Apresentação do PowerPoint - … · Atelectasia Crise de asma EAP Apneia do sono Exacerbação da...
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VENTILAÇÃO
MECÂNICA
Pryscilla Alves
Talita Cezar
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Simples, porém completa!
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Plano de apresentação
Complicações da VM
Efeitos fisiológicos da VM nos sistemas
Objetivos da VM
Modos, indicações e ajustes – VMI e VNI
Interpretação da mecânica ventilatória
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Plano de apresentação
Complicações da VM
Efeitos fisiológicos da VM nos sistemas
Objetivos da VM
Modos, indicações e ajustes – VMI e VNI
Interpretação da mecânica ventilatória
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Ciclo ventilatório
Disparo
Fase inspiratória
Ciclagem
Fase expiratória
• Na VM, o ciclo ventilatório é dividido em:
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Disparo
0
+
-
Pressão
Tempo
5
• É o momento que o
ventilador detecta que
precisa mandar ar.
• O estímulo que gera o
disparo pode ser:
ESPONTÂNEO
Atividade diafragmática
PROGRAMADO
Frequência respiratória
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Fase inspiratória
0
+
-
Pressão
Tempo
5
• Período – manda fluxo
de ar.
• Entrada de ar na VAS -
↑ R
• Aumento rápido da
pressão
• Pressão de pico
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Fase inspiratória
0
+
-
Pressão
Tempo
5
• Período – manda fluxo
de ar.
• Ar se distribui pela VAI -
↓ R
• Queda da pressão
• Pressão de platô ou
Pressão alveolar
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Ciclagem
0
+
-
Pressão
Tempo
5
• Momento – para de
mandar fluxo de ar.
Fase inspiratória
Fase expiratória
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Fase expiratória
0
+
-
Pressão
Tempo
5
• Período – fluxo do
ventilador está parado.
• Paciente exala.
• Queda da pressão
• Nível da PEEP
PEPP
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PEEP
Positive end-expiratory pressure
Pressão que fica no alvéolo ao final da expiração!
PEEP fisiológica
PEEP intrínseca
PEEP extrínseca
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PEEP fisiológica
• Existe ao final das nossas expirações normais.
• Ocorre devido um pequena resistência criada
pela glote.
• Valor = 5 cmH2O.
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PEEP intrínseca
• Também chamada de: Auto-PEEP ou PEEPi
• Ocorre quando não há exalação completa do ar.
DPOCCrise asmática
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PEEP extrínseca
• Também chamada de: PEEPe
• Gerada a partir de uma resistência externa
• Ex: Ventilação mecânica
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PEEP extrínseca
Nível de PEEPe Efeito
5 cmH2O simular a PEEP fisiológica
8-11 cmH2O evitar entrada de líquidos no
alvéolo (congestão pulmonar)
> 20-60 cmH2O por 30-40’’ promover o recrutamento de
alvéolos (atelectasia)
PEEP ideal usada para pacientes com
oxigenação e complacência muito
ruim – pneumonia e SDRA
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PEEP extrínseca
Nível de PEEPe Efeito
5 cmH2O simular a PEEP fisiológica
8-11 cmH2O evitar entrada de líquidos no
alvéolo (congestão pulmonar)
> 20-60 cmH2O por 30-40’’ promover o recrutamento de
alvéolos (atelectasia)
PEEP ideal usada para pcts com oxigenação
e complacência muito ruim –
pneumonia e SDRA
PEEP PaO2
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Impedâncias pulmonares na VM
• São forças que se opõem à passagem do ar:
Parede torácica
Fibras elásticaspulmonares
Calibre da VA
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Impedâncias pulmonares na VM
• São forças que se opõem à passagem do ar:
Parede torácica
Fibras elásticaspulmonares
Calibre da VA
Complacência e
Elastância
Resistência
Maior responsável pela resistência
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Impedâncias pulmonares na VM
• São forças que se opõem à passagem do ar:
Parede torácica
Fibras elásticaspulmonares
Calibre da VA
Complacência e
Elastância
Resistência
Maior responsável pela resistência
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Se alguma coisa obstrui a passagem de ar na VA
Resistência
↑
Broncoespasmo Secreção
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Resistência0
+
-
Pressão
Tempo
5
P. Resistiva aumentada
Aumento da diferença(P. pico – P. platô)
Aumento da pressão de pico
Aumento da resistência da VA
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Impedâncias pulmonares na VM
• São forças que se opõem à passagem do ar:
Parede torácica
Fibras elásticaspulmonares
Calibre da VA
Complacência e
Elastância
Resistência
Maior responsável pela resistência
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ELASTÂNCIA
• Tendência do pulmão ao recolhimento.
