Aplicação de Gabaritos na Análise da Dentadura Decídua · continuar minha busca pelo...

Marília Inez Figueiredo

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Faculdade de Odontologia – PUCMINAS

BBeelloo HHoorriizzoonnttee -- 22000033

Marília Inez Figueiredo

Aplicação de Gabaritos na

Análise da Dentadura Decídua

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Odontologia.

Área de concentração: Odontopediatria Orientador: Prof. Dr. Roberval de Almeida Cruz

Faculdade de Odontologia - PUCMINAS Belo Horizonte - 2003

Quando você está trabalhando, o passar das

horas deve soar como música extraída de uma

flauta.

... E o que é trabalhar com amor? É como

tecer uma roupa com fios que vem do coração como

se fosse o seu bem-amado a usá-la...

- Kalil Gibran, O profeta.

Dedico este trabalho...

aos meus pais (Francisco e Maria) e irmãos (Meg, Maurício e Maysa) que,

com ternura e amor, sempre me apoiaram e estimularam na conquista de meus

ideais; exemplos de amor e honestidade; ao meu marido Carlos Alberto (Kaka) meu

amor, que com carinho, dedicação, paciência... soube compreender e abdicar de

momentos importantes em nossa trajetória, dando-me força e coragem para

continuar minha busca pelo conhecimento; ao meu querido filho, João Eduardo,

minha maior alegria; anjinho querido que me acompanhou desde os primórdios desse

trabalho, em meu ventre e se privou de momentos importantes no início de seu

desenvolvimento, minhas desculpas e agradecimento; ao grande amigo e colega José

Aloízio, que sempre me incentivou a seguir em frente. Sua ajuda ilimitada é estímulo

para a obtenção deste título. Aos meus sogros e cunhados, muito obrigada.

Amo todos vocês! Divido minha alegria e dirijo-me com gratidão. Transformo

em palavras sentimentos de agradecimentos que permanecerão em meu coração...

para sempre!

Agradecimentos especiais

Ao Professor Dr. Roberval de Almeida Cruz, Coordenador Geral dos

Programas de Mestrado da Faculdade de Odontologia da PUC-MG, meu

orientador, a quem muito estimo e admiro; pelo estímulo, apoio, disponibilidade e

paciência. Entretanto, ainda mais que sua participação preciosíssima neste trabalho

realizado com a inigualável experiência e competência que o caracteriza, gostaria de

agradecê-lo por todas as lições de vida que recebi e por sua amizade.

À Professora Dra. Cláudia Valéria de Sousa Resende Penido, Coordenadora

do Programa de Mestrado em Odontopediatria, da Faculdade de Odontologia da

PUC-MG, por toda a amizade, carinho, incentivo, colaboração; por seu trabalho

dedicado à frente das atividades teóricas e clínicas do curso. Sua disponibilidade e

apoio durante a realização deste trabalho aumentaram grandemente meus

conhecimentos técnico-científicos e pessoais. Sua ajuda e aconselhamentos foram

fundamentais para meu desempenho;

À Professora Dra. Vânia Célia Vieira de Siqueira, Assistente Doutora da

Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP

e Adjunta III da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da PUC-

MG. Agradeço especialmente pela sua inestimável demonstração de companheirismo,

amizade e carinho. Criteriosa em seus ensinamentos; por seus conselhos muito bem-

vindos no decorrer desta caminhada;

À Professora Dra. Sucena Matuk Long, Doutora em Odontopediatria/

Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, Professora do Curso de

Odontopediatria - Universidade Paulista/UNIP e Adjunta da Universidade Cidade

de São Paulo- UNICID, pela disponibilidade e ajuda durante a execução deste

trabalho;

Ao Professor Dr. Ênio Tonani Mazzieiro, Coordenador do Programa de

Mestrado em Ortodontia, da Faculdade de Odontologia da PUC-MG, pela amizade,

atenção, pela capacidade à frente do Centro de Odontologia e Pesquisa, exemplo de

mestre dedicado;

Ao Professor Dr. Félix de Araújo Souza, Digníssimo Diretor da Faculdade

de Odontologia da PUC-MG, pela atenção e competência;

Aos queridos professores do Programa de Pós-Graduação em

Odontopediatria, pelos ensinamentos e contribuições que enriqueceram minha

trajetória;

A todos os demais professores pelas experiências transmitidas de forma

segura, pelos caminhos do conhecimento;

Aos meus queridos colegas de mestrado, amigos, companheiros: Luís Cândido

Pinto da Silva, Mário Sérgio Fonseca, Renata Antonini Pimenta, Xislana Cheroto

Versiani, ajudaram-me, deram-me força, dedicação e carinho; nossa convivência foi

muito enriquecedora e agradável e isso constitui para mim um dos fatos mais

marcantes deste período. Meus amigos para sempre, obrigada!

A vitória toma um tom especial quando não se vence só!

Aos colegas Dr. Carlos Roberto Assis, Dra. Giselle Poggiali, Dr. Marcelo

Flávio Mendlovitz, Dr. Tarcísio Junqueira Pereira, pela gentileza e colaboração na

obtenção da amostra, ajudando imensamente para o desenvolvimento da pesquisa;

À querida Mônica Andréia Miranda pela ajuda inestimável, dedicação e

amizade. Sua vibração e colaboração foram fundamentais para a elaboração deste

trabalho.

