ASKEP PASIEN DENGAN GANGGUAN IRAMA JANTUNG ( ARITMIA )

Definisi Aritmia / disritmia : Adalah gangguan irama jantung yang disebabkan karena gangguan pembentukan impuls dan atau gangguan penghantaran impuls.

Gangguan pembentukan : Contoh : PVCs ( ekstrasistol ), Tachikardia abnormal, flutter, fibrilasi, escape beat, arrest ( asystol )

Gangguan penghantaran : Contoh : Block SA, AV-block, RBBB, LBBB, WPW.

Sistem konduksi jantung Jantung dapat berkontraksi karena adanya sistem konduksi jantung :

Dalam Terdapat jaringan Pace Maker : jaringan khusus yang dapat mengeluarkan impuls secara ototomatis dan menginduksi jaringan lain timbul aliran listrik

Aliran listrik timbul akibat perbedaan muatan karena perpindahan ion ion na+ dan K+ dari ke luar dan dalam sel.

Sistem konduksi terdiri dari :

1. SA node Terletak pada pertemuan VK Superior dan atrium kanan.Mengeluarkan impuls 60 100 x/mnt

2. Nodus AV nodeTerletak di atas sinus koronoraius, pada dinding post. Atrium kananMengeluarkan impuls 40 60 X/mnt

3. Berkas HisMenenbus septum inter-atrium dan inter-ventrikuler.Bercabang 2 : RBB dan LBB

4. Serabut purkinyeDari LBB dan RBB menembus endokardium ventrikel bercabang- cabang ( disebut serabut purkinye )Mengeluarkan impuls 20 40 X/mnt

Sistem KonduksiPerjalanan impuls ;

SA Node AV node ( + Brachmans Bundle ) Berkas his LBB dan RBB Serabut purkinye.

Irama jantung Normal :dikendalikan oleh SA-Node disebut irama sinus :

Irama teratur ( R-R sama )HR 60 100 X/mntGel. P selalu diikuti QRS dan TInterval PR normalQRS normal ( 0.06-0,12 detik )Semua gelombang sama

Abnormal :

Irama juctional dikendalikan oleh AV-nodeIrana Ventrikuler dikendalikan pleh Pace maker dari ventrikel ( BB / Serabut purkinje )Frekwensi < 60 bradikardia100 140 tachiardia ( fisiologis )140 250 tachicardia ( abnormal )250 350 flutter> 350 fibrilasi

ECGalat untuk merekam kelistrikan jantung gambar ECG Gambar Kurva Normal :

Gelombang P depolarisasi atrium QRS komplek, Depolarisasi Ventrikel Gelombang T repolarisasi ventrikel serta kadang gelombang U belum jelas

Sandapan / Lead ECG :

Terdapat 2 jenis sandapan/ Lead EKG : 1. Sandapan BipolarSandapan BIPOLAR/ Ektrimtas Standart : Lead I, II, III

2. Sandapan UnipolarS. Unipolar Ektrimitas diperkuat : lead aVL, aVR, aVfS. Unipolar Prekordial : Lead V1-V6 ( + V7-V9 )

ASKEP PASIEN DENGAN BRADI-ARITMIAMukhamad Rajin SKep. NsFIK UNIPDU JOMBANG

Definisi dan etiologiDefinisi ; Keadaan dimana frekwensi denyut jantung < 60 X menit.

Etiologi : Terjadi akibat stimulasi syaraf parasympatis lebih dominan dari syaraf sympatis.PJK : IMA ( t/u inferior )Gangguan metabolik : hypotyroidCidera medula spinalisObat-obatan : intoksikasi digitalis, beta-blocker, Ca-blockerStimulasi vagal : masase a. karotis, muntah, mengejanHypoksiaHypotermiaTTIKNyeri hebatProses degeneratif fibrosis SA-nodeCoronary arteriografy

PatofisologiKerja S. parasympatis dominanDJ < 60 menitFase dyastolik memanjangPerfusi dan tekanan korener menurunKontraktilitas menurunCO menurunPenurunan perfusi jaringanHypoksia cerebralPerfusi perifer menurunCardiogenik SyockArest Cardiogenik

Jenis bradi-aritmiaSinus BradikardiaIrama sinus, frekwensi < 60 X/ mntDapat normal pada olahragawan dan saat istirahat / tidur

Sick Sinus SyndromeMerupakan aritmia kronis, aritmia dengan aritmia supraventrikuler atau block SA atau henti sinus.Dapat disertai pingsan / singkopTerdapat pada usia 60-70 tahun

AV BlockTerjadi hambatan impuls pada AV node parsial atau total

Asystol VentrikelTidak terdapat gelombang QRS, tidak ada napas dan denyut nadi.