COMPLACÊNCIA
• Tendência do pulmão à expansão.
Complacência e Elastância
CONCEITOS SE OPÕEM
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Se alguma coisa dificultar a expansão pulmonar:
Complacência e Elastância
AsciteFibrose pulmonar
↑↑
Pneumonia
SDRA
Atelectasia
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Matematicamente, complacência é:
∆VC
∆P
Complacência
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• Sendo assim, observamos:
Complacência
0
+
-
Pressão
Volume
0
+
-
Pressão
Volume
Complacência boa Complacência ruim
∆VC∆ P
∆VC
∆P
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• Para calcular o valor absoluto, temos as fórmulas:
Complacência
EstáticaDinâmica
∆VC
∆PVC ____
P. Pico - PEEP
VC ____
P. platô - PEEP
Influenciada
pela VA
Reflete
alvéolo
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• P. Platô é inversamente proprocional C. est
Complacência estática0
+
-
Pressão
Tempo
5
Queda da complacênciaestática
Aumento da pressão de platô
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Interpretação (P. pico e P. platô)
• Valores comparativos dia-a-dia são mais importantes.
• Valores de referência normal.
VR normal Dia 1 Dia2
P. Pico 15 15 30
P. resistiva 5 5 12
P. Platô 10 10 18
Resistência ↑ C. Estática ↓
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Plano de apresentação
Complicações da VM
Efeitos fisiológicos da VM nos sistemas
Objetivos da VM
Modos, indicações e ajustes – VMI e VNI
Interpretação da mecânica ventilatória
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Ventiladores - funcionamento
Máquinas que geram fluxo de ar
• MANDA ar INSPIRA
• PÁRA DE MARDAR ar EXALA
• RESISTÊNCIA a exalação PEEP
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Ventiladores – visor
Modo
ventilatório
Parâmetros ajustados
Parâmetros
realizados
Gráficos
• Dão muitas informações!
• Diferentes de acordo com as marcas.
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Tipos de ventilação mecânica
Não-invasiva InvasivaINTERFACE
Máscaras Tubos
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Caso – PARTE 1
• Paciente deu entrada na emergência do HESF, lúcida,
taquidispneica, SpO2 85% com máscara não-reinalante.
• Diagnóstico de EAP.
O que você faz:
VNI? ou VMI?
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Ventilação mecânica não-invasiva
• Indicações:
Atelectasia Crise de asma
EAP Apneia do sono
Exacerbação da DPOC
Pós-extubação
SDRA leve Pneumonia leve
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Ventilação mecânica não-invasiva
• Contra-indicações:
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Ventilação mecânica não-invasiva
• Contra-indicações:
PCR
Trauma facial
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Ventilação mecânica não-invasiva
• Modos ventilatórios:
CPAP BIPAP
Um nível de
pressão - contínuo
Dois níveis de
pressão
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CPAP
ATELECTASIAS
• Objetivo: recrutamento.
• PEEP alta 20
• Tempo curto 30s
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CPAP
CONGESTÃO / EAP
• Objetivo: evitar a entrada
de líquido no alvéolo.
• PEEP baixa 10
• Tempo maior 2h
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BIPAP
Todas as outras indicações de VNI
• P. insp ajuda a inspirar 12
• PEEP baixa 5
• Objetivo: diminuir o esforço ventilatório
promover a eliminação de CO2
Aumento
da
ventilação
Atelectasia
EAP/congestão
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Caso – PARTE 2
• Paciente com EAP após 2h VNI, começa a ficar
torporosa, continua taquidispneica, SpO2 90% com
máscara venturi.
O que você faz:
Mantém VNI? ou VMI?