Aos colegas das turmas de Mestrado em Ortodontia pelos bons momentos em

nosso convívio; pelo carinho e ensinamentos que aperfeiçoaram minha trajetória;

Às colegas do Curso de Especialização em Odontopediatria e Atendimento à

Pacientes com Necessidades Especiais, nossa convivência agradável e enriquecedora;

Aos pacientes que sempre nos fazem repensar e aprender a tornarmos pessoas

mais humanas e generosas;

Às queridas Fátima Salgueiro, Silvânia e Angélica pelo profissionalismo,

carinho e amizade;

Aos funcionários da Secretaria da Pós-graduação da Faculdade de

Odontologia da PUC-MG, que prestaram ajudas inestimáveis, o meu carinho e

gratidão;

A todas as funcionárias da Faculdade por sua parcela de ajuda diária no

cumprimento de suas funções;

Às diretoras e funcionários das escolas e creches, às crianças e responsáveis

que colaboraram imensamente para que a pesquisa se efetivasse;

À revisão criteriosa e cuidadosa do professor Johny Maffra; exemplo de

dedicação e amor à profissão;

Aos amigos do Núcleo de Radiologia Brasil, pela paciência, dedicação e

eficiência;

Às amigas bibliotecárias pela disponibilidade e ajuda;

A todos que, de alguma forma, contribuíram para a execução da pesquisa

ajudando-me...

Expresso meu reconhecimento ao Fundo de Incentivo à pesquisa pelo apoio

financeiro.

Acima de tudo a DEUS que iluminou meus caminhos para conquistar mais

esta etapa, concedendo-me a graça de sempre acreditar...

“Que as palavras que eu falo não sejam ouvidas como preces nem repetidas

com fervor; apenas respeitadas como a única coisa que resta a uma pessoa inundada

de sentimentos. Porque metade de mim é o que ouço, mas a outra metade é o que

calo...”

Oswaldo Montenegro

“Somente os fortes alcançam a vitória, porque os fracos logo se deixam vencer

pelo desânimo...

Somente os fortes conquistam os altos cumes, porque sabem escalar a montanha

passo a passo e lentamente vencer os percalços...

Toda subida exige esforços, perseverança e coragem. Aqueles que temem os desafios

ou que já antecipam o fracasso são vencidos pelo descrédito em si mesmos e serão, na

certa, derrotados...

Pois, antes de tudo, é a força interior que nos faz capazes de vencer!”

Francisca de Fátima Macedo Mendonça

SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS i LISTA DE TABELAS e GRÁFICO iv RESUMO v 1 INTRODUÇÃO 1 2 REVISÃO DA LITERATURA 6

2.1 Dentadura decídua: importância clínica de sua avaliação 7 2.2 Dentadura decídua: características normais 19

2.3 Dentadura decídua: análise morfológica 30

3 OBJETIVOS 43 4

METODOLOGIA

45

4.1 Formação da amostra 46

4.1.1 Grupo A 47

4.1.2 Grupo B 55

4.1.3 Observações gerais 56

4.2 Obtenção dos modelos de gesso padrão 56

4.3 Aplicação dos gabaritos 58

4.4 Análise e interpretação dos dados 62

5 RESULTADOS 65 6 DISCUSSÃO 79 7 CONCLUSÕES 114 8 REFERÊNCIAS 116 9 ABSTRACT 133 10 ANEXOS 135

LISTA DE FIGURAS

Figura 01 Arco do tipo I de Baume com trespasse vertical normal - vista frontal

49

Figura 02 Arco do tipo I de Baume com trespasse horizontal normal - vista lateral

49

Figura 03 Arco do tipo II de Baume com trespasse vertical normal - vista frontal

50

Figura 04 Arco tipo II de Baume com trespasse horizontal normal – vista lateral

50

Figura 05 Relação de caninos normal e plano terminal mesial, lado direito

51

Figura 06 Relação de caninos normal e plano terminal mesial lado esquerdo

51

Figura 07 Relação de caninos normal e plano terminal reto, lado direito

52

Figura 08 Relação de caninos normal e plano terminal reto lado esquerdo

52

Figura 09 Arco tipo I de Baume - vista oclusal superior

53

Figura 10 Arco tipo I de Baume - vista oclusal inferior

53

Figura 11 Arco tipo II de Baume - vista oclusal superior

54

Figura 12 Arco tipo II de Baume - com giroversões dentárias - vista oclusal inferior

54

Figura 13 Modelos de estudo padrão – vista frontal

57

Figura 14 Modelos de estudo padrão - vista oclusal 58 Figura 15 Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I superior,

normal

60

Figura 16 Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I inferior, 60

normal Figura 17 Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I superior,

alterado

61

Figura 18 Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I inferior, alterado

61

Figura 19 Gabarito de Long

84

Figura 20 Comprimento de arco dentário (L) 84

Figura 21 Diagrama de Carrea

85

Figura 22 Arco tipo I superior e inferior? Misto?

92

Figura 23 Arco tipo I superior e inferior?

92

Figura 24 Arco tipo II superior e inferior?

93

Figura 25 Arco tipo I superior e inferior

93

Figura 26 Arco tipo II superior e I inferior?

94

Figura 27 Arco tipo II superior e inferior? Misto?

94

Figura 28 Arco tipo II superior e inferior

95

Figura 29 Arco tipo I superior e inferior 95

Figura 30 Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido vertical (mordida aberta anterior)

97

Figura 31 Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido vertical, (sobremordida aumentada)

98

Figura 32 Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido ântero-posterior, (sobressaliência aumentada)

99

Figura 33 Má oclusão envolvendo erro morfológico intra-arco (apinhamento dentário inferior-transitório)

100

Figura 35 Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido transversal - 104

ii

mordida cruzada posterior unilateral esquerda

Figura 36 Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido transversal (atresia do arco dentário superior)

105

Figura 37 Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido sagital (relação de caninos de classe II), vertical (sobremordida profunda) e transversal (mordida cruzada posterior unilateral, lado direito)

106

Figura 38 Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido sagital (relação de classe III de caninos), vertical (mordida aberta anterior) e transversal (mordida cruzada posterior unilateral direita)

