1

Šarūnas Tarasevičius, Justinas Stučinskas, Robertinas Juosponis, Alfredas Smailys

KELIO SĄNARIO ENDOPROTEZAVIMAS

Mokomoji knyga

Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas

Kaunas, 2011

2

Recenzavo:

Prof. Rimtautas Gudas

Dr. Arūnas Vertelis

ISBN: 978-9955-15-210-1

Šarūnas Tarasevičius, 2011

Justinas Stučinskas, 2011

Robertinas Juosponis, 2011

Alfredas Smailys, 2011

Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, 2011

3

Kelio sąnario endoprotezavimas

Turinys

1. Sutrumpinimai .........................................................................................................................4

2. Pratarmė ...................................................................................................................................5

3. Kelio sąnario endoprotezavimo istorija ...................................................................................6

4. Kelio sąnario anatomija ir biomechanika ................................................................................7

5. Klinikinis ir radiologinis kelio sąnario ištyrimas ..................................................................12

6. Indikacijos ir kontraindikacijos kelio sąnario endoprotezavimui ..........................................17

7. Priešoperacinis paciento paruošimas .....................................................................................19

8. Kelio sąnario endoprotezai – jų pasirinkimas .......................................................................20

9. Kelio sąnario endoprotezavimo pjūvių metodika ..................................................................24

10. Kelio sąnario endoprotezavimo operacijos etapai. Varus ir valgus deformacijų, lenkiamosios

kontraktūros korekcija ...........................................................................................................30

11. Kelio sąnario endoprotezavimo komplikacijos .....................................................................34

12. Literatūros sąrašas .................................................................................................................44

4

1. Sutrumpinimai

• EP – endoprotezas.

• GVT –giliųjų venų trombozė.

• KSS – Amerikos kelio draugijos vertinimo sistema.

• MIS – minimaliai invazinė operacija.

• MMV –minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas pjūviu per vidinį platųjį raumenį.

• MSV – minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas pjūviu po vidiniu plačiuoju raumeniu.

• MV– kelio sąnario atvėrimas pjūviu per vidinį platųjį raumenį

• SV– kelio sąnario atvėrimas pjūviu po vidiniu plačiuoju raumeniu.

• MPP–kelio sąnario atvėrimas priekiniu–vidiniu pjūviu per keturgalvio raumens sausgyslę.

• Q-S – keturgalvį raumenį tausojantis minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas.

5

2. Pratarmė

Lietuvoje ir pasaulyje didėja kelio sąnario endoprotezavimo operacijų skaičius. Tai susiję su

senstančia visuomene bei augančiu lėtinių uždegiminių kelio sąnario ligų skaičiumi. Kelio sąnario

skausmais, išsivysčiusioje visuomenėje, skundžiasi daugiau nei 30 proc. žmonių virš 60 metų. Šios

problemos sprendimas tampa vis labiau aktualus, reikalingas ilgalaikis gydymas ir reabilitacija,

todėl neretai kelio sąnario endoprotezavimas tampa viena iš efektyviausių priemonių, atstatant

pažeisto sąnario funkciją, sumažinat skausmus, bei užtikrinant gerą ilgalaikį rezultatą. JAV ir

Vakarų Europos šalyse atliekama 40–60 kelio sąnario protezavimo operacijų 100 000 gyventojų

virš 60 metų amžiaus grupėje. Pasaulyje kelio sąnario endoprotezavimas sėkmingai atliekamas apie

40 metų. Valstybinės ligonių kasos duomenimis, 2010 metais buvo Lietuvoje buvo atliktos 3022

kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.

Šioje mokomojoje knygoje bus susisteminti ir pristatyti kelio sąnario endoprotezavimo

operacijų teoriniai aspektai, aprašyti implantai bei operacinių metodikų įvairovė, galimos

komplikacijos po šios operacijos.

Ši mokomoji knyga skirta gydytojams ortopedams-traumatologams, šeimos gydytojams,

gydytojams rezidentams ir studentams.

6

3. Kelio sąnario endoprotezavimo istorija

Atstatyti sutrikusią sąnario funkciją, sumažinti skausmus, atrasti efektyvius lėtinių sąnarių

ligų gydymo būdus buvo paskutinio šimtmečio ortopedų užduotis. Bandymai atlikti sąnario plastiką

panaudojant audinius – plačiąją fasciją, raumenis, sąnario kapsulę – pradėti XIX a. pabaigoje-XX a.

pradžioje. Šios operacijos buvo neefektyvios, todėl buvo ieškoma kitų būdų gydyti pažeistus

sąnarius. Bandyta panaudoti stiklą, plieną, plastiką sąnariniams paviršiams pakeisti, tačiau

didžiausias šuolis įvyko 1936 m. atradus kobalto chromo lydinį, kuris sėkmingai pradėtas naudoti

ortopedijoje. 1938 m. ortopedijoje pradėtas naudoti akrilas, iki tol naudotas stomatologijoje.

Bandymai atlikti sąnario plastiką, panaudojant greitai stingstantį akrilą, nepasitvirtino. Tačiau buvo

pastebėtas akrilo gebėjimas fiksuoti metalą prie kaulo, taip prasidėjo šiuolaikinio kaulinio cemento

era. Tai atvėrė kelius kelio sąnario endoprotezavimo vystymuisi. 1951m. Walldius pradėjo naudoti

šarnyrinį kelio sąnario endoprotezą, kuris buvo fiksuojamas kauliniu cementu. Ir šiuo metu yra

naudojami šarnyriniai endoprotezai. Šiek tiek vėliau McKeever 1957 m., MacIntosh 1958 m.

bandymai panaudoti nefiksuotą metalinį pleištą, plastiką tarp blauzdikaulio bei šlaunikaulio nedavė

gerų rezultatų. Frank Gunston 1968 m. panaudojo metalo plastiko endoprotezą, fiksuotą kauliniu

cementu, tai buvo šiuolaikinio kelio sąnario endoprotezavimo pradžia. 1972 m. John Insall

patobulino kelio endoprotezą, panašaus dizaino endoprotezai naudojami ir šiuo metu.

7

4. Kelio sąnario anatomija ir biomechanika

Kelio sąnarys yra didžiausias žmogaus kūne kapsulės dydžiu ir sąnarinių paviršių plotu.

Anatominės kelio sąnario savybės garantuoja kojos atraminę funkciją, didelę, apie 170 ° (nuo 10 °

ištiesus iki 165 ° sulenkus) judesių amplitudę, atlaiko apkrovas iki 24 kartų didesnes nei kūno masė.

Kelio sąnarį sudaro šlaunikaulis, femur, blauzdikaulis, tibia, ir girnelė, patella, kuri dengia

priekinį šlaunikaulio paviršių (1 pav.). Šlaunikaulio krumpliai, condyli femoris, ovaliais paviršiais

pasisukę į apačią. Krumplių padėtis ne visai simetriška, vidinis krumplys, condylus medialis,

pasisukęs į nugarinę pusę ir labiau nusileidęs žemyn, išorinio krumplio, condylus lateralis, ovalo

spindulys didesnis. Krumplių paviršius priekyje sujungia girnelinis paviršius, facies patellaris.

Sąnarinę duobę sudaro blauzdikaulio krumplių, condyli tibiae, viršutiniai sąnariniai paviršiai.

Abiejų krumplių paviršiai pasvirę į nugarinę pusę, išorinis krumplys yra aukštesnis. Sąnarinius

paviršius dengia stora kremzlė, tarp blauzdikaulio ir šlaunikaulio įsiterpę meniskai, menisci.

1 pav. Kelio sąnario anatomija

A – priekinis vaizdas, B – šoninis vaizdas(modifikuota pagal Schnitz)

Girnelė, patella, pridengia kelio sąnarį iš priekio. Ji yra keturgalvio šlaunies raumens

sezamoidinis kaulas (1 pav.). Girnelė judesio metu slenka priekiniu šlaunikaulio paviršiumi. Prie

A B

8

blauzdikaulio ji yra prisitvirtinusi girnelės savuoju raiščiu, ligamentum patellae, todėl jos atstumas

nuo blauzdikaulio nesikeičia, o iš šonų du girnelės laikikliai, retinaculum patellae mediale et

laterale, palaiko girnelę vagoje. (2 pav.)

2 pav. Girnelės laikikliai garantuoja normalią girnelės padėtį tarpkrumplinėje vagoje

Kelio sąnario tiesiamąjį mechanizmą sudaro girnelės savasis raištis, girnelė bei keturgalvis

raumuo, musculus quadriceps femoris. Distaliniame gale girnelės savasis raištis tvirtinasi prie

blauzdikaulio šiurkštumos, tuberositas tibiae, proksimaliniame gale — prie girnelės apatinio

poliaus (3 pav.). Prie viršutinio girnelės poliaus prisitvirtina keturgalvio raumens sausgyslė, tendo

m. quadriceps femoris, prie vidinio kampo tvirtinasi dalis vidinio plačiojo raumens, m.vastus

medialis skaidulų, dalis šio raumens skaidulų baigiasi vidiniame girnelės laikiklyje, retinaculum

patelae mediale, (3 pav). Į keturgalvio raumens sausgyslę įeina skaidulos iš tiesiojo šlaunies

raumens, m. rectus femoris, tarpinio plačiojo raumens, m. vastus intermedius, į išorinę keturgalvio

raumens sausgyslės pusę įsilieja išorinio plačiojo raumens, m.vastus lateralis, skaidulos, į vidinę —

vidinio plačiojo raumens skaidulos. Proksimalinėje dalyje tarpinis platusis raumuo tvirtinasi

priekinėje pusėje prie šlaunikaulio viršutinio – vidurinio trečdalio, išorinis platusis raumuo — prie

šlaunikaulio didžiojo gūbrio, trochanter major, apatinės dalies, bei prie šiurkščiosios linijos linea

aspera išorinės lūpos, tiesusis šlaunies raumuo — prie klubakaulio priekinio apatinio dyglio, spina

iliaca anterior inferior, dalis vidinio plačiojo raumens tvirtinasi prie šiurkščiosios linijos vidinės

lūpos, dalis — prie didžiojo gūbrio.

9

3 pav. Kelio sąnario tiesiamasis mechanizmas

Priekinėje kelio srityje yra arterijų tinklas, rete patellaris (4 pav.). Į jį įeina nusileidžiančioji

kelio arterija, a.genus descendens, išorinė ir vidinė viršutinės kelio arterijos, a. genus superior

medialis et a. genus superior lateralis, bei apatinė vidinė ir išorinė kelio arterijos, a. genus inferior

medialis et a. genus inferior lateralis. Jos garantuoja normalų girnelės aprūpinimą krauju.

4 pav. Girnelės kraujotaka

Šoninis vidinis raištis, ligamentum collaterale mediale, prasideda nuo vidinio šlaunikaulio

antkrumplio, epicondylus medialis, ir prisitvirtina prie vidinio šoninio blauzdikaulio krašto (1 pav.)

Šoninis išorinis raištis eina nuo išorinio antkrumplio, epicondylus lateralis, prie šeivikaulio galvos,

caput fibulae. Šie raiščiai turi įstrižinę eigą nuo išilginės kojos ašies, todėl lenkiant koją per kelio

sąnarį, dalis raiščio skaidulų atsipalaiduoja, kita dalis įsitempia, tai garantuoja kelio sąnario

10

stabilumą ir nevaržo judesių (5 pav.). Iš išorinės pusės eina klubinė blauzdos juosta, tractus

illiotibialis, prie išorinio antkrumlio tvirtinasi pakinklio raumens, m. popliteus, sausgyslė. Šios

struktūros taip pat svarbios kelio sąnario stabilumui garantuoti.

5 pav. Kelio sąnario vidinio šoninio raiščio pokyčiai judesio metu

A – ištiesus kelio sąnarį įsitempia užpakalinė skaidulų dalis, priekinė atsipalaidavusi, B – 90 °

sulenkus įsitempia priekinė skaidulų dalis, užpakalinė atsipalaiduoja

Kryžminiai raiščiai, lig. crutiati, susikryžiuodami jungia šlaunikaulį su blauzdikauliu (1

pav.). Priekinis kryžminis raištis, lig. crutiati anterior, prasideda nuo šoninio šlaunikaulio krumplio

medialinės pusės ir prisitvirtina prie blauzdikaulio tarpkrumplinės pakylos, eminentia

intercondylaris. Užpakalinis kryžminis raištis, lig. crutiati posterior, sukryžiuoja priekinį raištis iš

nugarinės pusės. Šie abu raiščiai stabilizuoja šlaunikaulį su blauzdikauliu sagitalinėje plokštumoje ir

netrukdo blauzdikaulio sukamųjų judesių, esant sulenktam kelio sąnariui.

Šis krumplinis sąnarys leidžia atlikti judesius apie vertikalinę ir transversalinę ašis.

Transversalinė ašis eina skersai per šlaunikaulio krumplius, statmenai išilginei kojos ašiai. Lenkimo

pradžioje blauzdikaulis slysta per šlaunikaulio krumplius. Sulenkus kelį 20º kampu, kryžminiai

raiščiai sustabdo slydimą, prasideda riedėjimas. Lenkimo judesio amplitudė yra apie 150º, kuri

pasiekiama tupint. Tačiau jauni žmonės, sportininkai gali pasiekti iki 165º lenkimą. Tokį platų

lenkimą lemia tai, kad sąnarinis šlaunikaulio galas yra atgalinėje padėtyje. Tiesimas baigiasi koją

ištiesus, jį sustabdo kapsulės ir raiščių įtempimas.

Mechaninė kojos ašis išvedama per šlaunikaulio galvos centrą, kelio sąnario vidurį ir čiurnos

sąnario centrą. Moreland, tyrinėdamas sveikus savanorius nustatė, kad mechaninė kojos ašis gali

11

svyruoti 179° ± 3, šlaunikaulio diafizės anatominė ašis nukrypsta 6° ± 2 į išorę (valgus), kampas

tarp blauzdikaulio ir sąnarinio tarpo gali svyruoti 87° ± 4 (6A pav.). Net ir didesni sveikų žmonių

nuokrypiai vertinami kaip fiziologinė varus (6B pav.) ar valgus deformacija.