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Ventilação mecânica invasiva
• Indicações:
VNI nãofuncionou (2h)
• Paciente do caso
VNI não estáindicada
• Pneumonia grave
VNI estácontra-indicada
• PCR
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Modos ventilatórios
• 99% dos pacientes são ventilados nos modos
convencionais:
Volume controlado (VCV)
Pressãocontrolada (PCV)
Pressão de suporte (PSV)
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Qual é o modo ventilatório?
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Volume controlado
• Volume fixo
• Pressão variável
• P. pico
• P. platô
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Pressão controlada
• Pressão fixa
• Volume variável
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Pressão de suporte
• Ventilador oferece
suporte para
respirar
• P. Constante
• FR e VC são
variáveis
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Caso – PARTE 3
• Como a VNI não funcionou após 2h de tentativa, Dr.
Rafael realizou IOT e pediu para que você ajustasse os
parâmetros ventilatórios.
O que você faz?
MODO? VC?
PS
VC
PC
Fluxo? PEEP? FiO2?
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Ajustes ventilatórios iniciais
Modo Volume controlado
Volume corrente 500 ml
Fluxo 40 l/min
FR 15 ipm
PEEP 5 cmH2O
FiO2 100%
Disparo -2 mmHg ou l/min
• São parâmetros genéricos!
Comuns a todos
os modos
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Ajustes ventilatórios iniciais
Modo Volume controlado
Volume corrente 500 ml
Fluxo 40 l/min
FR 15 ipm
PEEP 5 cmH2O
FiO2 100%
Disparo -2
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Volume controlado
• Ajustes:
Parâmetros Valores
VC 6 ml/kg (peso predito)
Fluxo 40 l/min
FR 12-20
Sensibilidade do disparo -2 mmHg ou l/min
FiO2 que gere SpO2 93-97%
PEEP objetivo
Comuns a todos
os modos
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Pressão controlada
• Ajustes:
Parâmetros Valores
P insp que gere 6 ml/kg (peso predito)
T insp 0,9 s
FR 12-20
Sensibilidade do disparo -2 mmHg ou l/min
FiO2 que gere SpO2 93-97%
PEEP objetivo
Comuns a todos
os modos
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Pressão de suporte
• Ajustes:
Parâmetros Valores
PS que gere 6 ml/kg (peso predito)
Fluxo da ciclagem 45%
Sensibilidade do disparo -2 mmHg ou l/min
FiO2 que gere SpO2 93-97%
PEEP objetivo
Comuns a todos
os modos
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Volume controlado
QUANDO USAR?
Pressão controlada
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Volume controlado
• Não existe diferença de efetividade
• Exceções:
Pressão controlada
Pressão controlado
SDRA
Volume controlado
Avaliação da mecanica ventilatória
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Desmame e extubação
• Significa diminuir a ajuda para respirar!
• Iniciar o desmame causa da VM foi resolvida!
• Apresentação resumida:
PCV
VCVPSV PSV 7 TRE Extubação
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Plano de apresentação
Complicações da VM
Efeitos fisiológicos da VM nos sistemas
Objetivos da VM
Modos, indicações e ajustes – VMI e VNI
Interpretação da mecânica ventilatória
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Objetivos Fisiológicos
Manter ou modificar a
troca gasosa
Volume pulmonar
Trabalho muscular
respiratório
Ventilação alveolar (PaCO2, pH)
Oxigenação arterial (PaO2, SaO2, CaO2)
Insuflação pulmonar inspiratória final(Atelectasia)
Capacidade Residual Funcional(SARA, pós-operatório)
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Objetivos Clínicos
Reverter• Hipoxemia;
• Acidose respiratória aguda;
• Fadiga de mm inspiratórios;
• Desconforto respiratório;
• Consumo de O2 sistêmico
ou MVO2;
• PIC;
Reduzir
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Objetivos Clínicos
Estabilizar
Permitir
Prevenir• (reverter) Atelectasias;
• Parede torácica;
• Sedação / Anestesia;
• Bloqueadores musculares.
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Estabelecendo via aérea protegida
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IOT
• Intubação seletiva x Intubação de emergência
• Opioides (fentanil, alfentanil)
• Cuidado com hemodinâmica!
• Hipnóticos (propofol, etomidato, cetamina)
• HIC, crise hipertensiva, trans. psiquiátrico...
• Bloqueadores neuromusculares (succinilcolina)
• IR, lesão por esmagamento, distrofia muscular...