107

Figura 39 Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido sagital (relação de classe III de caninos) e transversal (atresia do arco dentário superior)

108

Figura 40 Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido ântero-posterior e vertical

109

Quadro 1 Composição da amostra

47

Quadro 2 Interpretação do teste estatístico “Kappa”

63

Quadro 3 Resumo do teste de Kappa com respectivo valor de significância

73

Quadro 4 Resultados dos testes diagnósticos por tipos de arcos de Baume e arcadas

78

iii

LISTA DE TABELAS e GRÁFICO

Tabela 01

Medidas descritivas dos dados pessoais e dados clínicos das

crianças

67

Tabela 02 Medidas descritivas dos dados clínicos das crianças

69


71


72

Tabela 05 Medidas descritivas das distâncias molares dos arcos dentários das crianças

73

Tabela 06 Medidas descritivas da distância molar das crianças

74

Tabela 07 Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis “Gabarito Arco Tipo I Superior e Critérios clínicos, segundo LONG”

75

Tabela 08 Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis “Gabarito Arco Tipo II Superior e Critérios Clínicos, segundo LONG”

76

Tabela 09 Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis “Gabarito Arco Tipo I Inferior e Critérios Clínicos, segundo LONG”

77

Tabela 10 Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis “Gabarito Arco Tipo II Inferior e Critérios Clínicos, segundo LONG”

77

Gráfico 01 Caracterização das crianças segundo a avaliação de LONG

(1999) e SILVA FILHO (2002)

110

iv

RESUMO

A alta prevalência da má oclusão desde a dentadura decídua tem sido denunciada

pelas pesquisas contemporâneas. Os arcos dentários decíduos são freqüentemente

diagnosticados por critérios clínicos conhecidos, e, nesta fase de desenvolvimento, trata-se

principalmente dos problemas inter-arcos, que têm impacto corretivo imediato. LONG (1999)

desenvolveu gabaritos para analisar a dentadura decídua. Objetivando avaliar sua eficácia

diagnóstica, foram sobrepostos em 198 pares de modelos de crianças, distribuídas em 02

grupos, 59 com dentaduras normais e 139 com más oclusões diversas. O grupo (A) foi

estratificado em 42 arcos superiores e 36 inferiores tipo I de Baume e 17 superiores e 23

inferiores, tipo II de Baume. O grupo (B) foi composto por 78 modelos superiores e 75

inferiores tipo I, e 61 superiores e 64 inferiores tipo II de Baume. Os resultados revelaram

que os gabaritos propostos não se aplicam à avaliação diagnóstica da normalidade ou

anormalidade da dentadura decídua.

PALAVRAS-CHAVE: Dentadura decídua, análise morfológica, oclusão normal, oclusão

decídua, má- oclusão.

v

1 . INTRODUÇÃO

Introdução 2

1. INTRODUÇÃO

Os arcos dentários decíduos com normalidade de oclusão devem ser

preservados e acompanhados, durante o desenvolvimento do paciente, até a

dentadura permanente, para que se mantenham as características oclusais e

funcionais. No entanto, fatores etiológicos ambientais, genéticos e funcionais

podem causar interferências, desde os estágios iniciais da dentadura provocando

desvios morfológicos.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera os desvios morfológicos

que acometem a população, caracterizados como más oclusões, como o terceiro

problema odontológico de saúde pública. É consenso que a má oclusão pode estar

presente nos estágios que antecedem a maturidade oclusal, a partir da dentadura

decídua e sua prevalência é denunciada pelas altas taxas encontradas nas

pesquisas contemporâneas.

A dentadura decídua compreende um estágio curto e estático do

desenvolvimento da oclusão que, em média, estende-se dos 03 aos 06 anos de

idade. Provavelmente sua efêmera existência evoca menos preocupação por parte

dos odontólogos, mormente os ortodontistas, explicando a escassez de literatura

pertinente a esse estágio de desenvolvimento (SILVA FILHO et al., 2002).

O conhecimento dos padrões normais de crescimento e de desenvolvimento

dos arcos dentários decíduos é importante para capacitar o especialista a

acompanhar, de modo eficaz, as etapas evolutivas e as transformações naturais

que ocorrem durante esta fase, a fim de diagnosticar, prognosticar, prevenir e

interceptar más oclusões na dentadura sucessora. Algumas merecem abordagem

terapêutica precoce na dentadura decídua ou a partir do início da dentição mista,

Assim, é preciso determinar se o arco dentário decíduo está normal ou com

problemas morfológicos e conhecer a ação dos prováveis fatores que

compreendem a pluralidade etiológica da má oclusão.

As alterações observadas na dentadura decídua que conduzem à decisão

para o tratamento precoce estão fundamentadas em bases clínicas e biológicas.

Para exemplificar, sabe-se que padrões de má oclusão do tipo Classe II de Angle,

estabelecidos na dentadura decídua, como degrau distal na avaliação do plano

terminal dos segundos molares decíduos e Classe II de caninos não se auto-

corrigem, sem intervenção, na transição para a dentadura mista. As mordidas

abertas anteriores e cruzadas ântero-posteriores estão presentes em percentagem

grande de crianças neste estágio de desenvolvimento e, a interferência dos hábitos

bucais viciosos e das obstruções das vias aéreas superiores afeta o bebê, desde os

primórdios da vida pré e pós-natal, provocando alterações dimensionais nos seus

arcos dentários.

