МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

БИСАГА НАТАЛІЯ ЮРІЇВНА

УДК 618.39-084:618.146-006.03

ПРОФІЛАКТИКА ПЕРЕДЧАСНИХ ПОЛОГІВ

У ЖІНОК ІЗ ДОБРОЯКІСНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

ШИЙКИ МАТКИ В АНАМНЕЗІ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ужгород – 2018

2  

 

Дисертацією є рукопис. Робота виконана в Державному вищому навчальному закладі «Ужгородський національний університет» МОН України Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Корчинська Оксана Олександрівна, Державний вищий навчальний заклад «Ужгородський національний університет», професор кафедри акушерства та гінекології медичного факультету Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1; доктор медичних наук, професор Геник Наталія Іванівна, Івано-Франківський національний медичний університет, завідувач кафедри акушерства та гінекології імені І.Д. Ланового. Захист відбудеться «08» червня 2018 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9). Із дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9). Автореферат розісланий «07» травня 2018 р. Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент Л. В. Суслікова

1  

 

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пріоритетним напрямком сучасної медицини є вдосконалення охорони здоров'я матері і дитини. Зокрема, важливою залишається проблема вибору різних видів діагностики, профілактики та лікування патології шийки матки, і впливу цієї патології на перебіг і результат вагітності (Вдовиченко Ю.П., 2012; Вовк І.Б., 2013). У зв'язку з необхідністю вибору оптимальних способів виявлення захворювань шийки матки у вагітних, потрібна розробка універсальних і достовірних методів діагностики шляхом оптимізації, удосконалення та пошуку нових шляхів дослідження при даній патології (Голяновский О.В., 2013; Жук С.І., 2013; Камінський В.В., 2013).

Як відомо, передчасні пологи є основною причиною перинатальної захворю-ваності та смертності. Не дивлячись на заходи, що проводяться по оздоровленню жіночого населення частота невиношування вагітності складає 9-15% і немає тенденції до зниження (Бабкина Н.А., 2009; Бургхардт Э., 2008; Корнацька А.Г., 2015). Незважаючи на сучасні досягнення у діагностиці та лікуванні доброякісних захворювань шийки матки, патологія шийки матки залишається найважливішою проблемою в акушерстві та гінекології. Особливої актуальності представляє проблема захворювань шийки матки у вагітних.

Доброякісна патологія шийки матки належить до найбільш розповсюджених захворювань жіночих статевих органів (Абрамченко В.Б., 2008; Бочарова И.И., 2009; Вдовиченко Ю.П., 2013). Останнім часом відмічається тенденція до збільшення частоти виявлення вказаних захворювань під час вагітності у жінок репродуктивного віку. Зростання частоти даної патології зумовлено як складними соціально-економічними умовами, так і змінами екології, раціону харчування, підвищення частоти стресових ситуацій у житті сучасної жінки (Баггиш М.С., 2008; Романенко Т.Г., 2013). Факторами ризику розвитку патології шийки матки за даними різних авторів є ранній початок статевого життя (до 19 років); наявність абортів в анамнезі; зміна статевих партнерів жінкою, її чоловіком; імунодефіцитні стани; наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом у жінки або у її статевого партнера.

Під час вагітності, як правило, патологія шийки матки має тенденцію до рецидиву, тому у жінок із вказаною патологією частіше виникають акушерські та перинатальні ускладнення. Проблема профілактики передчасних пологів у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі продовжує залишатись у центрі уваги дослідників. Доводиться констатувати, що в сучасному акушерстві та перинатології питання запобігання передчасним пологам, плацентарній дисфункції, а також практичним рекомендаціям щодо зниження частоти вказаних ускладнень у пацієнток із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі достовірно повно не висвітлювалися у літературі.

У структурі захворювань шийки матки, провідне місце займають запальні процеси (екзо- і ендоцервіцити) – 90%. Інфекції, що передаються статевим шляхом, порушують процес заміщення циліндричного епітелію на багатошаровий плоский при ектопії шийки матки, що сприяє розвитку різних патологічних її станів (Абрамченко В.Б., 2008; Айламазян Э.К., 2007; Бабкина Н.А., 2009). Перебіг

2  

 

вагітності у жінок із захворюваннями шийки матки характеризується високою частотою невиношування і плацентарною дисфункцією.

У сучасній літературі є невелика кількість робіт із питань сучасної діагностики і лікування змін шийки матки у вагітних. В одиничних роботах представлені схеми комплексного кольпоскопічного і цитологічного обстеження й спостереження вагітних жінок із змінами на шийці матки (Суханова А.А., 2015). У зв'язку з вищеперерахованим, вивчення особливостей перебігу вагітності у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі має високе наукове і практичне значення.

Мета дослідження – зниження частоти передчасних пологів у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі на підставі вивчення клініко-мікробіологічних та ендокринологічних особливостей і розробка комплексу профілактично-лікувальних заходів.

Завдання дослідження. 1. Дослідити особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового та

перинатального періодів у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі. 2. Визначити умови формування та особливості функціонального стану фето-плацентарного комплексу у вагітних із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі. 3. Встановити особливості мікробіоценозу статевих шляхів у вагітних із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі. 4.    Вивчити особливості клінічного перебігу, ехографічної, цитологічної та кольпоскопічної характеристики стану шийки матки у вагітних із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі.

5. Розробити та впровадити комплекс профілактично-лікувальних заходів для профілактики передчасних пологів у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі.

Об'єкт дослідження – вагітність у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі. Предмет дослідження – перебіг вагітності, пологів і післяпологового періоду, стан плоду та новонародженого, стан фето-плацентарного комплексу, стан мікробіоценозу статевих шляхів,   цитологічна та кольпоскопічна характеристика стану шийки матки у вагітних із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі. Методи дослідження – анамнестичні, клінічні, ехографічні, доплерометричні, кардіотокографічні, ендокринологічні, мікробіологічні, цитологічні, кольпоскопічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уточнено особливості клінічного перебігу вагітності, пологів, післяпологового та перинатального періодів у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі. Встановлено особливості формування та функціонального статусу фето-плацентарного комплексу у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі. Також уточнено цитологічні, кольпоскопічні характеристики доброякісної патології шийки матки та особливості мікробіоценозу статевих шляхів у вагітних із доброякісною патологією шийки

3  

 

матки в анамнезі. Встановлено взаємозв'язок між клінічними, ехографічними та ендокринологічними аспектами функціонування системи "мати-плацента-плід" у жінок із вказаною патологією в анамнезі, що дозволило поглибити знання про патогенез невиношування у цій групі пацієнток, а також науково обґрунтувати комплекс профілактично-лікувальних заходів, скерованих для покращення наслідків розродження.

Практичне значення отриманих результатів. З'ясовано особливості клінічного перебігу, мікробіологічного, ендокринологічного, цитологічного та кольпоскопічного статусів у вагітних із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі. Встановлено фактори ризику виникнення та ланки патогенезу невиношування у жінок цієї групи. Розроблено та впроваджено профілактично-лікувальний комплекс щодо зменшення частоти передчасних пологів у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі на основі поетапного використання патогенетично обґрунтованої терапії, що дало змогу впровадити цю схему в практику.

Впровадження в практику. Впровадження у практичну діяльність отриманих результатів здійснювали в Ужгородському міському пологовому будинку і жіночих консультаціях міста Ужгорода та лікувальних закладах Закарпатської області.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи були впроваджені у навчальний процес на кафедрі акушерства та гінекології медичного факультету і кафедрі охорони материнства та дитинства факультету післядипломної освіти та доуніверситетської підготовки Державного вищого навчального закладу «Ужгородський національний університет».

