Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt
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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE
Abril de 2011
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Dengue - etiologia
Vírus família FLAVIVIRIDAE
Gênero Flavivirus
4 SOROTIPOS:Vírus dengue tipo 1 ( DEN-1 )
Vírus dengue tipo 2 ( DEN-2 )
Vírus dengue tipo 3 ( DEN-3 )
Vírus dengue tipo 4 ( DEN-4 )
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Dengue - etiologia
Cada sorotipo proporciona imunidade permanente
específica e imunidade cruzada a curto prazo
Todos os sorotipos podem causar doenças graves e
fatais
Variação genética dentro de cada sorotipo
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Dengue - vetores
Os vírus dengue são transmitidos pelas fêmeas do
genêro Aedes;
A principal espécie é o Aedes aegypti (Linnaeus, 1762);
Mosquito pica durante o dia
Vive próximo de habitações humanas
Deposita ovos e produz larvas preferencialmente em
recipientes artificiais
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Aedes aegypti
Fonte: CDC
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Transmissão do Vírus do Dengue pelo Aedes aegypti
Viremia Viremia
Período de incubação
extrínseco
DIAS0 5 8 12 16 20 24 28
Ser humano 1 Ser humano 2
Mosquito pica /Adquire vírus
Mosquito pica /
Transmite vírus
Período de incubação
intrínseco
Doença Doença
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Dengue - aspectos clínicos
Incubação: 3 a 14 dias; normalmente 4-7 dias;
Amplo espectro clínico: doença sistêmica e dinâmicaSUB
CLÍNICA FebreDengue Clássico
FHD
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Dengue - aspectos clínicos
Assintomáticos: maioria das pessoas infectadas não apresenta quaisquer manifestações clínicas
Doença febril inespecífica: “virose”
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Dengue - aspectos clínicos
Síndrome febril da dengue:• Febre• Cefaléia• Dor retro-ocular• Mialgia• Artralgia• Exantema• Manifestações hemorrágicas
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Exantema
Dengue clássico
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Dengue clássico
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Dengue - aspectos clínicos
Dengue Febril Hemorrágica (FHD):Presença de todos os critérios.
• Febre 2-7 dias• Tendência a hemorragia:
prova do laço positiva ou sangramento espontâneo
• Plaquetopenia (≤ 100.000 mm3)• Extravasamento de plasma:
Hemoconcentração (adulto Ht > 20% e criança > 10%)Derrames serosos (derrame pleural, pericárdico, ascite)Hipoalbuminemia (<3)
• Confirmação laboratorial.
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18Dengue hemorrágico
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FHD - Etiopatogenia
Reação cruzada de anticorpos anti-dengue:
– aumento da resposta imunológica;
– disfunção endotelial;
– destruição de plaquetas;
– consumo dos fatores de coagulação;
– extravasamento de plasma;
– manifestações hemorrágicas.
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Dengue - gravidade
Gravidade da doença:
– sorotipo viral;– viremia;– idade;– características do paciente (co-morbidades)– o risco de doença grave é maior em episódios subseqüentes (teoria de
Haelstead)
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Dengue - Sinais de Gravidade
Período crítico:
– defervescência da febre (“piora quando melhora”);
– 4-7 dias do início dos sintomas;
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso da doença: Fases febril crítica recuperação
Choque
Hemorragias
Reabsorção
de líquidos
Desidratação
Dano nos órgãos
Dia da doença
Temperatura
Eventos clínicos potenciais
Alterações laboratoriais
Sorologia e virologia
Plaquetas
Hematocrito
IgM/IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
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Dengue - Diagnóstico
Critérios:
– Clínicos;– Laboratoriais;– Epidemiológicos.
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Dengue - Diagnóstico Clínico
Doença febril aguda com duração de até 7 dias; +
Dois dos seguintes sintomas:– cefaléia – dor retro-orbitária– mialgias– artralgias– prostração– exantema
associados ou não à presença de hemorragias.
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Dengue - Diagnóstico Laboratorial
EXAMES ESPECÍFICOS (sorológico e virológico)
EXAMES INESPECÍFICOS:
HEMOGRAMA:
– todos os pacientes se possível, especialmente:
• lactentes (< 2 anos);
• gestantes;
• adultos > 65 anos;
• pacientes com comorbidades.