Os arcos dentários decíduos normais ou alterados são freqüentemente

diagnosticados pelos odontopediatras e ortodontistas, por meio de critérios

clínicos conhecidos. O diagnóstico objetivo, prático e essencialmente clínico

normalmente é priorizado. Trata-se, principalmente, dos problemas que tem

impacto corretivo imediato. Na dentadura decídua não há indicação para correção

da relação intra-arco (morfologia do arco dentário e relação dente-osso). Além

Introdução 4

disso, é plenamente viável fazer o diagnóstico da relação inter-arcos clinicamente,

sem qualquer auxílio técnico. Pensando na relação custo-benefício a longo prazo,

há indicação apenas para correção da relação inter-arcos alterada: mordidas

cruzadas (posteriores e anteriores), mordida aberta dento-alveolar e padrão de

Classe III de Angle. Este tipo de tratamento ortodôntico interceptativo é

mundialmente difundido e aplicado pela maioria dos ortodontistas e

odontopediatras.

Os diagramas já desenvolvidos, principalmente para a dentadura decídua,

são escassos e não têm sido aplicados pelos especialistas na clínica diária. De

qualquer forma, discute-se a análise morfológica da dentadura decídua desde

1920, quando CARREA determinou o “triângulo eqüilátero infantil” e elaborou

diagramas para auxiliar a compreensão de padrões de normalidade dos arcos

decíduos e seus desvios. Usualmente os diagramas não têm sido aplicados, nem

citados na literatura.

LONG (1994) demonstrou que a metodologia para estudo da forma dos

arcos dentários era bastante variada, abordando principalmente a dentadura

permanente. Face esta constatação pretendeu elaborar análise da dentadura

decídua, que fosse de fácil aplicação. Assim, desenvolveu gabaritos específicos

para arcos decíduos, obtidos através de computação eletrônica. Concluiu que a

forma do arco se ajusta sempre ao mesmo padrão (curva elíptica), tanto nos arcos

tipo I, quanto nos arcos tipo II de Baume, em ambos os sexos, propondo sua

utilização para sobreposição em modelos de gesso. Em 1999, foi aperfeiçoada a

metodologia, estabelecendo-se alguns elementos de referência a serem marcados

Introdução 5

nos modelos de gesso, onde os gabaritos selecionados eram sobrepostos. A

aplicação desses gabaritos foi recomendada para utilização clínica rotineira

(LONG & CHELOTTI, 2002).

Considerando fisiologicamente a estabilidade da dentadura decídua, a

necessidade do conhecimento dos padrões de normalidade, a importância do

diagnóstico precoce de más oclusões com etiologia multifatorial e a contribuição

científica para comprovação de métodos pesquisados, foi proposta a verificação da

aplicabilidade daqueles gabaritos em modelos de dentaduras decíduas normais e

alteradas, objetivando avaliar sua eficiência clínica à luz dos critérios clínicos

conhecidos, que caracterizam oclusão normal e má oclusão.

2. REVISÃO DA LITERATURA

Revisão da literatura 7

2. REVISÃO DA LITERATURA

O desenvolvimento da oclusão, as características normais da dentadura

decídua e sua evolução para a permanente têm sido bastante estudados (BAUME,

1950; CLINCH, 1951; FOSTER & HAMILTON, 1969; MOORREES et al.,

1969; ISSÁO & GUEDES PINTO, 1978; BISHARA et al., 1988). Entretanto, a

literatura revela escassez de estudos pertinentes às análises morfológicas da

dentadura decídua, por meio de gabaritos ou diagramas (CARREA, 1920; LONG,

1999).

Para contribuir com o estudo do problema, será feita, por partes, uma revisão

da literatura sobre a importância clínica da avaliação da dentadura decídua, suas

características normais, e sobre a descrição de algumas análises já desenvolvidas,

envolvendo seus aspectos práticos e suas aplicações.

2.1 - Dentadura decídua: importância clínica de sua avaliação

A necessidade da existência de métodos determinantes da morfologia de

arcos dentários normais tem sido ressaltada, na busca da prevalência, etiologia e

desenvolvimento das más oclusões na dentadura decídua, visto ser consenso que

as más oclusões manifestam-se desde este estágio de desenvolvimento (BOGUE,

1913; SILLMAN, 1940; WEST, 1969; INFANTE, 1975; HUGGARE et al., 1993;

BISHARA et al., 1995; McCONNELL et al., 1996; BACCETTI et al., 1997;


MARTINS, 1998; CASSIDY et al., 1998; TOMITA et al., 1998; SILVA FILHO

et al., 1999; LEGOVIC & MADY, 1999; CASTRO, 2001; LARSSON, 2001;

WARREN & BISHARA, 2001; LENCI, 2002; SILVA FILHO et al., 2002).

ALEXANDER & PRABHU (1998) citou BROWNS (1841), relatando

desde essa época que a dentadura decídua estava completamente estabelecida por

volta de 02 a 03 anos de idade; que os 03 anos seguintes para a iniciação da

dentição mista eram cruciais, pois ocorrem mudanças normais de crescimento e

adaptabilidade funcional; que no período da dentadura decídua a má oclusão pode

ser iniciada, e, se não for diagnosticada e tratada a tempo, pode tornar-se mais

complexa. Há muito tempo também é sabido que obstruções das vias respiratórias

induzem à atresia da maxila, alterando a forma dos arcos decíduos (BOGUE,

1913).

Tem sido destacada a necessidade do acompanhamento ortodôntico em

crianças, para a prevenção de má oclusão. Muito poderia ser realizado, se os

dentistas fossem treinados para reconhecer a boa oclusão, aplicando medidas

simples para prevenir os distúrbios (SILLMAN, 1940; 1948).

Muitas das más oclusões observadas na dentadura decídua são a

antecipação do que será encontrado na dentadura mista e permanente, se não

forem tratadas. Embora alguns prefiram adiar o tratamento, com base na

discordância de anormalidade, poucas são as alterações que se autocorrigem

(WEST, 1969).