6 pav. Kojos ašis

A – mechaninė ir anatominė ašis, B – rentgenologinis vaizdas, fiziologinė varus deformacija

A B

12

5. Klinikinis ir radiologinis kelio sąnario ištyrimas

Anamnezė

Kelio sąnario ištyrimas turi prasidėti išsamiu ligos anamnezės surinkimu. Ligos anamnezės

surinkimas gali būti sudėtinga užduotis, tačiau tikslingi klausimai (ligos pradžia, simptomų pobūdis,

traumos, gretutinės ligos, šeimyninė anamnezė) padeda surinkti esminę informaciją. Tinkamai

surinkta ligos anamnezė, padeda gydytojui nustatyti diagnozę lemiančią kelio sąnario būklę. O tiksli

diagnostika, leidžia parinkti tinkamiausią gydymo metodą.

Dažniausi pacientų nusiskundimai išreikšti šiomis simptomų, sindromų grupėmis:

progresuojantis skausminis sindromas, “rytinis sąnarių sustingimas”, kelio sąnario deformacijos

išsivystymas, judesių amplitudės sumažėjimas, sumažėjęs funkcinis aktyvumas.

Anamnezės surinkimo metu yra būtina įvertinti paciento gretutinių ligų pobūdį, jas įtariant ar

esant poreikiui paskirti atitinkamų specialistų konsultacijas. Reikalinga diferencijuoti su kitomis

(pvz.: stuburo patologija), panašią kliniką turinčiomis ar paryškinančiomis esamą, ligomis.

Apžiūra

Apžiūros metu galima stebėti kelio sąnario varus arba valgus deformaciją. Varus kelio

sąnario deformacija pasireiškia pakrypimu į išorę, eisenos metu didesnis krūvis tenka vidinei kelio

sąnario pusei. Valgus kelio sąnario deformacija atvirkščiai - pasireiškia pakrypimu į vidų, eisenos

metu didesnis krūvis tenka išorinei kelio sąnario pusei. Ryškios varus ar valgus deformacijos metu

gali būti kojos sutrumpėjimas. Varus ar valgus kojos ašies nuokrypis turi būti apžiūrimas stovint ir

eisenos metu. Kliniškai nuokrypis matuojamas naudojant goniometrą – centras nustatomas ties

girnele ir stebimas kampas tarp šlaunikaulio ir blauzdikaulio ašių. Šlaunikaulio-blauzdikaulio ašių

kampas (kojos anatominė ašis), tiksliau gali būti išmatuota rentgenologinio tyrimo metu, atliekant

visą koją apimančias rentgenogramas.

Girnelės padėtis yra įtakojama ne vien kelio sąnarį supančių raumenų ir raiščių, bet ir

šlaunikaulio kaklo pasisukimo į priekį, blauzdikaulio susisukimo. Q kampas – tai kampas tarp

dviejų ašių, brėžiamų nuo priekinio viršutinio klubakaulio dyglio ir blauzdikaulio šiurkštumos per

13

girnelės centrą. Normalus Q kampas svyruoja nuo 10° iki 20° (11 – 14° vyrams ir apie 13 – 17°

moterims). Q kampas matuojamas ant ištiestos kojos, nes sulenkimo metu dėl vidinio blauzdikaulio

pasisukimo jis gali sumažėti iki 0°. Pakitęs kampas gali būti priekinio kelio sąnario skausmo ar

girnelės panirimo priežastimi.

Apžiūrint kelio sąnario judesių amplitudę, paprastai vertinama ištiesimas ir sulenkimas, nors

lenkimo metu vyksta ir blauzdikaulio sukimasis. Galima vertini tiek aktyvius, tiek pasyvius

judesius. Tačiau pacientams, sergantiems kelio sąnario osteoartroze, jau aktyvių judesių metu

amplitudė yra ne tik sumažėjusi, bet ir skausminga. Todėl pasyvūs judesiai turėtų būti vertinami, jei

aktyvių judesių ištyrimas yra nepakankamas. Paprastai pilnas, normalus kelio sąnario ištiesimas yra

0° - ištiesta koja yra tiesioje linijoje. Kartais galimas didesnis ištiesimas (genu recurvatum), tačiau

tai neturėtų viršyti 10°. Jei pasyvių judesių metu koja pilnai negali būti ištiesta, tai vadinama

sulenkimo kontraktūra. Ši kontraktūra gali būti dėl skausmo, patinimo, artrozinių pokyčių ar

suplyšusio menisko. Priklausomai nuo paciento kūno sudėjimo normalus kelio sąnario sulenkimas

svyruoja nuo 130° iki 150°. Yra nurodoma, kad 110° sulenkimas yra pakankamas lipant laiptais ar

užsiimant kita kasdienine veikla. Norint išmatuoti kelio sąnario sulenkimo laipsnį, dėl tiesiojo

šlaunies raumens įtakos, koją reikia palenkti ir per klubo sąnarį. Jei pasyvių judesių metu koja

negali būti sulenkta iki normalaus laipsnio, tai vadinama ištiesimo kontraktūra.

Apžiūros metu taipogi reikia įvertinti paciento eiseną (šlubavimas, pagalbinių priemonių ir

įtvarų naudojimas), raumenų būklę (šlaunies apimtis, galima atrofija, raumenų jėga), odos būklę.

Apčiuopa

Apčiuopa yra svarbi klinikinio ištyrimo dalis, nes leidžia nustatyti sunkiai apžiūros metu

matomas struktūras, ypatingai pacientams turintiems antsvorį. Apčiuopos metu nustatome

skausmingų taškų vietas. Skausmas dažnai būna sunkiai lokalizuojamas, tačiau reikalinga įvertinti

vidinę, išorinę kelio sąnario puses bei galimą skausmą po girnele. Be to vertiname kelio sąnario

patinimą, pagal skysčio susikaupimą po girnele. Krepitacija yra dažnas reiškinys pacientams

sergantiems osteoartroze, ją galima jausti judesių metu. Čiuopiant girnelę svarbu nustatyti jos padėtį

bei judėjimą lenkimo, tiesimo metu, būtina įvertinti girnelės savojo raiščio būklę (tiesimas,

vientisumas).

14

Yra daugybė testų vertinančių kelio sąnario raiščių būklę, tačiau pacientams, kuriems

numatoma kelio sąnario endoprotezavimo operacija, yra reikalinga įvertinti jau minėtą girnelės

savąjį raištį, išorinį ir vidinį šoninius, užpakalinį kryžminį raiščius. Krūvio varus ar valgus testu

ištiestoje kojoje vertinami vidinis ir išorinis šoniniai raiščiai kartu su užpakaline kapsule. Norėdami

įvertinti tik vidinio ir išorinio šoninių raiščių būklę, krūvio testus turime atlikti sulenkus kelio sąnarį

20-30° kampu, kuomet užpakalinė kapsulė yra atsipalaidavusi. Dalinis šoninių raiščių nestabilumas

vadinamas, kai laisvumas jaučiamas iki tam tikros, t.y. pastovios ribos. Pilnas šoninių raiščių

nestabilumas, kai krūvio testo metu riba nėra jaučiama, yra pilnas laisvumas. Atliekant varus krūvio

testą ištiestoje kojoje ir radus pilną nestabilumą, yra nurodoma, kad tai reiškia ne tik išorinio

šoninio raiščio, išorinės užpakalinės kapsulės pažeidimą, bet ir užpakalinio kryžminio raiščio

plyšimą. Kiti testai leidžiantys nustatyti užpakalinio raiščio būklę: Lachmano testas, atliekamas

sulenktoje per kelio sąnarį 30° kampu kojoje, užpakalinio stalčiaus testas - 90° kampu ir stumiant

blauzdikaulio proksimalinę dalį į nugarinę pusę.

Radiologinis ištyrimas

Įprastinis kelio sąnario radiologinis ištyrimas remiasi kelio sąnario 2-jų krypčių (tiesinės ir

šoninės) rentgenogramų atlikimu. Pradinėje ligos stadijoje artrozei būdingi rentgenologiniai

pokyčiai: pokremzlinio kaulo sklerozė, susiaurėjęs sąnarinis tarpas (7A pav.). Ligai progresuojant

sąnarinių paviršių kraštuose formuojasi kaulinės išaugos – osteofitai, kaulinės sklerozės srityse

atsiranda osteoporozės židinių, cistų, iškrypsta kojos ašis (7B pav.).

7A pav. Artrozinių kelio sąnario pokyčių pradinės stadijos, rentgenologinis vaizdas

15

7B pav. Įsisenėjusių artrozinių kelio sąnario pokyčių rentgenologinis vaizdas

Rentgenologinio ištyrimo metu pacientui įvertinamas kelio sąnario artrozinių pokyčių

laipsnis. Be to įvertinamas šlaunikaulio ir blauzdikaulio ašių nuokrypis, girnelės aukštis, jeigu yra –

kaulinių defektų dydis. Norint tiksliau įvertinti sąnarinio tarpo susiaurėjimą, ašių nuokrypį,

reikalinga atlikti tiesinę kelio sąnario rentgenogramą pacientui stovint ant pažeistos kojos. Yra

nurodoma, kad toks rentgenogramos atlikimas leidžia tiksliau įvertinti pokyčius, nei pacientui

gulint. Šoninė rentgenograma turi būti atliekama pacientui gulint ir sulenkus kelio sąnarį 30°

kampu. Šoninė rentgenograma taip pat gali būti atlikta pacientui stovint ant pažeistos kojos ir

sulenkus kelio sąnarį 45° kampu. Tai kartais leidžia nustatyti sąnarinio tarpo susiaurėjimą, kuris

nėra matomas tiesinėje rentgenogramoje. Papildomai norėdami įvertinti girnelės – šlaunikaulio

sąnarinę dalį (tarpas, sklerozė, kaulinės išaugos, girnelės padėtis), atliekamos tangentinės

rentgenogramos, sulenkus kelio sąnarį 45° kampu.

Norėdami tiksliai nustatyti paciento anatominę ir mechaninę ašis, atliekamos ilgos – visą koją

apimančios rentgenogramos. Normali anatominė kojos ašis yra valgus padėtyje 6° ± 2°. Mechaninė

kojos ašis išvedama per šlaunikaulio galvos centrą, kelio sąnario vidurį ir čiurnos sąnario centrą. Ji

gali svyruoti gali svyruoti 179° ± 3°. Kojos ašies nuokrypis yra svarbus diagnostinis rodiklis, nes

gali įtakoti ne vien kremzlės ir meniskų pakitimus, bet ir paties kaulo bei raiščių pakitimus.

16

Tiksliai atliktos, sukalibruotos rentgenogramos taip pat gali pasitarnauti planuojant

endoprotezavimo operaciją. Panaudojus matavimo šablonus, galime išmatuoti preliminarius kelio

sąnario endoprotezo komponentų dydžius.

Esant tam tikroms klinikinėms situacijoms, norint vizualiai įvertinti minkštųjų audinių būklę,

kaulų specifinius uždegiminius ar neoplastinius procesus, galimi ir kiti, nerutininiai radiologiniai

tyrimai, tokie kaip kompiuterinė tomografija, kaulų scintigrafija, magnetinis rezonansinis tyrimas.

Tikslus klinikinis ir radiologinis ištyrimas padeda pasirinkti tinkamiausią endoprotezavimo

metodiką ir implanto tipą.

17

6. Indikacijos ir kontraindikacijos kelio sąnario endoprotezavimui

Artrozė – lėtinė, progresuojanti sąnario liga, pažeidžianti sąnario kremzlę, sąnarį sudarančius

kaulus, bei aplink sąnarį esančius minkštuosius audinius. Artroziniai pokyčiai nustatomi daugeliui

vyresnių kaip 65 metų amžiaus žmonių, maždaug pusei jų jie sukelia klinikinius simptomus. Kelio

artrozė — viena iš dažniausių endoprotezavimo priežasčių.

Degeneracinis procesas pažeidžia kremzlinį audinį, prasideda kremzlės atrofija. Vėliau į

procesą įtraukiamas pokremzlinis kaulas, atsiranda kaulo sklerozė, formuojasi kaulinės išaugos (8

pav.), atsiranda cistinių – degeneracinių kaulo pokyčių, pakinta sąnario kapsulė, raiščiai, meniskai.

Dėl pasikartojančių uždegimų prasideda randėjimo procesai, sąnario kapsulė sustorėja, išveši

sinovija, meniskuose atsiranda degeneracinių pokyčių, pakinta jų struktūra, galimi plyšimai. Ligai

progresuojant, formuojasi kaulo defektai, dėl ko išsivysto kelio sąnario deformacija, pakinta raiščių

struktūra, galimas sąnario nestabilumas. Tada nukenčia kelio sąnario funkcija, sumažėja judesių

amplitudė, pakinta eisena, vystosi raumenų atrofija. Pokyčiai gali vystytis vidiniame, išoriniame

šlaunikaulio–blauzdikaulio sąnariniuose paviršiuose, girnelės šlaunikaulio sąnaryje, iki 80 proc.

pakitimų prasideda vidinėje šlaunikaulio-blauzdikaulio pusėje (8 pav.).

8 pav. Artrozinai kelio pakitimai

18

Daugeliu atvejų ligos priežastys nėra žinomos — idiopatinė kelio sąnario artrozė. Skiriami

predisponuojantys veiksniai: paveldimumas, viršsvoris, traumos, skeleto vystymosi sutrikimai,

medžiagų apykaitos sutrikimai. Skiriamos priežastys kurios tiesiogiai įtakoja kelio sąnario artrozės

išsivystymą: sąnariniai lūžiai, kelio sąnario raiščių bei meniskų patologija, aseptinė kaulo nekrozė,

infekciniai – pūlingi sąnario susirgimai, sisteminai artritai, hemofilija. Reta kelio sąnario

endoprotezavimo priežastis gali būti kelio sąnario onkologiniai susirgimai (osteosarkoma).

