Appropriatezza prescrittiva delle Tecniche di Imaging e ... · Dissecazione aortica ......
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XVI Congresso RegionaleA.R.C.A. Lazio
Programma Preliminare
Roma, 23 - 24 Settembre 2016
Caserma dei Carabinieri Salvo D’AcquistoViale di Tor di Quinto, 151
Appropriatezza prescrittiva delleTecniche di Imaging e limiti delleMetodiche:
RM CARDIACA
Giulia Della LongaPaolo Di Renzi
U.O.C. RadiologiaFatebenefratelli, Isola Tiberina, Roma
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La situazione attuale è caratterizzata da
Richiesta Prestazioni Risorse economicheRisorse umane
Uso accurato delle indagini
Efficacia-Efficienza No dispersione inutile delle risorse
Minor rischio peril paziente
NECESSITA’
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“In Italia percentuali rilevanti di esami, che vanno dal 20 al 40%, vengono richiesti inappropriatamente, ovvero senza corrette motivazioni o senza effettiva utilità per il
paziente.
La ricerca dell’appropriatezza prescrittiva
Razionalizzazione della spesa sanitaria
Integrazione delle competenze culturali
Revisione critica delle consuetudini prescrittive
Riferimenti operativi efficaci ed orientamenti pratici a tutti i medici
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American College of Cardiology Foundation (ACCF)American College of Radiology (ACR)
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Appropriato 7-9Può essere appropriato 4-6Inappropriato o non sempre appropriato 1-3
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…definendo appropriato uno studio di Imaging quando le informazioni incrementali attese, associate al giudizio clinico, superano le sequele negative
attese di un margine sufficientemente ampio per una specifica indicazione,per cui la procedura è considerata un trattamento accettabile ed un approccio
ragionevole.
Le sequele negative comprendono i rischi legati alla procedura e le conseguenzedi una cattiva esecuzione del test quali il ritardo diagnostico (falsi negativi) e una
diagnosi errata (falsi positivi).
Test o imaging
Risultati AttesiPositivi
Risultati AttesiNegativi
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33 indicazioni allo studio RM
20 Indicazioni appropriate4 Indicazioni dubbie9 Indicazioni non sempre appropriate o non appropriate
Quelle appropriate riguardano STRUTTURA e FUNZIONE
Cardiopatie congeniteMAVD
Valutazione post IMAVolumi e funzione sistolica
Cardiomiopatie: ipertrofica, dilatativa, infiltrative, sarcoidosiTumori Pericardio
Dissecazione aorticaVene Polmonari
Vitalità pre rivascolarizzazione Valvole
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Le linee guida e la appropriatezza delle varie tecniche ed in particolare dello studio CardioRM (CMR) si scontra col mondo reale nel quale non sempre è facile calarle:
Inadeguata valutazione clinica
Inadeguata o incompleta valutazione strumentale
Ignoranza dei limiti intrinseci delle singole tecniche
Inadeguata preparazione del paziente
Differenze tra paziente e paziente….
Però purtroppo…
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•Habitus corporeo (obeso peggio che magro)•Aritmia sinusale (bambini peggio che adulti)•L’irregolarità del battito e l’extrasistolia ( frequenti)•Stato mentale del paziente (agitato peggio che tranquillo)•Comprensione dei comandi (anziano peggio che giovane)•Compliace del Paziente •Claustrofobia•Artefatti da materiale ferro-magnetico (protesi, clips,etc)
Lo studioCardio-RM dipende esclusivamente dalla Qualità delle immagini attesa
E’ IMPORTANTE RICORDARE CHE:
I limiti
Considerando che la durata dell’esame è di circa 1h e che le sequenze post-contrastografiche (DE) sono spesso le più diagnostiche e le più sensibili agli artefatti.
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Attualmente con la RM si può eseguire qualsiasi studio morfo-funzionalepraticamente per ogni tipo di patologia.