INFANTE (1975) revelou que os hábitos de sucção do polegar foram

altamente correlacionados à mordida cruzada posterior e concordava que fatores


etiológicos de má-oclusão na dentadura decídua agravavam com o avanço da

idade. Hábitos de sucção são reconhecidamente fatores que contribuem para o

aumento significante no grau de anormalidades de oclusão, para o estreitamento

maxilar, para a incidência de mordida aberta anterior e cruzada posterior

(POPOVICH, 1967; GRABER, 1974; MOYERS, 1991).

HUGGARE et al. (1993) avaliaram o comprimento, o perímetro e a

largura dos arcos dentários em três grupos de crianças, residentes em localidades

com temperaturas baixas. Constataram que a exposição prolongada dessas

crianças em ambientes frios, pode induzir respostas morfo-genéticas similares às

induzidas por obstruções nasofaringeanas, tornando os arcos dentários superiores

mais estreitos, menores e profundos.

O apinhamento dos dentes anteriores foi citado por BISHARA et al.

(1995) como um dos fenômenos mais complexos na Ortodontia. Os autores

concluíram que os terapeutas que estejam interessados em tratamento precoce

devem fundamentar suas decisões de diagnóstico na análise de tamanho dentário-

comprimento do arco na dentadura mista e não na dentadura decídua. Isto indica

que as mudanças nas estruturas dentofaciais são complexas e que os processos que

atuam influenciando a relação entre os dentes, arcadas dentárias e face, embora

identificáveis, não são ainda completamente entendidos ou predictíveis. Pais e

profissionais precisam aceitar o fato de que, até o presente momento, é difícil

durante o estágio da dentadura decídua se prever a magnitude da futura MTDCA

(mudança na relação tamanho dentário-comprimento do arco superior e inferior),

desde a erupção completa da dentadura decídua -idade média= 4,0 anos - até a


erupção dos segundos molares - idade média=13,3 anos. Os autores descreveram:

“é preciso lembrar que mudanças nas dimensões do arco bem como na posição e

inclinação dentárias são, em parte, mecanismos compensatórios que servem para

manter o equilíbrio entre as várias demandas funcionais e estruturas impostas na

face e dentadura. Muitas destas mudanças são difíceis de prever no estágio da

dentadura decídua”.

Os achados de McCONNELL et al. (1996) revelaram a interferência da

forma do arco decíduo na impactação de caninos superiores permanentes,

principalmente em casos de deficiência transversa da maxila. Para isso,

avaliaram se o tamanho do arco, principalmente em largura, contribuiria para o

apinhamento dentário, podendo ser fator causador da impactação de caninos e

revelaram que deficiência maxilar transversa, na porção anterior do arco, foi

verificada nos pacientes com caninos impactados. Os resultados demonstraram

que a impactação também foi diferente, segundo as formas dos arcos: 54% na

afilada, 39% na ovóide e 7% na quadrada. As medidas das distâncias entre

molares e caninos explicaram 36% das variações na incidência de caninos

impactados, comparando com 5% relacionados ao comprimento e perímetro do

arco. Os autores descreveram que estes dados aplicam-se na prevenção da

impactação de caninos pela criação de espaços para suas irrupções, minimizando

inclusive a possibilidade de reabsorções nas raízes dos incisivos laterais

adjacentes, e mencionaram a importância do estudo da forma e tamanho dos

arcos dentários.


Um estudo longitudinal realizado por BACCETTI et. al. (1997) indicou

que os sinais clínicos da má oclusão Classe II são evidentes na dentadura decídua

e persistem até a dentadura mista. Os autores compararam um grupo de 25

indivíduos não tratados e com má oclusão Classe II na dentadura decídua

(caracterizada pela presença simultânea de degrau distal, de relação Classe II dos

caninos decíduos e de trespasse horizontal excessivo) a um grupo controle de 22

indivíduos não tratados, com oclusão ideal (plano terminal reto, relação de

caninos decíduos Classe I, e trespasse horizontal e vertical mínimos) no mesmo

estágio dentário. As crianças foram monitoradas durante 02 anos e meio na

transição da dentadura decídua para a mista, período em que não houve tratamento

ortodôntico. Os resultados revelaram que as crianças que apresentavam má

oclusão Classe II mantiveram todas as características oclusais desta má oclusão ou

tornaram-se acentuadas durante a transição para a dentadura mista.

No mesmo ano, BETTS et al. relataram que quando displasias sagitais e

verticais ocorrem concomitantemente à alterações na dimensão transversal elas

geralmente “mascaram” clinicamente qualquer deficiência transversal existente.

Em função disto, a dimensão transversal, com exceção dos óbvios

comprometimentos vestíbulo-linguais (mordidas cruzadas) mostra-se menos

representada tanto na literatura quanto nos planejamentos de casos ortodônticos.

A estimativa da prevalência de más oclusões na dentadura decídua foi

pesquisada em crianças por CARVALHO et al. (1998). Os autores salientaram

que as más oclusões de Classe II de Angle e as mordidas abertas anteriores têm

sido reportadas como sendo as de maior prevalência nessa fase de


desenvolvimento. Descreveram que condições de más oclusões transversais e

verticais não se autocorrigem e que a presença destas alterações indicam

problemas de alinhamento em potencial na dentadura permanente, requerendo

tratamento ortodôntico interceptativo em estágio precoce de desenvolvimento.

CASSIDY et al. (1998) avaliaram a influência genética na forma do arco

dentário em pacientes ortodônticos e determinaram que o componente genético é

de aproximadamente 50%. Apesar disso, salientaram que o tamanho e a forma do

arco contêm maiores influências ambientais que os fatores hereditários e que é

necessário entender melhor quais os fatores intrínsecos que modulam o tamanho e

a forma do arco, durante o desenvolvimento do indivíduo.

