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Universidade Federal do Paraná
Pancreatite Aguda
Antonio Carlos L. Campos
Professor Titular
Departamento de Cirurgía
Universidade Federal de Paraná
Curitiba-Brasil
INCA
2016
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Pancreatite
Aguda
Caso Clínico
Antonio C. Campos
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História Clínica
• VAS, masculino, 57 anos;
• Encaminhado ao nosso serviço com quadro de dor
abdominal principalmente em epigástrio, com
irradiação para dorso, de forte intensidade;
• Início súbito há 10h, sem melhora com analgésicos VO;
• Relatava náuseas e vários episódios de vômitos;
• Negava sangramento;
• Referia episódio semelhante 2 meses antes da
internação.
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Antecedentes Pessoais
Antecedentes
• Ex-tabagista, negava etilismo. HAS em tto com
enalapril;
• Pancreatite aguda presumivelmente biliar há 2
meses. Colecistectomia laparoscópica na mesma
internação anterior;
• Episódio de icterícia leve há um mês >>>> suspeita
de coledocolitíase >>>> papilotomia endoscópica, com
boa evolução.
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Exame físico
• Hipocorado, emagrecido, desidratado, taquicárdico, febril.
Massa muscular e gordurosa bastante reduzidas.
• Peso atual: 68 Kg - Altura: 180 cm - IMC: 21 Kg/m2
Peso habitual: 84 kg
• Ausculta Pulmonar: MV diminuído à esquerda.
Som maciço à percussão
• Abdome: flácido, distendido, RHA , doloroso à palpação
superficial e profunda difusamente, indolor à
descompressão, massa palpável em epigástrio com
aproximadamente 15 cm de diâmetro, fixa.
% perda de peso: 19,1% em 2 meses
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Exames LaboratoriaisAdmissão
Hb
9,5g/100dl
Ht
28%
Leucócitos
18300 / ml
Bastões
18%
Amilase
1446 g/dl
Lipase
307g/dl
Bilirrubina Total
1,5g/dl
FA
190g/dl
GGT
243g/dl
TGO
12g/dl
Creatinina
1,4g/dl
Cálcio
9,0g/dl
Albumina
2,8 g/dl
Glicose
350g/dl
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Exames Laboratoriais48 horas
Hb
7,8g/100dl
Ht
22%
Leucócitos
17500 / ml
Bastões
10%
Uréia
100 g/dl
PaO2
55mmHg
Bilirrubina Total
1,1g/dl
FA
150g/dl
GGT
153g/dl
TGO
12g/dl
Creatinina
1,0g/dl
Cálcio
7,6g/dl
Albumina
2,7g/dl
Glicose
150g/dl
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Quais as principais hipóteses
diagnósticas iniciais ?
1 - Pancreatite aguda leve
2 – Pancreatite aguda grave
3 - Infarto mesentérico
4 – Úlcera prfurada
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Critério de Ranson Gravidade da Pancreatite Aguda
• Idade > 55 a
• Leucocitose > 16.000
• glicemia > 200 mg/%
• AST > 250 UI/l
• DHL > 350 UI/l
Ranson, 1974
Na Admissão Após 48 horas
• Ht > 10 %
•BUN > 5mg/dl
•Ca < 8mg/dl
•PaO2 < 60 mmHg
•BE > 4mEq/L
•Sequestro liq > 6L
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Pancreatite AgudaSinais Prognósticos vs. Mortalidade
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Pancreatite Aguda
EstadiamentoImportante para:1. Reconhecer fatores de risco para melhor estabelecer
o prognóstico
2. Identificar a gravidade do paciente para permitir
escolha do tratamento mais apropriado
3. Selecionar os pacientes a serem incluídos em estudos
clínicos em grupos homogêneos, para assegurar
conclusões confiáveis Dervenis, Pancreatology 1:201, 2001
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Pancreatite Aguda
90% - Doença auto-limitada
com baixa mortalidade
10% - Pancreatite necrotizante
com ou sem infecção,
com alta mortalidade
Causas de Óbito:• Sepse
• Disfunção orgânica múltipla
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Qual o diagnóstico nutricional
deste paciente?
