Apendisitis akut pada titik Mc BurneySiti Azliyana Azura binti Adzhar102013513Kelompok B8Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaAlamat korespondensi Alamat Jl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510Telp. (021) 5657867 Email: siti.2013fk513@civitas.ukrida.ac.id

AbstrakApendisitis adalah radang apendiks, suatu tambahan seperti kantung yang tak berfungsi terletak pada bagian inferior dari sekum. Penyebab yang paling umum dari apendisitis adalah obstruksi lumen oleh feses yang akhirnya merusak suplai aliran darah dan mengikis mukosa menyebabkan inflamasi. Peradangan appendiks juga akibat infeksi di umbai cacing (apendiks). Infeksi ini bisa terjadi pernanahan. Bila infeksi bertambah parah, apendiks itu bisa pecah.Kata kunci: Apendisitis, apendiks.AbstractAppendicitis is an inflammation of the appendix , a pouch that have no additional function which is located in the inferior part of the cecum . The most common cause of appendicitis is the obstruction of the lumen by faeces which eventually damage the supply of blood flow and erode the mucose causing inflammation . Inflammation of the appendix is also due to infection in the appendix ( appendix ) . These infections can result in abcess. If the infection worsens , the appendix can rupture.Keywords : Appendicitis , appendix .

BAB IPENDAHULUANApendisitis adalah peradangan usus buntu , tabung 3 1/2- inci panjang jaringan yang membentang dari usus besar . Tidak ada yang benar-benar yakin apa fungsi apendiks. Satu hal yang kita tahu, kita bisa hidup tanpa itu , tanpa konsekuensi nyata.Apendisitis adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan operasi yang cepat untuk membuang appendix .1 Jika tidak diobati , appendix akan meradang dan akhirnya akan pecah , atau perforasi , menumpahkan bahan sehingga menular ke dalam rongga perut . Hal ini dapat menyebabkan peritonitis , peradangan serius lapisan rongga perut ( peritoneum ) yang bisa berakibat fatal jika tidak diobati dengan cepat dengan antibiotik yang kuat.Appendicitis kadang-kadang berisi nanah abses ( infeksi yang berdinding dari seluruh tubuh ) bentuk luar usus buntu yang meradang . Apendisitis terjadi ketika usus buntu tersumbat , sering dengan tinja , benda asing , atau kanker . Penyumbatan juga dapat terjadi dari infeksi , karena membengkak appendicitis dalam menanggapi infeksi di dalam tubuh .Di AS , satu dari 15 orang akan mendapatkan usus buntu . Meskipun bisa menyerang pada usia berapa pun , apendisitis jarang di bawah usia 2 dan paling umum antara usia 10 dan 30 .Beberapa studi menyampaikan bahwa ada tendensi keturunan.Belakangan diketahui juga disebabkan oleh kesamaan kebiasaan makan dan resistensi genetik dari flora bakteri. Kebiasaan makan rendah serat, tinggi gula dan lemak juga merupakan predisposisi terjadi buang air besar yang tidak banyak, waktu transit makanan di usus jauh lebih lama, dan peningkatan tekanan di dalam lumen usus bisa menyebabkan terjadinya apendisitis.

BAB IIISI2.1. PEMBAHASAN SKENARIOSkenario 11: Seorang perempuan berusia 35 tahun diantar oleh keluarganya ke UGD RS dengan keluhan nyeri hebat pada perut kanan bawahnya sejak 6 jam yang lalu. Pasien mengeluh sejak 3 hari yang lalu, ulu hatinya terasa sakit disertai mual, akan tetapi keluhan tersebut tidak berkurang setelah pasien mengkonsumsi obat maag. 2.1.1 Identifikasi istilah yang tidak diketahuiTiada 2.1.2 Rumusan Masalah Seorang perempuan berusia 35 tahun dengan keluhan nyeri hebat pada perut kanan bawahnya sejak 6 jam yang lalu dan ulu hatinya terasa sakit disertai mual sejak 3 hari yang lalu tetapi tidak berkurang setelah mengkonsumsi obat maag.2.1.3 Analisis Masalah

Prognosis

Pencegahan Anamnesis

Seorang perempuan berusia 35 tahun dengan keluhan nyeri hebat pada perut kanan bawahnya sejak 6 jam yang laluPengobatan Pemeriksaan fisik

Komplikasi

Pemeriksaan penunjangManifestasi klinis

Diagnosis (WD/DD)

Pathogenesis

Etiologi Epidemiologi

2.1.4 Hipotesis1. Seorang perempuan 35 tahun menderita apendisitis akut

2.1.5 Menentukan sasaran pembelajaran1. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk apendisitis2. Diagnosis (Working diagnosis/ Diagnosis differensial) 3. Etiologi, epidemiologi, pathogenesis dan manifestasi klinis apendisitis4. Komplikasi, pengobatan, pencegahan dan prognosis apendisitis

2.2 ISI PEMBAHASAN2.2.1 AnamnesisAnamnesis merupakan langkah pertama yang akan diambil oleh seorang dokter apabila bertemu dengan pasien. Anamnesis adalah wawancara antara dokter, penderita atau keluarga penderita yang mempunyai hubungan dekat dengan pasien, mengenai semua data tentang penyakit. Dalam anamnesis, harus diketahui adalah identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan dulu, riwayat kesihatan keluarga, riwayat peribadi dan riwayat ekonomi. Dalam rekam medik, perlu ada anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja, penatalaksanaan dan prognosis. Pertanyaan yang harus ditanyakan adalah: Identitas nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau isteri atau penanggungjawab, alamat, pendidikan pekerjaan, suku bangsa dan agama. Keluhan utama keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Riwayat penyakit sekarang riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Riwayat penyakit dahulu mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang. Riwayat penyakit dalam keluarga penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi. Riwayat penggunaan obat penting untuk mencari kemungkinan reaksi obat atau penggunaan obat yang tidak sesuai Riwayat pribadi dan sosial meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan.