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 2014 по 2017 р.р. Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта, автор самостійно проаналізувала наукову літературу та патентну інформацію із проблеми, що вивчається. Автор розробила спеціальні індивідуальні картки вагітних, роділь, породіль та новонароджених для з'ясування репродуктивного та соматичного анамнезу пацієнток, особливостей акушерських та перинатальних ускладнень, зокрема, передчасних пологів. Провела обстеження 100 жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі, яким призначали різні лікувально-профілактичні заходи під час вагітності. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю. Особисто автором здійснено статистичний аналіз отриманих даних, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки, розроблені практичні рекомендації щодо зниження частоти передчасних пологів у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на засіданні проблемної комісії НАМН і МОЗ України "Акушерство та гінекологія" (лютий 2015 р., м. Київ), на міжнародній науково-практичній конференції "Перспективні напрями розвитку сучасних медичних та фармацевтичних наук" (лютий 2015 р., м. Дніпропетровськ), на міжнародній науково-практичній конференції "Нові досягнення у галузі медичних та фармацевтичних наук" (листопад 2015 р., м. Одеса), на міжнародній науково-

4  

 

практичній конференції "Сучасні тенденції розвитку медичної науки та медичної практики" (грудень 2015 р., м. Львів). Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології й охорони материнства та дитинства Державного вищого навчального закладу "Ужгородський національний університет", протокол №5 від 20.12.2017 р. Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 6 наукових робіт: 5 – у фахових журналах, затверджених переліком ДАК МОН України, 1 – в іноземному журналі; причому 5 – самостійних. Оформлено 2 патенти на корисну модель. Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 170 сторінках комп’ютерного друку, з них 146 сторінок основного тексту, складається із анотації, вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження і лікування, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій, додатків та списку використаних джерел. Перелік використаних джерел містить 240 най-менувань та займає 20 сторінок. Робота ілюстрована 34 рисунками та 16 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до мети і задач наукової роботи, дослідження було проведено у два етапи. На першому – вивчені особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового і неонатального періодів у 50 пацієнток із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі, що отримували загальноприйняті профілактично-лікувальні заходи (І основна група), для порівняльної характеристики були вивчені аналогічні параметри у 50 акушерсько та соматично здорових вагітних (контрольна група).

На другому етапі проведена клінічна та інструментально-лабораторна оцінка ефективності розробленого нами профілактично-лікувального комплексу, що використовувався до та під час вагітності, у 50 жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі (ІІ основна група). Загальноприйняте ведення жінок здійснювалося відповідно до наказу МОЗ України № 417 від 15.07.2011 р. "Методичні рекомендації щодо організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги", і містило в собі до вагітності комплексне лікування запальних процесів, у тому числі, шийки матки, а під час вагітності – вітамінотерапію, препарати йоду з урахуванням ендемічної зони, тощо.

Ми розробили профілактично-лікувальну методику, яка містила в собі обов'яз-кову підготовку до вагітності за рахунок проведення цитологічного, кольпоскопіч-ного, бактеріологічного та вірусологічного дослідження стану шийки матки, санацію та нормалізацію мікробіоценозу піхви, нормалізацію гормонального статусу. Нами було використано препарат мікронізованого натурального прогестерону в дозі 200 мг на добу допіхвово, починаючи з циклу планування вагітності і впродовж неї. Для контролю проводилася ультразвукова цервікометрія два рази: у 15-16 тижнів та у 22-24 тижні вагітності. Під час діагностики при виявленні довжини шийки матки менше 25 міліметрів та лійкоподібному розширенні цервікального каналу пролонгували прийом препарату того самого мікронізованого прогестерону в дозі 400 мг на добу допіхвово до 34 тижня вагітності та використали акушерський песарій.

5  

 

Із метою профілактики плацентарної дисфункції призначали наступні препарати: діосмін у дозі 600 мг по 1 таблетці один раз на добу до або під час їжі протягом 2 тижнів перорально у терміни 10-12, 20-22, 32-34 тижні вагітності, бурштинова кислота у дозі 500 мг по 1 таблетці тричі на добу протягом 10 днів перорально у терміни 10-12, 20-22, 32-34 тижні вагітності відповідно та левокарнітин у дозі 200 мг два рази на добу всередину за 30 хвилин до приймання їжі протягом 14 днів у ці ж терміни вагітності відповідно.

Із метою профілактики дисбіозу піхви та рецидиву на цьому тлі патології шийки матки жінкам призначали у терміни 10-12, 20-22 та 32-34 тижні вагітності вагінальні таблетки деквалінію хлориду – по одній вагінальній таблетці один раз на ніч допіхвово протягом 6 днів та пробіотики у складі: Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus casei, Streptococcus thermophylus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium breve, Lactobacіllus acidophylus, Lactobaciіlus bulgaricus – по одній капсулі два рази на добу перорально протягом десяти днів у терміни 10-12, 20-22 та 32-34 тижні вагітності відповідно. Для виконання поставлених у роботі завдань при обстеженні жінок були використані наступні методи: • загальноклінічні: загальний і акушерський анамнез, преморбідний фон, лабораторні дослідження; • бактеріологічні: якісний і кількісний склад мікрофлори піхви, цервікального каналу, мікробіологічне дослідження, ПЛР-діагностика урогенітальної інфекції; • проста і розширена кольпоскопія; • цитологічне дослідження мазків із екзо- та ендоцервіксу по Папаніколау (Pap-smear-test) при взятті на облік; • ультразвукове дослідження із застосуванням трансвагінальних мультичастот-них датчиків 5-7 МГц, включаючи кольорове доплерівське картування (КДК) та імпульсну доплерометрію вагінальної частини шийки матки з визначенням індексу резистентності (ІР), оцінювалися кількісні показники об'ємного кровотоку: індекс васкуляризації (VI), індекс кровотоку (FI); • статистичний: обробку отриманих результатів проводили на персональному комп'ютері Intel Pentium IV – 600 із застосуванням стандартних пакетів програм прикладного статистичного аналізу (GraphPad Instant, Statistica for Windows v.4.0, Microsoft Excel 2001 і ін.). Перевірку гіпотез про рівність двох середніх проводили за допомогою t-критерію Ст'юдента. Критичний рівень достовірності нульової статистичної гіпотези (про відсутність значущих відмінностей або факторних впливів) приймали за 0,05. У ході збору анамнезу ретельна увага приділялася наступним даним: вік менархе, характер становлення і можливі причини порушення менструальної функції, наявність екстрагенітальної патології та гінекологічних захворювань. З'ясовували репродуктивний анамнез: результати вагітностей (пологи, аборти, ектопічна вагітність). Брали до уваги застосовувані пацієнтками методи і засоби контрацепції, приділяли увагу наявним в анамнезі захворюванням, що передаються статевим шляхом. Особливої уваги заслуговували раніше перенесені захворювання шийки матки, тривалість виявленої патології, які застосовувалися методи лікування,

6  

 

виявляли чинники, що сприяють розвитку рецидивів. Критеріями виключення були деструктивні методи лікування доброякісної патології шийки матки в анамнезі. Проводили аналіз скарг пацієнток: наявність локальних проявів, характер перебігу інфекції і т.д. Стан матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровообігів оцінювали за допомогою методу доплерометрії, застосовували комбінований датчик із частотою 3,5 МГц, що працює в імпульсному режимі, і частотний фільтр на рівні 100 Гц. Головне значення мало співвідношення між швидкостями кровотоку в різні фази серцевого циклу, нормативні показники кривих швидкостей кровотоку в маткових артеріях та артеріях пуповини, які визначали згідно числових значень, розроблених М.В. Медведєвим (2009 р.). Класифікація ступенів важкості порушень матково-плацентарного та плодового кровотоку також здійснювалася за рекомендаціями вищевказаного автора. Проведення нестресового тесту здійснювалося після 30 тижнів вагітності. Тривалість запису становила не менше 20 хвилин. Нормальний нестресовий тест включав як мінімум 2 акцелерації протягом двадцятихвилинного періоду тестування, що досягають піку, якнайменше 15 ударів за хвилину вище базової лінії, і мають тривалість якнайменше 15 секунд. Реактивним (нормальним) нестресовим тестом вважали такий, при якому децелерації були відсутні або випадкові, тривали менше 30 секунд, а варіабельність серцевого ритму плода становила 6-25 ударів за хвилину. При відхиленні вказаних показників від нормативних значень проводилася загальна оцінка ситуації з подальшим дослідженням біофізичного профілю плода, доплерометрії, а в деяких ситуаціях – термінове розродження. Ендокринологічні методи обстеження включали вивчення гормональних взаємовідношень у системі "мати-плацента-плід", при цьому, досліджували рівень таких гормонів як естріол, прогестерон, хоріонічний гонадотропін, плацентарний лактоген. Дослідження гормонів проводили методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-систем "Roche Diagnostics" (Швейцарія), "DRG" (Німеччина). Матеріалом для цитологічного дослідження був зішкріб епітелію із перехідної зони багатошарового плоского і циліндричного епітелію шийки матки, а також із патологічної ділянки епітелію, попередньо виявленої методом розширеної кольпоскопії. Критерієм правильно взятого матеріалу вважалося наявність у мазках із поверхні шийки матки клітин БПЕ, а з цервікального каналу – призматичний або ЦЕ. Неінформативним також вважалося відсутність клітинних елементів або значної кількості зруйнованих клітин. У таких випадках проводилося повторне дослідження. Кольпоскопічне дослідження проводилося за допомогою кольпоскопа зі спеціальним освітленням (апарат фірми Sicherung 0.2 А). При простій (оглядовій) кольпоскопії визначали форму і величину шийки матки, стан її поверхні і зовнішнього зіву, наявність і характер розривів, кордон плоского і призматичного епітелію, колір і рельєф слизової оболонки ектоцервікса, особливості судинного малюнка, а також оцінювали характер виділень. Розширену кольпоскопію прово-дили за загальноприйнятою методикою із обов'язковим оглядом шкірних покривів і слизових аногенітальної ділянки. Слизову шийки матки досліджували як без обробки, так і з наступною обробкою 3% розчином оцтової кислоти, а потім водним