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Dengue - Diagnóstico Laboratorial
LEUCÓCITOS:– Leucopenia – Neutropenia – Linfócitos atípicos – Contagens normais ou elevadas na FHD
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Dengue - Diagnóstico Laboratorial
HEMATÓCRITO e CONTAGEM DE PLAQUETAS:– indispensáveis– avaliações seriadas – ALERTA:
• aumento progressivo do hematócrito• queda progressiva da contagem de plaquetas
Outros exames complementares:– Radiologia (Rx de tórax, ecografia abdominal)– Provas de função hepática– Dosagem de albumina– EQU
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Dengue - Prova do Laço
• Antebraço do paciente:– Quadrado de 2,5cm de lado ou – área ao redor da falange distal do
polegar
• PAM: PAS+PAD/2– insuflar o manguito até o valor da
PAM– Adultos: 5 minutos– Crianças: 3 minutos em crianças
• Contar o número de petéquias no quadrado:
• Prova positiva: – Adultos: 20 ou mais petéquias – Crianças: 10 ou mais petéquias
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Dengue - Diagnóstico Epidemiológico
Histórico de viagens para áreas com ocorrência de dengue
Área geográfica:– Casos de dengue– Presença de Aedes aegypti
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Dengue – diagnóstico diferencial
Influenza Sarampo Rubéola Malária Febre tifóide Leptospirose Meningococcemia Ricketsioses Septicemia Outras febres hemorrágicas virais
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RESUMO DO CASO
Paciente masculino, 39 anos, jardineiro, residente em área
urbana de município não infestado por A.E, sem deslocamento
para outros municípios e/ou Estados.
Procurou atendimento médico por quadro febril, mialgia, dor de
garganta. Apresentou plaquetopenia, icterícia e quadro de
desidratação tendo evolução rápida para Insuficiência renal e
hepática. Hipótese diagnóstica de dengue hemorrágica.
CASO SUSPEITO DE DENGUE HEMORRÁGICA
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HISTÓRIA CLÍNICA
Início dos sintomas: 29/03/2011 (febre, dor de garganta , dores
musculares e cefaléia)
Em 30/3/2011 consulta em U.S que indica uso de Ibuprofeno cp 8/8 h
Em 03/4/2011 sem melhora da febre,apresentando dor abdominal e
sangramento nasal consulta em emergência hospitalar onde é
indicado internação. No momento da internação apresentando
quadro febril, hipotensão arterial e exantema leve no tórax.
Realizada “prova do laço” sendo considerada positiva.
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HISTÓRIA CLÍNICA Paciente com má evolução desde a internação, apresentando plaquetopenia,
diminuição de diurese, baixa saturação de O2, infiltrado pulmonar difuso
bilateral, epistaxe, hematúria, sangramento pelo TET e icterícia de pele e
mucosas.
Apresentou PCR na madrugada do dia 05/04/2011, aguardando transferência
para UTI em Porto Alegre. Óbito às 19h40min do dia 05/04/2011.
Causas da morte declaração de óbito: Choque hipovolêmico
Falência de multiplos órgãos
Síndrome distress respiratório adulto
Dengue hemorrágico
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TRATAMENTO
Durante a internação realizou nebulização,
soroterapia para hidratação, oxigênio.
Hemoterapia com 9 bolsas de plaquetas e 3
de CHAD.
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EXAMES LABORATORIAIS03/04/2011(15h e 21H)
• Plaquetas: 8.000/mm3 e 6.000/mm3
• Eritrócitos: 3,15 e 2,68• Hemoglobina: 9,3g/dl e
7,9g/dl• Hematócrito: 27,6 % e 24%• Leucócitos: 5.610/µL• Creatinina: 0,80mg/dl• Uréia: 56 mg/dl
05/04/2011• Plaquetas: 124.000/mm3• Eritrócitos: 2,55• Hemoglobina: 7,8g/dl• Hematócrito: 22,5 %• Leucócitos: 17.900/µL• Creatinina: 0,37mg/dl• Uréia: 91mg/dl• Bilirrubina D: 17,4 mg/dl• I: 2,36mg/dl• T: 19,76mg/dl• AST: 637u/L• ALT: 984u/L• Amilase: 1.241u/L
![Page 36: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/36.jpg)
Exames específicos
• Sorologia para dengue: NS1 e IgM NÃO REAGENTES
• Sorologia para Leptospirose: REAGENTE
CONCLUSÃO:
Síndrome icterofebrilhemorrágica por Leptospirose
![Page 37: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/37.jpg)
COMO CONDUZIR O PACIENTE COMO CONDUZIR O PACIENTE COM SUSPEITA DE DENGUE?COM SUSPEITA DE DENGUE?