Hasil AnamnesisIdentitas pasien: Umur: 35 tahunJenis kelamin: perempuanKeluhan utama: OS mengalamai nyeri hebat pada perut kanan bawahnya sejak 6 jam yang lalu.Keluhan lain: OS mengalami ulu hatinya terasa sakit disertai mual sejak 3 hari yang lalu.Riwayat penggunaan obat: Mengkonsumsi obat maag tapi nyeri ulu hati tidak membaik

2.2.2 Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik, didapatkan:Tanda-tanda vital : NormalKeadaan umum: Sakit sedangHasil pemeriksaan fisik: Terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas kuadran kanan bawah

Pemeriksaan klinis yang diteliti dan lengkap selain dari anamnesis, adalah sangat penting dilakukan dalam rangka menegakkan diagnosa penyakit apendisitis akut. Di dalam pemeriksaan fisik,dilakukan pemeriksaan abdomen yang mencakupi inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi.Pada kebiasaannya auskultasi dilakukan yang terakhir tetapi dilakukan setelah inspeksi adalah dengan tujuan supaya efek bunyi didalam abdomen tidak terdapat perubahan atau terkena efeknya setelah dilakukan palpasi dan perkusi.

Inspeksi:Pada pemeriksaan inspeksi ini, si dokter akan melihat keadaan abdomen sang pasien dan melaporkannya. Pada pemeriksaan ini yang akan dilaporkan adalah: Menyebutkan bentuk abdomen sang pasien, simetris ataupon tidak, datar, membuncit atau cekung. Untuk kasus ini kemungkinan dengan pengamatan akan tampak adanya pembengkakan (swelling) rongga perut dimana dinding perut tampak mengencang (distensi) pada bagian kuandran kanan bawah.Auskultasi:Pemeriksaan ini dilakukan bertujuan untuk mendengarkan bunyi bising usus dan dilakukan secara sistematis mengikut kuadran abdomen dan setiap kuadran didengarkan selama 1menit (dari kuadran kanan atas, kanan bawah, kiri bawah dan kiri atas).Palpasi:Palpasi dilakukan menentukan apakah pasien menderita iritasi peritoneum apapun atau tidak. Tanda iritasi peritoneum adalah nyeri tekan lokalisata, khas dalam kuadran kanan; rigiditas atau defans muscular derajat apapun serta nyeri lepas. Secara umumnya dilakukan palpasi superficial yang dimulai dari daerah yang tidak nyeri dan secara sistemastis.Kemudian dilakukan pula palpasi dalam dan melaporkan sekiranya terdapat kelainan atau pon tidak.Bila apendiks yang meradang terletak di dalam pelvis, maka nyeri tekan dapat dideteksi dengan pemeriksaan rectum dan pelvis.Dengan apendisitis retrosekum atau retroileum, nyeri bisa sukar dilokalisasi dan tidak ada nyeri tekan pada pemeriksaan abdomen, rectum atau pelvis.Nyeri tekan hanya ditemukan dengan palpasi dan perkusi pinggang kanan atau angulus kostovertebralis punggung.Pada kasus ini, dilakukan palpasi khusus untuk membantu mengarah diagnosa pesakit pasien menjadi diagnose kerja dan diagnose pasti. Antara yang dilakukan adalah:1) Palpasi pada titik McBurney1 Pemeriksa akan melakukan palpasi pada titik McBurney dan sekiranya pasien berasa sakit setelah ditekan pada 1/3 dari titik McBurney, ianya merupakan salah satu kunci pasien mempunyai apendisitis.

Gambar 1: 1/3 dari garis Mc Burney22) Melakukan pemeriksaan nyeri lepas (Blumberg Sign) Melakukan tekanan secara perlahan- lahan pada daerah abdomen (kuadran kanan bawah- pada titik McBurney) dan kemudian dilepaskan dengan cepat. Sekiranya pasien berasa sakit, Blumberg sign positif dan pasien tersebut juga menderita peritonitis dan tindakan segera harus dilakukan.

Gambar 2: Blumberg Sign23) Melakukan pemeriksaan kontra lateral (Rovsing Sign) Dilakukan penekanan pada kuandran kiri dan sekiranya pasien merasakan nyeri pada kuandran kanan, Rovsing sign positif.

Gambar 3: Rovsing sign24) Melakukan pemeriksaan uji psoas Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila appendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.

Gambar 4: Psoas Sign2

5) Melakukan pemeriksaan uji obturator Dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang. Bila apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan ini akan menimbulkan nyeri. Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis pelvika.