7  

 

2% розчином Люголя. При проведенні розширеної кольпоскопії оцінювалися такі параметри: колір епітелію, стан судинного малюнка, поверхню епітелію, локалізацію і характер перехідного епітелію, наявність і форму залоз, реакцію на розчин оцтової кислоти, на розчин Люголя, визначення меж патологічного утворення, а також визначалися місця для прицільного взяття зішкрібів і подальшого цитологічного та гістологічного дослідження. Інтерпретація результатів проводилася згідно міжнародної класифікації кольпоскопічних термінів, прийнятої на Всесвітньому конгресі з кольпоскопії  у Ріо-де-Жанейро в 2011 році. З метою отримання інформації про наявність інфекції генітального тракту проведено мікробіологічне дослідження. Для визначення вагінальної мікрофлори проводилася мікроскопія мазків із заднього склепіння. Після висушування при кімнатній температурі і маркування, у лабораторії проводилася мікроскопія отриманого матеріалу після фарбування їх метиленовим синім, по Граму, посів вагінального і цервікального вмісту на факультативно-анаеробну групу мікроорганізмів і мікроаерофіли. Мікроскопування проводилося із використанням світлового мікроскопа фірми "ZEISS" при збільшенні у 100 разів. Бактеріологічний (культуральний) метод дослідження проводився за рахунок посіву досліджуваного матеріалу, взятого в асептичних умовах із цервікального каналу на спеціальні середовища. Матеріал для даного дослідження із цервікального каналу отримували за допомогою спеціальних одноразових стерильних інструментів – скрінет. При появі росту на щільних середовищах проводили підрахунок колоній різної морфології, враховуючи їх співвідношення, проводили видову ідентифікацію організмів і визначення їх чутливості до антибіотиків. Молекулярно-біологічні методи: матеріал (зішкріб із цервікального каналу та уретри), що містить епітелій, отримували за допомогою одноразового зонда з щіточкою. Щіточки з матеріалом поміщали в стерильну одноразову пробірку типу "Еппендорф" об'ємом 1,5 мл. У полімеразній ланцюговій реакції визначали наявність або відсутність певної послідовності нуклеотидів ДНК бактерій роду ВПЛ, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma. Результати дослідження та їх обговорення. Як показав аналіз результатів наших досліджень: середній вік жінок у контрольній групі склав 23,1±1,1 роки, а у двох основних – був достовірно вищий: у І групі – 30,4±1,2 роки та у ІІ групі – 30,2±1,4 роки (р<0,05). Встановлені вікові відмінності у контрольній та основних групах були обумовлені високою частотою неплідності, невиношування вагітності у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі. При вивченні особливостей анамнезу в жінок досліджуваних груп була виявлена висока частота порушень оваріально-менструального циклу по типу аномальних маткових кровотеч, які достовірно частіше зустрічалися у жінок першої та другої груп – відповідно 34 та 40 пацієнток, або 68% та 80%. На відміну від цього, у жінок контрольної групи дані порушення мали місце у 6 випадках спостережень – 12% (р<0,05). Найбільш частим порушенням менструального циклу у всіх групах були нерегулярні менструації (17,0%; 18,0%). Порушення менструального циклу в анамнезі за типом олігоменореї (тривалість циклу 40-90-120 днів) спостерігалося переважно у пацієнток I основної групи – 12 (24%), у II основної групи – у 8 (16%).

8  

 

Болючі менструації також у достовірно більшій кількості випадків мали місце у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі – 22 та 25 пацієнток, що склало відповідно 44% та 50%. Натомість, у контрольній групі частота даного порушення спостерігалася у 6 жінок (12%), що достовірно відрізнялося від основних груп (р<0,05). Вказані зміни оваріально-менструального циклу у пацієнток основних груп обумовлені, на наш погляд, локальною гіперпростагландинемією, гіперестрогенією та хронічними запальними змінами внутрішніх статевих органів. До основних патологічних станів із боку організму матері, що призводять до невиношування вагітності належать анатомічні та функціональні зміни геніталій. Розвитку цих відхилень сприяють, у свою чергу, інфекційно-запальні захворювання статевих органів, штучні аборти, хронічна екстрагенітальна патологія. Наші дослідження встановили, що у жінок І та ІІ основних груп достовірно частіше мали місце артифіційні аборти – відповідно 20 та 18 випадків у першій та другій основних групах (40% та 36%), у той час, як у КГ – не зустрічалися (0%) (р<0,05). З анамнезу більшості пацієнток виявлено високу частоту втрат вагітностей. Достовірно частіше жінки І та ІІ основних груп мали в анамнезі епізоди спонтанних втрат вагітностей І та ІІ триместру – відповідно 26 та 28 пацієнток (52% і 56%), що було достовірно вищим, аніж у контрольній групі, де дана патологія не зустрічалася (0%) (р<0,05). Варто відмітити, що втрату підряд двох та більше вагітностей мали 14 пацієнток (28%) І та 16 (32%) ІІ основної груп, на відміну від контрольної, де звикле невиношування не було діагностовано у жодному випадку. Часто виявлені порушення, що мають місце у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі у подальшому можуть обумовити передчасні пологи у даної категорії вагітних. Як показало вивчення анамнезу, у жінок І та ІІ основних груп достовірно частіше зустрічалася загроза передчасних пологів – відповідно у 40% та 36% випадків, у той час, як у КГ – не були діагностовані в анамнезі у жодної жінки. Непліддя достовірно частіше також мало місце у жінок основних груп: відповідно 14 (28%) та 20 (40%) жінок І і ІІ основних груп проти жодного випадку в контрольній групі (р<0,05). Вказані відмінності обумовлені, на нашу думку, наявністю гормональних порушень та запальних процесів у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі, що призводить до ендокринної, трубно-перитонеальної, імунологічної форм безпліддя. У жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі достовірно частіше, аніж у КГ мала місце супутня генітальна патологія: хронічний сальпінгоофорит – 36 (72%) та 34 (68%) випадків відповідно проти 4 (8%) спостережень у контрольній групі (р<0,05); фолікулярні кісти яєчників – 18 (36%) та 20 (40%) у І та ІІ основній групах проти 2 (4%) випадків у контрольній (р<0,05); хронічні вагініти та вульвовагініти – у 16 (32%) та 14 (28%) випадків у І та ІІ основних групах проти 4 (8%) спостережень у контрольній групі (р<0,05). При оцінці гінекологічних захворювань в анамнезі звертає на себе увагу висока частота захворювань, що передаються статевим шляхом у пацієнток основних груп (36% і 32% відповідно), на відміну від пацієнток контрольної групи, де дана патологія не зустрічалася у жодному випадку.