Remiantis švedų kelio sąnario endoprotezavimo registro (2010 m.) pastarojo dešimtmečio

duomenimis osteoatrozė, reumatoidinis artritas, potrauminė kelio sąnario artrozė sudarė 98% visų

endoprotezavimo priežasčių, iš jų absoliučią didžiąją dalį – osteoartrozė.

Sprendimą dėl kelio sąnario endoprotezavimo priima ortopedas traumatologas kartu su

pacientu. Pagrindinė indikacija kelio sąnario endoprotezavimui yra konservatyvaus gydymo

nekoreguojamas skausmas, lydimas funkcijos sutrikimo ir didesnės ar mažesnės kelio sąnario

deformacijos. Dėmesys turėtų būti kreipiamas ir į gyvenimo kokybės sumažėjimą. Rentgenologiniai

pokyčiai turi būti lydimi ryškių klinikinių simptomų. Yra nurodoma, kad pacientai neturintys

ryškaus sąnarinio tarpo susiaurėjimo išreiškia mažesnį pasitenkinimą po kelio sąnario

endoprotezavimo operacijos.

Kontraindikacijos kelio sąnario endoprotezavimui yra skirstomos į absoliučias ir reliatyvias.

Absoliučios kontraindikacijos yra: kelio sąnario infekcija ar aktyvi ne kelio sąnario srities infekcija,

sutrikusi tiesiamoji kelio sąnario funkcija, sunkus neurovaskulinis sutrikimas (pvz.: aktyvi lėtinė

opa), raumenų silpnumas sąlygojantis genu recurvatum deformaciją, gerai funkcionuojanti kelio

sąnario artrodezė, sunki psichinė liga. Reliatyvios: būklės ribojančios saugią anesteziją, operaciją ir

reabilitaciją, odos būklė operaciniame lauke (pvz.: psoriazė), buvęs osteomielitas, ryškus viršsvoris.

19

7. Priešoperacinis paciento paruošimas

Yra įvairių metodikų leidžiančių padidinti pacientų pasitenkinimą suteiktu gydymu. Viena iš

jų pacientams, kuriems planuojama kelio sąnario endoprotezavimo operacija, yra priešoperacinis

apmokymas. Priešoperacinis paciento apmokymas susideda iš kelių dalių: ligos sukėlusios kelio

sąnario ligą išaiškinimas, lūkesčių apibrėžimas, priešoperaciniai fiziniai pratimai ir raumenų

stiprinimas, guldymo ir išrašymo planavimas, anestezijos, operacinio ir pooperacinio gydymo eigos,

pooperacinės reabilitacijos paaiškinimas. Be to prieš operaciją tikslinga atlikti laboratorinius

tyrimus ir nustatyti, koreguoti gretutines ligas. Pacientų apmokymui gali būti naudojamos įvairios

priemonės: specialūs leidiniai, audio/video medžiaga, interneto svetainės, gydytojo konsultacijos.

Tačiau mokslinėje literatūroje nurodoma, kad pastarosios yra nepakankamai efektyvios, lyginant su

specializuotomis priešoperacinio pacientų apmokymo programomis. Galimi įvairūs šių apmokymų

variantai: mokykla, kursai, telefoninis pokalbis, individualus pokalbis. Jų metu specialiai

apmokytas personalas (nebūtinai gydytojas) pateikia trumpą, bet išsamią informaciją, skiriant

pakankamai laiko atsakyti į pacientui rūpimus klausimus. Paciento tiesioginis dalyvavimas

apmokymuose, leidžia geriau suprasti su kelio sąnario endoprotezavimu susijusius ypatumus. Yra

nurodoma, kad pacientai, dalyvavę šiuose specializuotuose apmokymuose, reikšmingai sumažino

priešoperacinį nerimą, pooperacines komplikacijas, gulėjimo ligoninėje trukmę, lyginant su

neapmokytais pacientais. Patys pacientai tokias apmokymo programas vertina labai gerai, nes jos

lemia ne tik jų fiziologinius (raumenų būklės pagerinimas, gretutinių ligų kontrolė, mažiau

komplikacijų) ir psichologinius (žinios, realistinių lūkesčių įgyvendinimas, nerimo sumažėjimas)

veiksnius, bet ir leidžia geriau pasiruošti spręsti socialinius klausimus (atvykimas ir išvykimas iš

ligoninės, artimųjų pagalba ir kt.).

Priešoperacinis pacientų apmokymas medicinoje nėra naujovė, tačiau tik pastaruoju metu

plačiau pradėtas taikyti ortopedijoje. Trūksta daugiau mokslinių tyrimų, atskleidžiančių galimą

apmokymų naudą, ir taipogi įrodančių, kad sutrumpėjusi gulėjimo trukmė neigiamai neįtakoja

pooperacinės būklės. Trūksta randomizuotų studijų tarp apmokytų ir ne pacientų, leidžiančių

vertinti ekonominį efektą.

20

8. Kelio sąnario endoprotezai – jų pasirinkimas

Kelio sąnario endoprotezavimas — operacija, kurios metu pažeista sąnario dalis pakeičiama

endoprotezu. Egzistuoja keli kelio sąnario EP tipai: vienpusis, girnelės−šlaunikaulio sąnario,

totalinis, vyrinis endoprotezai. Vienpusis kelio sąnario endoprotezas naudojamas, kai pažeista viena

kelio sąnario pusė, bei sveiki šoniniai ir kryžminai kelio raiščiai. Šio tipo endoprotezai tinka

pradinėse artrozės stadijose. Indikacijos naudoti šį produktą yra aiškiai apibrėžtos ir jų reikia tiksliai

laikytis siekiant literatūroje aprašyto implanto išlikimo rezultato. Skirtinguose centruose atliktų

studijų rezultatai nustatė 94% vienpusių kelio sąnario endoprotezų išlikimą per 15 metų. Pacientai

po šios operacijos atsigauna 3 kartus greičiau nei po totalinio endoprotezavimo ir pilnai kelio

sąnario funkcija atsistato jau po 1 metų. Vienpusis protezavimas – kontraindikuotinas esant visoms

uždegiminio artrito formoms. Kartais ankstyvus reumatoidinio artrito požymius galime sumaišyti su

medialinio segmento artroze. Tačiau tokių rezultatų, kurie buvo pasiekti operuojant pacientu

sergančius anteromedialine artroze, galimai nepavyks gauti operuojant kitą patologiją. Vienpusis

kelio sąnario endoprotezas pavaizduotas 9 pav.

9 pav. Vienpusis kelio sąnario endoprotezas

21

Girnelės šlaunikaulio sąnario EP naudojamas pacientui sergant izoliuota girnelės šlaunikaulio

sąnario artroze (10 pav.). Ši operacija yra kontraindikuotina pacientui sergant įvairioms

uždegiminio artrito formoms, bei esant įdingai girnelės padėčiai šlaunikaulio vagos atžvilgiu.

10 pav. Girnelės šlaunikaulio sąnario endoprotezas

Daugelis šiuolaikinių kelio sąnario totalinių EP padeda pasiekti gerų klinikinių rezultatų, bei

yra ilgaamžiai. Jų dizainas pritaikytas gražinti normalią kelio anatomiją: yra kelių dydžių,

dažniausiai nuo 1 iki 6, šlaunikaulio komponentas pritaikytas kairei ir dešinei pusei, blauzdikaulio

komponentas dažniausiai yra universalus. Polietileno intarpas būna kelių storių, bei gali būti

fiksuotas prie blauzdikaulio komponento arba ne, pagal tai skiriami kelio sąnario EP su stabilia ar

judria platforma. Priklausomai nuo to ar reikia operacijos metu išsaugoti užpakalinį kryžminį raištį

ar ne skiriama: kryžminį raištį išsaugantys, arba pakeičiantys EP. Užpakalinį kryžminį raištį

pakečiančio EP turi stabilizuojamąjį mechanizmą, kuris kompensuoja raiščio funkciją bei

stabilizuoja kelio sąnarį. Kol kas nėra aiškių duomenų, įrodančių vieno ar kito EP dizaino

privalumus.

Užpakalinį kryžminį raištį pakeičiantys EP ir užpakalinį kryžminį raištį išsaugantys EP

Victor palygino 22 pacientų gydymo rezultatus, kuriems implantuota užpakalinį kryžminį

raištį išsaugantys EP ir 22, kuomet implantuota užpakalinį kryžminį raištį pakeičiantys EP. Per

penkis metus klinikinio skirtumo tarp grupių neišryškėjo, skirtumas buvo nustatytas tik

kinematiniuose matavimuose. Nustatyta, kad užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančio EP

22

šlaunikaulis, maksimalaus lenkimo metu, labiau juda blauzdikaulio atžvilgiu, tačiau nėra galutinių

duomenų kaip tai įtakoja klinikinius rezultatus. Tanzer lygino rezultatus 20 pacientų, kuriems

implantuota užpakalinį kryžminį raištį išsaugantys EP ir 20 pacientų, kuriems implantuota

užpakalinį kryžminį raištį pakeičiantys EP. Dviejų metų stebėjimo laikotarpiu klinikinio skirtumo

tarp grupių nenustatyta. Panašius duomenis pateikia Parsley ištyręs 88 pacientus, kuriems

implantuoti užpakalinį kryžminį raištį išsaugantys EP, bei palyginęs su 121 pacientu, turinčiu raištį

pakeičiančius EP. Esminio skirtumo nenustatyta tarp protezo tipo vertinat judesius, KSS funkcinę

skales. Douglas, tirdamas judesius bei vertindamas maksimalaus lenkimo metu, rentgenologiškai,

nustatė geresnį kelio sąnario sulenkimą, pacientams kuriems implantuotas užpakalinį kryžminį raištį

pakeičiantis EP.

Taip pat nėra duomenų, kad užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančio EP ilgaamžiškumas būtų

blogesnis. Insall nurodo 289 implantuotų užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančių EP išlikimą 10-12

metų laikotarpiu. Per 10 metų implantų išlikimas sudaro 95 proc., tai yra geras rezultatas. Catani

lygino protezo įtaką blauzdikaulio komponento išklibimui. Ištyręs 20 užpakalinį kryžminį raištį

pakeičiančio EP bei 20 užpakalinį kryžminį raištį išsaugančio EP protezavimo atvejų, po 2 metų

skirtumo tarp grupių nenustatė.

Nors klinikinio skirtumo tarp raištį pakeičiančio EP ir užpakalinį kryžminį raištį išsaugančio

EP nėra nustatyta, dauguma autorių teigia, kad užpakalinio kryžminio raiščio išsaugojimas, bei jo

tikslus balansavimas operacijos metu dažnai sukelia problemą, todėl gali nukentėti kelio sąnario

stabilumas. Užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančio EP panaudojimas galimai susijęs su dažnesne

girnelės krepitacija, be to, operacijos metu pašalinama daugiau kaulo.

EP, turintys stabilią ir judrią platforma

Kinematiniuse modeliuose EP turintys judrią platformą įrodė savo pranašumą. Buvo

nustatytas geresnis polietileno intarpo apkrovos pasiskirstymas, sumažintas šlaunikaulio

komponento poslinkis maksimalaus lenkimo metu, mažesnis polietileno dėvėjimasis. Tačiau taikant

klinikinėje praktikoje, ryškių skirtumų tarp EP turinčių judrią ir stabilią platformas nenustatyta.

Woolson lygino 57 judria platforma ir 45 stabilia platforma protezuotus kelio sąnarius. Stebėjimo

laikotarpiu nuo 2 iki 6 metų judesiai, klinikiniai ir funkciniai požymiai pagal KSS skalę, tarp grupių

nesiskyrė. Lädermann lygino po 52 judria platforma ir stabilia platforma protezuotus kelio sąnarius,

nenustatė statistiškai patikimo skirtumo tarp skausmo intensyvumo, kelio sąnario judesių

23

amplitudės, klinikinių bei funkcinių rezultatų pagal KSS skalę, taip pat tarp kartotinų operacijų

dažnio per 7 metus.

Shi naudojo rentgenoskopiją, bei lygino 30 judria platforma ir 26 stabilia platforma

protezuotus kelio sąnarius, judesių amplitudę, šlaunikaulio komponento poslinkį maksimalaus

lenkimo metu. Nustatyta, kad šlaunikaulio komponento poslinkis maksimalaus lenkimo metu yra

mažesnis EP turinių judrią platformą, tačiau autorius teigia, kad neaišku kaip tai gali paveikti

klinikinius rezultatus ar implantų ilgaamžiškumą.

Vyriniai kelio sąnario EP taikomi įsisenėjusiai artrozei gydyti, kai pakenkti kelio šoniniai

raiščiai, EP komponentai tarpusavyje sujungti lanksčia jungtimi, taip pat šio tipo endoprotezai

taikomi kartotinio endoprotezavimo metu.