![Page 38: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/38.jpg)
Dengue – conduta
• Decisão do manejo: dependendo das manifestações
clínicas e outras circunstâncias, o paciente pode:
• Ser enviado para casa – Grupo A
• Ser internado – Grupo B
• Requer tratamento de emergência: Grupo C e D
• IMPORTÂNCIA DO ESTADIAMENTO / CLASSIFICAÇÃO
DE RISCO
![Page 39: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/39.jpg)
Dengue - Tratamento
Não há tratamento específico≠
Não tem tratamento
Prevenção da desidratação: adequada reposição de líquidos
Tratamento sintomático: analgésicos e antieméticos, evitar salicilatos e anti-inflamatórios não hormonais
Avaliação do paciente: estadiamento, sinais de alarme
![Page 40: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/40.jpg)
Cartão do usuário
![Page 41: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/41.jpg)
Cartão do usuário – parte interna
![Page 42: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/43.jpg)
43
Ficha de atendimento para paciente suspeito de dengue
![Page 44: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/44.jpg)
Vigilância Epidemiológica da Dengue
![Page 45: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/45.jpg)
DEFINIÇÃO CASO SUSPEITO DENGUE
“Todo paciente que apresenta doença febril aguda, com duração máxima de até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-orbital, mialgias, artralgias, exantema, prostração, associados ou não à presença de hemorragias. Além desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti”
GVE, 2009
![Page 46: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/46.jpg)
Caso suspeito - Febre Hemorrágica do Dengue (FHD)
É todo caso suspeito de dengue clássico que também
apresente manifestações hemorrágicas, desde prova
do laço positiva até fenômenos mais graves (melena,
gengivorragia, hematêmese e outros).
Presença de sinais e sintomas de choque
cardiovascular (pulso fino ou ausente, queda da PA ,
pele fria e úmida, agitação): suspeita de SCD
Definições de caso
![Page 47: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/47.jpg)
NOTIFICAÇÃO À VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA MUNICIPAL PARA
– investigação dos casos suspeitos
– desencadeamento das medidas de
controle pertinentes
IMPORTANTE
![Page 48: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/48.jpg)
EXAMES ESPECÍFICOS• Diagnóstico sorológico
Técnica de captura de IgM por Elisa (MAC Elisa) no LACEN/RS
Deve-se coletar uma amostra de soro dos casos suspeitos, preferencialmente, no 7º dia após o início dos sintomas
Detecção de antígenos NS1: método imunoenzimático (Elisa) que detecta antígenos virais específicos do tipo NS1 em coletas até o 5º dia da doença; o MS disponibiliza NS1 para triagem de amostras para isolamento viral em unidades sentinelas e casos graves
Dengue - Diagnóstico Laboratorial
![Page 49: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/49.jpg)
EXAMES ESPECÍFICOS• Diagnóstico virológico (somente áreas com casos autóctones)
Isolamento viral (cultivo celular) no Instituto Adolfo Lutz em São Paulo: sangue, soro ou tecidos dos casos suspeitos até 5º dia da doença. Permite a identificação do sorotipo viral circulante
PCR: em amostras de sangue, soro, líquor, fragmentos de vísceras (fígado, baço, linfonodos, coração, pulmão, rim e cérebro), lotes de mosquitos vetores
Imunohistoquímica: detecção de antígenos virais em tecidos formalizados
Dengue - Diagnóstico Laboratorial
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50
Requisição de exames para dengue e febre amarela para Lacen/RS (GAL)
![Page 51: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/51.jpg)
Caso confirmado - Dengue Clássico (DC)
Resultado laboratorial positivo para dengue
- Isolamento Viral: 1º a 5º dia da doença
- Sorologia: após o 7º dia da doença
- NS1: 1º a 5º dia da doença
Período epidêmico: critério clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial;
coleta de 10% dos casos de DC (amostral)
coleta de 100% dos casos graves internados
![Page 52: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/52.jpg)
Caso confirmado – Febre Hemorrágica do Dengue
(FHD)
Casos que preencham os seguintes critérios (TODOS)
Febre com duração de 7 dias ou menos
Plaquetopenia (<= 100 mil/mm3)
Tendências hemorrágicas
Extravasamento de plasma: hemoconcentração, presença de derrame pleural, pericárdico, ascite, hipoalbuminemia
Confirmação laboratorial
Definições de caso