9  

 

Екстрагенітальна патологія у вагітних створює несприятливі умови для перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та розвитку новонароджених. Так, звертає на себе увагу значна питома вага у даних жінок таких захворювань, як хронічний холецистит та панкреатит – відповідно 12 (24%) та 8 (16%) у І та ІІ основних групах проти 4 (8%) випадків у КГ; хронічний пієлонефрит – 6 (12%) та 14 (28%) у І та ІІ основних групах проти 6 (12%) спостережень у КГ; хронічний бронхіт – у 8 (16%) та 14 (28%) спостережень у І та ІІ основних групах проти 4 (8%) випадків у КГ. Патологія щитовидної залози – 14 (28%) та 18 (36%) випадків у І та ІІ основних групах проти 4 (8%) випадків у контрольній; хронічні синусити – у 6 (12%) та 8 (16%) випадках у І та ІІ основній групах проти 2 (4%) випадків у КГ; серцево-судинна патологія – 8 (16%) та 10 (20%) спостережень в основних групах проти 2 (4%) випадків у контрольній; анемія – 10 (20%) та 14 (28%) випадків у порівнянні із 4 (8%) спостережень у КГ (р<0,05). При вивченні особливостей структури патології шийки матки нами встановлено, що у жінок основних груп в анамнезі мала місце велика частота екзо- та ендоцервіцитів – зустрічалися в обох основних групах  у всіх випадках (100%); справжньої ерозії – 10 (20%) випадків І та 12 (24%) ІІ основної груп; наботових кіст – 8 (16%) спостережень І та 10 (20%) ІІ основної груп (р<0,05). Також звертає на себе увагу високий рівень виділення специфічних збудників серед жінок основних груп у анамнезі: хламідійна інфекція зустрічалась у 32 (64%) жінок І основної та 34 (68%) ІІ основної групи; генітальна мікоплазма – у 14 (28%) випадків І та 12 (24%) ІІ основних груп; гонококова інфекція – у 6 (12%) жінок І та 4 (8%) жінок ІІ основної груп; вагінальна трихомонада – у 8 (16%) жінок обох основних груп; генітальний герпес – у 12 (24%) І та у 10 (20%) жінок ІІ основних груп. При загрозі переривання вагітності в цитологічних мазках спостерігалася змішана вагінальна мікрофлора, присутні клітини різних шарів епітелію із переважанням поверхневих оксифільних клітин. У той же час, висока частота виявлення патології шийки матки під час вагітності диктує необхідність обов'язкового цитологічного дослідження екзо-, ендоцервіксу у вагітних при постановці їх на облік. Інтерпретація цитологічних мазків під час вагітності дозволяє не тільки визначити захворювання шийки матки, але й виявити особливості перебігу гестаційного процесу. Проведене нами дослідження виявило у всіх вагітних наявність ціанотичного забарвлення екзоцервіксу з ранніх термінів вагітності, поява набряклості епітелію, посилення продукції секрету, незначне зіяння зовнішнього зіву. З другого триместру вагітності спостерігалося збільшення шийки матки в розмірах, посилення васкуляризації, посилення набряклості. У III триместрі вагітності зміни шийки матки були найбільш виражені: шийка матки збільшена в розмірах, набрякла, ціанотична, з наявністю безлічі закритих залоз, відзначалося виражене потовщення, мармуровість, рихлість багатошарового плоского епітелію, виражене розширення підепітеліальних судин. Як показали результати вивчення особливостей клінічного перебігу гестації у жінок із доброякісною патологією шийки матки у І половині вагітності достовірно частіше зустрічалися загроза раннього та пізнього самовільного абортів – 34 (68%)

10  

 

жінок І основної групи проти 6 (12%) у контрольній (р<0,01). Ранні токсикози також достовірно частіше мали місце у жінок І основної групи – 16 (32%) випадків проти 6 (12%) у контрольній (р<0,05). У жінок із доброякісною патологією шийки матки мало місце загострення хронічної екстрагенітальної патології – 10 (20%) спостережень. У ІІ половині вагітності питома вага акушерських ускладнень також була достовірно вищою у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі. Так, загроза пізнього самовільного аборту мала місце у 14 (28%) жінок І основної проти 2 (4%) жінок контрольної групи (р<0,01). Загроза передчасних пологів мала місце у 30 (60%) випадках І основної та 4 (8%) випадках контрольної групи (р<0,01). Слід зазначити, що вказані ускладнення супроводжувались виникненням плацентарної дисфункції – у 26 (52%) випадках І та 2 (4%) випадках контрольної групи (р<0,001). Як показали результати наших досліджень, серед жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі відмічається високий рівень прееклампсії легкого та середнього ступеню важкості у І основній групі, в порівнянні з контрольною – 18 (36%) спостережень проти 4 (8%) відповідно (р<0,05). Прееклампсія важкого ступеню мала місце лише у жінок І основної групи – 4 (8%) випадки. Гестаційна анемія також є характерним ускладненням серед жінок із доброякісною патологією шийки матки порівняно із жінками контрольної групи – 10 (20%) випадків проти 4 (8%) (р<0,05). Щодо результатів наших досліджень, у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі діагностована значна частота ЗРП за асиметричним варіантом у І основній групі – 16 (32%) випадків спостережень проти 4 (8%) у контрольній (р<0,01), натомість симетрична форма у жодному випадку не була констатована у контрольній групі, у той час, як у І основній – у 4 (8%) спостереженнях. Також слід відмітити, що у контрольній групі мала місце ЗРП І ступеню у 4 (8%) випадках, у порівнянні з жінками із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі, де ЗРП І ступеню зустрічалася у 12 (24%) випадків і ЗРП ІІ ступеню – 6 (12%), і ЗРП ІІІ ступеню – 2 (4%) випадки. Наслідком гестаційних ускладнень став високий рівень ускладнень пологового акту І основної групи, у порівнянні з контрольною. Частота передчасних пологів серед жінок І основної групи склала 12 (24%) спостережень, у той час, як у контрольній групі не зафіксовано жодного випадку недоношування. У жінок із доброякісною патологією шийки матки відзначається високий відсоток ускладнень пологового акту. Зокрема, типовим ускладненням є слабкість пологової діяльності відповідно у 26 (52%) жінок основної та у 5 (10%) жінок контрольної групи (р<0,05) і дискоординована пологова діяльність – у 6 (12%) жінок основної та 1 (2%) контрольної групи (р<0,05). Логічно, що наслідком цих патологічних змін є виникнення дистресу плоду в пологах – 12 (24%) жінок основної проти 2 (4%) випадків контрольної групи; передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – 4 (8%) випадки в основній проти жодного (0%) у контрольній (р<0,05). Розриви пологових шляхів у 24 (48%) жінок основної групи проти 8 (16%) жінок контрольної (р<0,05); кровотеча

11  

 

у послідовому та ранньому післяпологовому періоді – 8 (16%) жінок основної та 1 (2%) контрольної групи (р<0,05). Вказані ускладнення пологового акту закономірно ведуть до зростання частоти оперативного розродження у жінок із доброякісною патологією шийки матки, зокрема, частота кесаревого розтину в жінок І основної групи склала 13 (26%) спостережень, що достовірно вище, ніж у контрольній групі – 5 (10%); частота вакуум-екстракції плода – відповідно склала 3 (6%) у порівнянні з контрольною групою, де дане втручання не зустрічалося у жодному випадку (р<0,05). Вказані особливості перебігу пологів несприятливо позначаються на стані новонароджених дітей від матерів із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі. Звертає на себе увагу значна питома вага таких ускладнень, як асфіксія новонароджених: у І основній групі – 12 (24%) дітей проти 4 (8%) у КГ (р<0,05); постгіпоксична енцефалопатія – 6 (12%) спостережень проти 1 (2%) у контрольній групі (р<0,01); гнійно-запальні захворювання – 8 (16%) дітей проти 1 (2%) у КГ (р<0,01); жовтяниці різного генезу – 5 (10%) випадків проти 2 (4%) у контрольній (р<0,05). Тільки серед дітей І основної групи був діагностований геморагічний синдром – 4 (8%) спостереження та 1 (2%) випадок летальності від респіраторного дистрес-синдрому; у 12 (24%) дітей матерів І основної групи діагностовано недоношеність. Післяпологовий період у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі характеризується зростанням частоти таких ускладнень, як ранева інфекція – 8 (16%) випадків проти 2 (4%) відповідно (р<0,05); лохіометра та субінволюція матки – 10 (20%) спостережень проти 1 (2%) (р<0,01); ендометрит – 2 (4%) випадки і лише в І основній групі; лактаційний мастит – 8 (16%) випадків проти 2 (4%) у КГ (р<0,05); пізня післяпологова кровотеча спостерігалася лише у І основній групі у 3 (6%) жінок. Таким чином, як показали результати вивчення перебігу гестаційного процесу, пологів, післяпологового та неонатального періодів, жінки з вказаною патологією потребують ретельного акушерського супроводу з поглибленим моніторуванням основних критеріїв безпечного перебігу вагітності та пологів із метою покращення наслідків розродження. Наявність у жінок доброякісної патології шийки матки в анамнезі є фактором ризику формування патології функціонування системи "мати-плацента-плід", про що свідчать і результати наших власних досліджень. При ультразвуковому дослідженні ФПК у жінок І основної групи достовірно частіше діагностувалися гіперехогенні включення в структурі плаценти – 12 (24%) випадків проти 2 (4%) у КГ (р<0,01); контрастування базальної пластини – 12 (24%) спостережень проти 1 (2%) (р<0,001); гіпертрофія плаценти – 12 (24%) проти 1 (2%) (р<0,01); гіпоплазія плаценти мала місце лише у І основній групі у 2 (4%) спостереженнях та відсутня у КГ. Також, слід відмітити, що у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі достовірно частіше відмічалася патологічна кількість навколоплідних вод, а саме: багатоводдя – у 6 (12%) жінок І основної групи проти 2 (4%) КГ (р<0,05); маловоддя – 6 (12%) випадків проти 1 (2%) відповідно (р<0,01). Виявлені зміни в середовищі навколо плоду призводять до порушення його функціонального стану. При оцінці біофізичного профілю плоду звертає на себе