Si tratta di valutare in quale contesto clinico la tecnica viene richiesta e utilizzata.
(Perfusione, Stress Farmacologico, Mapping Tissutale)
RISONANZA MAGNETICA CARDIACA (CMR)
•Gold standard per le misure mono-bi e tridimensionali delle camere cardiache
•Quasi sempre ottimale valutazione del miocardio e dei grossi vasi
•Ottimale valutazione cine/funzionale
•Studio del DE ( il reale valore aggiunto di ogni esame Cardio-RM eseguito di routine)
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Delayed Enhancement(Late enhancement)
Valutazione post-contrastografica Tardiva (10-20 minuti)
Rappresenta il valore aggiunto di ogni Esame cardio RM eseguito di routine
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Delayed Enhancement (DE)(Late Enhancement)
Valutazione post-mdc Tardiva (10-20 minuti)
Gadolinio Gadolinio
Wash-in e Wash-out omogenei
Occlusione Coronarica
Aumento locale dello spazio extracellulareWash-in e Wash-out molto ritardati rispetto alMiocardio normale
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Prevalenza Negativo Positivo Non diagnostico
MAVD 11,2% 72% 23,1% 2,6%
Miocardite acuta
9,8% 31,1% 67,1% 0,9%
HCM 9,2% 21% 75,4% 2%
DCM 8,7% 16% 78% 3%
MnC 3% 45,7% 51% 1,1%
Infiltrative 2,2% 42% 56% 0,4%
European Journal of Radiology 2014 83, e15-e22DOI: (10.1016/j.ejrad.2013.10.006)
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TOTALE 630Mavd 274 43,5%M. Dilatativa 58 9,2%M. Ipertrofiche 74 11,7%Miocardite 65 10,3%MnC 27 4,3%Cardiop.Ischemica 33 4,1%Congeniti 30 3,7%Aorta 36 4,4%Tumori 10 1,2%M.Infiltrative 13 2,1%Mavd-Dil-Ipert-Mioc-MnC- Infiltr. 511 81,1%
Esperienza Personale (2013-2015)
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Quali sono le richieste nel mondo reale?
• Alterazioni della ripolarizzazione (V1-V3, V1-V6)• Aritmie ventricolari (benigne o meno) • Aritmie ventricolari da sforzo• Storia familiare e disturbi soggettivi o aritmici• Ipertrofia/dilatazione del VD• Sospetto Brugada• M.I. familiare anche non per MAVD• Problematiche medico-legali• Sospetto di possibile pregressa miocardite (dati eco, holter, ecg)
Se opportunamente inquadrate clinicamente e previa esecuzione di ecg, ecg da sforzo,Eco e holter sono tutte richieste appropriate per uno studio Cardio RM nel sospetto
di MAVD
MAVD
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Quarta G et al. Journal of Cardiovasc Magn Reson 2013, 15:16
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Diagnosi/sospetto di invio
N° Interessamento VD+/-/dubbio
DE+/-/dubbio
Diagnosi accessorie
Brugada 13 1/12/0 1/11/1 -Dilatazione del VD 18 5/12/1 1/16/1 1 DIA, 2 RVPA, 3 PEIpertrofia del VD 8 2/6/0 0/8/0 -Famil.per MAVD 8 1/7/0 0/8/0 -M.I. familiare 11 1/9/1 1/8/2 -MAVD 158 9/137/12 4/138/16 3 DIA, 1 MnC, 6 PEMAVD/miocardite 14 3/11/0 3/8/3 -TEVD 31 2/28/1 1/28/2 -Esordio con TV 13 1/11/1 1/9/3 -
TOTALE 274 25/233/16 12/234/28 17
9% interessamento VD 4% DE positivo*
6%
*… e quasi sempre a livello del VS
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GD
Indicazione alloesame: turbe diffusedella ripolarizzazione
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Indicazione all’esame:grave ipertrofia del VD
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Ash
Indicazione all’esame: dispnea, aritmie sotto sforzo e dilatazione del VD
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Ash
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Giovane donna con dilatazione del VD e comparsa di BBdex
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PR. volTDVD = 281cc; volTDVD/mq = 187cc; FEVD = 57%
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SA 46aa, F, familiarità per MAVD (sorella). Negatività degli esami strumentali