Neste mesmo ano, SILVA FILHO et al. investigaram o diagnóstico e

tratamento do apinhamento primário, diferenciando-o em temporário e definitivo.

Os autores mencionaram que o apinhamento primário temporário se corrigirá

espontaneamente, requerendo apenas o acompanhamento longitudinal e não é

tratado na fase da dentadura decídua. O apinhamento primário definitivo, por

outro lado, constitui má oclusão e deverá ser tratado com uma mecânica

extracionista ou expansionista, dependendo de sua etiologia.

Os hábitos bucais deletérios alteram as funções exercidas pela

musculatura peri e intrabucal, contribuindo negativamente para o

desenvolvimento normal da oclusão. As más oclusões mais comuns,

conseqüentes aos hábitos bucais deletérios incluem a mordida aberta anterior, a

atresia maxilar com mordida cruzada posterior, a protrusão maxilar e a retrusão

mandibular, a vestibuloversão dos incisivos superiores, a linguoversão dos


incisivos inferiores (nos hábitos de sucção digital), e a sobressaliência excessiva

(ALMEIDA et al., 1999). Os autores evidenciaram a necessidade de intervenção

precoce do hábito numa ação conjunta do dentista com o otorrinolaringologista, o

fonoaudiólogo e o psicólogo, para a remoção dos fatores etiológicos (hábitos) e

correção das irregularidades morfológicas causadas. Nas mãos do odontólogo

fica ainda a responsabilidade de identificar o hábito e encaminhar o paciente

infantil para os demais profissionais (HAYASAKI et al.,1998, ALMEIDA et al.,

2002, GURGEL et al., 2003)

O estudo da epidemiologia das más oclusões data de 1916. CHIAVARO

mostrou que 28,9% de crianças apresentavam algum distúrbio no

desenvolvimento da oclusão dentária decídua. Pesquisas mais recentes, como as

de MARTINS et al. (1998), revelaram que no Brasil, os dados de má oclusão

para a dentadura decídua são escassos e se originam de pequenas amostras. Os

autores realizaram um levantamento em 3100 crianças de creches de rede

municipal mantidas pelo serviço público e selecionaram 838 delas, com

dentadura decídua, que foram avaliadas por meio de exame clínico. Os resultados

da investigação mostraram que a má oclusão na dentadura decídua acometia

80,2% das crianças na faixa etária de 2 a 6 anos, distribuindo-se igualmente entre

os sexos e sem influência do fator nível sócio-econômico, considerando-se a

renda familiar de 01 a mais de 10 salários mínimos. Os dados também

demonstraram que os hábitos de sucção de chupeta ou de dedo são fatores

capazes de causar uma maior incidência de anormalidades de oclusão dentária

decídua.


No mesmo ano, uma pesquisa sobre a prevalência de má oclusão em 2139

crianças de 3 a 5 anos de idade, de ambos os sexos, foi realizada por TOMITA et

al. A avaliação das características anátomo-funcionais da oclusão foi verificada,

segundo a classificação de ANGLE (1899) e outras condições como trespasse

horizontal e vertical, apinhamento dentário, mordida cruzada posterior e anterior

e mordida aberta anterior também foram pesquisadas. Os resultados revelaram

prevalência de má oclusão de 51,3% para o sexo masculino e 56,9% para o

feminino, sem diferenças estatisticamente significativas. As maiores taxas de má

oclusão foram observadas no grupo etário de 03 anos, decrescendo

significativamente com a idade.

Em 1999, SILVA FILHO et al. realizaram um levantamento epide-

miológico que revelava a incidência surpreendente de 80% de má oclusão em

crianças brasileiras na dentadura decídua. Os autores salientaram a atresia

maxilar, como manifestação morfológica da má oclusão, desenvolvendo mordida

cruzada, cuja forma mais comum encontrada foi a mordida cruzada posterior

unilateral funcional.

No mesmo ano, um acompanhamento longitudinal feito por LEGOVIC &

MADY (1999) em crianças com oclusão normal na dentadura decídua para

determinar a tendência de surgimento de má oclusão na dentadura permanente,

denunciou que 72,7% delas desenvolveram má oclusão após a irrupção dos dentes

permanentes. As más oclusões desenvolvidas foram: má oclusão Classe I de

Angle, com apinhamento dentário acentuado, má oclusão de Classe II, mordida

cruzada anterior, perda de dentes e mordida aberta anterior. Por isso, a incerteza


de normalidade nos estágios futuros da dentadura a partir de uma oclusão normal

na dentadura decídua configura a necessidade de acompanhar o desenvolvimento

da oclusão, com o propósito de afastar os prováveis fatores etiológicos em

potencial da má oclusão e a atuação precoce e racional da mecanoterapia por

profissionais preparados, com propósito profilático (SILVA FILHO et al., 2002a).

Em 2001, CASTRO verificou as características da dentadura decídua,

incluindo forma dos arcos dentários, grau de sobressaliência e de sobremordida,

associando-as com: sexo, fases de evolução da dentição decídua e hábitos de

sucção nutritivos e não nutritivos. Foram avaliadas 185 crianças entre 06 e 39

meses de idade, de ambos os sexos. A forma mais freqüente encontrada para o

arco superior foi arredondada (68,1%), e para o inferior, a forma em “U” (91,9%).

A sobressaliência exagerada foi observada em 29,1% das crianças e a mordida

aberta anterior em 42,9%. A evolução da dentição influenciou no aumento da

forma triangular do arco superior, no grau de sobressaliência e de sobremordida

negativa, relacionando as más oclusões com hábito de chupeta e dedo, aleitamento

artificial e longo período de uso de mamadeira.

