Apresentação do PowerPoint -...
Transcript of Apresentação do PowerPoint -...
Introdução
• Causas – Radiação ionizante – sobreviventes da bomba atômica
– Maior risco em algumas alterações cromossômicas
- Sd de Down - Sd de Bloom
- Anemia de Fanconi - Ataxia-telangiectasia
• Crianças – Neoplasia de maior incidência na infância
– 4 vezes mais comum que LMA
– Pico de incidência 2-3 anos de idade
• Adultos – menos de 1% das neoplasias
– Menos de 20% das leucemias agudas
– Mediana de idade 39 anos
Introdução
• Doença clonal – Descontrole de sistemas de proliferação celular e parada de
diferenciação
• Associada a translocações – Hiperdiploidia
– Hipodiploidia
– t(12;21) TEL (bom prognóstico)
– t(9;22) BCR/ABL (mau prognóstico)
– t(8;14) c-myc (8q24) (mau prognóstico)
– t(4;11) MLL (11q23) (mau prognóstico)
Manifestações Clínicas
• Sinais e sintomas relacionados à falência medular – Anemia: Astenia, cefaléia, cansaço aos esforços
– Neutropenia: Infecção
– Trombocitopenia: Sangramentos, petéquias, equimoses
• Dor óssea
• Sintomas B: Sudorese noturna, emagrecimento, febre
• Alterações decorrentes de infiltração de SNC – Cefaléia, paralisia de nervos cranianos, hemiparesia
• Aumento testicular indolor infiltração
• Hepatoesplenomegalia e linfadenomegalias
Diagnóstico
• Presença de blastos no sangue periférico
• Medula óssea com > 25% blastos linfóides
BLASTO EM LLA • Núcleo com cromatina frouxa • Nucléolos • Quantidade variada de citoplasma • Ausência de granulações citoplasmáticas
Tratamento
• Baseado em poliquimioterapia
• Fases do tratamento – Indução de remissão
– Consolidação
– Manutenção
– Profilaxia de infiltração de SNC
• Quimioterapia intratecal
• Quimioterapia sistêmica com Citarabina e Metotrexate em alta dose atravessa barreira hematoencefálica
• Radioterapia de SNC
• Se infiltração de SNC QT intratecal até o desaparecimento de blastos
Tratamento
• Um protocolo de tratamento de LLA – HyperCVAD MD Anderson, Texas, EUA
– Blocos A e B alternadamente (total de 8 blocos)
– Bloco A
• Ciclofosfamida 300 mg/m2 12/12h IV D1 a D3
• Mesna 600 mg/m2 em 24 horas IV D1 a D3
• Doxorrubicina 50 mg/m2 IV D4
• Vincristina 2 mg IV D4 e D11
• Dexametasona 40 mg IV D1 a D4 e D11 a D14
• Metotrexate 12 mg + Citarabina 100 g IT D2 profilaxia de infiltração de SNC
Tratamento
• Um protocolo de tratamento de LLA – Bloco B
• Metotrexate 1000 mg/m2 em 24 horas D1
• Leucovorin 50 mg IV 36 horas após o início do Metotrexate
• Leucovorin 15 mg IV 6/6h 8 doses. Início 6 horas após a dose de 50 mg
• Citarabina 3000 mg/m2 em 12/12h D2 e D3
• Metilprednisolona 50 mg IV 12/12h D1 a D3
• Metotrexate 12 mg + Citarabina 100 mg IT D2 profilaxia de infiltração de SNC
– Manutenção com POMP
• 6-mercaptopurina diário
• Metotrexate semanal
• A cada 28 dias: Prednisona por 5 dias e Vincristina
Tratamento
• LLA Philadelphia positivo – Presença da translocação t(9;22) gene híbrido BCR/ABL
– Prognóstico ruim
– TMO alogênico em primeira remissão
Tratamento de suporte
• Síndrome de lise tumoral – Decorrente da destruição em massa dos blastos
– Aumento de ácido úrico e LDH, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipercalemia risco de insuficiência renal e arritmias graves
– Prevenção:
• Hiperidratação
• Alcalinização urinária (bicarbonato de sódio)
• Alopurinol
– Tratamento:
• Hiperidratação
• Diurético de alça furosemida
• Rasburicase
• Hemodiálise
Tratamento de suporte
• Suporte transfusional – Transfusão de hemácias e plaquetas com filtro (deleucotização)
– Transfusão de plaquetas
• Plaquetas < 50.000/mm3 se sangramento
• Plaquetas < 20.000/mm3 se febre
• Plaquetas < 10.000/mm3
– Transfusão de hemácias
• Individualizar de acordo com as comorbidades do paciente e sintomatologia
– Se reação alérgica hidrocortisona pré-Tx e lavagem do hemocomponente
Tratamento de suporte
• Tratamento de neutropenia febril – Alto índice de mortalidade se não tratado taxa de óbito em 48
horas de 100%
– Coleta de culturas
– Início imediato de ATB de amplo espectro Cefepime
– Acréscimo de Metronidazol se lesão ou dor perianal risco de infecção por anaeróbios
– Acréscimo de Vancomicina se instabilidade hemodinâmica ou suspeita de infecção de cateteres venosos (MRSA)
– Uso de antifúngicos (Anfotericina B lipossomal/caspofungina)
• Terapia empírica x tratamento preemptivo
• Suporte com G-CSF (filgrastim)
Tratamento
• Transplante alogênico de medula óssea – Tratamento de primeira linha em pacientes com LLA Ph+ em primeira
remissão completa
– Recomendação do NCCN em LLA-Ph negativo:
• Considerar se paciente com doador aparentado compatível com DRM positiva ou com características de alto risco
– Leucometria > 30.000/mm3 em LLA-B e > 100.000 mm3 em LLA-T
– Hipodiploidia
– Rearranjos MLL (11q23)
Fatores Prognósticos
• Leucometria inicial (> 50.000/mm3 em crianças e > 30.000/mm3 se LLA-B ou > 100.000/mm3 se LLA-T em adultos)
• Idade (<1 ano e > 10 anos para crianças e > 35 anos em adultos)
• Fenótipo T
• Sexo masculino (infiltração testicular e mais incidência de doença T)
• Tempo para remissão
• Citogenética
Fatores Prognósticos
• Citogenética – Mau prognóstico
• t(8;14)
• t(9;22) – BCR/ABL
• t(1;19) – E2A-PBX1
• t(4;11) – MLL
• Hipodiploidia
– Bom prognóstico
• Hiperdiplodia
• t(12;21) – tel-AML
Fatores Prognósticos
• Doença residual mínima – Detecção de doença residual em pacientes em remissão completa por
critérios morfológicos
– Fator prognóstico independente
– Estudo em andamento do uso de DRM para estratificação de risco e alteração de tratamento
Fatores Prognósticos
Sobrevida em LLA pediátrica em um grande centro americano (Children´s Cancer Group – Texas – EUA)
Novas Drogas
– Inotuzumab • Ac anti CD22 (expresso
em >90% LLA)
internalização
liberação de calicreina no interior do blasto
lesão do DNA
apoptose
Internalização
CD22
Novas Drogas
– Blinatumomab • Ac biespecífico que
direciona a célula T citotóxica para células B CD19+
Novas Drogas
– Bortezomib • Inibidor de proteassoma
• Utilizado em outras doenças (mieloma múltiplo, linfoma não Hodgkin da zona do manto recaído)
• Uso em associação a outras drogas