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SA 46aa, F, familiarità per MAVD (sorella). Negatività degli esami strumentali
FEVD = 44%VTDVD = 105/cc
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VTDVD=202cc(108cc/mq); VTSVD=78cc(42cc/mq);
FEVD=62%
Storia di aritmie ripetute
Una RM del 2007era sostanzialmente negativa
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Miocardiopatia dilatativa CMR
CMR gold standard di riferimento per quantificare con elevata riproducibilità:
- i volumi e la FE di entrambi i ventricoli - monitorare nel tempo le eventuali modificazioni dei parametri di funzionalità cardiaca- caratterizzazione tissutale (dilatative post-ischemiche e non ischemiche)
IndicazioniDiagnosi differenziale tra forme ischemiche e non ischemiche Pre-impianto ICD (per identificazione e sede scar) Trombosi endocavitaria Valutazione funzione sistolica globale biventricolare (pre-trattamento e follow-up) Forme non ischemiche: diagnosi differenziale
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Il signor B.48 aa. Meccanico. A giugno 2009 per disturbi vaghi esegue
Ecocardiogramma che mette in evidenza:VS dilatato; FEVS = 38%; DD = 2° grado; Classe NYHA = III
Insufficienza Mitralica; Insuffcienza TricuspidalicaVersamento Pericardico; Versamento Pleurico
Coronarografia negativa.
A i primi di Novembre ricovero in urgenzaClasse NYHA = III-IV; DD = 3°gradoFEVS = 10%
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Il signor B
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… il Signor B.
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DFB 50aa ; Turbe della ripolarizzazione; DispneaMioc Dilatativa iniziale Familiarità per Mioc Dilatativa;FEVS = 40%
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DFB 50aaTurbe della ripolarizzazioneDispneaMioc Dilatativa inizialeFamiliarità per Mioc Dilatativa
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Miocardiopatia ipertrofica
• Rappresenta la causa più frequente di morte improvvisanei giovani inclusi gli atleti;
• Rappresenta un importante substrato per l’insufficienza cardiaca ad ogni età
• Ipertrofia miocitaria, disarray e fibrosi.
Storia familiareSintomi clinici
Alterazioni elettrocardiografiche
Ecocardiografia
Diagnosi fenotipica
Cuore da atletaMalattie infiltrative
AmiloidosiSarcoidosi
Anderson-FabryFibrosi endomiocardica
Non compattazione
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Ecocardiografia: i limiti
• In alcuni pazienti la qualità è sub-ottimale;
• Il miocardio di alcune regioni è più difficile da valutare (parete anterolaterale e apice);
• Il VD è talvolta un problema;
• La differenziazione a livello della parete laterale tra miocardio e trabecolature endocardiche può non essere chiara con sovrastima dello spessore;
Miocardiopatia ipertrofica
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• Spessore ( > 15mm)• Estensione• Coinvolgimento del VD• Coinvolgimento dei mm.papillari• Ostruzione all’efflusso• SAM e insufficienza mitralica• Cripte• DE
Miocardiopatia ipertrofica
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METTI de DI dIGIACOMOANTONIO nuove
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RAM: HCM Ostruttiva con ipertrofia asimmetrica del VS
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Bruder O, Wagner A, Jensen CJ, Schneider S, Ong P, Kispert EM, Nassenstein K, Schlosser T, Sabin GV, Sechtem U, Mahrholdt H. Myocardial scar visualized by cardiovascular magnetic resonance imaging predicts major adverse events in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2010 - 56(11):875-87
• Il pattern tipico è costituito da aree a macchia o confluenti confinate alle zone di maggiore ipertrofia e a livello dei punti di inserzione del VD sul VS.