Plačiausiai naudojamas totalinis kelio sąnario EP. Totalinio kelio sąnario endoprotezavimo

metu visiškai pakeičiami blauzdikaulio ir šlaunikaulio sąnariniai paviršiai, tarp jų yra polietileno

intarpas, taip pat galima pakeisti ir girnelės sąnarinį paviršių. Šio tipo EP būtini išlikę šoniniai kelio

raiščiai. Jau 40 metų pasaulyje atliekamos operacijos šiuolaikinio dizaino totaliniu kelio sąnario

endoprotezu ir pasiekiami geri rezultatai sudaro iki 90 proc., implantų išlikimas po 10 m. siekia apie

95 proc. Tačiau gerą klinikinį rezultatą lemia daugelis veiksnių. Sąlygiškai juos galima suskirstyti į

kelias grupes: implantų dizainas, nuo paciento priklausantys veiksniai, chirurginė technika ir

chirurginės klaidos

24

9. Kelio sąnario endoprotezavimo pjūvių metodika

Įprastinė metodika

Jau 40 metų kelio sąnario endoprotezavimui naudojamas vidinis kelio (literatūroje vadinamas

„medial parapatellar MPP”) sąnario atvėrimas. Pirmą kartą šis von Langebeck pjūvis aprašytas

1879 m. Septintojo dešimtmečio pabaigoje, kai pradėti naudoti šiuolaikinio dizaino kelio sąnario

EP, MMP pjūvis buvo priimtas kaip standartas protezuojant kelio sąnarį. Šio pjūvio privalumai:

garantuojamas geras anatominių taškų matomumas ir geras priėjimas prie kelio sąnario. Tai leidžia

chirurgui išvengti techninių klaidų, parenkant komponentų dydį ir jų padėtį, bei tiksliai koreguoti

kelio deformaciją. Labiausiai šio pjūvio metu žalojamas kelio sąnario tiesiamasis mechanizmas.

Sudėtinga keturgalvio raumens biomechanika nėra galutinai aiški iki šiol. Anatominės keturgalvio

raumens ypatybės — 3 šio raumens dalys yra orientuotos į išorinę pusę ir tik viena — į vidinę (11

pav.). Keturgalvio raumens sausgyslės pasvirusi į išorinę pusę ir su kojos mechanine ašimi (,,Q”

kampas) sudaro apie 11 – 14° vyrams ir apie 13 – 17° moterims. Tik vidinio plačiojo raumens

skaidulos orientuotos į vidinę pusę, apatinėje dalyje skaidulos išsidėsčiusios įstrižai sudarydamos

kampą 58° (28 – 70°) su mechanine ašimi, viršutinė skaidulų dalis turi labiau išilginę eigą 14 ° (6 –

28 °). Manoma, kad įstrižinė raumens dalis svarbi girnelės padėčiai bei yra dinaminis laikiklis

lenkimo metu išlaiko girnelės taisyklingą padėtį.

11 pav. Keturgalvio raumens skaidulų kryptis

25

MPP pjūvio metu praskiriama keturgalvio raumens sausgyslė, vidinis platusis raumuo

atidalinamas nuo distalinės prisitvirtinimo vietos, pjūvis tęsiamas iki blauzdikaulio šiurkštumos

vidiniu girnelės raiščio kraštu (12A pav.). Pažeidžiamos kraujagyslės įeinančios į girnelę iš vidinės

pusės: nusileidžiančioji, vidinė viršutinė, bei apatinė vidinė kelio arterijos. Colombel, remdamasis

anatominiu lavoninių preparatų tyrimu, pateikia išvadą, kad sudėtinga tiesiamojo mechanizmo

kraujotaka, limfagyslių topografija, yra žalojama MPP pjūvio metu, todėl yra tikslingas naujų kelio

sąnario endoprotezavimo metodikų pritaikymas. Hughes, tyrinėdamas ultragarsiniu davikliu

girnelės kraujotaką kelio endoprotezavimo metu, nustatė, kad po atlikto MMP pjūvio kraujotaka

girnelėje sumažėja iki 60 proc., pašalinus riebalinį kūną bei sinoviją dar 10 proc., atlikus šoninį

girnelės atpalaidavimą, kraujotaka sumažėjo iki 40 proc.

Siekiant sumažinti kelio sąnario tiesiamojo mechanizmo traumą operacijos metu 8-ojo

dešimtmečio pabaigoje ir 9-ojo dešimtmečio pradžioje pradėti taikyti MV (literatūroje —

„midvastus”) (12B pav.) bei SV (literatūroje „subvastus”) (12C pav.) pjūvius. MV pjūvio metu

praskiriamas vidinis platusis raumuo pagal skaidulų eigą, pjūvis tęsiamas vidine puse pagal girnelės

vidinį kraštą iki blauzdikaulio šiurkštumos apatinės dalies. SV pjūvis neįeina į keturgalvį raumenį, o

nuo girnelės viršutinio vidinio kampo tęsiamas pagal vidinio plačiojo raumens apatinį kraštą. Nors

šios metodikos mažiau traumuojančios, tačiau kaulinių kreipiklių dydis nulėmė būtinybę atlikti

girnelės atvertimą, bei išnarinimą. Todėl pjūvis proksimaline kryptimi tęsiamas ilgiau nei 5–7 cm

nuo girneles viršutinio vidurinio poliaus.

12 pav. Kelio sąnario atvėrimas

A – įprastinis per keturgalvio raumens sausgyslę MPP, B – kelio sąnario atvėrimas pjūviu

per vidinį platųjį raumenį MV, C – kelio sąnario atvėrimas pjūviu po vidiniu plačiuoju raumeniu

SV

26

Hofmann 1991 m. rekomenduoja SV kelio sąnario atvėrimo metodiką, bei nurodo

kontraindikacijas: prieš tai buvusi operacija, didesnis kaip 90 kg svoris, žemas ūgis, įsisenėjusi

artrozė. Matsueda lygino 167 operacijas, taikant SV metodika su prieš tai atliktomis 169 MPP

metodika. Jo duomenimis, SV metodikos pranašumai: geresnė girnelės pusiausvyra, mažiau reikėjo

išorinio girnelės atpalaidavimo. Tačiau klinikinio ar funkcinio skirtumo tarp grupių nebuvo.

Rosyam lygino 46 operacijų SV metodika, 43 MPP metodika atsitiktinių imčių tyrimo rezultatus.

Mažesnis analgetikų poreikis, greitesnis kelio judesių atsistatymas nustatytas naudojant subvastus

metodiką. Tačiau ši metodika plačiai tarp ortopedų nepaplito, bei turėjo ribotas pritaikymo

galimybes.

MV metodika pradėta naudoti 1995 m. kaip ribotos SV metodikos alternatyva. Engh pateikia

pirmuosius rezultatus. 61 operacijos metu kelio EP buvo implantuotas MV metodika, 57 – MPP.

Nors statiškai patikimo skirtumo nebuvo, tačiau gauti nežymiai geresni rezultatai toje grupėje kur

buvo taikoma midvastus metodika, todėl autorius ją rekomendavo atliekant kelio endoprotezavimą.

Keating 100 pacientų implantavo abiejų kelių EP, bet vienas buvo implantuotas MV metodika, kitas

MPP. Rezultatai neparodė jokio klinikinio skirtumo tarp metodikų. Panašius duomenis nustatė

Kelly. Jis taip pat nurodo 43 proc. pacientų, operuotų MV metodika, pakitimus

elektroneuromiografijoje, kuriuos sieja su raumens inervacijos sutrikdymu operacijos metu. Dalury

nenustatė reikšmingo skirtumo, lygindamas elektroneuromiografinius pokyčius, bei paneigė, kad

operacijos metu sutrikdoma raumens inervacija. Ozkoc, palyginęs MV ir MPP metodikas, nustatė

geresnį girnelės balansą bei mažiau progresuojančius girnelės padėties pokyčius MV grupėje, tuo

įrodydamas vidinio plačiojo raumens svarbą girnelės pusiausvyrai.

Minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas

Devintajame dešimtmetyje Romanowski ir Repicci savo darbais įrodė minimaliai invazinės

metodikos pranašumą atliekant vienpusį kelio sąnario endoprotezavimą. Autorių duomenimis,

atliekant minimaliai invazinį kelio sąnario atvėrimą, 90 proc. funkcijos atsistato po 2 sav., 80 proc.

pacientų buvo išleisti į namus pirmą parą. Šios metodikos pritaikymas protezuojant kelio sąnarį

totaliniu endoprotezu tapo galimas kai gamintojai sumažino kreipiklių bei instrumentų dydį. 2000

m. pradžioje minimaliai invazinė metodika pradėta taikyti, atliekant totalinį kelio sąnario

endoprotezavimą. Tria 2003 m. aprašo minimaliai invazinį totalinį kelio sąnario endoprotezavimą.

Pirmosios 70 operacijų buvo sėkmingai atliktos taikant MSV metodiką (literatūroje

,,minisubvastus”) (13C pav.) bei šoninio pjovimo kreipiklius, taip pat apsvarstė išorinės (lateralinės)

27

sąnario atvėrimo metodikos pritaikymą valgus kelio deformacijai. Mažesnis skausmas, mažesnis

kraujo netekimas operacijos metu, greitesnis judesių atsistatymas — pagrindiniai autoriaus

nurodomi metodikos privalumai. Tačiau ši metodika turėjo trūkumų. Autoriaus nuomone, didesnė

kaip 10° deformacija, 10° kelio ištiesimo trūkumas, kūno masė 80 kg, prieš tai buvusios operacijos,

osteoporozė riboja metodikos pritaikymą. 2004 m. Laskin su bendraautoriais pateikė kitą

minimalios invazijos kelio sąnario atvėrimo metodiką — MMV (literatūroje “minimidvastus”) (13B

pav.). Pagrindinis šios metodikos pranašumas buvo tai, kad galimas jos taikymas neatsižvelgiant į

kūno masę, artrozės laipsnį, kelio deformaciją, lytį ar amžių, tik prieš tai buvusi operacija autoriaus

nuomone galėjo pasunkinti šios metodikos panaudojimą. Ribotas vidinio plačiojo raumens

praskyrimas iki 3 cm apatinėje dalyje nepablogina klinikinio rezultato, o priekinių kaulinių pjūvių

šablonų taikymas garantuoja tikslią komponentų padėtį operacijos metu. Tai parodė pirmosios 32,

operacijos atliktos šia metodika. Autorius lygino su ankščiau atliktomis 26 operacijomis MPP

metodika. Mažesnis analgetikų poreikis po operacijos, greitesnis judesių atsistatymas, geresni

klinikiniai rezultatai pirmaisiais 3 mėn. Tenholder 2005 m. pasiūlė trečią minimaliai invazinę

metodiką – ribotą kelio sąnario atvėrimą Q-S (literatūroje “quadriceps-sparing”) (13A pav.).

Autorius pasiūlė sutrumpinti įprastinę MMP metodiką, apribojant pjūvį iki 3 cm į keturgalvio

raumens sausgyslę. Pirmąsias 69 operacijos Q-S metodika, palygino su 49 atliktomis MMP.

Ankstyvieji klinikiniai rezultatai, bei judesių atsistatymas buvo geresni Q-S grupėje, bei stebėtas

mažesnis kraujo netekimas.

17 pav. Minimaliai invazinės kelio sąnario atvėrimo metodikos

A – keturgalvį raumenį tausojanti Q-S, B – minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas

pjūviu per vidinį platųjį raumenį MMV, C – minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas pjūviu po

vidiniu plačiuoju raumeniu MSV

28

Aprašytos minimaliai invazinės metodikos yra prieš tai naudotų metodikų atitikmuo, o

literatūroje išsiskyrė nuomonės kuri yra minimaliai invazinė (MIS), kuri mažiau invazinė (,,les

invasive”) ar tiesiamąjį mechanizmą tausojanti metodika. 2004 m. Bonuti pabandė suformuluoti

minimaliai invazinės metodikos koncepciją. Jis išskyrė 10 pagrindinių savybių, kurios skiria

minimaliai invazinę metodiką nuo įprastinės:

1. Mažas odos pjūvis — 6-11cm, tačiau tai tik sąlyginis orientyras, esant būtinybei,

odos pjūvis gali būti ir ilgesnis, taip garantuojamas pakankamą operacinio lauko

matomumas.

2. Kojos padėties ištiesimas–sulenkimas panaudojimas. Priekinės kelio sąnario

struktūros geriau matomos ištiesus koją, sulenkus lengviau galima pasiekti

užpakalines kelio sąnario struktūras.

3. Audinių laikiklių panaudojimas, bei audinių paslankumo panaudojimas operacijos

metu. Kai įtempiami vienos pusės laikikliai, kitos pusės laikikliai atpalaiduojami.

4. Keturgalvį raumenį tausojantis kelio atvėrimas. Pjūvis apribojamas iki 1,5–3 cm

nuo viršutinio girnelės krašto. Šį reikalavimą atitinka visos prieš tai aprašytos

sąnario atvėrimo metodikos: MSV, MMV, Q-S.

5. Sąnario kapsulės atpalaidavimas ir sinovijos klosčių pašalinimas.

6. Girnelės nustūmimas į šoną jos neapverčiant.

7. Neišnarinamas blauzdikaulis.

8. Specialių instrumentų panaudojimas ir sumažinti kaulinių pjūvių šablonai. MSV, Q-

S metodikai naudojami šoniniai pjūvio šablonai, MMV — priekiniai.

9. Kaip orientyrai panaudojami prieš tai atlikti kauliniai pjūviai.

10. Autorius rekomenduoja operuoti esant ,,pakabintai” kojai.

Šie požymiai leido atskirti įprastinę metodiką nuo minimaliai invazinės, kuri iš esmės skiriasi

savo filosofija. Įprastinės metodikos esmė — geras operacinio lauko matomumas bei neribotas

priėjimas prie kaulinių struktūrų. Minimaliai invazinės metodikos pagrindinė nuostata — kuo

mažesnis audinių traumavimas bei anatominių struktūrų išsaugojimas. Vienintelis dalykas, siejantis

šias metodikas, — naudojamas įprastinis implantas.

Minimaliai invazinės metodikos taikymas sukėlė prieštaringų nuomonių. Metodikos

oponentai teigė, kad sumažintas operacinio lauko matomumas gali pabloginti EP komponentų

padėtį, operacijos metu pertempiami audiniai, ir tai tik labiau žaloja anatomines struktūras.

Ankstyvas pooperacinis kelio funkcijos atsistatymas yra abejotinas, nes nėra įrodytas tyrimais.