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Caso de dengue com complicações
caso que não se enquadre nos critérios de FHD e a
classificação de DC é insuficiente, dada a gravidade
do quadro clínico-laboratorial apresentado:
Alterações neurológicas
Insuficiência hepática
Disfunção cardiorrespiratória
Derrames cavitários
Plaquetopenia <= 50 mil/mm3
Óbito
Definições de caso
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Caso descartado
Diagnóstico laboratorial negativo
Diagnóstico laboratorial diferencial positivo para
outra entidade clínica
Ausência de diagnóstico laboratorial com
investigações clínica e epidemiológicas
compatíveis com outras patologias
Definições de caso
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Objetivo: detectar precocemente a circulação viral
SMS
Notificar todo caso suspeito
Notificar a vigilância entomológica do município (PVE)
Coleta de material para sorologia
Investigar para detectar o provável local da infecção
Encerrar oportunamente a investigação dos casos notificados
Analisar periodicamente os dados
Ações de VE – período não epidêmico
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Objetivo: detectar precocemente a circulação viral
SES
Acompanhar os dados dos municípios
Divulgar diretrizes técnicas
Organizar o fluxo de laboratório com o Lacen/RS, procurando descentralizar o diagnóstico sorológico
Apoiar a investigação de casos graves e óbitos
Avaliar o banco de dados do SINAN
Capacitar as equipes municipais
Produzir boletins epidemiológicos
Ações de VE – período não epidêmico
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Objetivo: acompanhar a curva epidêmica, identificar as áreas com ocorrência de casos e grupos mais acometidos para instrumentalizar a vigilância entomológica no combate ao vetor, a assistência para identificação precoce dos casos e a mobilização social
SMS
Notificar todo caso suspeito na FIN, nos casos suspeitos de DCC, FHD e SCD preencher tb a FIE
Transferência de dados para a SES (Sinan) de preferência diariamente
Casos internados: verificar o prontuário para avaliar os exames, prova do laço, falar com o médico
Ações de VE – período epidêmico
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SMS
Investigar óbitos suspeitos
com o protocolo de
investigação proposto pelo
PNCD/MS (disponível na
página da SES)
Busca ativa de casos graves
Coletar sorologia casos iniciais,
casos graves/amostras para isolamento viral
Ações de VE – período epidêmico
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SMS
Criar Gabinete de Crise – reuniões diárias VE/VA/Assistência/Gestão para análise da situação
Repassar para a vigilância ambiental os casos estratificados por local de residência ou de infecção para subsidiar as atividades de controle vetorial (planilha por bairros)
Acompanhar a curva epidêmica, os indicadores epidemiológicos – BOLETIM DIÁRIO/SEMANAL
Encerrar os casos no SINAN oportunamente (até 60 dias)
Participar do Comitê Municipal de Dengue, colaborando com as ações intersetoriais
Ações de VE – período epidêmico
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SES
Constituir Gabinete de Crise
Acompanhar os dados dos municípios (curva epidêmica, o perfil da doença, os indicadores epidemiológicos)
Apoiar os municípios quando necessário
Avaliar a investigação epidemiológica dos casos de DCC, FHD/SCD (classificação final)
Apoiar a investigação laboratorial
Produzir boletins epidemiológicos (diário / semanal)
Ações de VE – período epidêmico
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Grandes desafios
Produzir informação precisa e oportuna, de forma
sistemática e contínua
Conhecer a distribuição dos casos
Identificar sorotipos circulantes
Integrar as vigilâncias epidemiológica, laboratorial e
entomológica
Capacidade preditora
Plano de contingência para epidemias
Vigilância da dengue
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Título principal da apresentaçãofa nfanf mfamf nfamfna nfan fnan
Nome do Congresso | Cidade da Apresentação, ESTADO
Autor | Divisão | [email protected]
Sinan OnlineSinan Online
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Objetivo principalObjetivo principal
Objetivo: notificação de agravos de notificação compulsória em tempo real fornecendo dados de forma rápida e íntegra
• A versão atual contempla o agravo dengue
• O aplicativo foi desenvolvido de modo a possibilitar a incorporação gradativa dos demais agravos de notificação compulsória.