• Il DE, che secondo alcune casistiche arriva fino all’80% dei pazienti con HCM, rappresenta l’espansione dell’interstizio dovuta alla fibrosi;
• A prescindere dal suo valore diagnostico, l’estensione del DE nell’HCM rappresenta un fattore predittivo maggiore per eventi avversi ( maggiore incidenza di aritmie ventricolari a riposo e da sforzo e ad un maggiore rischio di MI)
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PRC
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PRC
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esordio A 6 mesi
A prescindere dall’esordio clinico che può manifestarsi in modo acuto, subacuto o cronico,Normalmente l’esame viene richiesto in caso di dolore toracico con rialzo enzimatico e coronarografia negativa.
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EMOCROMATOSI CMR
Accumulo di ferro a carico dei miociti cardiaci disfunzione sia sistolica che diastolicaCMR : determinazione dell’accumulo di ferro cardiaco è oggi possibile con la misurazione del tempo di rilassamento T2* mediante l’utilizzo di sequenze multi-echoT2*
La CMR è l’unica metodica in grado di monitorare in modo non invasivo l’andamento e l’efficacia della terapia chelante nel tempo.
SARCOIDOSI CMR Malattia granulomatosa cronica in cui il cuore viene interessato sotto forma di infiltrazione granulomatosa non caesificante.
CMR:- FU dei parametri morfo-funzionali ed estensione della malattia- Valutazione degli infiltrati sarcoidotici ( focali o diffusi) con sequenze T2 pesate con FS per la ricerca di edema ed infiammazione- DE LOCALIZZAZIONE SPECIFICA : porzioni basali del SIV, parete laterale con pattern di distribuziuone caratteristico ( focale o con strie che risparmiano il subendocardio), nei casi avanzati è transmurale.
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Malattia di Anderson-Fabry
Il 4% delle miocardiopatie ipertrofiche è rappresentato dalla M. di Fabry in cui l’attività dell’enzima α-galattosidasi è ridotta, determinando un accumulo dei glicosfingolipidi GL3
INDICAZIONI:
-DE intramiocardico a carico della parete basale-laterale (sede non tipica) per l’incremento dello stress di parete in tale sede
-valutare l’efficacia del trattamento terapeutico con l’enzima sostitutivo .
Amiloidosi
-Pz pazienti con diagnosi morfologica di ipertrofia miocardica sono in realtà affetti da cardiomiopatia restrittiva amiloidotica, caratterizzata dalla presenza di disfunzione diastolica, ipertrofia ventricolare e ispessimento del setto interatriale. La distinzione da altre forme di ipertrofia car- diaca può essere problematica nelle fasi iniziali dell’ami- loidosi. DE TIPICO nell’a- miloidosi è distintivo; diffuso, globale e prevalentemente subendocardico, nei casi più gravi può avere andamento transmurale
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cant
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esordio A 6 mesi
A prescindere dall’esordio clinico che può manifestarsi in modo acuto, subacuto o cronico,Normalmente l’esame viene richiesto in caso di dolore toracico con rialzo enzimatico e coronarografia negativa.
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Aorta Bicuspide
Steno-Insufficienza Aortica
Dilatazione/aneurismi
Coartazione tipica e atipica
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Aorta bicuspide controllo dilatazione aorta
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Giovane sportivo con Ao-bicuspide; controllo dilatazione AO-Ascend
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CONCLUSIONI
Ben consapevoli di non aver fornito una completa disamina di tuttele patologie cardiache (tumori, cardiopatia ischemica, cardiopatie congenite,
pericardio, valutazione pre procedurali interventive e elettrofisiologiche)speriamo di aver almeno fornito una base per ottimizzare
la richiesta/esecuzione degli esamiCardio-RM che più frequentemente si riscontrano nella routine clinico-cardiologica.