri krat večje tveganje za nastanek srčnega
popuščanja in dvakrat večje tveganje za umrljivost, kakor bolniki brez te motnje
srčnega ritma. Hkrati atrijska fibrilacijo močno okrni kvaliteto življenja. Obravnava
bolnikov z atrijsko fibrilacijo je zato usmerjena vzporedno v več smeri. Cilj obravnave
ni samo zmanjšanje bremena atrijske fibrilacije, temveč tudi zmanjšanje tveganja za
srčnožilne dogodke in hospitalizacije. Ker je veliko bolnikov ob napadih atrijske
fibrilacije simptomatskih, obstaja med njimi velika želja po doseganju sinusnega
ritma. V zadnjih letih so se razvili nefarmakološki načini zdravljenja atrijske fibrilacije,
predvsem katetrska radiofrekvenčna ablacija. S temi posegi pri nekaterih bolnikih
lahko dosežemo trajni sinusni ritem. Izjemno pomembna komponenta obravnave
bolnikov z atrijsko fibrilacijo, je preprečevanje trombemboličnih zapletov. Smernice
za preprečevanje trombemboličnih zapletov pri odločanju o vrsti zaščite ne ločujejo
med paroksizmalno in permanentno atrijsko fibrilacijo. Težava pri odločitvi o
nadaljevanju antikoagulantnega zdravljenja po katetrski radiofrekvenčni ablaciji je
predvsem nezanesljivost pri oceni pojava morebitnih recidivov. Znano je namreč, da
78 ARITMIJE / PACING 2009
je asimptomatskih epizod atrjske fibrilacije bistveno več, kakor smo si predstavljali v
preteklosti. Te epizode, tudi če so kratkotrajne, ravno tako predstavljajo dejavnik
tveganja za trombembolične zaplete. Po nekaterih podatkih, se tveganje za
trombembolične zaplete poveča že pri pogostejših asimptomatskih napadih, ki trajajo
dlje kot 1 dan.
V večini raziskav so uspešnost zdravljenja atrijske fibrilacije sledili s pomočjo
anamneze ali občasnih Holter posnetkov. Ta način sledenja ima svoje slabosti, saj
precej podceni dejansko število recidivov atrisjke fibrilacije. Znano je, da zgolj
sledenje simptomom zazna manj, kakor polovico vseh napadov atrijske fibrilacije. Po
drugi strani pa so ob simptomih, ki so jih bolniki povezovali z aritmijo atrijsko
fibrilacijo v resnici registirrali le v 37 % primerov. V zadnjem času so razvili
miniaturne naprave, ki so sposobne dolgotrajno slediti srčnemu ritmu in razpoznati
atrijsko fibrilacijo (Reveal XT). Naprave so velikosti majhnega USB ključa in se z
majhnim rezom kože implantirajo v odkožje na sprednji strani prsnega koša. Bolniki
imajo tovrstno napravo lahko implantirano zelo dolgo, tudi do 3 leta. Naprava v
primeru napada atrijske fibrilacije shrani zapis EKG ob napadu, hkrati pa natančno
opredeli trajanje posameznega napada in tudi kumulativni čas, ki ga je bolnik preživel
v atrijski fibrilacijo v odobju med dvema kontrolama. Bolnik s posebnim
pregramatorjemlahko tudi sam sproži snemanje kratke sekvence EKG ob simptomih.
Na ta način je mogoče zelo natančno opedeliti delež simptomatskih in
asimptomatskih napadov atrijske fibrilacije. Raziskave so potrdile, da na ta način
zasledimo bistveno večji delež napadov, kakor s pomočjo sledenja simptomov, 24
urnem beleženju EKG in tudi s kontinuiranim 7 ali 30 dnevnim snemanjem EKG. Z
uporabo slednjh metod je bila senzitivnost za identifikacijo bolnikov z napadi atrijske
fibrilacije med 31% in 71 % . Pri uporabi teh metos se torej lahko zgodi, da ne
zaznamo ali zabeležimo asimptomatskih napadov atrijske fibrilacije in pri bolnikih
ukinemo antikoagulantno zaščito.
79 ARITMIJE / PACING 2009
Zaključek
Uporaba implantabilnih loop rcorderjev omogoča na malo invazivni način sledenje
uspehu katetrske radiofrekvenčne ablacije, pa tudi farmakoloke terapije atrijske
fbrilacije. Natančno sledenje uspešnosti psegov, ziroma zdravljenja je ključnega
pomena pri odločitvah o potrebi po nadaljevanju ali prekinitvi antikoagulantne
zaščite.