Apresentação investigação e análise de acidentes
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Investigação e Análise de Acidentes
Investigação e Análise de Acidentes
Formação da Comissão de Investigação.
Em caso de acidentes deve ser formada
uma comissão para investigação.
Deve ser composta por membros da CIPA,
chefe imediato do funcionário Acidentado,
Gerente da Unidade e Eng. ou Téc. de
Segurança quando houver.
Investigação e Análise de Acidentes
Formação da Comissão de Investigação.
A comissão pode utilizar de algumas
ferramentas para avaliar as causas do
acidente:
Inspeção In-loco do Local;
Entrevista com o Acidentado;
Análise de Causa Raiz;
Diagrama de Causa e Efeito.
Investigação e Análise de Acidentes
Análise de Causa Raiz.
É uma ferramenta utilizada para encontrar
as causas de um acidente.
Consiste em avaliar o fato ocorrido e
questionar sempre “Por quê?”
Investigação e Análise de Acidentes
Análise de Causa Raiz. (Exemplo)
Efeito
Primário
Ações ou fatos
decorrentes
Ações ou fatos
decorrentes
Ações ou fatos
decorrentes
Ações ou fatos
decorrentes Ações ou fatos
decorrentes
Investigação e Análise de Acidentes
Quebrou
a mão.
Ficou presa
nas correias
Máquina entrou
em funcionamento
Não tinha
cadeado de
bloqueio.
Não possui
chave de
emergência
Alguém ligou
acidentalmente
Não Existe
Procedimento..
Equipamento
antigo.
Não Havia aviso
de Manutenção
Funcionário
não colocou.
Pressa de fazer
o trabalho.
Investigação e Análise de Acidentes
Diagrama de Causa e Efeito. (Espinha de Peixe - Ishikawa)
É uma ferramenta utilizada para representar as
possíveis causas e efeitos dos problemas.
As categorias mais utilizadas são:
Mão de Obra Meio Ambiente
Materiais Método
Máquinas Medidas
Investigação e Análise de Acidentes
Diagrama de Causa e Efeito.
Mão de Obra:
Tudo que está relacionado às pessoas.
Treinamento;
Jornada de trabalho em excesso;
Qualificação profissional.
Voltar
Investigação e Análise de Acidentes
Materiais:
Tudo relacionado aos Materiais utilizados
na produção.
Qualidade;
Se é Cortante;
Se é Pesado;
Se é Inflamável. Voltar
Investigação e Análise de Acidentes
Máquinas.
Tudo que se refere às máquinas e
equipamentos utilizados no processo
produtivo.
Tornos;
Fornos;
Furadeiras.
Voltar
Investigação e Análise de Acidentes
Meio Ambiente.
Tudo que se relaciona com o Meio
Ambiente do local de trabalho.
Iluminação;
Temperatura;
Lay Out;
Voltar
Investigação e Análise de Acidentes
Método.
Tudo que se refere ao método de produção.
Se é acelerado;
Se existe padrão;
Como é feito.
Voltar
Investigação e Análise de Acidentes
Medidas.
São valores encontrados na avaliação de
Meio Ambiente.
Se houver ruído o valor em dB (decibéis);
Se houver Iluminação o valor em Lux;
Se houver temperatura o valor em Graus.
Voltar
Investigação e Análise de Acidentes
Efeito
Primário
Diagrama de Causa e Efeito. (Exemplo)
Mão de Obra Materiais Máquinas
Medidas Métodos Meio Ambiente
Sub-Causas
Sub-Causas
Investigação e Análise de Acidentes
Muitos
Acidentes.
Diagrama de Causa e Efeito. (Exemplo)
Mão de Obra Materiais Máquinas
Medidas Métodos Meio Ambiente
Desqualificada
Pouca Iluminação
Efeito
Primário
Estressada
Baixa Qualidade
Cortante
Sem Manutenção
Sem Proteção
Muito Calor Acelerado
Sem Padrão
Temp. 45 Graus
Ilumin. 60 lux
Investigação e Análise de Acidentes
Entrevista com o Acidentado.
É importante sempre entrevistar o
acidentado para saber como aconteceu o
acidente / incidente.
Saber a quantas horas estava trabalhando,
se dormiu bem à noite, se esta bem
alimentado, se havia algum problema no
equipamento, etc.
Investigação e Análise de Acidentes
Algumas dicas:
Procurar um local calmo
e tranqüilo para realizar
esta entrevista;
Não julgue a pessoa
envolvida, você está ali
para ajuda-lá;
Não faça comentários
maldosos;
Investigação e Análise de Acidentes
Algumas dicas:
Não tente adivinhar os fatos,
deixe que a pessoa envolvida
lhe conte;
Anote tudo;
Verifique se a pessoa
envolvida tinha conhecimento
dos procedimentos;
Procure obter respostas claras
e objetivas.
Investigação e Análise de Acidentes
Inspeção In-loco do local.
Consiste em avaliar o local do Acidente e as
condições ambientais existentes.
Entrevistar testemunhas - quando houver e
avaliar o processo produtivo.
Anotar todas as informações e se possível
tirar fotos do local e do equipamento.