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Traqueostomia
• Na prática: terapia ventilatória por +3 semanas.
• Precoce: até 07 dias.
• TRM cervical alto;
• TCE se Glasgow <8
• Percutânea x convencional
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Suporte geral
• Sedação e analgesia;
• HBPM e/ou botas de compressão pneumática;
• Mudança de posição de corpo;
• Profilaxia contra lesão difusa da mucosa GI
(sucralfato);
• Nutrição enteral;
• Metoclopramida.
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Plano de apresentação
Complicações da VM
Efeitos fisiológicos da VM nos sistemas
Objetivos da VM
Modos, indicações e ajustes – VMI e VNI
Interpretação da mecânica ventilatória
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Efeitos fisiológicos da VM
• Principais órgãos / sistemas afetados pela VM
Pulmão Coração Rins
Fígado SNC
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Efeitos fisiológicos: aparelho respiratório
Pulmões
Coração
direito
Coração
esquerdo
Atmosfera
Pressão
Pleural
Pressão transmural
ventricular
Pressão transmural
aórtica
PA
atmosférica
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Pulmões
Coração
direito
Coração
esquerdo
Atmosfera
Parede
torácica
Pressão transmural
ventricular
Pressão transmural
aórtica
PA = 2cmH2OPressão
Pleural
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Efeitos fisiológicos: Sist. Respiratório
• Expansão pulmonar:
P transpulmonar = P vias aéreas – P pleural
• Aumenta superfície de contato alveolar
• V/Q;
• SaO2 e PaO2;
• Oferta de O2;
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Efeitos fisiológicos: Sist. Respiratório
![Page 78: Apresentação do PowerPoint - … · Atelectasia Crise de asma EAP Apneia do sono Exacerbação da DPOC Pós-extubação SDRA leve Pneumonia leve. Ventilação mecânica não-invasiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051321/5bc0b20c09d3f215708dce56/html5/thumbnails/78.jpg)
Efeitos fisiológicos: Sist. Respiratório
Resistência vascular pulmonar
Piora de shunts intracardíacos R-L
• PEEP elevada pode desviar o
fluxo sanguíneo por shunts
intrapulmonares (ex. síndrome
hepatopulmonar);
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Efeitos fisiológicos: Sist. Respiratório
![Page 80: Apresentação do PowerPoint - … · Atelectasia Crise de asma EAP Apneia do sono Exacerbação da DPOC Pós-extubação SDRA leve Pneumonia leve. Ventilação mecânica não-invasiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051321/5bc0b20c09d3f215708dce56/html5/thumbnails/80.jpg)
Efeitos fisiológicos: hemodinâmica
Volume pulmonar
Pressão Intratorácica
Pré-carga
Pós-carga
FC Contratilidade
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Efeitos fisiológicos: hemodinâmica
• Vasodilatação reflexa;
• Hipotensão inicial;
• Compressão ~ tamponamento;
• Liberação de hormônios
cardiodepressores.
Volume
inspiratório
até 15ml/kg
Volume
inspiratório
>15 ml/kg
FC• Arritmia sinusal respiratória
FC
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Efeitos fisiológicos: hemodinâmica
Volume pulmonar
RVp
Pós-carga VD DC
Vsistólicofinal VD
Volume de ejeção
Vdiastólicofinal VD
Pressão em AD
Retorno venoso
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Efeitos fisiológicos: hemodinâmica
![Page 84: Apresentação do PowerPoint - … · Atelectasia Crise de asma EAP Apneia do sono Exacerbação da DPOC Pós-extubação SDRA leve Pneumonia leve. Ventilação mecânica não-invasiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051321/5bc0b20c09d3f215708dce56/html5/thumbnails/84.jpg)
Efeitos fisiológicos: hemodinâmica
• Volumes pulmonares inferiores aos da CRF:
• (hipercarbia permitida ou não)
• Vasoconstrição pulmonar hipóxica
RVp
• PEEP:
• CRF ;
• Recrutamento alveolar ;
• Efeitos desta vasoconstrição pulmonar .