PengkajianKeluhan keluhan :Sick Sinus syndrome : bliyur, lemah, sinkop Tidak nyaman pada dadaSesak napas

Tanda tanda gangguan hemodinamik :Nadi < 60 / mnt Normal : pada atlit atau sedang tidurNadi dapat tidak teratur ( Sick Sinus Syndrome / PVCs )Kulit dingin, diaporesis, cyanosisCR > 3 detikPenurunan kesadaranPenurunan kekuatan ototProduksi urine menurun, BJ naikTekanan darah normal / menurun

Pemeriksaan penunjang :EKG Di buat lead II dan V1 panjang ( minimal 10 QRS Komplek ) menentukan HR dan jenis aritmia, adanya block, ischemia.

2. Monitoring Holter Didapatkan gambaran dan rekaman adanya aritmia.

3. Foto thorax Menentukan adanya odema paru dan cardiomegali

4. Ekhokardiografi Menentukan adanya struktur dan fungsi jantung penurunan kardiac output

Laboratorium

Pemeriksaan enzym jantung BUN dan kreatininPemeriksaan elektrolit : kalium, kalsium, natriumPemeriksaan kadar gulaAGD

Masalah KeperawatanResti arest cardiorespirasiResti syock cardiogenikPenurunan cardiac outputGangguan pemenuhan kebutuhan oksigenGangguan perfusi jaringan Nyeri dadaCemasIntoleransi aktivitas

Tindakan keperawatanMenjaga kepatenan jalan napasKaji pernapasan dan berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi, sampai FiO2 > 95 %Kaji perfusi, nadi, tensi dan kesadaranBerikan IV line, cairan isotonisAtur posisi shock ( kaki lebih tinggi dari kepala )Monitor vital sign tiap 15 menit

Monitoring EKG alarm dalam posisi onSiapkan trolly emergency dan defibrilatorEKG 12 lead, dengan lead II/V1 panjang.Foto thorax Menghindari stimulasi vagal dan obat digitalisKolaborasi obat-obatan.Persiapan dan pemasangan alat pacu jantung pace maker :

Trolly emergencyPerlengkapan : Emergency cart, peralatan airway, peralatan oksigen, peralatan suction, ECG monitor, defibrilator, oscyloscop, Peralatan IV line, obat emergency

Susunan alat :Di atas trolly : ECG monitor, elektroda ECG, elektrokardiogram, Defibrilator.

Kotak pertama : alat intubasiKotak ke-2 : obat emergencyKotak ke -3 : jarum dan kateter, alat IV line, Alat pengambilan sampel darah.Kotak ke 4 : oral airway, ET, Laringoskopy, BMV, Alat tracheostomy, NGT, kateter suction, oksigen mask.

Obat-obatan Bradi-aritmiaAtropin sulfat :Menekan stimulasi vagal denyut jantung normalDosis 0,5 1 mg IV Hati-hatipada IMA dapat terjadi VT/VF

DopaminMeningkatkan denyut jantung, CO, kontraktilitas dan tekanan darahDosis 5 10 u/kg/mntCara pemberian dengan syringe Pump atau dengan tetesan infusSyringe pump diencerkan : dopamin 200 mg + 50 cc d5%/PZTetesan infus diencerkan : 200 mg dopamin + 200 cc D5%/P

EpinephrineDiencerkan : 1 Ampul + 250 PZIsoproteranol Diencerkan : 1 ampul + 250 D5%/PZ

Alat Pacu Jantung ( pace maker ) Dengan memasukkan elektrode ke dalam ventrikel guna memberikan stimulasi listrik untuk merangsang kontraksi jantungtemporerpermanen

Indikasi ( Temporer ) :

Bradiaritmia symtomatikBlock jantung ( mobitz II dan derajat 3 )Prolilaksis pada :Post IMA dengan aritmiaPre dan post bedah jantungSebelum pemasangan alat pacu permanenPada tachikardia menetap.

Masalah keperawatan pd pasien dg pace makerResti penurunan curah jantungResti komplikasi : pnemothorax, hematothorax, perdarahanResti infeksiCemasGangguan aktivitasKoping individu tidak efektif

Tindakan keperawatan1. Mengurangi kecemasanKominikasi terapoutikLibatkan keluargaJelaskan prosedur dan tujuan pemasangan.