12  

 

увагу достовірно вища частота сумнівного та негативного його результатів серед жінок І основної групи, у порівнянні з КГ – 16 (32%) випадків проти 4 (8%) (р<0,05). Слід також підкреслити, що у всіх випадках сумнівного БПП чи атипових результатів нестресового тесту, при доплерометрії пуповинної артерії плоду спостерігалося сповільнення кровотоку з наростанням показника систоло-діастолічного співвідношення в середньому до 4,1±0,3 проти 3,2±0,1 у контрольній групі (р<0,05). У процесі органогенезу гормональна активність плаценти зростає, що забезпечує кореляцію складних адаптаційних відносин в організмі матері та плода. Як показали результати наших досліджень, у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі зниження рівня прогестерону в порівнянні з КГ мало місце, починаючи з 22-24 тижня вагітності, і зберігалася така тенденція до 34-36 тижня (347,5±3,4 нг/мл проти 367,5±3,1 нг/мл; р<0,05). Така ж динаміка спостерігалася і у випадку визначення плацентарного лактогену (у 34-36 тижнів – 8,2±0,2 мг/л у І основній групі проти 8,8±0,3 мг/л у КГ; р<0,05); вільного естріолу (у 34-36 тижнів – відповідно 21,8±1,2 нг/мл проти 28,4±1,3 нг/мл у КГ; р<0,05). А рівень хоріонічного гонадотропіну достовірно був менший у І основній групі, вже починаючи з 8-9 тижня вагітності (135670±0,480 мМО/мл проти 148590±0,256 мМО/мл у КГ; р<0,05). Таким чином, поява гормональної недостатності ФПК, починаючи з ранніх термінів вагіт-ності обумовлює необхідність призначення препаратів прогестерону з ранніх термінів вагітності у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі для компен-сації виявлених гормональних порушень і покращення прогнозу вагітності і пологів. Як показали результати наших досліджень особливостей мікробіологічного статусу жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі, у них має місце зниження колонізаційної резистентності піхви, починаючи з І триместру вагітності, а саме, знижується питома вага лактобацил, біфідо- та пропіоновокислих бактерій, починаючи з 10-12 тижнів вагітності (54,0±1,5% у І основній групі проти 95,0±1,2% у КГ; р<0,05), і така ж тенденція зберігається до 34-36 тижнів вагітності (48,1±1,1% проти 94,7±1,2% у КГ; р<0,05). У той же час, достовірно вищою була питома вага умовно-патогенних мікроорганізмів як на ранніх термінах вагітності, так і напередодні розродження. Виявлені зміни у складі мікрофлори піхвового біотопу закономірно приводили до погіршення результатів цитологічного та кольпоскопічного дослідження серед жінок із доброякісною патологією шийки матки. Із числа досліджуваних вагітних I ступінь чистоти мазка встановлений при патології шийки матки в 11% випадків, II ступінь – у 26% випадків, III ступінь – у 20% випадків, IV ступінь – у 41% випадків. Тоді, як у контрольній групі, I ступінь чистоти мазка встановлений у 55% вагітних, IV ступінь – лише у 5% обстежуваних. Так само, аномальна кольпоскопічна картина достовірно частіше зустрічалася у пацієнток із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі – 52% проти 12% у КГ (р<0,05). Слід окремо зазначити, що всі випадки післяпологової інфекції були обумов-лені наявністю високого рівня мікробної дисемінації статевих шляхів, починаючи з ранніх термінів вагітності. Таким чином, результати проведених на даному етапі досліджень засвідчили, що вагітні з доброякісною патологією шийки матки в

13  

 

анамнезі складають групу високого ризику щодо розвитку дисбіотичних, гормо-нальних порушень у системі "мати-плацента-плід", що натомість призводить до розвитку плацентарної дисфункції, невиношування вагітності, погіршення показни-ків материнської та неонатальної захворюваності. Розроблений нами профілактично-лікувальний комплекс дозволив усунути виявлені порушення у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі, що призвело до зниження частоти таких ускладнень, як невиношування, плацен-тарна дисфункція, покращити перебіг післяпологового та раннього неонатального періодів. Відмінності в перебізі вагітності на фоні використання запропонованої нами методики діагностовано, починаючи з І триместру. Так, загроза ранніх та пізніх самовільних абортів серед жінок ІІ основної групи – 16 (32%) проти 34 (68%) у І групі (р<0,05). Ретрохоріальна гематома зустрічалася у 4 (8%) спостережених серед ІІ основної групи проти 10 (20%) у І основній групі (р<0,05). При вивченні особливостей структури патології шийки матки на основі запропонованого нами профілактично-лікувального комплексу виявлено, що частота рецидивування серед основних груп була наступна: екзо- та ендоцервіцитів у ІІ основній групі становила 5 (10%) у порівнянні з І основною групою – 45 (90%) випадків; справжньої ерозії – відповідно 2 (4%) та 8 (16%) випадків (р<0,05). Наботові кісти спостерігалися як у 2 (4%) випадках ІІ основної групи, так і у 6 (12%) І основної групи (р<0,05). Ранні гестози, особливо токсикози, достовірно рідше мали місце серед жінок ІІ основної групи, у порівнянні з І основною групою – 7 (14%) випадків проти 16 (32%) (р<0,05). Загострення хронічної екстрагенітальної патології зустрічалося у 5 (10%) спостереженнях жінок ІІ основної групи, що достовірно відрізнялося від І основної групи – 10 (20%) випадків (р<0,05). Слід підкреслити, що частота загрози передчасних пологів мала місце у 8 (16%) жінок ІІ основної та 30 (60%) випадках І основної груп відповідно (р<0,05). Ми встановили достовірне зниження частоти легкого та середнього ступеню важкості прееклампсії у ІІ основній групі, аніж у І основній групі – відповідно 8 (16%) випадків проти 18 (36%) (р<0,05). Логічно, що покращення перебігу гестаційного процесу на фоні використання запропонованої нами методики призвело до покращення фетометричних показників плода, оскільки в ІІ основній групі достовірно рідше мали місце ЗРП різних ступенів (40% проти 18%; р<0,05). Використання запропонованого профілактично-лікуваль-ного комплексу запобігало рецидивам патології шийки матки за результатами кольпоскопічного та цитологічного досліджень. Наслідком оптимізації перебігу гестаційного процесу стало зниження частоти патології пологового акту в жінок ІІ основної групи, а саме, у жодному випадку не зафіксовані передчасні пологи (проти 24% випадків у І основній). Слабкість пологових сил достовірно рідше зустрічалася у ІІ основній групі – 13 (26%) випадків проти 26 (52%) у І основній групі (р<0,05); дискоординована родова діяльність – у 2 (4%) пацієнток ІІ основної групи проти 6 (12%) у І основній (р<0,05); дистрес плоду в пологах – 5 (10%) спостережень проти 12 (24%) у І основній групі (р<0,05); передчасне відшарування нормально розташованої плаценти не було зафіксовано в жодному випадку в ІІ основній, у той час, як у І – у 4 (8%) пацієнток (р<0,05).