1 - Bem nutrido
2 - Risco de desnutrição ou desnutrido
moderado
3 - Desnutrido grave
Emagrecido
Massa muscular e gordurosa
bastante reduzida.
IMC: 21 Kg/m2
% perda de peso: 19,1% em 2
meses
Albumina sérica: 2,8g/dl
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Pancreatite Aguda
Fisiopatologia da Desnutrição
• Estase gástrica, vômitos e íleo paralítico
• Sepse - abscesso abdominal
•Múltiplas cirurgias
• Insuficiências orgânicas múltiplas
• Distúrbios metabólicos
•Ativação de mediadores - SIRS
Hipermetabolismo
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Exames Complementares• ECOGRAFIA DE ABDOME:
– Fígado normal
– Dilatação leve das vias biliares e aerobilia
–Ausência de vesícula biliar
– Pâncreas aumentado de volume, com
ecogenicidade diminuída difusamente (compatível
com pancreatite aguda)
– Coleção líquida com 16,9x11,2x17,8 cm =
1765ml, na topografia da cabeça do pâncreas
– Importante derrame pleural à esquerda
– Pequenos cistos renais
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Exames Complementares
• TOMOGRAFIA DE ABDOME
Pâncreas edemaciado, heterogênio, aumentado de volume,
com grande pseudocisto.
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Complicações da
Pancreatite Aguda
Complicações
Pancreáticas
• Necrose
•Abscesso
• Hemorragia
• Pseudocisto
- infecção
- hemorragia
- ruptura
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Problemas
• Pancreatite aguda grave -
Pseudocisto infectado ?
• Desnutrição
• Jejum prolongado
• Vômitos e íleo paralítico
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Qual a Melhor Conduta
Neste Momento?
1 - Operar imediatamente
2 - Melhorar as condições gerais e operar
3 - Manter o jejum para não estimular o pâncreas
4 - Liberar dieta hiperprotéica e hipercalórica via oral
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Seguimento
1º Dia de Internamento
• Realizada transfusão de 4U conc. hemácias
• Toracocentese – saída de 1800 ml líquido claro
• Iniciado antibiótico (Imipenem)
• Correção hidroeletrolítica e ácido-básica
• Glicemia: 225 mg/dl e Triglicerídios 320mg/dl
• Iniciada NPT por veia central
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Acesso Vascular
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Qual seria sua prescrição de NPT para
este doente?
1 - 55 kcal/kg e 1,5g de proteína/kg/dia
sem lipídios
2 - 35 kcal/kg e 1,9 g de proteína/kg/dia
com lipídios
3 - 30 kcal/kg e 1,5 g de proteína/kg/dia
com lipídios (Glicemia: 225 mg/dl e Triglicerídios 320mg/dl)
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Seguimento
• 4 DI: melhora clínica, porém persistia com dor
abdominal e vômitos (pseudocisto)
• 5 DI: Laparotomia + drenagem do pseudocisto +
anastomose cisto-gástrica + jejunostomia
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Pseudocisto Pancreático
Realizada
Cistogastrostomia
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Jejunostomia
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Conduta Nutricional
1 - A jejunostomia está indicada para permitir
nutrição intestinal precoce
2 - A jejunostomia não deve ser realizada porque é
necessário jejum para repouso pancreático
3 - Indica-se passagem de cateter de longa
permanência (Broviac) para NPT prolongada
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Qual é o melhor momento para iniciar
a nutrição enteral precoce?
1- 12 horas após a operação
2- Quando retornarem os ruídos hidro-aéreos
e a distensão abdominal diminuir
3- Após 36 horas de pós-operatório para
evitar vômitos
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Qual a Melhor Dieta a ser Indicada
neste Caso?
1- Dieta oligomérica líquida em sistema
fechado
2- Dieta elementar para não estimular o
pâncreas
3- Dieta imunomoduladora
4- Dieta polimérica em pó
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Seguimento
• 1 PO: Boa tolerância à nutrição enteral
• 5 PO: Atingidos 1500 kcal/kg/dia com NE.