Gambar 5: Obturator Sign2

6) Melakukan pemeriksaan colok dubur Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis, untuk menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis. Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada apendisitis pelvika.Perkusi:Dilakukan perkusi dengan cara yang sistematis sesuai kuadran. Nyeri ketok positif dan pada auskultasi peristaltic normal, peristaltik negative pada ileus kerana peristonitis generalsita akibat apendisitis perforate. Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah teradi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltic usus.2.2.3 Pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb; 13 g/dL, Ht; 12.000/uL, Trombosit; 200.000/uL, LED; 30 mm/jam

a) Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan penunjang atau laboratorium sangat penting karena hanya dengan hasil laboratorium kita dapat menyakinkan lagi diagnosis yang telah ditegakkan. Antara uji yang dilakukan adalah; Bersifat nonspesifik dan tidak dapat digunakan untuk konfirmasi atau menyangkal diagnosis. Antara pemeriksaan yang dilakukan:I. Pemeriksaan darah lengkap: Ditemukan jumlah leukosit yang meningkat antara (lebih dari 10,000/ml). Penderita leukositosis.II. Pemeriksaan tes protein reaktif (CRP): Ditemukan jumlah serum yang meningkat.

b) Pemeriksaan urinUntuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan Fappendicitis.3c) Pemeriksaan Radiologi1. Foto polos abdomenPada appendicitis akut, pemeriksaan foto polos abdomen tidak banyak membantu. Mungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen sebelah kanan bawah sesuai dengan lokasi appendiks. Gambaran ini ditemukan pada 20% kasus. Foto polos abdomen supine pada abses appendiks kadang-kadang member pola bercak udara dan air fluid level pada posisi berdiri/LLD (decubitus), kalisifikasi bercakrim-like (melingkar) sekitar perifer mukokel yang asalnya dari appendiks.

Gambar 6: Foto polos abdomen apendisitis42. Barium enema Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.Pemeriksaan radiologi dengan kontras barium enema hanya digunakan pada kasus-kasus menahun. Pemeriksaan radiologi dengan barium enema dapat menentukan penyakit lain yang menyertai appendicitis.

Gambar 7: Barium enema apendisitis4

3. Ultrasonografi (USG)USG banyak digunakan untuk mendiagnosis appendisitis akut mahupun appendicitis dengan abses. Appendiks yang normal jarang tampak dengan pemeriksaan ini. Appendiks yang meradang tampak sebagai lumen tubuler, diameter lebih dari 6mm, tidak ada peristaltic pada penampakan longitudinal dan gambaran target pada penampakan transversal. Pada appendicitis akut, ditemukan adanya fekalit, udara intralumen, diameter appendiks lebih 6mm, penebalan dinding appendiks lebih dari 2mm dan pengumpulan cairan perisekal. Ultrasound dapat mengidentifikasi appendiks yang membesar atau abses. Walau begitu, appendiks hanya dapat terlihat pada 50% pasien yang menderita appendicitis. Oleh karena itu, dengan tidak terlihatnya appediks pada pemeriksaan ultrasound tidak menyingkirkan adanya appendicitis.3

Gambar 8: Gambaran target pada penampakan transversal USG44. Computed tomography scanning (CT Scan)Pada keadaan normal appendiks, jarang tervisualisasi dengan pemeriksaan scanning ini. Gambaran penebalan dinding appendiks dengan jaringan lunak sekitar melekat, mendukung keadaan appendiks yang meradang. CT Scan mempunyai sensitivitas dan spesifikasi yang tinggi yaitu 90-100% dan 96-97%, serta akurasi 94-100%. CT Scan sangat baik untuk mendeteksi appendiks dengan abses atau flegmon. Pada pasien tidak hamil, CT Scan pada daerah appendiks sangat berguna untuk mendiagnosis appendicitis dan abses periappendikular sekaligus menyigkirkan adanya penyakit lain dalam rongga perut dan pelvis yang menyerupai appendicitis.Perbandingan pemeriksaan penunjang appendicitis akut

UltrasoundCT Scan

Sensitivitas85%90-100%

Spesifisitas92%95-97%

Akurasi90-94%94-100%

Keuntungan Aman Relative tidak mahal Dapat mendiagnosis kelainan lain pada wanita Baik untuk anak-anak Lebih akurat Mengidentifikasi abses dan flegmon lebih baik Mengidentifikasi appendiks normal lebih baik

Kerugian Tergantung operator Sulit secara teknik Nyeri Sulit di RS daerah Mahal Radiasi ion Contrast Sulit di RS daerah

Gambar 9: CT dengan kontras intravena-oral dari appendicitis akut.Terdapat penebalan dinding appendix dan periappendiceal stranding (panah).4

Gambar 10: Fecolith pada Appendix4

5. LaparoscopyDibidang bedah,laparoscopy dapat berfungsi sebagai alat diagnostic dan terapi. Disamping dapat mendiagnosis appendicitis secara langsung, laparoscopy juga dapat digunakan untuk melihat keadaan organ intraabodomen lain. Hal ini sangat bermanfat terutama pada pasien wanita. Pada appendicitis akut, laparoscopy diagnostic biasanya dilanjutkan dengan appendektomi laparoscopy.

Gambar 11: Laparoskopi appendektomi4SKOR ALVARADOSkor alvarado adalah suatu sistem skoring yang digunakan untuk mendiagnosis appendisitis akut.5 Skor ini mempunyai 6 komponen klinik dan 2 komponen laboratorium dengan total skor poin 10. Skor ini dikemukakan oleh Alfredo Alvarado dalam laporannya pada tahun 1986.

The Modified Alvarado ScoreSkor

GejalaPerpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah1

Mual-Muntah1

Anoreksia1

TandaNyeri di perut kanan bawah2

Nyeri lepas1

Demam diatas 37,5 C1

Pemeriksaan LabLeukositosis2

Hitung jenis leukosit shift to the left1

Total10

Skor Alvarado dikenal juga sebagai skor MANTREL yang merupakan singkatan huruf depan dari komponen-komponen pemeriksaannya.(MANTRELSMigration to the right iliac fossa,Anorexia,Nausea/Vomiting,Tenderness in the right iliac fossa,Rebound pain,Elevated temperature (fever),Leukocytosis, andShift of leukocytes to the left).Interpretasi dari Modified Alvarado Score: 1-4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut 5-7 : sangat mungkin apendisitis akut 8-10 : pasti apendisitis akut