As medidas do arco dentário decíduo de crianças norte americanas

brancas, nascidas entre 1992 e 1995, foram comparadas às medidas do arco de

crianças nascidas entre 1946 e 1948, num estudo realizado por WARREN &

BISHARA (2001), com o propósito de investigar mudanças seculares que podem

ocorrer nas dimensões do arco dentário. As amostras foram similares em termos

de localização geográfica, grupos étnicos e raciais, status sócio-econômico, e

ainda, crianças com trespasse horizontal normal (< 4mm), relação ântero-


posterior de molares normal, sem mordida aberta anterior e ausência de mordida

cruzada. As medidas dos comprimentos de arco superior e inferior, distâncias

entre molares e caninos, trespasse horizontal e vertical foram realizadas. Os

resultados indicaram que o comprimento dos arcos superior e inferior em ambos

os sexos foram significativamente menores em meninos nascidos nos dias de hoje,

mas não em meninas. Estes dados sugerem que a média das dimensões dos arcos

pode ser menor em crianças nascidas na atualidade que naquelas nascidas em

gerações passadas. Os autores concluíram que novas pesquisas deverão ser

realizadas para determinar se as menores dimensões do arco dentário estão

associadas com mais apinhamento nas dentaduras decídua, mista e permanente,

além de outros fatores ambientais.

No mesmo ano, um estudo longitudinal de meninas, do nascimento aos 03

anos de idade, sobre hábitos de sucção, mastigação e de alimentação, e o

desenvolvimento de mordida cruzada, foi desenvolvido por LARSSON. O autor

concluiu que os pais devem ser orientados para reduzir o “tempo da chupeta na

boca” da criança e que a relação oclusal transversa na criança com hábito de

chupeta deve ser avaliada entre 2 e 3 anos de idade. Interferência de contatos dos

caninos decíduos, e mordida cruzada posterior, foram alterações verificadas nesta

investigação.

Um estudo de LENCI (2002) sobre a incidência de má oclusão entre

crianças de 03 a 06 anos de idade revelou que grande porcentagem da população

estudada (219 crianças) apresentou mordida aberta (45,7%); mordida cruzada

(13,7%) e mordida profunda (90%). Estes dados confirmaram as alterações na


forma dos arcos dentários decíduos e a necessidade urgente de implantar métodos

de diagnóstico, prevenção e tratamento que possam evitar a evolução destas más

oclusões.

Estudo epidemiológico, realizado por SILVA FILHO et al., no mesmo

ano, evidenciou a ação dos prováveis fatores que compreendem a pluralidade

etiológica da má oclusão, num universo que inclui genética e ambiente, em

estágio precoce do desenvolvimento da oclusão. Os pesquisadores avaliaram 2016

crianças no estágio de dentadura decídua e encontraram dados relevantes.

Destacaram que aproximadamente 07 de cada 10 crianças apresentam algum tipo

de má oclusão e concluíram que a variável sexo não interferiu na relação entre a

presença ou ausência de má oclusão, mas interferiu na manifestação das más

oclusões relacionadas aos hábitos de sucção, mais prevalentes no sexo feminino.

Os autores relataram também, que a prevalência de má oclusão e os hábitos de

sucção foram mais freqüentes em crianças de escolas públicas que particulares,

ressaltando a relação destes fatores com o nível sócio-econômico. Em ordem

decrescente de incidência, as más oclusões foram assim quantificadas: mordida

aberta anterior (27,97%), mordida cruzada posterior unilateral (11,6%), mordida

aberta anterior associada à mordida cruzada posterior (6,9%), mordida cruzada

anterior (3,57%), perda precoce de dentes decíduos (2,8%), mordida cruzada

posterior bilateral (1,19%), mordida cruzada posterior unilateral associada à

mordida cruzada anterior (0,79%) e mordida cruzada total (0,19%). O

apinhamento dentário foi prevalente em 11,1%.


O diagnóstico objetivo, prático e essencialmente clínico normalmente é

priorizado. Trata-se principalmente dos problemas que tem impacto corretivo

imediato. Na dentadura decídua não há indicação para correção da relação intra-

arco (morfologia do arco dentário e relação dente-osso). Além disso, é plenamente

viável fazer o diagnóstico da relação inter-arcos clinicamente, sem qualquer

auxílio técnico. Pensando na relação custo-benefício à longo prazo, há indicação

apenas para correção da relação inter-arcos alterada: mordidas cruzadas

(posteriores e anteriores), mordida aberta dento-alveolar e padrão de Classe III de

Angle (SILVA FILHO et al. 2002 b). Para displasias dentárias e esqueléticas de

Classe II, leves ou moderadas, WIESLANDER (1993) e BACCETTI (1997),

indicam tratamento para o final do estágio de dentadura mista. Este tipo de

tratamento ortodôntico interceptativo é mundialmente difundido e aplicado pela

maioria dos ortodontistas e odontopediatras (TURLEY, 1988; SUGAWARA et

al., 1990; NGAN & WEI, 1990; BURZIN & NANDA, 1995; URSI, 1996; NGAN

& FIELDS, 1996 e 1997; JANSON et al., 1998; ALMEIDA et al., 1999;

SIQUEIRA et al. 2002; SILVA FILHO et al., 2002 a; GURGEL, 2003).

SILVA FILHO et al. (2003) relataram que a compatibilidade morfológi-

ca dimensional entre os arcos dentários superior e inferior constitui questão

relevante na relação inter-arcos para o estabelecimento de uma oclusão normal.

Salientaram que o arco dentário superior é muito vulnerável e está freqüentemente

sujeito a alterações, podendo perder sua configuração parabólica e assumir uma

forma triangular, determinando, quando na ausência de discrepância transversa no

arco inferior, a mordida cruzada posterior.