29

Remdamiesi publikacijomis apie galimas klaidas atliekant klubo sąnario EP minimaliai invazinės

metodika, oponentai teigia, kad ši metodika žaloja paciento sveikatą. Šių teiginių argumentu tapo

Daluri 2005 m. paskelbtas darbas: 30 endoprotezavimo operacijų atlikta mažu 10–14 cm pjūviu, bei

30 operacijų 18–25 cm pjūviu. Autorius nenustatė geresnio klinikinio poveikio, o 4 pacientams

mažo pjūvio grupėje stebėjo blauzdikaulio komponento varus padėtį daugiau nei 4°.

Nepaisant oponentų abejonių ši metodika vis labiau tampa populiari tarp ortopedų, didėja

susidomėjimas ir tarp pacientų. 598 iš 718 Amerikos klubo bei kelio chirurgų draugijos narių

reklamuoja savo veiklą internetiniuose puslapiuose, 8,4 proc. netiesiogiai ir 12,7 proc. tiesiogiai

propaguoja minimaliai invazine metodiką, tačiau nedaugelis nurodo galimus metodikos trūkumus

bei savo mintis pagrindžia literatūros šaltinais. Apžvalgininkų nuomone, reikia papildomų

atsitiktinių imčių minimaliai invazinės metodikos tyrimų.

30

10. Kelio sąnario endoprotezavimo operacijos etapai.

Kelio sąnario endoprotezavimo operacijos tikslas – pašalinus pakitusius sąnarinius paviršius

atstatyti normalią kojos ašį, pasiekti normalų minkštųjų audinių balansą ir judesių amplitudę. Tai

galima pasiekti naudojant atitinkamą chirurginę techniką, kelio sąnario endoprotezavimo

instrumentus bei implantus. Atlikus kelio sąnario atvėrimą, pašalinamos kaulinės išaugos, jeigu yra

- priekinis kryžminis raištis, meniskai, atliekama dalinė ar radikali sinovektomija. Tolimesni

endoprotezavimo operacijos etapai gali šiek tiek varijuoti priklausomai nuo endoprotezavimo

instrumentų ir implanto tipo. Endoprotezavimo operacijos kauliniai pjūviai gali būti pradėti tiek nuo

blauzdikaulio, tiek nuo šlaunikaulio. Etapai:

• Įvertinamas raiščių balansas.

• Blauzdikaulio kaulinio pjūvio atlikimas, statmenai blauzdikaulio anatominei ašiai priekinėje

plokštumoje. Įprastai atliekamas 10 mm aukščio pjūvis.

• Atveriamas šlaunikaulio kanalas, įstatomas nukreipėjas. Atliekamas šlaunikaulinis kaulinis

pjūvis vidutiniškai 7° valgus padėtyje pagal anatominę šlaunikaulio ašį.

• Nustatoma šlaunikaulio tarpantkrumplinė ašis ir atitinkama rotacija.

• Atliekami priekinis, užpakalinis ir įstrižiniai pjūviai, vengiant šlaunikaulio priekinio žievinio

sluoksnio pažeidimo ir per didelio užpakalinio krumplių nupjovimo.

• Panaudojus bandomuosius implantuos, pakartotinai įvertinamas raiščių balansas tiesioje ir

pusiau sulenktoje kojoje, judesių amplitudė, kojos ašis, girnelės padėtis, užpakalinės

kapsulės įtempimas. Esant reikalui atliekamas raiščių balansas.

Daugeliui pacientų, kuriems reikalinga kelio sąnario endoprotezavimo operacija, stebimas

įvairaus laipsnio nestabilumas, deformacija. Tai sąlygoja nesimetriškas kremzlės, kaulo

susidėvėjimas ir minkštųjų audinių disbalansas. Šiuos pokyčius dažnai lydi judesių amplitudės

sumažėjimas, kontraktūra. Korekciniai principai skiriasi, priklausomai nuo to, kokia deformacija

yra išsivysčiusi (varus ar valgus).

31

Varus deformacijos korekcija

Vidinio šoninio raiščio korekcija yra būtina norint pasiekti gerą minkštųjų audinių balansą.

Vidutinės ar ryškios varus deformacijos metu yra rekomenduojama užpakalinio kryžminio raiščio

rezekcija. Nes be priekinio, užpakalinis kryžminis raištis linkės susitraukti, tokiu būdu įtakodamas

nepatenkinamą šlaunikaulio slydimą. Esant kelio sąnario varus deformacijai > 15°,

rekomenduojama naudoti užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančius endoprotezus.

Raiščių balansas pasiekiamas palaipsniui atpalaiduojant vidines struktūras, kol ilgis susilygins

su išorine puse. Pirmiausiai pašalinamos kaulinės išaugos tiek nuo blauzdikaulio tiek nuo

šlaunikaulio. Esant poreikiui nuo blauzdikaulio proksimalinės dalies palaipsniui išdalinamas

antkaulis, vidinis raištis, pes anserinum sausgyslės prisitvirtinimas. Esant vidutinio laipsnio

deformacijai distalinė vidinio šoninio raišio dalis gali būti palikta neatidalinta. Jei balansas nėra

pakankamas, tikslinga palaipsniui atidalinti ir nugarinę pusę – kaulinių išaugų pašalinimas nuo

nugarinės šlaunikaulio krumplių dalies, užpakalinės kapsulės atidalinimas nuo blauzdikaulio ir

šlaunikaulio. Palaipsninis vidinės pusės struktūrų atidalinimas turi remtis kartotinu kelio sąnario

balanso įvertinimu. Jei, sulenkus kelio sąnarį, stebimas vidinio išorinio raiščio įsitempimas,

atidalinama priekinė jo dalis. Jei šio raiščio įtempimas stebimas ištiestoje kojoje, nuo šlaunikaulio

nugarinio paviršiaus atidalinama užpakalinė vidinės kapsulės dalis ir užpakalinis kryžminis raištis.

Retais atvejais vidinis atidalinimas nėra pakankamas ir yra lydimas išorinės pusės laisvumo.

Tuomet tikslinga spręsti dėl išorinio raiščio rekonstrukcijos.

Valgus deformacijos korekcija

Valgus deformacija yra nustatoma, kai šlaunikaulio ir blauzdikaulio ašių kampas viršija

natūralų valgus kampą, paprastai >7-10°. Pagal Krackow valgus deformacija klasifikuojama į tris

tipus:

• I tipas – išorinio šlaunikaulio krumplio kaulo netekimas, išorinės pusės minkštųjų audinių

sutrumpėjimas, vidinės pusės minkštieji audiniai nepažeisti.

• II tipas – prailgėję vidinės pusės minkštieji audiniai.

• III tipas – ryški valgus deformacija kartu su pakitusia blauzdikauline sąnario linija.

32

Valgus deformacijos metu išorinės pusės minkštieji audiniai (išorinis šoninis raištis, klubinė

blauzdos juosta, išorinė kapsulė) sutrumpėja, o vidinė pusė yra ištempiama. Išorinis šlaunikaulio

krumplys dažnai būna displastinis. Dėl klubinės blauzdos juostos sutrumpėjimo, gali būti stebima ir

fiksuota išorinė rotacija.

Esant valgus kelio sąnario deformacijai, galima atpalaiduoti šias išorines minkštųjų audinių

struktūras: išorinė kapsulė, išorinis šoninis raištis, lankinis raištis, pakinklio sausgyslė, išorinis

šlaunikaulio antkaulis, distalinė klubinės blauzdikaulio juostos dalis ir šlaunikaulio šoninė

tarpraumeninė pertvara. Klubinė blauzdikaulio juosta atidalinama nuo Gerdžio gumburėlio, kitos

struktūros nuo šlaunikaulio išorinio krumplio ar sąnarinės linijos lygyje. Kai kurių autorių

duomenimis kelio sąnario endoprotezavimo operaciją su valgus deformacija geriau atlikti darant

išorinį kelio sąnario atvėrimą, nes yra geresnės galimybės atlikti išorinį minkštųjų audinių

atpalaidavimą. Yra metodikų, kaip atlikti šį atpalaidavimą ir naudojant įprastinį vidinį kelio sąnario

atvėrimą. Dėl šlaunikaulio išorinio krumplio kaulo deficito distalinis šlaunikaulio pjūvis išorinėje

pusėje dažnai yra minimalus. Atlikus blauzdikaulio ir šlaunikaulio kaulinius pjūvius, įvertinamas

tarpas ir jo asimetrija. Dažniausiai reikalinga atlikti užpakalinio kryžminio raiščio rezekciją.

Klubinė blauzdikaulio juosta atidalinama nuo Gerdžio gumburėlio ir, nuolat vertinant išorinių

minkštųjų audinių prailgėjimą, atliekami išorinių audinių daugybiniai badomieji įpjovimai, kol bus

pasiektas tolygus balansas. Esant išorinių struktūrų įsitempimui tik ištiestoje, bet ne sulenktoje

kojoje bei siekiant išvengti išorinio ir užpakalinio kojos nestabilumo, stengiamasi nepažeisti

išorinio šoninio raiščio ir pakinklio sausgyslės. Tokiais atvejais atpalaiduojama klubinė

blauzdikaulio juosta ir išorinė užpakalinės kapsulės dalis. Esant išorinių struktūrų įsitempimui tiek

ištiestoje, tiek sulenktoje kojoje, tikslinga užpakalinio kryžminio raiščio rezekcija, pakinklio ir

išorinio šoninio raiščio atidalinimas. Didelio laipsnio valgus deformacijų metu gali būti reikalinga

platus minkštųjų audinių atidalinimas nuo šlaunikaulio išorinio krumplio, skersiniai klubinės

blauzdikaulio juostos įpjovimai, su ar be šlaunikaulio šoninės tarpraumeninės pertvaros išdalinimu.

Lenkimo kontraktūros korekcija

Lenkimo kontraktūra yra sąlygojama užpakalinės kapsulės, užpakalinio kryžminio raiščio ir

kitų užpakalinių raumeninių, sausgyslinių struktūrų. Osteoartrozės atvejais paprastai lenkimo

kontraktūra yra susijusi su užpakalinės dalies kaulinėmis išaugomis, uždegiminio artrito atvejais –

33

nugarinės pusės šlaunikaulio krumplių kaulo netekimu. Lenkimo kontraktūra yra dažna kelio

sąnario valgus, varus deformacijos palydovė.

Esant priešoperacinei lenkimo kontraktūrai, pastaroji turi būti maksimaliai koreguojama per

kelio sąnario endoprotezavimo operaciją. Nedidelio laipsnio kontraktūros, paprastai išsprendžiamos

atliekant nugarinėje pusėje esančių kaulinių išaugų pašalinimą ir užpakalinės kapsulės

atpalaidavimą. Dažniausiai reikalingas užpakalinio kryžminio raiščio pašalinimas. Sunkesniais

atvejais, susitraukusi užpakalinė kapsulė pirmiausiai atidalinama nuo nugarinės šlaunikaulio pusės

tarpkrumplinės vagos, vėliau atidalinant užpakalinės kapsulės vidinę ir išorinę puses. Esant

poreikiui atliekami išilginiai ir skersiniai užpakalinės kapsulės įpjovimai. Jeigu po šių veiksmų

kelio ištiesimas išlieka nepakankamas, reikalinga spręsti dėl papildomų kailinių pjūvių.

34

11. Kelio sąnario endoprotezavimo komplikacijos

Komplikacijas galima suskirstyti į bendrines, vietines bei mechanines. Bendrinės

komplikacijos labiau susijusios su bendra paciento būkle prieš operaciją. Galimas širdies ir

kraujagyslių ligų paūmėjimas, smegenų kraujotakos sutrikimai, plaučių ligos, šlapimo susilaikymas

bei šlapimo takų uždegimai. Giliųjų venų trombozė (GVT) — pakankami dažna komplikacija,

netaikant profilaktikos priemonių ji gali siekti iki 50–80 proc., bei sukelti plaučių arterijos emboliją

iki 1,1 proc. atvejų po kelio protezavimo. Kompleksinė tromboembolijų profilaktika: mažos

molekulinės masės heparinai, ankstyvieji pėdų judesiai, spaudžiamieji kojų tvarsčiai, pulsuojančios

kompresinės kojų, pėdų sistemos, atitinkama infuzoterapija sumažina GVT iki 1 – 4 proc., plaučių

embolijos atvejų iki — 0.3 proc. Kelio sąnario endoprotezavimo metu gali išsivystyti ir riebalinė

embolija, tačiau dažniausiai ji būna kliniškai neišreikšta. Šis sindromas gali pasireikšti

kardiopulmoniniu nepakankamumu ir dešiniosios širdies pusės perkrovos požymiais. Vėlyvieji

riebalinės embolijos požymiai gali atsirasti po 48-72 val. dėl riebalų sukelto cheminio poveikio.

Pneumatinio varžčio naudojimas neapsaugo nuo riebalinės embolijos, dėl operacijos metu

naudojamų intramedulinių nukreipėjų. Todėl nukreipėjai į kaulinius kanalus turi būti įvedami

švelniai.

Vietinėms komplikacijoms priskiriama infekcija, pailgėjęs žaizdos gijimas, kraujosruva

minkštuosiuose audiniuose, odos nekrozė. Operuoto sąnario infekcija yra didelė problema po kelio

protezavimo, kuriai reikia ilgalaikio gydymo, ji gali būti dažna ankstyvos kartotės operacijos

priežastis. Pirminio kelio sąnario protezavimo metu ankstyvos infekcijos dažnis siekia 0,3 – 1,2

proc., o vėlyvos infekcijos dažnis — apie 0,5 proc. Veiksniai įtakojantys infekcijos dažnį: paciento

imunosupresinės būklės, diabetas, nutukimas, persirgtos infekcinės sąnario ligos, prieš tai buvusios

operacijos. Dažniausiai taikomos profilaktikos priemonės: antibiotikoterapija, sterilumo

garantavimas operacijos metu, pooperacinė žaizdos priežiūra, savalaikis drenų pašalinimas. Žaizdos

sekrecija, kraujavimas pirmomis paromis po operacijos yra normalus reiškinys. Literatūroje nėra

vieningos nuomonės kaip vertinti užsitęsusį žaizdos gijimą ar sekreciją. Ilgalaikė sekrecija

dažniausiai būna infekcijos pradžia. Patel duomenimis, žaizdos sekreciją ilgina mažos molekulinės

masės heparinų vartojimas, didelis nutukimas, o ilgalaikis sąnario drenavimas kiekvieną dieną

padidina infekcijos pavojų 29 proc.