2.2.4 Diagnosis1. Working diagnosis (Diagnosis kerja)Anatomi appendiksAppendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10 cm dan berpangkal pada sekum. Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke delapan yaitu bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadi appendiks yang akan berpindah dari medial menuju katup ileocaecal.Pada bayi appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkal dan menyempit kearah ujung. Keadaan ini menjadi sebab rendahnya insidens Apendisitis pada usia tersebut. Appendiks memiliki lumen sempit di bagian proksimal dan melebar pada bagian distal. Pada appendiks terdapat tiga tanea coli yang menyatu dipersambungan sekum dan berguna untuk mendeteksi posisi appendiks. Gejala klinik Apendisitis ditentukan oleh letak appendiks. Posisi appendiks adalah retrocaecal (di belakang sekum) 65,28%, pelvic (panggul) 31,01%, subcaecal (di bawah sekum) 2,26%, preileal (di depan usus halus) 1%, dan postileal (di belakang usus halus) 0,4%, seperti terlihat pada gambar dibawah ini.

Gambar 12: Appendix6Apendisitis akutApendisitis akut merupakan peradangan yang terjadi pada jaringan apendiks.Apendisitis akut termasuk dalam nyeri akut abdomen yang memerlukan terapi operasi segera.Istilah apendisitis ini pertama kali diperkenalkan oleh Reginal Fitz pada tahun 1886.Apendiks merupakan tabung panjang, sempit (sekitar 6 9 cm), menghasilkan lendir 1-2 ml/hari.Lendir itu secara normal dicurahkan dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum.3Bila ada hambatan dalam pengaliran lendir tersebut maka dapat mempermudah timbulnya apendisitis (radang pada apendiks).Sekiranya apendistis ini tidak dikesan dan dibuang dengan lebih awal, ianya bisa bermanifestasi menjadi lebih buruk sehingga radang apendiks (usus buntu) penderita bisa pecah dan menyebabkan infeksi dan lebih parah bisa menyebabkan kematian.

Gambar 13: Apendisitis6Pada anak-anak, dengan omentum yang lebih pendek, apendiks yang lebih panjang, dan dinding apendiks yang lebih tipis, serta daya tahan tubuh yang masih kurang, memudahkan terjadinya perforasi.Sedangkan pada orang tua, perforasi mudah terjadi karena adanya gangguan pembuluh darah.Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh dengan sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut. Jaringan ini menyebabkan terjadinya perlengketan dengan jaringan sekitarnya.Perlengketan tersebut dapat kembali menimbulkan keluhan pada perut kanan bawah. Pada suatu saat organ ini dapat mengalami peradangan kembali dan dinyatakan mengalami eksaserbasi.Morfologi apendisitis akut: Meliputi pembentukan sedikit eksudat neutrofil pada dinding apendiks, dengan kongesti pembuluh darah subserosa dan emigrasi perivaskuler. Tunika serosa terlihat suram, granuler dan berwarna merah.Apendisitis akut dapat disebabkan oleh beberapa sebab terjadinya proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus diantaranya hiperplasia jaringan limfe, tumor apendiks, dan cacing oskoris yang menyumbat. Ulserasi mukosa merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit ini. Namun ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya :1. Faktor sumbatanFaktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan limfoid submukosa, 35% karena statis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Fekalith ditemukan 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut dengan rupture.2. Faktor bakteriInfeksi enterogen merupakan faktor pethogenesis primer pada apendisitis akut. Adanya fekolith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi membusuk dan memperberat infeksi.3. Kecenderungan familianHal ini dihubungkan dengan terdapat malforasi herediter dari organ, apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan letaknya yang mudah terjadi apendisitis.4. Faktor ras dan dietFaktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makan rendah serat mempunyai risiko lebih tinggi dari negara-negara yang pola makannya banyak serat.5. Faktor infeksi saluran pernafasanSetelah mendapat penyakit saluran pernafasan akut terutama epedemi influenza dan pneumonitis. Oleh karena itu penyakit infeksi saluran pernafasan dapat menimbulkan seperti gejala permulaan terjadinya apendisitisPenyebab apendisitis meliputi (Kowalak, 2011) :1. Ulserasi mukosa2. Massa feses (obstruksi pada colon oleh fecalit)3. Striktur karena fibrosis pada dinding usus4. Barium mealinfeksi5. Tumor6. Berbagai macam penyakit cacing

2. Diagnosis differensial (Diagnosis banding)1. Mesenteritis akutMesenteritis ataupun dikenali juga dengan sklerosing mesenteritis merupakan suatu penyakit di mana berlaku nekrosis, inflamasi dan fibrosis jaringan adiposa mesenterium. Gejala bagi mesenteritis dapat dibagi kepada 2 yaitu gejala gastrointestinal dan gejala non-gastrointestinal. Gejala gastrointestinal adalah seperti nyeri abdomen, mual, muntah, kembung, hilang nafsu makan, diare dan konstipasi. Gejala non-gastrointestinal pula adalah seperti lelah, penurunan berat badan, keringat pada malam hari dan demam.7

Gambar 14: Mesentritis akutDi sebelah kiri korelasi patologi radiologi yang bagus. Perhatikan penarikan balik usus dan juga notis persamaan untuk carcinoid. Dalam kes-kes yang octreoscan boleh menjadi sangat membantu dalam diagnosis pembezaan ini. Lesi terletak di akar mesenteri dan ini menjadikan prosedur pembedahan amat sukar. Luka ini dianggap konservatif dengan immunosuppressiva, anti radang dadah dan kadang-kadang anti - estrogen selama mungkin .