14  

 

Травми пологових шляхів мали місце у 15 (30%) пацієнток ІІ основної проти 24 (48%) випадків у І основній (р<0,05); кровотеча у послідовому та ранньому післяпологовому періоді – 4 (8%) спостережень у ІІ основній проти 8 (16%) у І (р<0,05). Наслідком вказаних позитивних змін була достовірно менша частота кесаревого розтину серед жінок ІІ основної групи, у порівнянні з І основною – відповідно 9 (18%) і 13 (26%) випадків (р<0,05), та частота вакуум-екстракції плода – відповідно 3 (6%) і 1 (2%) випадки (р<0,05). Встановлені нами особливості позначилися і на покращенні результатів розродження серед жінок у ІІ основній групі, а саме, достовірно вищою була середня вага новонароджених (3265,0±0,135 г проти 3028,0±0,118 г у І основній групі; р<0,05). Частота асфіксій у новонароджених дітей серед ІІ основної групи склала 5 (10%) випадків проти 12 (24%) у І основній групі (р<0,05); причому, у ІІ основній групі – це була асфіксія легкого ступеню, у той час, як у І групі асфіксію легкого ступеню діагностовано у 6 (12%) випадках, середнього – у 4 (8%), важкого – у 2 (4%). Частота ранньої неонатальної захворюваності достовірно була нижчою серед дітей, матерям яких призначали розроблений нами профілактично-лікувальний комплекс: постгіпоксична енцефалопатія – 3 (6%) випадки проти 6 (12%) спостережень у І основній (р<0,05); гнійно-запальні захворювання – 4 (8%) проти 8 (16%) випадків відповідно (р<0,05); жовтяниці різного генезу – 2 (4%) проти 5 (10%) спостережень (р<0,05); геморагічний синдром – 1 (2%) випадок проти 4 (8%) відповідно (р<0,05). Жодного випадку недоношеності та перинатальної смертності не було зафіксовано в ІІ основній групі, у порівнянні з І основною, де було виявлено 12 (24%) випадків недоношеності у дітей матерів даної групи та 1 (2%) випадок летальності від респіраторного дистрес-синдрому (р<0,05). Покращення клінічного перебігу вагітності, пологів, післяпологового та неонатального періодів стало наслідком покращення стану ФПК. При ультрасонографічному дослідженні фето-плацентарного комплексу відмічено достовірне зниження частоти патологічних ознак із боку плаценти та навколоплідних вод у ІІ основній групі, у порівнянні з І основною: гіперехогенні включення у структурі плаценти діагностовано у 4 (8%) проти 12 (24%) випадків відповідно (р<0,05); контрастування базальної пластини – 5 (10%) проти 12 (24%) спостережень відповідно (р<0,05); гіпертрофія плаценти – 4 (8%) спостережень проти 12 (24%) відповідно (р<0,05); гіпоплазія плаценти мала місце лише у І основній групі у 2 (4%) спостереженнях. Передчасне старіння та запізніле дозрівання плаценти не було діагностовано у жодному випадку серед досліджуваних груп. Слід відмітити, що серед жінок ІІ основної групи достовірно рідше, аніж у І основній групі мала місце патологія навколоплідних вод. Зокрема, багатоводдя діагностовано у 3 (6%) випадках ІІ основної групи проти 6 (12%) жінок І основної групи (р<0,05); маловоддя – у 2 (4%) випадках проти 6 (12%) відповідно (р<0,05). Аналіз результатів нестресового тесту свідчить про те, що серед жінок, які застосовували розроблений нами профілактично-лікувальний комплекс, достовірно рідше діагностовано атипові та аномальні показники його – 6 (12%) випадків у ІІ основній проти 16 (32%) у І групі (р<0,05). Результати вивчення гормонального статусу засвідчили достовірне зростання

15  

 

середніх концентрацій прогестерону – 45,6±1,1 нг/мл проти 41,2±1,3 нг/мл у І основній групі (р<0,05); вільного естріолу – 16,2±1,1 нг/мл у ІІ основній проти 11,4±1,3 нг/мл у І основній групі (р<0,05); плацентарного лактогену – 3,6±0,2 мг/л проти 3,3±0,3 мг/л у І основній групі (р<0,05), починаючи з 22-24 тижня вагітності, а хоріонічного гонадотропіну – з 8-9 тижня: 145286±0,204 мМО/мл проти 135670±0,480 мМО/мл у І основній групі (р<0,05). Успішному завершенню вагітності у жінок, яким призначали розроблений нами профілактично-лікувальний комплекс сприяло також усунення дисбіотичних змін та підвищення колонізаційної резистентності піхви, починаючи з ранніх термінів вагітності. Так, нами встановлено, що у 10-12 тижнів вміст лактобацил у піхвовому біотопі серед жінок ІІ основної групи склав 89,6±1,3% проти 54,0±1,5% у І основній групі (р<0,05) на фоні зниження вмісту умовно-патогенної флори: 5,5±0,3% проти 44,2±1,2% у І основній (р<0,05). Кольпоскопічне дослідження також засвідчило ефективність запропонованих нами профілактично-лікувальних заходів щодо запобігання рецидивуванню захворювання шийки матки у жінок досліджуваних груп. Так, ацетобілий епітелій діагностований у 5 (10%) випадках ІІ основної групи проти 14 (28%) спостережень у І основній групі (р<0,05). "Ніжна" пунктація та "ніжна" мозаїка – у 3 (6%) жінок ІІ основної проти 6 (12%) пацієнток І основної групи (р<0,05); йод-негативна зона мала місце в 1 (2%) пацієнтки ІІ основної проти 6 (12%) пацієнток у І основній групі (р<0,01). Покращення мікроекології пологових шляхів закономірно призвело до достовірного зниження частоти патологічних результатів цитологічного (12% проти 70%; р<0,05) та кольпоскопічного (18% проти 52%; р<0,05) досліджень. Таким чином, результати наших досліджень засвідчили, що розроблений профілактично-лікувальний комплекс із використанням на ранніх термінах вагітності препаратів мікронізованого прогестерону, діосміну, бурштинової кислоти, левокарнітину разом із профілактикою дисбіозу піхви та рецидивуванню на цьому фоні патології шийки матки, дозволяє знизити частоту невиношування вагітності та інших акушерських і перинатальних ускладнень, а це сприяє покращенню резуль-татів розродження у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі.

ВИСНОВКИ

1. У жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі вагітність ускладнюється загрозою раннього самовільного аборту (68%); загрозою передчасних пологів (60%); плацентарною дисфункцією (52%); прееклампсією (44%); затримкою внутрішньоутробного розвитку плода за асиметричним (32%) та симетричним (8%) варіантами; аномальною кількістю навколоплідних вод (24%). Частота операції кесарських розтинів становить 26%, вакуум-екстракції плода – 6%. Післяпологовий період ускладнюється лохіометрою та субінволюцією матки (20%), раневою інфекцією (16%), лактаційним маститом (16%) та ендометритом (4%). У новонароджених від матерів із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі відмічається висока частота асфіксій новонароджених (24%), гнійно-запальних захворювань (16%), недоношеності (24%), постгіпоксичної енцефалопатії (12%), жовтяниць різного генезу (10%), геморагічного синдрому (8%).

16  

 

2. Плацентарна дисфункція у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі характеризується відставанням фетометричних параметрів плоду з формуванням ЗРП різних ступенів (40%); високим рівнем патологічних включень у плаценті (24%), гіпертрофією плаценти (24%), аномальною кількістю навколоплідних вод (24%) та гіпоплазією плаценти (4%); порушення гормональної функції системи "мати-плацента-плід" характеризується достовірним зниженням із ранніх термінів хоріонічного гонадотропіну, а також прогестерону, вільного естріолу, плацентарного лактогену з 22-24 тижня вагітності, і така ж тенденція зберігається напередодні розродження.

3. Мікробіоценоз статевих шляхів у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі характеризується зниженням колонізаційної резистентності піхви, починаючи з ранніх термінів вагітності. У динаміці вагітності він не покращувався, що призводить до зростання частоти патологічних результатів цитологічного (70%) та кольпоскопічного (52%) дослідження.

4. Структура доброякісної патології шийки матки представлена: екзо- та ендоцервіцити – 100%, справжня ерозія – 20% випадків, наботові кісти – 16% спостережень. Кольпоскопічні ознаки були наступними: ацетобілий епітелій (28%); "ніжна" пунктація та "ніжна" мозаїка (12%); йод-негативна зона (12%). При дослідженні цитологічних мазків: тип ІІ за Папаніколау зустрічався у 70% спостереженнях, тип І – у 30% випадках.