35

Neurovaskulinių struktūrų pažeidimas yra retos, tačiau problematiškos komplikacijos po kelio

sąnario endoprotezavimo. Neesant aiškaus a. poplitea pažeidimo klinikos tikslinga arteriografija.

Pacientams, kuriems yra išreikšta proksimaliau kelio esančių arterijų kalcifikacija ar bloga

periferinių arterijų pulsacija, pneumatinis varžtis neturėtų būti naudojamas. Literatūroje nurodomas

n. peroneus pažeidimo dažnis 0,3-0,6%. Dažniau jo pakenkimas stebimas po ryškios lenkimo ar

valgus deformacijos korekcijos. Nustačius n. peroneus sutrikimą, tikslinga sulenkti kelio sąnarį,

siekiant atpalaiduoti galimai dirginamą nervą. Nėra vieningos nuomonės ar chirurginis nervo

atpalaidavimas yra efektyvus. Esant ryškiai klinikai reikalinga užtikrinti normalų pėdos nugarinį

atlenkimą (įtvaras), taikyti kineziterapiją, pasyvius čiurnos sąnario judesius. Sveikimas gali užtrukti

iki 6 mėn., dažnai liekantis su daliniu jutimo deficitu.

Nepakankamą judesių amplitudę po kelio sąnario endoprotezavimo gali lemti daugelis

faktorių: paciento kūno sudėjimas, priešoperacinė funkcija, paciento motyvacija, reabilitacija,

implanto dizainas ir operacinė technika. Nelankstus sąnarys gali lemti pooperacinį skausmą ar

neįgalumą. Pakartotina operacija ne visada išsprendžia šią problemą. Pakartotinės operacijos

rezultatas gali būti sėkmingas, jei nelankstumo priežastis yra netaisyklinga endoprotezo

komponentų padėtis. Kitais atvejais, praėjus iki 3 mėn. po operacijos ir neviršijant sulenkimo

kampui 75°, rekomenduojama uždara manipuliacija intraveninėje ar spinalinėje nejautroje.

Endoprotezo komponentų išklibimas dažniau pasireiškia blauzdikaulyje nei šlaunikaulyje.

Aiškių blauzdikaulinio komponento išklibimo priežasčių nėra nustatyta. Nurodomi galimi faktoriai:

netaisyklinga komponento padėtis (varus), mikrojudesiai, kaulo remodeliacija, osteolizė.

Šlaunikaulinio komponento išklibimas yra retas, dažnai susijęs su nepakankama nugarinės

šlaunikaulio pusės atrama.

Osteolizė po kelio sąnario endoprotezavimo operacijos nėra tokia dažna ir taip plačiai

išnagrinėta kaip po klubo sąnario endoprotezavimo. Nurodoma, kad galima osteolizės priežastis yra

atsakomoji uždegiminė kaulo reakcija į implanto dėvėjimosi produktus. Planuojant pirminę

operaciją pacientus reikia įspėti apie faktorius įtakojančius didesnį polietileno dalelių dėvėjimąsi:

aktyvumo laipsnis, kūno masė, implanto tipas. Esant geram endoprotezo prisitvirtinimui prie kaulo

ir rentgenologiniams osteolizės požymiams, dažnai ši problema nebus kliniškai išreikšta. Tokiems

pacientams reikalinga kasmetinė kontrolė. Tačiau išsivysčius implanto išklibimui, pacientus vargina

įvairaus intensyvumo skausmas, sinovitas ir kt. simptomai, tuomet tikslinga atlikti kelio sąnario

revizinę endoprotezavimo operaciją.

36

Operacijos metu įvykę lūžiai gali būti tiek blauzdikaulyje, tiek šlaunikaulyje. Priklausomai

nuo lūžio tipo, blauzdikaulyje dažniausiai papildomos intervencijos nereikia. Tikslinga riboti

mynimą, užtikrinti judesių amplitudę. Šlaunikaulių lūžių atvejais gali prireikti kortikalinės

osteosintezės sraigtais ar šlaunikaulinio komponento su intrameduliniu stiebu. Krūvio ar nuovargio

lūžiai dažniausiai pasitaiko pacientams su bloga ikioperacine kaulo kokybe ar po atliktos plačios

raiščių balanso korekcijos (sutrinka kaulo aprūpinimas krauju). Pooperacinius lūžius lemiantys

faktoriai: trauma, osteoporozė, reumatoidinis artritas, priekinio šlaunikaulio žievinio sluoksnio

pažeidimas, farmakologiniai faktoriai. Gydymo taktika pooperacinių lūžių atvejais priklauso nuo to

ar implantas yra stabilus ar išklibęs, lūžio tipo, kelio sąnario tiesiamosios mechanizmo būklės. Ši

komplikacija yra sudėtinga, nes gydymas remiasi ne tik lūžusio kaulo osteosinteze, bet ir

mechaninės kojos ašies atkūrimu, prieš lūžį buvusio funkcinio aktyvumo atkūrimu. Dislokuotų

lūžių ir nestabilių endoprotezo komponentų atvejais reikalinga atlikti reviziją. Yra galimi du būdai:

vienu metu atlikti ir lūžio osteosintzę ir endoprotezo reviziją arba pirmiausiai gydomas lūžis (4-6

mėn.), vėliau atliekamas revizinis endoprotezavimas.

Yra dalis pacientų, kuriems po kelio sąnario endoprotezavimo išlieka įvairaus intensyvumo

skausmas be aiškios priežasties. Idiopatinis skausmas gali būti susijęs su mažesne judesių

amplitude, tačiau esant gerai endoprotezo komponentų padėčiai. Šių pacientų revizijų rezultatai

dažnai nėra sėkmingi, todėl jiems yra būtina išsami, ne vien rutininiais tyrimais paremta

diagnostika. Visų pirma būtinas ištyrimas dėl galimos infekcijos (aspiracija, biopsija, scintigrafija).

Būtina diferencijuoti su stuburo patologija, lėtiniu skausmu. Neesant aiškiems radiologiniams

išklibimo požymiams, galima atlikti rentgenoskopiją judesių metu.

Kelio sąnario nestabilumas, judesių apribojimas, skausmai — šias komplikacijas dažniausiai

lemia operacijos metu sąlygoti netikslumai. Kaulų lūžius, raiščių bei tiesiamojo mechanizmo

pažeidimus pooperaciniu laikotarpiu sukelia traumos, tačiau jų dažniui gali turėti įtakos operacijos

metu padarytos klaidos.

37

Chirurginės technikos įtakojamos kelio sąnario komplikacijos

Chirurginė technika — vienas iš svarbiausių veiksnių lemiančių gerus klinikinius rezultatus.

Sudėtinga kelio sąnario anatomija ir biomechanika lemia tai, kad būtinas tikslus jos atkūrimas

protezuojant kelio sąnarį. Būtini tikslūs kaulinai pjūviai, reikia tiksliai koreguoti kojos mechaninę

ašį, būtina suteikti komponentams reikiamą padėtį, optimaliai parinkti komponentų dydį. Be to,

protezuojant kelio sąnarį labai svarbus yra raiščių balansas, taisyklinga girnelės padėtis, optimaliai

pašalinta sinovija ir randinis audinys. Netraumuojanti technika operacijos metu, būtina norit

išvengti komplikacijų, tokių kaip kaulų lūžiai, tiesiamojo mechanizmo pažeidimas, pagrindinių

kraujagyslių ir nervų pažeidimas.

Netaisyklinga mechaninė kojos ašis

Priekinėje projekcijoje normali šlaunikaulio ir blauzdikaulio komponentų padėtis sudaro 90 °

kampą su mechanine kojos ašimi. šoninėje projekcijoje šlaunikaulio komponentas su kojos ašimi

sudaro taip pat 90°, o blauzdikaulio komponentas yra pasviręs užpakaliniame nuožulnume, bei

sudaro su kojos ašimi 85° kampą. Kuster, tyrinėdamas protezuoto kelio sąnario apkrovą, nustatė,

kad vaikštant kelio EP apkrova yra iki 3,9 × kūno masės, leidžiantis nuokalne, sąnario apkrova

padidėja iki 8 × kūno masės. Lima išmatavo endoprotezo apkrovą, panaudodamas specialų

endoprotezą su specialiais davikliais, bei siųstuvu, kuris buvo implantuotas 80 metų 66 kg kūno

masės pacientei. Buvo užregistruota nuo 2,2 × kūno masės apkrova vaikštant, iki 3,3 × kūno masės

lipant laiptais. Pasikeitus normaliai mechaninei kojos ašiai (14A pav.) apkrovos pasiskirsto

netolygiai, tai padidina polietileno dėvėjimosi greitį, sutrumpina endoprotezo ilgaamžiškumą, gali

būti nuovargio lūžių priežastis. Jeffery pateikia 115 kelio sąnarių 12 metų stebėjimo rezultatus. Jo

duomenimis, didesnis kaip 3° bet kurio komponento nuokrypis nuo mechaninės ašies padidina

kartotinų operacijų dažnį iki 24 proc..

Nėra tikslių duomenų, kaip rezultatus veikia netaisyklinga komponentų padėtis šoninėje

projekcijoje. Tačiau manoma, kad šlaunikaulio komponento per didelis palenkimas gali sukelti

ankštumą tarp šlaunikaulio komponento ir polietileno intarpo. Blauzdikaulio komponento šoninė

38

padėtis taip pat nėra aiški, užpakalinio nuožulnumo norma, įvairių autorių duomenimis svyruoja

nuo 0 iki 10°. Tačiau netaisyklingas priekinis blauzdikaulio komponento nuožulnumas, yra susijęs

su mažesne judesių amplitude, sukelia lenkimo metu ankštumą tarp šlaunikaulio, bei gali būti

skausmų ir blauzdikaulio išnirimų priežastis (14 B pav.).

14 pav. Komponentų padėties klaidos

A – blauzdikaulio komponento 5 ° varus padėtis, B – blauzdikaulio komponento priekinis

pasvirimas, žema girnelės padėtis, šlaunikaulis pasislinkęs į priekį

A. B.

39

Netaisyklingas komponentų pasukimas

Normos atveju šlaunikaulio komponentas yra pasuktas 3° į išorę nuo antkrumplinės linijos,

blauzdikaulio komponento vidurys turi būti nukreiptas į blauzdikaulio šiurkštumos vidurinį–vidinį

trečdalį. Vidinis komponentų pasukimas lemia netaisyklingą girnelės padėtį, sulenkto kelio

nestabilumą, bei yra dažna blogo klinikinio rezultato, kelio sąnario skausmo ir ankstyvos kartotinės

operacijos priežastis. Berger duomenimis vidinis šlaunikaulio komponento pasukimas nuo 0 – 3°

lemia girnelės šoninę padėtį, 3 – 7°— girnelės panirimą, 7 – 17°— girnelės išnirimą (15 pav.).

15 pav. Girnelės padėtis, bei šlaunikaulio komponento pasukimas(MEC-vidinis antkrumplis

LEC-išorinis antkrumplis)

A – normalus šlaunikaulio komponento 3° išorinis pasukimas, normali girnelės padėtis

(rentgenologinis vaizdas), B – šlaunikaulio komponento vidinis pasukimas, girnelės panirimas,

raiščių nestabilumas.

Neatkurtas sąnarinio tarpo aukštis

Tikslus sąnarinio tarpo aukščio atkūrimas yra būtinas normaliai girnelės padėčiai. Didelės

kelio deformacijos, taip pat kartotinės operacijos (revizijos) sunkina tikslų sąnarinio tarpo atkūrimą.

Jei sąnarinis tarpas yra dislokuojamas proksimaline kryptimi, girnelės padėtis šlaunikaulio atžvilgiu

40

žemėja. Partington duomenimis didesnis kaip 8 mm sąnarinio tarpo dislokavimas sukelia ankštumą

tarp girnelės ir polietileno (16 pav.), tai blogina kelio sąnario sulenkimą, bei sukelia sąnario

skausmus.

16 pav. Šoninė kelio rentgenograma

A – normali girnelės padėtis, B – žema girnelės padėtis, sulenkus kelio sąnarį girnelė remiasi į

polietileno intarpą (pažymėta rodyklėmis)

Netikslus komponentų dydis

Per didelis EP dydis lemia komponento išsikišimą už kaulo ribos, tai gali sukelti minkštųjų

audinių dirginimą, ankštumą judesio metu tarp komponento ir kaulo. Blauzdikaulio komponento

išsikišimas vidinėje pusėje gali sukelti vidinio šoninio raiščio dirginimą, išorinėje pusėje (17 B

pav.) šoninio raiščio ir klubinės blauzdos juostos dirginimą. Užpakalinėje pusėje komponento

išsikišimas už kaulo ribos gali sukelti ankštumą tarp intarpo ir šlaunikaulio, bei pakinklio raumens

sausgyslės dirginimą. Per didelis šlaunikaulio komponentas gali būti sąnario tarpo ištiesus–sulenkus

kelį, skirtumo priežastimi, taip pat lemti netaisyklingą girnelės padėtį (17 A pav.), sumažėjusį

fiksacijos paviršių, tai pasireikš apsunkintu sulenkimu, skausmais, bei ankstyvu komponento

A. B.

41

išklibimu. Taip pat sunkesnį lenkimą, skausmus ir minkštųjų audinių dirginimą gali sukelti

nepašalinti laisvieji kūnai ir kaulinės išaugos (17 A pav.).