2. AdneksitisAdneksitis adalah berlaku peradangan pada adneksa. Adneksa mempunyai berbagai definisi. Sebagian sumber mengatakan adneksa adalah tuba falopii dan ovary. Ada sumber mengatakan adneksa adalah tuba falopii, ovary dan jaringan disekitarnya. Terdapat juga sumber mengatakan adneksa merupakan kawasan di tuba falopii, ovary dan ligamen di sekitarnya. Dalam arti kata yang lebih mudah, adneksitis adalah berlakunya peradangan dan inflamasi di tuba falopii, ovary dan biasa terkena uterus. Adneksitis juga dapat menjadi salah satu komplikasi akibat apendisitis. Pasien yang menderita adneksitis selalunya mempunyai keluhan demam, vagina mengalami keputihan yang banyak, gangguan menstruasi, mual, muntah dan malaise. Komplikasinya dapat menyebabkan sperma yang ingin membuahi ovary di tuba falopii tidak berlaku karena penyempitan tuba dan lebih parah bias menyebabkan kemandulan pada wanita.7

Gambar 15: Adneksitis83. Kehamilan ektopik tergangguDalam 50 kehamilan, 1 dari 50 kehamilan mengalami kelahiran ektopik dimana telur dibuahi tetap di tuba fallopi, tidak ke uterus. Dalam kasus yang jarang terjadi, telur yang dibuahi menempel pada salah satu ovarium atau organ lain dalam abdomen. Paling sering, kehamilan ektopik terjadi dalam beberapa minggu pertama kehamilan. Dokter biasanya menemukan kejadian kehamilan ektopik pada minggu ke-8 kehamilan. Pada kehamilan ektopik, bayi selalunya tidak dapat bertahan untuk hidup meskipun dalam kasus yang sangat jarang dijumpai bayi mungkin dapat meneruskan hidup. Gejala yang dijumpai pada penderita ektopik selalunya seperti kehamilan normal yaitu menstruasi mengalami keterlambatan, payudara mengendur, kelelahan, mual dan peningkatan pembuangan urin. Selain itu, pasien akan mulai mengalami gejala awal kehamilan ektopik seperti perdarahan vagina yang ringan dan nyeri abdomen serta nyeri pelvis terutama setelah 6-8 minggu keterlambatan menstruasi.7 Apabila kehamilan sudah berkembang, pasien akan mengalami nyeri abdomen yang memburuk apabila bergerak. Nyeri ini bermula di satu bagian abdomen dan kemudian akan merebak di bagian pelvis. Pasien juga akan mengalami perdarahan vagina yang parah, nyeri saat melakukan hubungan seksual atau pemeriksaan pelvis, mual, pengsan dan mempunyai tanda-tanda syok.

Gambar 16: Kehamilan ektopik9

4. DivertikulitisDiverkulitis berasal dari diverkulosis. Diverkulosis adalah suatu penyakit yang menyerang usus di mana bagian dalam usus membentuk seperti kantong. Jika ianya mengalami pembengkakan dan peradangan, ianya dipanggil diverkulitis. Selalunya, diverkulitis terjadi di usus colon.Penyebabnya masih belum diketahui, namun sebagian pakar mengatakan diverkulitis terjadi akibat diet yang kurang serat. Apabila diet yang dikonsumsi kurang serat, kolon terpaksa bekerja lebih kuat untuk melakukan proses peristaltic dan tekanan yang tinggi ini dapat menyebabkan berlakunya diverkulosis seterunya menjadi diverkulitis. Peradangan dapat berlaku karena kantong tersebut dipenuhi feses yang mengandungi banyak bakteri sehingga menyebabkan berlakunya peradangan dan infeksi.Gejala diverkulitis dapat berlangsung selama beberapa jam hingga beberapa hari. Gejala yang sering ditemui adalah nyeri di bagian abdomen terutama di kuadran kiri bawah abdomen. Nyeri akan memburuk sewaktu bergerak. Gejala lainnya adalah demam, menggigil, perut kembung, diare, konstipasi, mual, muntah dan hilang nafsu makan.

Gambar 17: Divertikulitis10

2.2.5Etiologi Apendisitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri.Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya.Diantaranya adalah obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks.Obstruksi ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras (fekalit), hiperplasia jaringan limfoid, tumor apendiks, striktur, benda asing dalam tubuh, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan terjadinya sumbatan.Namun, diantara penyebab obstruksi lumen yang telah disebutkan di atas, fekalit dan hiperplasia jaringan limfoid merupakan penyebab obstruksi yang paling sering terjadi. Penyebab lain yang diduga menimbulkan apendisitis adalah ulserasi mukosa apendiks oleh parasit E. histolytica.11Penelitian epidemiologi menunjukkan peranan kebiasaan mengkonsumsi makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya penyakit apendisitis.Tinja yang keras dapat menyebabkan terjadinya konstipasi. Kemudian konstipasi akan menyebabkan meningkatnya tekanan intrasekal yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semua ini akan mempermudah timbulnya apendisitis.

2.2.6EpidemiologiInsidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, namun dalam tiga-empat dasawarsa terakhir menurun secara bermakna. Kejadian ini diduga disebabkan oleh meningkatnya pengunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Insidens pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens lelaki lebih tinggi. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan, mungkin karena tidak diduga. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun.