5. Використання розробленого нами профілактично-лікувального комплексу дозволяє знизити частоту загрози передчасних пологів у 3,8 разів; рецидиву патології шийки матки – у 2,9 разів; патології післяпологового періоду у матері – у 2,8 разів; плацентарної дисфункції – у 2,6 разів; прееклампсії – у 2,4 рази; дистресу плоду – в 2,4 рази; асфіксії новонароджених – у 2,4 рази; загрози ранніх та пізніх самовільних абортів – у 2,1 рази; аномалії родових сил – у 2,1 рази; постгіпоксичної енцефалопатії – у 2 рази; гнійно-запальних захворювань новонароджених – у 2 рази; частоту кесаревих розтинів – у 1,4 рази.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі із ранніх термінів при постановці вагітних на облік в алгоритм обстеження необхідно включати: ретельне візуальне обстеження, цитологічне дослідження мазків із екзо- та ендоцервікса, обстеження методом ПЛР на урогенітальну інфекцію, проведення простої та розширеної кольпоскопії, із метою ранньої діагностики змін шийки матки, проводити санацію та нормалізацію мікробіоценозу піхви.

2. Для профілактики невиношування вагітності у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі слід використовувати препарат мікронізованого натурального прогестерону в дозі 200 мг на добу допіхвово у термін до 12 тижнів із моменту діагностики вагітності, а при цервікометрії у 15-16 і 22-24 тижні вагітності менше 25 міліметрів та лійкоподібному розширенні цервікального каналу пролонгувати прийом препарату того самого мікронізованого прогестерону в дозі 400 мг на добу допіхвово до 34 тижня вагітності й використати акушерський песарій.

17  

 

3. Із метою профілактики плацентарної дисфункції доцільно призначати препарати: діосмін у дозі 600 мг по 1 таблетці один раз на добу до або під час їжі протягом 3 тижнів перорально, бурштинова кислота у дозі 500 мг по 1 таблетці тричі на добу протягом 10 днів перорально у терміни 10-12, 20-22, 32-34 тижні вагітності відповідно та левокарнітин у дозі 200 мг два рази на добу всередину за 30 хвилин до їжі протягом 14 днів у ці ж терміни вагітності відповідно.

4. Із метою профілактики дисбіозу піхви та рецидиву на цьому тлі патології шийки матки жінкам варто призначати у терміни 10-12, 20-22 та 32-34 тижні вагітності вагінальні таблетки деквалінію хлориду – по одній вагінальній таблетці один раз на ніч допіхвово протягом 6 днів та пробіотики у складі: Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus casei, Streptococcus thermophylus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium breve, Lactobacіllus acidophylus, Lactobaciіlus bulgaricus – по одній капсулі два рази на добу перорально протягом десяти днів у терміни 10-12, 20-22 та 32-34 тижні вагітності відповідно.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бисага Н.Ю. Особливості вагінального біотопу у вагітних із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі / Н.Ю. Бисага // Проблеми клінічної педіатрії. – 2014. – №3 (25) – С. 27-33.

2. Бисага Н.Ю. Акушерські та перинатальні аспекти доброякісної патології шийки матки / Н.Ю. Бисага // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія Медицина. – 2015. – Випуск 1 (51) – С. 178-182.

3. Бисага Н.Ю. Деякі аспекти функціонування системи "мати-плацента-плід" у вагітних із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі / Н.Ю. Бисага // Здоровье женщины. – 2015. – №7 (103) – С. 79-83.

4. Bysaha Nataliya Yu. Specific features of cytological and colposcopical pattern in pregnant women with benign cervix uteri pathology in anamnesis / Nataliya Yu. Bysaha // Wiadomosci Lekarskie. – 2016. – Tom LXIX, Nr 2, cz. II – Р. 219-223.

5. Бисага Н.Ю. Особливості гормонального статусу у вагітних із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі / Н.Ю. Бисага //  Здоровье женщины. – 2017. – №8 (124) – С. 71-74.

6. Бисага Н.Ю. Профілактика передчасних пологів у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі / Н.Ю. Бисага, О.О. Корчинська //  Здоровье женщины. – 2017. – №9 (125) – С. 59-65. (Дисертантом самостійно проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку результатів лабораторних досліджень, підготовку статті до друку).

7. Бисага Н.Ю. Акушерські та перинатальні особливості у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі / Н.Ю. Бисага, О.О. Корчинська // Збірник матеріалів міжнародної науково-практичної конференції «Перспективні напрями розвитку сучасних медичних та фармацевтичних наук» 13-14 лютого 2015 р. – Дніпропетровськ. – С. 16-18.

8. Бисага Н.Ю. Патогенетичне обґрунтування зберігаючої терапії у вагітних із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі / Н.Ю. Бисага, О.О. Корчинська

18  

 

// Збірник матеріалів міжнародної науково-практичної конференції «Нові досягнення у галузі медичних та фармацевтичних наук» 20-21 листопада 2015 р. – Одеса. – С. 29-31.

9. Бисага Н.Ю. Особливості розродження вагітних із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі / Н.Ю. Бисага, О.О. Корчинська // Збірник матеріалів міжнародної науково-практичної конференції «Сучасні тенденції розвитку медичної науки та медичної практики» 25-26 грудня 2015 р. – Львів. – С. 15-17.

10. Патент України на корисну модель UA 100456, МПК (2015.01), А61К 31/00, А61Р 15/00. Спосіб профілактики передчасних пологів у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі / О.О. Корчинська, Н.Ю. Бисага // Заявник та патентовласник Державний вищий навчальний заклад «Ужгородський національний університет» (UA). – № u 2015 01125; заявл. 11.02.2015; опубл. 27.07.2015, Бюл. №14.

11. Патент України на корисну модель UA 103251, МПК (2015.01), А61К 31/00, А61Р 15/00. Спосіб профілактики плацентарної дисфункції у вагітних із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі / О.О. Корчинська, Н.Ю. Бисага // Заявник та патентовласник Державний вищий навчальний заклад «Ужгородський національний університет» (UA). – № u 2015 05349; заявл. 02.06.2015; опубл. 10.12.2015, Бюл. №23.

АНОТАЦІЯ

Бисага Н. Ю. Профілактика передчасних пологів у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук (доктора філософії) за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2018. Наукова робота присвячена рішенню актуального питання сучасного акушерства та гінекології – зниження частоти передчасних пологів у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі шляхом оптимізації діагностично-лікувальної тактики. Досліджено особливості клінічного перебігу вагітності, пологів, післяпологового та перинатального періодів у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі. Також встановлено особливості формування функціонального стану фето-плацентарного комплексу та взаємозв’язок між клінічними, мікробіологічними, ехографічними аспектами функціонування системи «мати-плацента-плід» у жінок із даним захворюванням в анамнезі. Встановлено цитологічні, кольпоскопічні характеристики доброякісної

19  

 

патології шийки матки та особливості мікробіоценозу статевих шляхів у вагітних із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі, а також науково обґрунтовано комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих для покращення перинатальних наслідків. Результати дослідження викладені у трьох розділах власних досліджень. Представлені дані перебігу вагітності та пологів у 100 вагітних із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі. Акцент зроблено на вивченні анамнестичних даних, які показали високу частоту запальних гінекологічних захворювань в обстежуваних пацієнток, що зумовило серйозні репродуктивні проблеми. Показано, що у жінок із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі було поєднання кількох ускладнень гестаційного процесу та високий рівень ускладнень пологового акту із зростанням частоти оперативного розродження та відповідними перинатальними наслідками. Встановлено порушення важливих параметрів як інструментальних, так і біохімічних методів дослідження фето-плацентарної системи у жінок групи порівнянь. Встановлено, що під час вагітності у цих жінок відбуваються зміни мікробного пейзажу піхви та колонізація умовно-патогенною та патогенною мікрофлорою, що посилює та пришвидшує доброякісну патологію шийки матки та свідчить про неефективність застосування загальноприйнятих лікувально-профілактичних методів. Представлено цитологічні, кольпоскопічні характеристики доброякісної патології шийки матки, які дозволяють на ранніх етапах виявляти запальні процеси і вирішити питання про додаткове мікробіологічне обстеження і ранню терапію з метою запобігання розвитку доброякісних захворювань шийки матки. Встановлено достовірно вищу ефективність запропонованого лікувально-профілактичного комплексу у профілактиці акушерських ускладнень у вагітних із доброякісною патологією шийки матки в анамнезі щодо покращення показників функціонування системи «мати-плацента-плід». Проведення своєчасної санації пологових шляхів у жінок із доброякісною патологією шийки матки дозволяє зберегти високу колонізаційну резистентність мікробіоценозу піхви, запобігти розвитку інфекційно-запальних процесів, що натомість забезпечує профілактику виникнення плацентарної дисфункції, невиношування вагітності інфекційно-запального генезу та запобігає маніфестації гнійно-септичних ускладнень у породіль та новонароджених. Використання запропонованого нами профілактично-лікувального комплексу засвідчує ефективність щодо запобігання рецидивуванню захворювань шийки матки, вірусної інфекції, покращення кольпоскопічної картини у жінок досліджуваних груп. Ключові слова: вагітність, передчасні пологи, доброякісна патологія шийки матки, профілактика.