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Principais FuncionalidadesPrincipais Funcionalidades
Entrada de dados
Consulta de registros e tabelas
Rotina de duplicidades
Emissão de relatórios
Exportação de arquivo DBF
Entrada de dados
Consulta de registros e tabelas
Rotina de duplicidades
Emissão de relatórios
Exportação de arquivo DBF
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Principais CaracterísticasPrincipais Características
Base de dados única composta pelas notificações e investigações inseridas pelas versões Net ou Online do Sinan
Acesso ao banco em tempo real
Acesso pelos usuários inseridos no Sistema de Cadastro de Sistemas e Permissões de Usuários (CSPUWEB/MS) e com permissão de acesso ao Sinan online
Procedimentos habilitados de acordo com o Nível e perfil do usuário (ex:permissão para exclusão de registros)
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Principais CaracterísticasPrincipais Características
O Sinan Online tem regras equivalentes ao fluxo de retorno do Sinan Net
Ex: município de residência que difere do município de notificação poderá alterar dados 30 dias após a data da notificação, ou antes se o município de notificação liberar manualmente
Emissão de relatórios específicos em tempo real possibilitando análise dos dados epidemiológicos diretamente da base única
Utiliza tabela de localidades padronizada enviada pela SES e disponível no Sistema de localidades/DATASUS para edição
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Vantagens em relação ao Sinan NETVantagens em relação ao Sinan NET
Maior flexibilidade do sistema para:
Correções e novas implementações no aplicativo
(efetuadas em tempo real, sem necessidade de implantar/atualizar versão ou patch em cada nível)
Alterações em fichas e em críticas na entrada de dados
O uso do Sistema de Localidades pelo Sinan Online e pelo SISPNCD possibilitará análise integrada de dados sobre controle de vetores e incidência de casos, potencializando o uso da informação
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Vantagens em relação ao Sinan NETVantagens em relação ao Sinan NET
As notificações são incorporadas à base única em tempo real, possibilitando conhecimento oportuno dos casos pelas Vigilâncias das três esferas de governo.
Quando todos agravos estiverem na versão online não serão mais necessárias a execução das seguintes rotinas:
-Transferência e recebimento de dados
-Backup em cada nível do sistema
-Descentralização e recebimento de bancos e tabelas
-Download de notificações efetuadas fora do local de residência (rotina do fluxo de retorno)
![Page 69: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/69.jpg)
Convivência entre versões
Convivência entre versões
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Convivência entre versões – online e NETConvivência entre versões – online e NET
O sistema foi desenvolvido de forma a conviver com o Sinan Net
As notificações inseridas pelo Sinan NET constam na base única acessada pelo Sinan online
Ex: A SES consulta e exporta pelo Sinan online todas notificações efetuadas a partir de 2007, notificadas ou residentes no estado
Ao acessar o registro está indicado em qual versão do sistema ele foi inserido (Net ou Online)
Todas as funcionalidades da versão online podem ser executadas nos registros da base única, ainda que tenham sido inseridos pelo Sinan Net.
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Perspectivas Perspectivas
Com o uso do sistema novas necessidades poderão ser identificadas para aprimorar o sistema
Inclusão dos demais agravos de notificação compulsória segundo ordem de prioridade
Integração com o Sistema Gerenciador de Ambientes Laboratoriais - GAL para captação dos resultados de exames
![Page 72: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/72.jpg)
DENGUE ON LINE – situação no RS até abril 2011
• Implantação somente na 14ªCRS (descentralizado para os
municípios de Santa Rosa e Três de Maio)
• Previsão de implantação: Porto Alegre e 12ªCRS
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73
www.saude.rs.gov.br banner RS CONTRA DENGUE
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74
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75
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![Page 76: Apresentacao Vigilancia epidemiologica da Dengue-RS.ppt](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062712/55cf99c1550346d0339f005f/html5/thumbnails/76.jpg)
Divisão de Vigilância Ambiental em Saúde
51 3901-1105 e 3901-1114
Divisão de Vigilância Epidemiológica
51 3901-1157
DISQUE VIGILÂNCIA 150