Carta 1: Bar chart menunjukkan distribusi jenis kelamin dan usia pada 299 kasus apendisitis yang terlihat di LTH dan AMC , Osogbo , antara Januari 2003 hingga Desember 200812

2.2.7 PatofisiologiSesuai dengan yang disebut, maka patologi yang didapat pada apendisitis dapat mulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendicular yang secara salah dikenal denan istilah infiltrate apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang untuk selanjtnya akan mengurai diri secara lambat. Patogenesis appendicitis akut terutama disebabkan oleh inflamasi pada dinding apendiks yang menimbulkan obstruksi lumen apendiseal. Pada sepertiga kasus appendicitis akut memperlihatkan disebabkan juga oleh karena fekalit. Hal itu berdasarkan penelitian epidemiologi menunjukanperan kebiasaan makan makanan rendah seratdan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendicitis akut. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan flora normal kolon. Obstruksi mengakibatkan appendicitis akut oleh karena, kapasitas lumen pada apendiks yang normal adalah 0,1 ml. sekresi mucosa yang terus berlanjut sampai 0,5 saja sudah dapat meningkatkan tekanan intralumen sampai 60 cmH2O yang menyebabkan distensi lumen dan mempengaruhi aliran darah balik vena. Apendiks menjadi bengkak, lembek, diliputi oleh eksudat fibrinosa. Lumen apendiks terisi materi pus, mucosa menjadi hipoksia dan terjadi ulserasi. Adanya infeksi bakteri berkaitan dengan cepatnya terjadi Ganggren dan Perforasi. Organisme yang dominan terdapat pada appendicitis akut adalah E. coli dan Bacteroides fragilis, walaupun tidak tertutup kemungkinan bakteri lainnya dapat ditemukan pada Appendicitis Akut.Secara patologi, appendicitis akut dibagi menjadi appendicitis akut stadium awal appendicitis Supurativa akut, dan appendicitis gangrenosa akut tergantung dari beratnya proses inflamasi.13Pada stadium awal appendicitis akut, neutrofil hanya ditemukan pada mucosa, submucosa, dan muscularis propria. Pada stadium ini pembuluh darah subserosa membengkak dan terdapat eksudat neutrofil yang menghasilkan reaksi fbrino purulenta di seluruh lapisan serosa. Dengan bertambah buruknya proses inflamasi maka akan terbentuk abes, ulkus, dan focus nekrosis supurativa di dalam dinding apendiks, kondisi ini dikenal dengan appendicitis supurativa akut. Pada appendicitis gangrenosa akut tampak ulkus yang berdarah dan kehijauan pada mucosa, serta nekrosis gangrenosa pada seluruh dinding yang meluas ke serosa, selanjutnya dapat terjadi rupture dan peritonitis supurativa.Kritera histologik untuk diagnosis appendicitis akut adalah terdapatnya infiltrasi neutrofil pada muscularis propria dan adanya proses inflamasi pada dinding muscular. Biasanya juga terdapat infiltrasi neutrofil dan ulserasi pada mucosa. Proses inflamasi dapat meluas ke jaringan lemak atau usus disekitar appendiks.Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami ekserbasi akut.

Gambar 18: Patofisiologi apendisitis132.2.8 Manifestasi klinis Gejala usus buntu bervariasi tergantung stadiumnya :1. Penyakit Radang Usus Buntu akut (mendadak).Pada kondisi ini gejala yang ditimbulkan tubuh akan panas tinggi, mual-muntah, nyeri perut kanan bawah, buat berjalan jadi sakit sehingga agak terbongkok, namun tidak semua orang akan menunjukkan gejala seperti ini, bisa juga hanya bersifat meriang, atau mual-muntah saja. 2. Penyakit Radang Usus Buntu kronik.Pada stadium ini gejala yang timbul sedikit mirip dengan sakit maag dimana terjadi nyeri samar (tumpul) di daerah sekitar pusar dan terkadang demam yang hilang timbul. Seringkali disertai dengan rasa mual, bahkan kadang muntah, kemudian nyeri itu akan berpindah ke perut kanan bawah dengan tanda-tanda yang khas pada apendisitis akut yaitu nyeri pd titik Mc Burney (istilah kesehatannya).Gejala awal yang khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus. Keluhan ini biasanya disertai dengan rasa mual, bahkan terkadang muntah, dan pada umumnya nafsu makan menurun.Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat.Namun terkadang, tidak dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar.Tindakan ini dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi.Terkadang apendisitis juga disertai dengan demam derajat rendah sekitar 37,5 -38,5 derajat celcius.Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai akibat dari apendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika meradang.Berikut gejala yang timbul tersebut:1) Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindung oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernafas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal.14

2) Bila apendiks terletak di rongga pelvis

Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare). Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangannya dindingnya.Gejala apendisitis terkadang tidak jelas dan tidak khas, sehingga sulit dilakukan diagnosis, dan akibatnya apendisitis tidak ditangani tepat pada waktunya, sehingga biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi. Berikut beberapa keadaan dimana gejala apendisitis tidak jelas dan tidak khas:1) Pada anak- anak Gejala awalnya sering hanya menangis dan tidak mau makan. Seringkali anak tidak bisa menjelaskan rasa nyerinya. Dan beberapa jam kemudian akan terjadi muntah- muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena ketidakjelasan gejala ini, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Begitupun pada bayi, 80-90 % apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.

2) Pada orang tua usia lanjut Gejala sering samar-samar saja dan tidak khas, sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah terjadi perforasi.