20  

 

АННОТАЦИЯ

Бисага Н. Ю. Профилактика преждевременных родов у женщин с доброкачественной патологией шейки матки в анамнезе. – Квалификационная научный труд на правах рукописи.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2018. Научная работа посвящена решению актуального вопроса современного акушерства и гинекологии – снижение частоты преждевременных родов у женщин с доброкачественной патологией шейки матки в анамнезе путем оптимизации лечебно-лечебной тактики. Исследованы особенности клинического течения беременности, родов, послеродового и перинатального периодов у женщин с доброкачественной патологией шейки матки в анамнезе. Также установлены особенности формирования функционального состояния фето-плацентарного комплекса и взаимосвязь между клиническими, микробиологическим, эхографическими аспектами функционирования системы «мать-плацента-плод» у женщин с данным заболеванием в анамнезе. Установлено цитологические, кольпоскопические характеристики доброкачественной патологии шейки матки и особенности микробиоценоза половых путей у беременных с доброкачественной патологией шейки матки в анамнезе, а также научно обоснован комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных для улучшения перинатальных исходов.

Результаты исследования изложены в трех разделах собственных исследований. Представленные данные течения беременности и родов у 100 беременных с доброкачественной патологией шейки матки в анамнезе. Акцент сделан на изучении анамнестических данных, которые показали высокую частоту воспалительных гинекологических заболеваний у обследуемых пациенток, обусловило серьезные репродуктивные проблемы. Показано, что у женщин с доброкачественной патологией шейки матки в анамнезе сочетание нескольких осложнений гестационного процесса и высокий уровень осложнений родового акта с ростом частоты оперативного родоразрешения и соответствующими перинатальными последствиями. Установлены нарушения важных параметров как инструментальных, так и биохимических методов исследования фето-плацентарной системы у женщин группы сравнения.

Установлено, что во время беременности у этих женщин происходят изменения микробного пейзажа влагалища и колонизация условно-патогенной и патогенной микрофлорой, усиливает и ускоряет качественную патологию шейки матки и свидетельствует о неэффективности применения общепринятых лечебно-

21  

 

профилактических методов. Представлены цитологические, кольпоскопические характеристики доброкачественной патологии шейки матки, которые позволяют на ранних этапах выявлять воспалительные процессы и решить вопрос о дополнительном микробиологическое обследование и раннюю терапию с целью предотвращения развития доброкачественных заболеваний шейки матки.

Установлено достоверно высокую эффективность предложенного лечебно-профилактического комплекса в профилактике акушерских осложнений у беременных с доброкачественной патологией шейки матки в анамнезе по улучшению показателей функционирования системы «мать-плацента-плод». Проведение своевременной санации родовых путей у женщин с доброкачественной патологией шейки матки позволяет сохранить высокую колонизационной резистентности микробиоценоза влагалища, предотвратить развитие инфекционно-воспалительных процессов, зато обеспечивает профилактику возникновения плацентарной дисфункции, невынашивание беременности инфекционно-воспалительного генеза и предотвращает манифестации гнойно-септических осложнений у рожениц и новорожденных. Использование предложенного нами профилактически-лечебного комплекса свидетельствует об эффективности по предотвращению рецидивированию заболеваний шейки матки, вирусной инфекции, улучшение кольпоскопической картины у женщин исследуемых групп.

Ключевые слова: беременность, преждевременные роды, доброкачественная патология шейки матки, профилактика.

ANNOTATION

Bysaga N. Y. Prevention of preterm labor in women with benign abnormalities of the cervix in history. – Qualifying scientific work on the rights of manuscripts.

The thesis for a degree of a candidate of medical sciences by speciality 14.01.01 – obstetrics and gynecology. – Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education the Ministry of Health of Ukraine, Kуiv, 2018.

The scientific work is devoted to the solution of the current issue of modern obstetrics and gynecology – reducing the frequency of preterm labor in women with benign abnormalities of the cervix in the history by optimizing diagnostic and therapeutic tactics. The features of the clinical course of pregnancy, childbirth, postpartum and perinatal periods in women with benign abnormal pathology of the cervix in the history have been investigated. The peculiarities of the formation of the functional state of the fetoplacental complex and the relationship between the clinical, microbiological, and echographic aspects of the functioning of the "mother-placenta-fetus" system in women with this disease in history are also established. The cytological, colposcopic characteristics of benign cervical pathology and peculiarities of the microbiocenosis of the genital tract in pregnant women with benign cervical pathology in the history are

22  

 

established, as well as a scientifically substantiated set of treatment and prophylactic measures aimed at improving perinatal effects.

The results of the study are presented in three sections of their own research. Presented data of the course of pregnancy and childbirth in 100 pregnant women with benign abnormalities of the cervix in the history. The emphasis is on the study of anamnestic data, which showed a high incidence of inflammatory gynecological diseases in the patients under investigation, which caused serious reproductive problems. It has been shown that in women with benign abnormal cervical pathology there was a combination of several complications of gestational process and a high level of complications of ancestral act with increasing frequency of operative delivery and corresponding perinatal consequences. The violation of important parameters of both instrumental and biochemical methods of studying the fetal-placental system in women of the group of comparisons was established.

It has been established that during pregnancy these women undergo changes in the microbial landscape of the vagina and colonization by conditionally pathogenic and pathogenic microflora, which increases and accelerates the benign pathology of the cervix and indicates the ineffectiveness of the use of commonly used therapeutic and prophylactic methods. The cytological, colposcopic characteristics of the benign cervical pathology, which allow early inflammatory processes to be detected, and the question of additional microbiological examination and early therapy to prevent the development of benign diseases of the cervix, are presented.

A significantly higher effectiveness of the proposed treatment and prophylactic complex in the prevention of obstetric complications in pregnant women with benign cervical pathology in the history of improving the performance of the mother-placenta-fetus system has been established. The timely sanitation of the delivery pathways in women with benign cervical pathology allows maintaining high colonization resistance of microbiocenosis of the vagina, preventing the development of infectious and inflammatory processes, which in turn provides for the prevention of placental dysfunction, non-pregnancy of infectious and inflammatory genesis and prevents the manifestation of purulent-septic complications in childbirth and newborns. The use of the prophylactic treatment complex proposed by us confirms the effectiveness in preventing relapse of cervical diseases, viral infection, and improving the colposcopic pattern in women of the studied groups.

Key words: pregnancy, preterm labor, benign pathology of the cervix, prophylaxis.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АБЕ – ацетобілий епітелій БПЕ – багатошаровий плоский епітелій БПП – біофізичний профіль плоду

23  

 

ВПГ – вірус простого герпесу ВПЛ – вірус папіломи людини ДРП – дихальні рухи плоду Е – естріол ЗРП – затримка розвитку плоду ІПСШ – інфекції, що передаються статевим шляхом ІР – індекс резистентності ІФА – імуноферментний аналіз ОНВ – об'єм навколоплідних вод ПГ – прогестерон ПД – плацентарна дисфункція ПЛ – плацентарний лактоген ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція СЗП – ступінь зрілості плаценти ФПК – фето-плацентарний комплекс ХГ – хоріонічний гонадотропін ЦЕ – циліндричний епітелій ЦМВ – цитомегаловірус FI – індекс кровотоку VI – індекс васкуляризації