17 pav. Netiksliai parinktas komponentų dydis

A – per didelis šlaunikaulio komponentas, bei likę kaulinės išaugos, žema girnelės padėtis, B – per

didelis blauzdikaulio komponentas, komponento išsikišimas už kaulo ribos.

Per mažas EP dydis lemia fiksacijos tarp kaulo ir endoprotezo praradimą, komponentai

remiasi į minkštesnį akytąjį kaulą, bei nepanaudojama tvirtesnė tankiojo sluoksnio atrama, tai gali

sutrumpinti EP tarnavimo laiką. Per mažas šlaunikaulio komponentas gali būti sąnario tarpo

(ištiesus – sulenkus) skirtumo ir nestabilumo priežastimi, o kaulinis pjūvis priekiniame takiajame

kaulo sluoksnyje susilpnina kaulo tvirtumą (18 pav.), bei padidina lūžių galimybę.

18 pav. Per mažas šlaunikaulio komponentas, įpjautas priekinis tankusis šlaunikaulio sluoksnis

A B

42

Netaisyklinga raišių pusiausvyra

Netaisyklinga raišių ir girnelės pusiausvyra gali būti dėl klaidingai atliktų kaulinių pjūvių,

blogai parinkto komponentų dydžio, bei nepašalintų kaulinių išaugų. Tačiau dažnai raiščių

pusiausvyros sutrikimas atsiranda dėl randėjimo procesų, sąnario deformacijos prieš operaciją. Po

operacijos išlikęs raiščių pusiausvyros sutrikimas pasireikš kelio sąnario nestabilumu (19 pav.), bei

skausmais. Tai antra, pagal dažnį, kartotinos operacijos ankstyvajame laikotarpyje priežastis. Todėl

itin svarbu sudaryti optimalią raiščių pusiausvyrą operacijos metu, tiksliai pašalinanti surandėjusius

audinius ir, jei reikia, atlikti kapsulę ir raiščius atpalaiduojančius pjūvius.

19 pav. Netaisyklinga raišių pusiausvyra: tarpas vidinėje (Med.) pusėje didesnis nei išorinėje

(Lat.)

Prasta cementavimo technika

Walker nuomone, optimalus cemento prasiskverbimas į akytąjį kaulą — 3 mm. Tačiau nėra

vieningo cementavimo technikos standarto. Cemento prasiskverbimui pagerinti siūloma

pulsuojančios kaulo plovimo sistemos, švirkštai cemento įvedimui, kaulų čiulpų siurbimo sistemos.

Ritter lygino pulsuojančios kaulo plovimo sistemos, bei mažo klampumo kaulinio cemento įtaką

protezo išklibimui, bei nustatė, kad pulsuojanti kaulo plovimo sistema sumažina išklibimo požymių

43

atsiradimą. Remdamasis Australijos Ortopedų draugijos narių apklausos duomenimis, Lutz nustatė,

kad 90 proc. ortopedų naudoja pulsuojančią kaulo plovimo sistemą, 92 proc. nusausina kaulą prieš

cementavimą, tik 5 proc. naudoja švirkštą cemento įvedimui, 99 proc. nenaudoja kaulų čiulpų

siurblio.

44

12. Literatūros sąrašas

1. Aglietti P, Insall JN, Cerulli G. Patellar pain and incongruence. I: Measurements of

incongruence. Clin Orthop Relat Res. 1983 Jun;(176):217-24.

2. Anderson JG, Wixson RL, Tsai D, Stulberg SD, Chang RW. Functional outcome and patient

satisfaction in total knee patients over the age of 75. J Arthroplasty. 1996 Oct;11(7):831-40.

3. APPROACH SURGICAL TECHNIQUE DePuy International Ltd Cat No: 9085-13-000

Version 1 http://www.cordis-

europe.com/home.jhtml?loc=EGENG&page=menu&nodekey=/Prod_Info.

4. Arabori M, Matsui N, Kuroda R, Mizuno K, Doita M, Kurosaka M et all. Posterior condylar

offset and flexion in posterior cruciate-retaining and posterior stabilized TKA. J Orthop Sci.

2008 Jan;13(1):46-50.

5. Arden N, Nevitt MC. Osteoarthritis: epidemiology. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006

Feb;20(1):3-25.

6. Bellemans J; Ries MD; Victor JMK. Total Knee Arthroplasty – A guide to get better

performance. Springer-Verlag, Heidelberg, Germany. 2005.

7. Berger RA, Crossett LS, Jacobs JJ, Rubash HE. Malrotation causing patellofemoral

complications after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1998 Nov

8. Boerger TO, Aglietti P, Mondanelli N, Sensi L. Mini-subvastus versus medial parapatellar

approach in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2005 Nov;440:82-7.

9. Bonutti PM, Mont MA, McMahon M, Ragland PS, Kester M. Minimally invasive total knee

arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A Suppl 2:26-32.

10. Bourne RB, McCalden RW, MacDonald SJ, Mokete L, Guerin J. Influence of patient factors

on TKA outcomes at 5 to 11 years followup. Clin Orthop Relat Res. 2007 Nov;464:27-31.

11. Brėdikis J, Girdžius P, Rinkevičius S, Serapinas J, Žindžius A. Topografinė anatomija ir

operacinė chirurgija.1995 Vilnius, mokslo ir enciklopedijų leidykla.

45

12. Callaghan JJ, O'rourke MR, Saleh KJ. Why knees fail: lessons learned. J Arthroplasty. 2004

Jun;19(4 Suppl 1):31-4.

13. Catani F, Leardini A, Ensini A, Cucca G, Bragonzoni L, Toksvig-Larsen S et all. The

stability of the cemented tibial component of total knee arthroplasty: posterior cruciate-

retaining versus posterior-stabilized design. J Arthroplasty. 2004 Sep;19(6):775-82

14. Chairman JB, Graves S, Davidson D, de SteigerR, Batten J, Marel E et all AUSTRALIAN

ORTHOPAEDIC ASSOCIATION NATIONAL JOINT REPLACEMENT REGISTRY

ANNUAL REPORT 2007 http://www.aoa.org.au/docs/njarep07.pdf

15. Chauhan MS, Norris MM, Bonutti P. MIS total knee arthroplasty--minimally invasive

surgery or more information soon. Knee. 2006 Dec;13(6):417-8

16. Chesney D, Sales J, Elton R, Brenkel IJ. Infection after knee arthroplasty a prospective

study of 1509 cases. J Arthroplasty. 2008 Apr;23(3):355-9.

17. Chin PL, Foo LS, Yang KY, Yeo SJ, Lo NN. Randomized controlled trial comparing the

radiologic outcomes of conventional and minimally invasive techniques for total knee

arthroplasty. J Arthroplasty. 2007 Sep;22(6):800-6.

18. Cibere J. Do we need radiographs to diagnose osteoarthritis? Best Pract Res Clin

Rheumatol. 2006 Feb;20(1):27-38

19. Clarke HD, Fuchs R, Scuderi GR, Mills EL, Scott WN, Insall JN. The influence of femoral

component design in the elimination of patellar clunk in posterior-stabilized total knee

arthroplasty. J Arthroplasty. 2006 Feb;21(2):167-71.

20. Clarke HD, Timm VL, Goldberg BR, Hattrup SJ. Preoperative Patient Education Reduces

In-hospital Falls After Total Knee Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2011 Jun 21.

21. Cleffken B, van Breukelen G, Brink P, van Mameren H, Olde Damink S. Digital

goniometric measurement of knee joint motion. Evaluation of usefulness for research

settings and clinical practice. Knee. 2007 Oct;14(5):385-9

46

22. Collins JJ. Antagonistic-synergistic muscle action at the knee during competitive

weightlifting. Med Biol Eng Comput. 1994 Mar;32(2):168-74

23. Colombel M, Mariz Y, Dahhan P, Kénési C.Arterial and lymphatic supply of the knee

integuments. Surg Radiol Anat. 1998;20(1):35-40.

24. Cook JL, Scott RD, Long WJ. Late hematogenous infections after total knee arthroplasty:

experience with 3013 consecutive total knees. J Knee Surg. 2007 Jan;20(1):27-33

25. Cross WW 3rd, Saleh KJ, Wilt TJ, Kane RL. Agreement about indications for total knee

arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2006 May;446:34-9.

26. Dalury DF, Dennis DA. Mini-incision total knee arthroplasty can increase risk of component

malalignment Clin Orthop Relat Res. 2005 Nov;440:77-81.

27. Dalury DF, Snow RG, Adams MJ. Electromyographic evaluation of the midvastus

approach. J Arthroplasty. 2008 Jan;23(1):136-40

28. Dawson J, Linsell L, Zondervan K, Rose P, Randall T, Carr A, Fitzpatrick R. Epidemiology

of hip and knee pain and its impact on overall health status in older adults. Rheumatology

(Oxford). 2004 Apr;43(4):497-504.

29. Dennis DA, Channer M. Retained distal femoral osteophyte. An infrequent cause of

postoperative pain following total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1992 Jun;7(2):193-5.

30. Dennis DA, Komistek RD, Stiehl JB, Walker SA, Dennis KN. Range of motion after total

knee arthroplasty: the effect of implant design and weight-bearing conditions. J

Arthroplasty. 1998 Oct;13(7):748-52.

31. Dennis DA. Evaluation of painful total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2004 Jun;19(4

Suppl 1):35-40.

32. D'Lima DD, Chen PC, Colwell CW Jr. Polyethylene contact stresses, articular congruity,

and knee alignment. Clin Orthop Relat Res. 2001 Nov;(392):232-8.

33. D'Lima DD, Patil S, Steklov N, Slamin JE, Colwell CW Jr. The Chitranjan Ranawat Award:

in vivo knee forces after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2005 Nov;440:45-9.

47

34. Dorr LD, Gendelman V, Maheshwari AV, Boutary M, Wan Z, Long WT. Multimodal

thromboprophylaxis for total hip and knee arthroplasty based on risk assessment. J Bone

Joint Surg Am. 2007 Dec;89(12):2648-57.

35. Edwards JZ, Greene KA, Davis RS, Kovacik MW, Noe DA, Askew MJ. Measuring flexion

in knee arthroplasty patients. J Arthroplasty. 2004 Apr;19(3):369-72.

36. Engh GA, Holt BT, Parks NL. A midvastus muscle-splitting approach for total knee

arthroplasty. J Arthroplasty. 1997 Apr;12(3):322-31.

37. Engh GA, Parks NL. Surgical technique of the midvastus arthrotomy. Clin Orthop Relat

Res. 1998 Jun;(351):270-4.

38. Ewald FC. The Knee Society total knee arthroplasty roentgenographic evaluation and

scoring system. Clin Orthop Relat Res. 1989 Nov;(248):9-12.

39. Felson DT, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a

view to prevention. Arthritis Rheum. 1998 Aug;41(8):1343-55.

40. Fisher DA, Dierckman B, Watts MR, Davis K. Looks good but feels bad: factors that

contribute to poor results after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2007 Sep;22(6 Suppl

2):39-42.

41. Freeman MA, Pinskerova V. The movement of the normal tibio-femoral joint. J Biomech.

2005 Feb;38(2):197-208

42. Freeman MA, Swanson SA, Todd RC. Total replacement of the knee using the Freeman-

Swanson knee prosthesis. Clin Orthop Relat Res. 1973 Jul-Aug;(94):153-70

43. Freeman MA, Todd RC, Cundy AD. The presentation of the results of knee surgery. Clin

Orthop Relat Res. 1977 Oct;(128):222-7

44. Gill GS, Joshi AB, Mills DM. Total condylar knee arthroplasty. 16 to21 year results. Clin

Orthop 1999; 367:210.

45. Haas SB, Cook S, Beksac B. Minimally invasive total knee replacement through a mini

midvastus approach: a comparative study. Clin Orthop Relat Res. 2004 Nov;(428):68-73.

48

46. Herrington L, Nester C. Q-angle undervalued? The relationship between Q-angle and

medio-lateral position of the patella. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2004 Dec;19(10):1070-3

47. Hofmann AA, Plaster RL, Murdock LE. Subvastus (Southern) approach for primary total

knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1991 Aug;(269):70-7.

48. Huang HT, Su JY, Chang JK, Chen CH, Wang GJ. The early clinical outcome of minimally

invasive quadriceps-sparing total knee arthroplasty: report of a 2-year follow-up. J

Arthroplasty. 2007 Oct;22(7):1007-12.

49. Hubbard JK, Sampson HW, Elledge JR. Prevalence and morphology of the vastus medialis

oblique muscle in human cadavers. Anat Rec. 1997 Sep;249(1):135-42.

50. Hughes SS, Cammarata A, Steinmann SP, Pellegrini VD Jr. Effect of standard total knee

arthroplasty surgical dissection on human patellar blood flow in vivo: an investigation using

laser Doppler flowmetry. J South Orthop Assoc. 1998 Fall;7(3):198-204

51. Hughston JC, Andrews JR, Cross MJ, Moschi A. Classification of knee ligament

instabilities. Part II. The lateral compartment. J Bone Joint Surg Am. 1976 Mar;58(2):173-9.

52. Hughston JC, Andrews JR, Cross MJ, Moschi A. Classification of knee ligament

instabilities. Part I. The medial compartment and cruciate ligaments. J Bone Joint Surg Am.

1976 Mar;58(2):159-72.

53. Incavo SJ, Wild JJ, Coughlin KM, Beynnon BD. Early revision for component malrotation

in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2007 May;458:131-6.

54. Insall JN, Dorr LD, Scott RD, Scott WN. Rationale of the Knee Society clinical rating

system. Clin Orthop Relat Res. 1989 Nov;(248):13-4.

55. Insall JN, Scott WN. Surgery of the Knee 4th edition.2006 Philadelphia: Churchill

Livingstone 2006

56. Jain NB, Higgins LD, Ozumba D, Guller U, Cronin M, Pietrobon R, Katz JN. Trends in

epidemiology of knee arthroplasty in the United States, 1990-2000. Arthritis Rheum. 2005

Dec;52(12):3928-33.