3) Pada wanita Gejala apendisitis sering dikacaukan dengan adanya gangguan yang gejalanya serupa dengan apendisitis, yaitu mulai dari alat genital (proses ovulasi, menstruasi), radang panggul, atau penyakit kandungan lainnya. Pada wanita hamil dengan usia kehamilan trimester, gejala apendisitis berupa nyeri perut, mual, dan muntah, dikacaukan dengan gejala serupa yang biasa timbul pada kehamilan usia ini. Sedangkan pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral, sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan

2.2.9 KomplikasiKomplikasi terjadi akibat keterlambatan penanganan Apendisitis. Faktor keterlambatan dapat berasal dari penderita dan tenaga medis. Faktor penderita meliputi pengetahuan dan biaya, sedangkan tenaga medis meliputi kesalahan diagnosa, menunda diagnosa, terlambat merujuk ke rumah sakit, dan terlambat melakukan penanggulangan. Kondisi ini menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas. Proporsi komplikasi Apendisitis 10-32%, paling sering pada anak kecil dan orang tua. Komplikasi 93% terjadi pada anak-anak di bawah 2 tahun dan 40-75% pada orang tua. CFR komplikasi 2-5%, 10-15% terjadi pada anak-anak dan orang tua.14 Anak-anak memiliki dinding appendiks yang masih tipis, omentum lebih pendek dan belum berkembang sempurna memudahkan terjadinya perforasi, sedangkan pada orang tua terjadi gangguan pembuluh darah. Adapun jenis komplikasi diantaranya:1. AbsesAbses merupakan peradangan appendiks yang berisi pus. Teraba massa lunak di kuadran kanan bawah atau daerah pelvis. Massa ini mula-mula berupa flegmon dan berkembang menjadi rongga yang mengandung pus. Hal ini terjadi bila Apendisitis gangren atau mikroperforasi ditutupi oleh omentum2. PerforasiPerforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar ke rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam pertama sejak awal sakit, tetapi meningkat tajam sesudah 24 jam. Perforasi dapat diketahui praoperatif pada 70% kasus dengan gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih dari 38,50C, tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut, dan leukositosis terutama polymorphonuclear (PMN). Perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun mikroperforasi dapat menyebabkan peritonitis.3. PeritononitisPeritonitis adalah peradangan peritoneum, merupakan komplikasi berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Bila infeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis umum. Aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus meregang, dan hilangnya cairan elektrolit mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oligouria. Peritonitis disertai rasa sakit perut yang semakin hebat, muntah, nyeri abdomen, demam, dan leukositosis.2.2.10 PenatalaksanaanMedika MentosaPenatalaksanaan yang dapat dilakukan pada penderita Apendisitis meliputi penanggulangan konservatif dan operasi.1. Penanggulangan konservatifPenanggulangan konservatif terutama diberikan pada penderita yang tidak mempunyai akses ke pelayanan bedah berupa pemberian antibiotik. Pemberian antibiotik berguna untuk mencegah infeksi. Pada penderita Apendisitis perforasi, sebelum operasi dilakukan penggantian cairan dan elektrolit, serta pemberian antibiotik sistemik.2. OperasiBila diagnosa sudah tepat dan jelas ditemukan Apendisitis maka tindakan yang dilakukan adalah operasi membuang appendiks (appendektomi). Penundaan appendektomi dengan pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada abses appendiks dilakukan drainage (mengeluarkan nanah).Pada apendisitis akut, pengobatan yang paling baik adalah operasi appendiks. Dalam waktu 48 jam harus dilakukan. Penderita di observasi, istirahat dalam posisi fowler, diberikan antibiotik dan diberikan makanan yang tidak merangsang peristaltik, jika terjadi perforasi diberikan drain diperut kanan bawah.a. Tindakan pre operatif: meliputi penderita di rawat, diberikan antibiotik dankompresuntuk menurunkan suhu penderita, pasien diminta untuk tirah baring dan dipuasakanb. Tindakan operatif: ApendektomiApendektomi direncanakan pada infiltrate periapendikuler tanpa pus yang telah ditenangkan. Sebelumnya pasien diberi antibiotic kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu, kemudian dilakukan apendektomi. Pada anak kecil, wanita hamil, dan penderita usia lanjut jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi abses, dianjurkan operasi secepatnya. Kalau sudah menjadi abses dianjurkan drainase saja. Apendektomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apa pun, dan pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalkan tindakan bedah.14

Gambar 19: Apendiks sebelum dan selepas apendektomi13Apendektomi dapat dilakukan dalam dua cara:

Gambar 20: Kanan adalah gambar dari operasi terbuka dan kiri dari laparoskopik13a) Cara terbuka Satu sayatan akan dibuat ( sekitar 5 cm ) dibagian bawah kanan perut. Sayatanakan lebih besar jika apendisitis sudah mengalami perforasi.b) Cara laparoskopik. sayatan dibuat sekitar dua sampai empat buah. Satu didekat pusar, yang lainnyadiseputar perut. Laparoskopi berbentuk seperti benang halus dengan kamera yang akan dimasukkanmelalui sayatan tersebut. Kamera akan merekam bagian dalam perut kemudian ditampakkan padamonitor. Gambaran yang dihasilkan akan membantu jalannya operasi dan peralatan yang diperlukanuntuk operasi akan dimasukkan melalui sayatan di tempat lain. Pengangkatan apendiks, pembuluhdarah, dan bagian dari apendiks yang mengarah ke usus besar akan diikat.