2. Mempertahankan kardiac outputMonitor vital signMonitor ECK, setting alarm limit dan onInterprestasi ECG tiap 4 jam

3. Ketahui secara dini malfungsi pacu jantung Gangguan ritme dan ada / tidak ada speak

Penyebab :Sambungan lepas, kabel rusak, baterai lemah, Output setting terlalu tinggi / rendah

Tindakan : cek dan perbaiki kabel, ganti baterai, setting output , lapor dokter.

4. Tindakan Pengamanan :

Semua listrik menggunakan groundingPace maker temporer ada pelindung, hindari manipulasiTempatkan generator eksternal pada temapat aman.Gunakan sarung tangan bila memegang kabelHindari penggunaan alat elektronikBila perlu mobilisasi, penderita pasifBeri tanda bahwa pasien memakai pace maker

5. Monitoring tanda komplikasiWaspadai bila ada sesak, pucat, hipotensi, penurunan kesadaran bebaskan jalan naps, laopr doketr, siapkan alat emergencyTension pnemumothorax lakukan nedle thorachosentesa

6. Menghindari infeksi Observasi suhu tiap 4 jamObservasi tempat insisi terhadap tanda radangPerawatan luka insisiAntibiotik profilaksisKultur bila perlu

7. Pembatasan aktivitasTirah baring selama 24-48 jam setelah pemasanganImmobilisasi ektremitas dekat tempat insersiROM tempat dekat implan setelah 24 jam pada pace maker permanenLatihan naps dalam dan hindari batuk kerasBantu klien dalam ADL

8. Mengurangi nyeriJelaskan tentang nyeri berkurang setelah 1 minggu ( dapat 3-4 minggu )Nyeri dapat terjadi karena pemacuan pace maker energi digunakan minimal

9. Mempertahankan body image

Bantu pasien mengungkapkan pandangan tentang pace makerBeri semangat dan rencanakan strategi penyesuaian aktivitas pasca pemasangan.Pace maker tidak mengganggu aktivitas seksual.Anjurkan berbagi pengalaman dengan orang lainLibatkan keluarga

Evaluasi pasca pemasangan Pace makerCurah jantung stabil : tensi normal, tidak terdapat kegagalan pace maker, tidak ada disritmia

Tidak ada komplikasi : hemothorax, pneumothorax, perdarahan, fruction rub.

Bebas dari infeksi tidak ada plebitis, suhu normal, tidak ada tanda radang, kultur

Dapat mengontrol kecemsanPerasaan nyaman : tidak ada nyeri, dapat melakukan aktivitas, ROM normalMekanisme koping efektif : sikap baik, tenang

Discharge PlanningBeri informasi berkenaan dengan pemasangan pace maker :Kegagalan pace maker Ajarkan :Cara menghitung nadi dan dilakukan minimal 1 mg sekaliSegera lapor bila denyut turun 5 X/mnt dari programSegera lapor bial pusing, rasa melayang, berdebar-debar, nyeri dada, naps dangkal, odem, kelelahan.

Tindakan keamanan beri informasi bahwa pace maker dapat terganggu bila ada gelombang elktromagnetik ;Hindari kontak dengan alat elektronik : radio, TV, HP ..Penderita selalu membawa kartu tanda pemakai pace maker.Segera cek generator bila kontak dengan alat elektronik

Perawatan tempat pemasanganAnjurkan memakai baju longgarBeritahu tentang tanda infeksiTempat insi bersih dan kering, dan menggunakan antiseptikJelaskan rasa nyaman dapat terjadi sekitar 3 bulan.

Obat-obatanJelaskan dosisi, cara dan waktu pemberianJangan menghentikan obat tampa konsultasi

Penggantian baterayProsedur sederhana insis temapt generator kemudian generator digantiRawat inap 1-3 hari

Perawatan Lanjutan Kontrol perawat dan dokter secara rutin.

ASKEP PASIEN DENGAN TACHI-ARITMIAMukhamad Rajin, SKep. Ns.