49

57. Jeffery RS, Morris RW, Denham RA. Coronal alignment after total knee replacement. J

Bone Joint Surg Br. 1991 Sep;73(5):709-14.

58. Karachalios T, Giotikas D, Roidis N, Poultsides L, Bargiotas K, Malizos KN. Total knee

replacement performed with either a mini-midvastus or a standard approach J Bone Joint

Surg Br. 2008 May;90(5):584-91.

59. Katz JN. Total joint replacement in osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006

Feb;20(1):145-53

60. Kawamura H, Bourne RB. Factors affecting range of flexion after total knee arthroplasty. J

Orthop Sci. 2001;6(3):248-52.

61. Keating EM, Faris PM, Meding JB, Ritter MA. Comparison of the midvastus muscle-

splitting approach with the median parapatellar approach in total knee arthroplasty. J

Arthroplasty. 1999 Jan;14(1):29-32.

62. Kelly MJ, Rumi MN, Kothari M, Parentis MA, Bailey KJ, Parrish WM et all. Comparison

of the vastus-splitting and median parapatellar approaches for primary total knee

arthroplasty: a prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2006 Apr;88(4):715-

20.

63. Kim YH, Kim JS, Kim DY. Clinical outcome and rate of complications after primary total

knee replacement performed with quadriceps-sparing or standard arthrotomy. J Bone Joint

Surg Br. 2007 Apr;89(4):467-70.

64. King J, Stamper DL, Schaad DC, Leopold SS. Minimally invasive total knee arthroplasty

compared with traditional total knee arthroplasty. Assessment of the learning curve and the

postoperative recuperative period. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jul;89(7):1497-503.

65. Kolisek FR, Bonutti PM, Hozack WJ, Purtill J, Sharkey PF, Zelicof SB et all. Clinical

experience using a minimally invasive surgical approach for total knee arthroplasty: early

results of a prospective randomized study compared to a standard approach. J Arthroplasty.

2007 Jan;22(1):8-13.

66. Krackow KA. The Technique of Total Knee Arthroplasty. St. Louis, MO: C.V. Mosby Co.:

1990

50

67. Kuster MS, Wood GA, Stachowiak GW, Gächter A. Joint load considerations in total knee

replacement. J Bone Joint Surg Br. 1997 Jan;79(1):109-13.

68. Lädermann A, Lübbeke A, Stern R, Riand N, Fritschy D. Fixed-bearing versus mobile-

bearing total knee arthroplasty: A prospective randomised, clinical and radiological study

with mid-term results at 7 years. Knee. 2008 Jun;15(3):206-10.

69. Laskin RS, Beksac B, Phongjunakorn A, Pittors K, Davis J, Shim JC, et all. Minimally

invasive total knee replacement through a mini-midvastus incision: an outcome study. Clin

Orthop Relat Res. 2004 Nov;(428):74-81.

70. Laskin RS, Beksac B. Stiffness after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2004 Jun;19(4

Suppl 1):41-6.

71. Laskin RS. Minimally invasive total knee arthroplasty: the results justify its use. Clin

Orthop Relat Res. 2005 Nov;440:54-9.

72. Laskin RS. New techniques and concepts in total knee replacement. Clin Orthop Relat Res.

2003 Nov;(416):151-3

73. Lenssen A, de Bie R. Role of physiotherapy in peri-operative management in total knee and

hip surgery. Injury. 2006;37(Suppl 5):S41.

74. Lesh ML, Schneider DJ, Deol G, Davis B, Jacobs CR, Pellegrini VD Jr. The consequences

of anterior femoral notching in total knee arthroplasty. A biomechanical study. J Bone Joint

Surg Am. 2000 Aug;82-A(8):1096-101.

75. Lizaur A, Marco L, Cebrian R. Preoperative factors influencing the range of movement after

total knee arthroplasty for severe osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br. 1997 Jul;79(4):626-9.

76. Lo CS, Wang SJ, Wu SS. Knee stiffness on extension caused by an oversized femoral

component after total knee arthroplasty: a report of two cases and a review of the literature.

J Arthroplast 2003;18:804–8.

77. Lutz M.J., Halliday B.R. Survey of current cementing techniques in total knee replacement

ANZ J. Surg. 2002; 72: 437–439

78. Maeno S, Kondo M, Niki Y, Matsumoto H. Patellar impingement against the tibial

component after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2006 Nov;452:265-9.

51

79. Marshall JL, Baugher WH. Stability examination of the knee: a simple anatomic approach.

Clin Orthop Relat Res. 1980 Jan-Feb;(146):78-83.

80. Matsuda S, Miura H, Nagamine R, Urabe K, Matsunobu T, Iwamoto Y. Knee stability in

posterior cruciate ligament retaining total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1999

Sep;(366):169-73.

81. Matsueda M, Gustilo RB. Subvastus and medial parapatellar approaches in total knee

arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2000 Feb;(371):161-8.

82. McAllister CM, Stepanian JD. The impact of minimally invasive surgical techniques on

early range of motion after primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2008

Jan;23(1):10-8.

83. McDonald S, Hetrick S, Green S. Pre-operative education for hip or knee replacement.

Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003526.

84. McEwen HM, Barnett PI, Bell CJ, Farrar R, Auger DD, Stone MH, Fisher J. The influence

of design, materials and kinematics on the in vitro wear of total knee replacements. J

Biomech. 2005 Feb;38(2):357-65.

85. McEwen HM, Fisher J, Goldsmith AA, Auger DD, Hardaker C, Stone MH. Wear of fixed

bearing and rotating platform mobile bearing knees subjected to high levels of internal and

external tibial rotation. J Mater Sci Mater Med. 2001 Oct-Dec;12(10-12):1049-52.

86. Minnema B, Vearncombe M, Augustin A, Gollish J, Simor AE. Risk factors for surgical-site

infection following primary total knee arthroplasty. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004

Jun;25(6):477-80

87. Moreland JR, Bassett LW, Hanker GJ. Radiographic analysis of the axial alignment of the

lower extremity. J Bone Joint Surg Am. 1987 Jun;69(5):745-9.

88. Nishiguchi M, Takamura N, Abe Y, Kono M, Shindo H, Aoyagi K. Pilot study on the use of

tourniquet: a risk factor for pulmonary thromboembolism after total knee arthroplasty?

Thromb Res. 2005;115(4):271-6.

52

89. Ozkoc G, Hersekli MA, Akpinar S, Ozalay M, Uysal M et all. Time dependent changes in

patellar tracking with medial parapatellar and midvastus approaches. Knee Surg Sports

Traumatol Arthrosc. 2005 Nov;13(8):654-7.

90. Parsley BS, Conditt MA, Bertolusso R, Noble PC. Posterior cruciate ligament substitution is

not essential for excellent postoperative outcomes in total knee arthroplasty. J Arthroplasty.

2006 Sep;21(6 Suppl 2):127-31.

91. Partington PF, Sawhney J, Rorabeck CH, Barrack RL, Moore J. Joint line restoration after

revision total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1999 Oct;(367):165-71

92. Patel VP, Walsh M, Sehgal B, Preston C, DeWal H, Di Cesare PE. Bone Joint Surg Am.

2007 Jan;89(1):33-8 Factors associated with prolonged wound drainage after primary total

hip and knee arthroplasty.

93. Peersman G, Laskin R, Davis J, Peterson M. Infection in total knee replacement: a

retrospective review of 6489 total knee replacements. Clin Orthop Relat Res. 2001

Nov;(392):15-23.

94. Prouty A, Cooper M, Thomas P, et al. Multidisciplinary patient education for total joint

replacement surgery patients. Orthop Nurs. 2006;25:257.

95. Rama KR, Apsingi S, Poovali S, Jetti A. Timing of tourniquet release in knee arthroplasty.

Meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am. 2007 Apr;89(4):699-

705

96. Ranawat CS, Flynn WF Jr, Saddler S, Hansraj KK, Maynard MJ. Long-term results of the

total condylar knee arthroplasty. A 15-year survivorship study. Clin Orthop Relat Res. 1993

Jan;(286):94-102.

97. Reider B, eds. The Orthopaedic Physical Examination. 2nd ed. Philadelphia, PA: W. B.

Saunders; 2005.

98. Repicci JA, Eberle RW. Minimally invasive surgical technique for unicondylar knee

arthroplasty. J South Orthop Assoc. 1999 Spring;8(1):20-7;

53

99. Ritter M.A, Herbst SA, Keating EM, Faris PM. Radiolucency at the bone-cement interface

in total knee replacement. The effects of bone-surface preparation and cement technique J

Bone Joint Surg Am. 1994;76:60-65.

100. Ritter MA, Faris PM, Keating EM, Meding JB. Postoperative alignment of total knee

replacement. Its effect on survival. Clin Orthop Relat Res. 1994 Feb;(299):153-6.

101. Romanowski MR, Repicci JA. Minimally invasive unicondylar arthroplasty: eight-

year follow-up. J Knee Surg. 2002 Winter;15(1):17-22.

102. Roysam GS, Oakley MJ. Subvastus approach for total knee arthroplasty: a

prospective, randomized, and observer-blinded trial. J Arthroplasty. 2001 Jun;16(4):454-7.

103. Schneider M, Kawahara I, Ballantyne G, McAuley C, Macgregor K, Garvie R,

McKenzie A, Macdonald D, Breusch SJ. Predictive factors influencing fast track

rehabilitation following primary total hip and knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg.

2009 Dec;129(12):1585-91.

104. Scuderi GR, Tenholder M, Capeci C. Surgical approaches in mini-incision total knee

arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004 Nov;(428):61-7.

105. Shankar NS. Minimally invasive technique in total knee arthroplasty--history, tips,

tricks and pitfalls. Injury. 2006 Dec;37 Suppl 5:S25-30.

106. Shawen SB, Belmont PJ Jr, Klemme WR, Topoleski LD, Xenos JS, Orchowski JR.

Osteoporosis and anterior femoral notching in periprosthetic supracondylar femoral

fractures: a biomechanical analysis. J Bone Joint Surg Am. 2003 Jan;85-A(1):115-21.

107. Shi K, Hayashida K, Umeda N, Yamamoto K, Kawai H.Kinematic comparison

between mobile-bearing and fixed-bearing inserts in NexGen legacy posterior stabilized flex

total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2008 Feb;23(2):164-9.

108. Stern SH ,Insall JN. Total knee arthroplasty in obese patients J Bone Joint Surg Am.

1990;72:1400-1404.

109. Stern SH, Insall JN. Posterior stabilized prosthesis. Results after follow-up of nine to

twelve years J Bone Joint Surg Am. 1992;74:980-986.

54

110. Stropus R, Tamašauskas KZ, Paužienė N.Žmogaus anatomija 2005 Kaunas Vitae

Litera

111. Švedų kelio sąnario endoprotezavimo registras. Kasmetinis pranešimas 2010 m.

http://www.knee.nko.se/

112. Tanzer M, Smith K, Burnett S. Posterior-stabilized versus cruciate-retaining total knee

arthroplasty: balancing the gap. J Arthroplasty. 2002 Oct;17(7):813-9.

113. Tenholder M, Clarke HD, Scuderi GR. Minimal-incision total knee arthroplasty: the

early clinical experience. Clin Orthop Relat Res. 2005 Nov;440:67-76.

114. Toumi H, Poumarat G, Benjamin M, Best T, F'Guyer S, Fairclough J. New insights

into the function of the vastus medialis with clinical implications. Med Sci Sports Exerc.

2007 Jul;39(7):1153-9.

115. Tria AJ Jr, Coon TM. Minimal incision total knee arthroplasty: early experience. Clin

Orthop Relat Res. 2003 Nov;(416):185-90.

116. Vandenbussche E, Duranthon LD, Couturier M, Pidhorz L, Augereau B. The effect of

tourniquet use in total knee arthroplasty. Int Orthop. 2002;26(5):306-9.

117. Victor J, Banks S, Bellemans J. Kinematics of posterior cruciate ligament-retaining

and -substituting total knee arthroplasty: a prospective randomised outcome study. J Bone

Joint Surg Br. 2005 May;87(5):646-55.

118. Waelchli B, Romero J. Dislocation of the polyethylene inlay due to anterior tibial

slope in revision total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001

Sep;9(5):296-8.

119. Wakankar HM, Nicholl JE, Koka R, D'Arcy JC The tourniquet in total knee

arthroplasty. A prospective, randomised study.. J Bone Joint Surg Br. 1999 Jan;81(1):30-3.

120. Walker PS, Yildirim G, Sussman-Fort J, Roth J, White B, Klein GR. Factors affecting

the impingement angle of fixed- and mobile-bearing total knee replacements: a laboratory

study J Arthroplasty. 2007 Aug;22(5):745-52.

55

121. Walker PS, Soudry M, Ewald FC. Control of cement penetration in total knee

arthroplasty. Clin Orthop. 1984;185:155.

122. Watkins MA, Riddle DL, Lamb RL, Personius WJ. Reliability of goniometric

measurements and visual estimates of knee range of motion obtained in a clinical setting.

Phys Ther. 1991 Feb;71(2):90-6; discussion 96-7.

123. Whiteside LA. Mini incision: occasionally desirable, rarely necessary: in the

affirmative. J Arthroplasty. 2006 Jun;21(4 Suppl 1):16-8.

124. Woolson ST, Northrop GD. Mobile- vs. fixed-bearing total knee arthroplasty: a

clinical and radiologic study. J Arthroplasty. 2004 Feb;19(2):135-40.

125. Yoon RS, Nellans KW, Geller JA, Kim AD, Jacobs MR, Macaulay W. Patient

education before hip or knee arthroplasty lowers length of stay. J Arthroplasty. 2010

Jun;25(4):547-51. Epub 2009 May 8.