Gambar 21: Operasi laparoskopi13 Dengan peningkatan penggunaan laparoskopi dan peningkatan teknik laparoskopik, apendektomi laparoskopik menjadi lebih sering. Prosedur ini sudah terbukti menghasilkan nyeri pasca bedah yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat dan angka kejadian infeksi luka yang lebih rendah.c. Tindakan post operatif:Satu hari pasca bedah klien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2 x 30 menit, hari berikutnya makanan lunak dan berdiri tegak di luar kamar, hari ketujuh luka jahitan diangkat, klien pulang.3. Pencegahan TersierTujuan utama dari pencegahan tersier yaitu mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat seperti komplikasi intra-abdomen. Komplikasi utama adalah infeksi luka dan abses intraperitonium. Bila diperkirakan terjadi perforasi maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis atau antibiotik. Pasca appendektomi diperlukan perawatan intensif dan pemberian antibiotik dengan lama terapi disesuaikan dengan besar infeksi intra-abdomen.Non medika mentosaSeperti yang diketahui apendisitis tidak diketahui penyebabnya tetapi antara salah satu faktor penyababnya adalah kebiasaan makanan dan diet seseorang.Makanya kebiasaan makan harus diubah dengan membanyakkan makan makanan berserat dan minum banyak air agar tidak terjadi peningkatan waktu transit makanan di usus halus sehingga kelamaan bisa menyebabkan obstruksi dan seterusnya apendisitis.Olahraga yang teratur bisa membuatkan sistem imun kita kuat untuk melawan sebarang apapun bentuk infeksi yang berlaku di kawasan GIT kita.Diperlukan juga peningkatan penyuluhan kesehatan secara umum khususnya tentang gejala-gejala khas yang berbeda untuk tiap penyakit gastrointestinal dan peranan tenaga kesehatan baik di rumah sakit perlu ditingkatkan di dalam memberikan penyuluhan atau petunjuk tentang penyakit gastrointestinal pada masyarakat.

2.2.11 PencegahanPencegahan pada apendisitis yaitu dengan menurunkan resiko obstruksi atau peradangan pada lumen apendik. Pola eliminasi klien harus dikaji, sebab obstruksi oleh fecalit dapat terjadi karena tidak adekuatnya diit serat, diit tinggi serat.Perawatan dan pengobatan penyakit cacing juga meminimalkan resiko. Pengenalan yang cepat terhadap gejala dan tanda apendiksitis meminimalkan resiko terjadinya gangren, perforasi, dan peritonitis.

2.2.12 Prognosis Angka kematian dipengaruhi oleh usia pasien, keadekuatan persiapan prabedah serta stadium penyakit pada intervensi bedah. Apendisitis yang tidak ada komplikasi membawa mortalitas kurang dari 0.1 persen, gambaran yang mencerminkan perawatan prabedah dan pascabedah.Sekiranya apendisitis berkomplikasi, prognosisnya lebih buruk sehingga bisa menyebabkan mortalitas meningkat terutama pada anak kecil dan manula.Makanya, pengesanan dan tindakan segera amat dibutuhkan bagi mengelakkan dari berlakunya komplikasi dan seterusnya kematian.14

BAB IIIPENUTUP

3.1 KESIMPULANKesimpulannya, pasien yang datang dengan keluhan nyeri hebat di perut kanan bawah diduga menderita apendisitis akut. Hal ini karena apendisitis sering kali terjadi di titik McBurney yaitu titik yang terletak di 1/3 distal antara SIAS kanan dan umbilicus. Walaupun organ apendiks itu sering dikatakan tidak berfungsi tetapi sekiranya ianya sudah terkena inflamasi menjadi apendisitis, ianya harus segera dioperasi bagi mengelakkan berlakunya komplikasi. Hipotesis diterima.

3.2 DAFTAR PUSTAKA1. Supartondo. Setiyohadi B. Anamnesis. In: Aru W.S, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, Siti S, editors. Ilmu penyakit dalam. 6th ed. Jakarta: Interna publishing; 2009.p.25-8.2. Diunduh dari https://www.studyblue.com/notes/note/n/13-large-intestine-i-/deck/7438606 pada tanggal 16 Mei 2015.3. Harrisons 15th edition Principles Of Internal Medicine, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Dan L. Longo, McGraw Hill,2001, Acute Appendicitis, 1705- 1708.4. Diunduh dari http://www.drkapilkochhar.com/procedures/procedure-details/laproscopic-appendicectomy/ pada tanggal 16 Mei 2015.5. Buku ajar Bedah ( Essential of Surgery), David c Sabiston, Dr, petrus Andrianto, Dr Timon I.S,Peneribit uku Kedokteran EGC,496-499.6. Diunduh dari http://www.emedicinehealth.com/appendicitis/article_em.htm pada tanggal 16 Mei 2015.7. Kumar V,Abbas AK, Fausto N, Mitchell RN. Robbins basic pathology.Acute appendicitis.Philadelphia, USA:Saunders Elsevier; 2007. p.628-308. Diunduh dari http://www.radiologyassistant.nl/en/p4a6c7bba1ef26/peritoneum-and-mesentery-part-ii-pathology.html#i4a8acce87ca5c pada tanggal 16 Mei 2015.9. Diunduh dari http://dokita.co/blog/kehamilan-ektopik/ pada tanggal 16 Mei 2015.10. Diunduh dari http://www.obaterbal.com/obat-herbal-buat-penyakit-divertikulitis/ pada tanggal 16 Mei 2015.11. Corwin, Elizabeth J, Buku Saku Patofisiologi, Sistem Pencernaan,edisi 3, Penerbit buku kedokteran EGC,2009,pg 607-11,- diunduh pada 16 Mei 2015.12. Diunduh dari http://www.annalsafrmed.org/article.asp?issn=1596-3519;year=2010;volume=9;issue=4;spage=213;epage=217;aulast=Oguntola pada tanggal 16 Mei 2015.13. Diunduh dari http://generalsurgery-fkui.blogspot.com/2011/05/penatalaksanaan-apendisitis.html pada tanggal 16 Mei 2015.14. Donald C. MclLRATH. Kelainan bedah apendiks vermiformis. Sabiston DC. Sabiston buku ajar bedah. Bagian 2. Jakarta: EGC; 2005.p.5- 9SITI AZLIYANA AZURA BINTI ADZHARPage 31