Denisi dan EtiologiDefinisi : Adalah suatu kedaan dimana denyut jantung > 100 X/mnt ( biasanya > 140 X/mnt )

Etiologi :Kerja syaraf sympatis lebih dominan :PJK : IMAGangguan metabolik : hypertyroidGagal jantungObat-obatan : katekolamin, kafein, atropinHypoksiaCemas, stressNyeri HypovolemiaSyock

PatofisiologiKerja syaraf sympatis dominanHR > 100 menitDyastolik filling memendekPerfusi koroner menurunCO menurunKerja jantung meningkatKebutuhan O2 myokard meningkatKetidakseimbangab demand dan suplayvibrilasiArest jantungGangguan kontraksi dan kelistrikan jantung >>

Jenis tachi-aritmia1. Sinus tachicardiaIrama sinus, HR > 100X/mntBiasanya terjadi karena perangsangan sayaraf sympatis : stress, cemas, takut, obat-obatan.

2. SVT ( supra ventikular Tach )Kontraksi ventrikuler dikendalikan oleh AV nodeTerjadi raus listrik yang berputar putar di AV BB ( dapat 300 X/mnt )

3. VT ( ventrikuler Tach )Terdapat 3 atau lebih PVCsHR 140 -250 X/mntPasien berdebar-debar, nyeri dada dan sinkop.

4. VF ( ventrikuler fibrilasi )Terjadi kekacauan aktivitas listrik di ventrikel Otot ventrikel berkontraksi tidak terorganisirHR > 350 X/mnt darah tidak terpompa keluar ( CO - )Segera akan diikuti oleh cardiac arest

PengkajianKeluhan keluhan :Pusing ( bliyur ), sinkop Nyeri dadaNapas pendek / orthopneaDada berdebar-debar

Tanda tanda gangguan hemodinamik :Nadi > 100 / mntNadi dapat tidak teratur Kulit dingin, diaporesis, cyanosisCR > 3 detikPenurunan kesadaranPenurunan kekuatan ototProduksi urine menurun, BJ naikTekanan darah menurun

Pemeriksaan penunjang :

1. EKG Di buat lead II dan V1 panjang ( minimal 10 QRS Komplek ) menentukan HR dan jenis aritmia, ischemia/ infark, hypertropy ventrikuler.

2. Monitoring Holter Didapatkan gambaran dan rekaman adanya aritmia.

3. Foto thorax Menentukan adanya odema paru dan cardiomegali

4. Ekhokardiografi Menentukan adanya struktur dan fungsi jantung penurunan kardiac output

5. Laboratorium

Pemeriksaan enzym jantung BUN dan kreatininPemeriksaan elektrolit : kalium, kalsium, natriumPemeriksaan kadar gulaAGD

Masalah KeperawatanResti arest cardiorespirasiResti syock cardiogenikPenurunan cardiac outputGangguan pemenuhan kebutuhan oksigenGangguan perfusi jaringan Nyeri dadaCemasIntoleransi aktivitas

Tindakan KeperawatanMenjaga kepatenan jalan napasKaji pernapasan dan berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi, sampai FiO2 > 95 %Kaji perfusi, nadi, tensi dan kesadaranBerikan IV line, cairan isotonisAtur posisi shock ( kaki lebih tinggi dari kepala )Monitor vital sign tiap 15 menit

7. Monitoring EKG alarm dalam posisi on8. Siapkan trolly emergency 9. EKG 12 lead, dengan lead II/V1 panjang.10. Foto thorax 11. Rencanakan dan lakukan stimulasi vagal / valsava manuever12. Kolaborasi obat-obatan : beta bloker, Ca-blocker, vasodilator, penenang ( anti nyeri ), anti trombosis.13. Tindakan defibrilator / DC-syock.

Tindakan Defibrilator Suatu tindakan untuk mengakhiri ventrikel tachicardia atau ventrikel fibrilasi dengan aliran listrik langsung pada dada pasien.

Indikasi :Ventrikel tach dengan penurunan kesadaran dan nadi tidak teraba.Ventrikel fibrilasiAsystol, diduga VF halus

Komplikasi :Injury myokardTachi-aritmia post konversiEmboliLuka bakar pada paddle defibrilasi

Prosedur pelaksanaan Persiapan alat :

Mesin Dc-shockEKG monitoringJelly elektrodaAlat Resusitasi : bag mask unit, Intubasi, oral airway, Iv lineobat resusitasi : ephinephrin, lidokain, atropin sulfat , nabic.OksigenPeralatan suction dengan kateter suction

Prosedur Defibrilasi:

Tekan tombol onOles paddles dengan jelly merataPasang paddles pada posisi apex dan para sternal kanan ( boleh terbalik )Atur energi 200 joule ( non-syncronized )Perintahkan semua lepas dari pasiem ( napas buatan berhenti dulu )Tekan paddels pada dada ( seberat 12 kg )Lakukan Shock, dengan tekan tombol paddles bersama Biarkan paddles tetap menempel pada dada, dan baca ECG.Ulangi bila perlu : ke- 2 =300 joule, ke-3 =360 joule

Prosedur DC shock ECG : VF atau VT + nadi karotis tdk teraba

DC shock 200 J

Masih VF / VT nadi karotis +

200/300 J Pertahankan O2 & tensi Raba nadiMasih VF/VT Raba nadi

DC 360 J

DC 200 200/300 360 J Masih VF / VT

CPR 1 menit, intubasi IV line, adrenalin 1 mg raba nadi DC 200-200/300-360 J raba nadiMasih VF /VT

CPR 1 menit, adrenalin 1 mg, obat klas IIa raba nadi Masih VF/VT

Prosedur DC Shock.AsystolECG ada komplek tetapi nadi (-)

CPR 3 menit

Intubasi, IV lineAdrenalin 1 mg / 3-5 menit1-1-1 / 1-3-5

Asystol / ECG komplek nadi (-) raba nadi

CPR 3 menit Bradikardia normal

Atropin 1-1-1 sp 3 mg / obat kelas IIa

Tindak lanjut Setelah DC-Syok :

Kaji sistem pernapasan, kebutuhan oksigen atau pemasangan ventilatorMonitor sistem kardiovaskuler secara kontinyuPantau TTV sampai stabilKaji penyebab VF /VTButa rekaman EKG 12 lead dan foto thorakKaji kuli apa ada luka bakarBersihkan pasien dan paddles

Dokumentasi :

Tanggal dan waktu terjadi aritmia dan kebutuhan defibrilasiYang melakukan tindakan defibrilasiPengkajian pasien sebelum dan sesudah tindakan, jenis aritmiaLama dan besar yang diberikan

REFLEK VAGAL STIMULATION( Valsava Manuever )Merupakan prosedur invasif, untuk menimbulkan perangsangan syaraf parasympatis yang menghasilkan kalinergik ( Vagal ), dengan memberikan efek pada jantung :

Menurunkan kecepatan pacu pada SA-node, escape pada pada atrium dan AV-node, dengan cara menurunkan automatisasi dan excitability.Memperlambat konduksi listrik yang melewati AV node.

Hasil : Berupa penurunan HR, CO, dan tekanan darah serta kadang dapat menimbulkan AV block.

Tindakan valsava M :

Masase arteri karotis, batuk, mengejan, merangsang gag reflek, menahan naps, mencelup wajah pada air es, pemasangan NGT, manipulasi anus/rectum, menekan / menggosok bola mata, suction ( ET ), muntah.

Indikasi :Aritmia paroksismal supra ventrikuler Tach ( PSVT )

Kontra indikasi :Terdapat caratis BruitPada orang tuaPasien dengan TTIK

Potensial komplikasi :Emboli serebralStrokeSinus arestAsistolSinkopMeningkatkan deraja AV-brockTachiaritmia pada intoksikasi digitalis

Masase KarotisPersiapan :

MonitorObat-obatan : atropin, lidokainPeralatan intra venaAlat intubasiAlat oksigenasiAlat RJP

Prosedur :

Kaji EKG pastikan SVTPosisi supinasi, kepala miring berlawanan dengan masaseTenangkan pasien, usahakan tdk tegangLakukan masase dengan jari tengah dan telunjuk, memutar pada karotis. Selama 5-10 detik.Selama masase pantau EKg dan kesadaranMasase dapat di ulang dengan jeda sebentar, maksimal sampai 3 XBila ada komplikasi segera dihentikan, dan lakukan tindakan lanjut :Bradikardia berikan sulfat atropinAsystol CPRPantau kembali ECK, kesadaran dan vital sign

Masase karotis .TIndakan lanjut :Pantau EKGNiali status hemodinamika setiap 1-2 jam : nadi perifer, urine output, tekanan darah, sampai kondisi stabilPantau tingkat kesadaranKaji keluhan pasien dari nyeri/ketidaknyamanan

Dokumentasi :Tanggal, waktu danb orang yang melakukan masase karotisIrama EKG sbelum dan sesudah tindakanpengkajian, sebelum, selama dan sesudah masaseObat yang diberikanTindakan lain yang diberikan.