• 6-8 PO: Reduzida NPT – suspensa no 9 PO
• 10 PO: Boa evolução – iniciada alimentação VO
• 18 DI: Suspensa nutrição enteral pela jejunostomia
• 20 DI: alta em BEG. Retirada a jejunostomia
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Seguimento – Um Mês
Após a Alta• Queixas: dor moderada em epigástrio há 3d, náuseas,
hiporexia e diarréia
• Exame Abdominal: tenso, distendido, dor de moderada
intensidade à palpação de epigástrio, RHA , doloroso à
descompressão brusca difusamente
• Exames Laboratoriais:
Amilase: 1557 Lipase: 495 Alb: 3,2g/dl
Ht: 35,7% Hb:11,6 Leuc: 11100 c/ 10%b
PANCREATITE AGUDA, NOVAMENTE???
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Exames de Imagem
• Ultrassonografia de Abdome:
Ausência de vesícula biliar, aerobilia, grande
distensão gasosa, pâncreas edemaciado, sem
evidências de coleções líquidas adjacentes
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Qual a Melhor Conduta
Neste Momento?
1- Operar imediatamente
2- Iniciar nutrição enteral por sonda nasoenteral
3- Manter o jejum para não estimular o pâncreas
4- Liberar dieta hiperprotéica e hipercalórica via oral
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Sonda Naso-Jejunal
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Tube located at the Proximal Jejunum
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Etiologia da Recidiva???
1- Coledocolitíase residual
2- Estenose na via biliar
3- Pancreatite familiar recorrente
4- Lesão da Papila de Vater
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Endoscopia Digestiva Alta
EDA com visão lateral:
– lesão infiltrativa e ulcerada na papila de Vater
(sugestivo de tumor)
– Realizadas biópsias
• Biopsia: adenocarcinoma bem-diferenciado
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Endoscopia Digestiva Alta
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Seguimento
• 1 DI – Iniciada NE polimérica via sonda
• 5 PO: Atingidas 2200kcal/dia, com boa
tolerência
• 10 PO: Melhora clínica com normalização
dos exames complementares
• Boa evolução – Alta com NE domiciliar e
retorno em 30 dias para cirurgia!!!
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Controle Pré-Operatório 30 dias
Após o Início desta Crise, (antes da cirurgia)
Hb
14g/100dl
Ht
42%
Leucócitos
7000 / ml
Bastões
06%
Glicose
100g/dl
Amilase
36g/dl
Bilirrubina Total
0,7g/dl
FA
33g/dl
GGT
50g/dl
TGO
12g/dl
Creatinina
0,7g/dl
Cálcio
9,8g/dl
Albumina
3,6g/dl
Peso Atual
77,8Kg
IMC atual
23,91Kg/cm³
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Ato Operatório
• Plano cirúrgico: duodenopancreatectomia
• Impossibilidade técnica – múltiplas aderências
• Procedimento realizado:
Duodenotomia + ressecção local do tumor
• Mantida sonda enteral pós-Treitz
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Seguimento
• 1 PO: iniciada dieta via sonda enteral
• 5 PO: iniciada dieta VO
• 10 PO: boa evolução – Alta !!!
• Diagnóstico final: Adenocarcinoma tubular,
bem diferenciado, invadindo até camada
muscular própria, margens livres
• Última consulta: 18/11/2009 (6º ano PO):
Assintomático, Peso: 81 kg, CT Normal
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Terapia Nutricional naPancreatite Aguda
Conclusões
1. Desnecessária nas formas leves
2. Fundamental nas formas moderadas e graves
3. NE indicada nas formas graves desde que sonda
em posição jejunal.
4. Preferencialmente NE oligomérica. NE polimérica
possível
5. NPT necessária quando NE não tolerada ou na
impossibilidade de localização jejunal da sonda.
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Universidade Federal do Paraná
Pancreatite Aguda
Antonio Carlos L. Campos
Professor Titular
Departamento de Cirurgía
Universidade Federal de Paraná
Curitiba-Brasil
Obrigado!