![Page 85: Apresentação do PowerPoint - … · Atelectasia Crise de asma EAP Apneia do sono Exacerbação da DPOC Pós-extubação SDRA leve Pneumonia leve. Ventilação mecânica não-invasiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051321/5bc0b20c09d3f215708dce56/html5/thumbnails/85.jpg)
Efeitos fisiológicos: hemodinâmica
Pressão intratorácica
Pressão de AD
Gradiente retorno venoso
Afluxo de sangue
Enchimento VD
Volume de ejeção
Débito cardíaco
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Efeitos fisiológicos: hemodinâmica
Mecanismo Tipos Tratamento
Hipovolemia Desidratação
Hemorragia
Colóides-Cristalóides
Hemoderivados
Redução
do Tônus
Vasomotor
Sepse
Bloqueios Espinhais
Bloqueio Autonômico
Choque Espinhal
Drogas Vasoativas
Reposição Volêmica
Situações que contribuem para a diminuição do
débito cardíaco em pacientes sob ventilação
mecânica e tratamento
![Page 87: Apresentação do PowerPoint - … · Atelectasia Crise de asma EAP Apneia do sono Exacerbação da DPOC Pós-extubação SDRA leve Pneumonia leve. Ventilação mecânica não-invasiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051321/5bc0b20c09d3f215708dce56/html5/thumbnails/87.jpg)
Efeitos fisiológicos: função renal
• Consequências imediatas da VM:
• Queda de 20 a 40% do fluxo urinário;
• Balanço hídrico positivo;
• Retenção de sódio
• propensão à hiponatremia dilucional.
![Page 88: Apresentação do PowerPoint - … · Atelectasia Crise de asma EAP Apneia do sono Exacerbação da DPOC Pós-extubação SDRA leve Pneumonia leve. Ventilação mecânica não-invasiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051321/5bc0b20c09d3f215708dce56/html5/thumbnails/88.jpg)
Efeitos fisiológicos: função renal
Pressão torácica
PA
DC PVC
Pressão de perfusão
renal
TFGProdução de
urina
Reabsorção de Na+ e
água
![Page 89: Apresentação do PowerPoint - … · Atelectasia Crise de asma EAP Apneia do sono Exacerbação da DPOC Pós-extubação SDRA leve Pneumonia leve. Ventilação mecânica não-invasiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051321/5bc0b20c09d3f215708dce56/html5/thumbnails/89.jpg)
Efeitos fisiológicos: função renal
• Fatores humorais:
Fatores atriais
natriuréticos
Renina e aldosterona
Secreção ADH
Comprom. Tônus
simpático
![Page 90: Apresentação do PowerPoint - … · Atelectasia Crise de asma EAP Apneia do sono Exacerbação da DPOC Pós-extubação SDRA leve Pneumonia leve. Ventilação mecânica não-invasiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051321/5bc0b20c09d3f215708dce56/html5/thumbnails/90.jpg)
Efeitos fisiológicos: função renal
• Fatores atriais natriuréticos:
• Vasodilatação renal;
• Redistribuição de fluxo intrarrenal para a região
papilar e medular >> aumentando a natriurese;
• Queda da pressão arterial;
• Inibição do SRAA.
Quanto > distensão pulmonar, <liberação de FAN.
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Efeitos fisiológicos: função renal
• Atividade da renina e da aldosterona:
• Elevada: queda da perfusão renal e dos FAN.
• Angiotensina II: potente vasoconstritor;
• Redução da perfusão renal
• Aldosterona: > reabsorção de Na+ (TCD).
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Efeitos fisiológicos: função renal
![Page 93: Apresentação do PowerPoint - … · Atelectasia Crise de asma EAP Apneia do sono Exacerbação da DPOC Pós-extubação SDRA leve Pneumonia leve. Ventilação mecânica não-invasiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051321/5bc0b20c09d3f215708dce56/html5/thumbnails/93.jpg)
Efeitos fisiológicos: função hepática
DC sec. PEEP
Alt. Perfusão hepática
Disfunção hepatobiliar
PVportal
Fluxo na
veia porta
Resistência ao Fluxo da bile no colédoco;Bilirrubina sérica.
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Efeitos fisiológicos: SNC
Pressão
liquórica
Pressão média pleural (VM)
Retorno venoso
Pressão venosa cerebral
PIC e PIO
Venoconstrição
compensadora
‘Ptranstorácica-
coluna vertebral’
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Efeitos fisiológicos: SNC
• Em pacientes com trauma e TCE, pode surgir:
Falha na autorregulação do FSC
+ alteração da Pperfusão cerebral.
• Modo de VM (PaCO2) modifica a PIC.
• Alguns autores limitam o emprego de PEEP em
pacientes com aumento da PIC.
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Plano de apresentação
Complicações da VM
Efeitos fisiológicos da VM nos sistemas
Objetivos da VM
Modos, indicações e ajustes – VMI e VNI
Interpretação da mecânica ventilatória
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Complicações e intercorrências
VNI
• Necrose facial;
• Distensão abdominal (aerofagia);
• Aspiração do conteúdo gástrico;
• Esofagite;
• Hipoxemia transitória;
• Ressecamento nasal, oral e de conjuntiva;
• Barotrauma / Volutrauma;
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Complicações e intercorrências
• Lesões de pele e/ou lábios;
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Complicações e intercorrências
• Lesões traqueais (isquemia, necrose, fístulas);
http://www.pedsurg.com.pe/c3-1.jpg
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Complicações na IOT
• Trauma dental;
• Aspiração de conteúdo gástrico;
• Lesão laríngea;
• Broncoespasmo;
• Intubação esofágica;
• Intubação do brônquio-fonte direito
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Complicações na IOT
• Intubação do brônquio-fonte direito
http://www.learningradiology.com/
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Complicações e intercorrências
• Diminuição do débito cardíaco;
• Alcalose respiratória aguda;
• Elevação da pressão intracraniana;
• Meteorismo;
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Complicações e intercorrências
• Volutrauma ou barotrauma;
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Complicações e intercorrências
• Volutrauma ou barotrauma;
http://www.mdsaude.com/http://www.sbccv.org.br/
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Complicações e intercorrências
• Volutrauma ou barotrauma;
http://www.scielo.br/
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Complicações e intercorrências
• Volutrauma ou barotrauma;
http://www.medicina.ufmg.br/
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Complicações e intercorrências
• Atelectrauma
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PAV
• Qualquer pneumonia ocorrida após 48h da IOT.
• Principal causa de óbito dentre as infecções
hospitalares.
Principais agentes etiológicos:
• Cocos Gram + (32.0%): MRSA 18% MSSA 9%
• Bacilos Gram - (59.0%): Pseudomonas 18%
Acinetobacter 8% Stenotrophomonas 7%
WEBER DJ, et al. Microbiology of ventilator-associated pneumonia compared with that of hospital-acquired
pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Jul;28(7):825-31. Epub 2007 May 17.
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PAV
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![Page 113: Apresentação do PowerPoint - … · Atelectasia Crise de asma EAP Apneia do sono Exacerbação da DPOC Pós-extubação SDRA leve Pneumonia leve. Ventilação mecânica não-invasiva](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051321/5bc0b20c09d3f215708dce56/html5/thumbnails/113.jpg)
PAV: critérios para diagnóstico
• Febre ou hipotermia;
• Aumento/mudança do aspecto da secreção
traqueal;
• Leucocitose ou leucopenia;
• Piora ventilatória (PaO2/FiO2);
• Ausculta compatível com consolidação;
• Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de
tórax;
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PAV: critérios para diagnóstico
• RX de tórax;
• Oximetria de pulso e hemogasometria arterial;
• Hemocultura;
• Cultura de secreções respiratórias;
• Microscopia do aspirado traqueal/Líquido pleural
(se existir);
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PAV: critérios para diagnóstico
Diagnóstico para exclusão de Pneumonia
• Ausência de infiltrado pulmonar;
• Ausência de germes ou em nº insignificantes;
• Outra possibilidade diagnóstica que possa explicar a
presença de infiltrado pulmonar;
• Alterações anatomopatológicas sem evidência de
pneumonia.
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PAV: profilaxia
• Educação da equipe de saúde;
• Vigilância de PAV e vigilância microbiológica;
• Redução do tempo de exposição à VM;
• Cabeceira elevada;
• Traqueostomia?
• Nutrição enteral
• Controle da glicemia;
• Higiene oral;
• Higiene das mãos (pessoa-a-pessoa);
• Cuidados com equipamentos respiratórios.