Os trabalhos apresentados mostraram a prevalência das alterações

morfológicas da dentadura decídua, justificando sua avaliação precoce. No

entanto, para se determinar a anormalidade é fundamental possuir o conhecimento

básico do que é a dentadura decídua normal.

2.2 - Dentadura Decídua: características normais

A avaliação dos arcos decíduos e seus aspectos de normalidade

preocupam os especialistas. Citam-se constantemente os trabalhos clássicos de

BAUME (1950); CLINCH (1951); FOSTER & HAMILTON (1969);

MOORREES et al.. (1969); ISSÁO & GUEDES PINTO (1978); MAIA (1987);

BISHARA (1988); acrescentam-se outros recentes de MARTINS (1998);

TROTTMAN et al. (1999); GIMENEZ et al. (2001); DI NICOLÓ et al. (2002);

SILVA FILHO et al. (2002b).

Os critérios de normalidade foram pesquisados por BAUME (1950),

por meio de revisão bibliográfica e estudo clínico sobre o crescimento e

desenvolvimento em 30 crianças. A conclusão foi que, após a formação completa

dos arcos decíduos, esses não sofrem alterações em suas dimensões sagital e

transversal, a não ser quando submetidos a fatores ambientais desfavoráveis,

como, por exemplo, cáries interproximais na região posterior dos arcos,

determinantes do seu encurtamento. BAUME determinou dois tipos morfológicos

distintos de arcos decíduos: tipo I, que apresenta espaçamentos generalizados na

região anterior e tipo II, sem espaços nesta região e afirmou que o tipo I não


evolui para o tipo II, pois estes são de natureza congênita e não dependem do

desenvolvimento. Os arcos tipo I apresentam os espaços primatas normalmente

localizados entre os caninos e incisivos laterais, no arco superior, e entre caninos e

primeiros molares, no arco inferior.

No ano seguinte, CLINCH revelou que constitui característica

dominante da dentadura decídua os dentes encontrarem-se alinhados na linha do

rebordo alveolar, com espaços fisiológicos distribuídos principalmente entre os

dentes anteriores, em quantidade e posição variáveis; a relação terminal em plano

é mais prevalente nos primeiros anos de idade, mas, ainda no período da

dentadura decídua, ocorre transformação desta relação para degrau mesial.

PARFITT (1956) caracterizou os arcos em tipo I, quando os diastemas

mediam 0.5 mm ou mais e a somatória fosse igual ou superior a 2,5mm.

Identificaram arcos em tipo II quando se apresentavam sem diastemas na região

anterior superior e inferior, ou cuja somatória fosse menor que 2,5 mm.

Classificaram ainda em arcos mistos aqueles que apresentavam somatória de

espaços anteriores de canino a canino igual ou maior que 2,5mm em apenas um

dos arcos, superior ou inferior.

BAUME (1958) salientou que a análise morfológica normal da oclusão

da dentadura decídua deveria considerar: a disposição dos dentes decíduos em

ambos os arcos (com ou sem espaços primatas); a acomodação do germe dos

dentes permanentes (em uma posição escalonada); a relação incisal dos segmentos

anteriores (caracterizada por um leve trespasse vertical e horizontal) e a relação

oclusal dos segmentos posteriores em ambos os arcos (averiguada pela relação de


oclusão dos segundos molares decíduos, em plano e em degrau mesial) e pela

relação de caninos, determinada pela distância entre suas superfícies distais (2,5

mm, - 0.5), em média. BAUME destacou que a relação terminal dos segundos

molares decíduos e a relação de caninos permanecem inalteradas, durante o

desenvolvimento da dentadura decídua, e que, após a rizogênese completa, tanto

as dimensões transversais quanto as longitudinais são praticamente imutáveis, até

a irrupção dos dentes permanentes.

Alterações na dentadura decídua sem importância para a oclusão, que

podem ser diagnosticadas como aceitáveis, foram comentadas por SILLMAN

(1964), em estudo feito em pacientes de ambos os sexos, do nascimento até os 25

anos de idade. Neste estudo, ainda observou que os aumentos significativos em

comprimento e largura dos arcos ocorriam até o estabelecimento da dentadura

decídua, e que esta não sofria grandes alterações, dos 3 aos 6 anos de idade

WLADISLAVOV (1968) ressaltou que a relação distal mais prevalente

dos segundos molares decíduos é em plano vertical.

Em 1969, FOSTER & HAMILTON estudaram a oclusão dos dentes

decíduos em 100 crianças com 2,5 e 03 anos de idade e concluíram que existe

grande variação nos padrões de oclusão encontrados e que o conceito de oclusão

normal “ideal” pode ser seguramente aplicado a uma enorme variedade de

condições que aparecem na dentadura decídua, ao término da irrupção dos

dentes. Classificaram a relação molar como Classe I, II ou III quando os planos

terminais dos arcos dentários decíduos eram reto, em degrau distal ou mesial

respectivamente. Similarmente, os caninos estavam na relação de Classe I,


quando a ponta da cúspide do canino superior ocluía em chave com o canino e

primeiro molar inferior; na relação de Classe II, quando a ponta da cúspide do

canino superior estava anterior à relação de Classe I, e em Classe III, quando

estava posterior à relação de Classe I. Os autores revelaram também que os

espaços primatas estão presentes em 87% dos arcos dentários decíduos

superiores e em 78% dos arcos decíduos inferiores das crianças britânicas; e que

crianças com dentadura normal apresentavam dentes decíduos alinhados, porém

sem espaçamento entre eles.

MOORREES et al. (1969) mostraram que a quantidade de sobremordida

sofre grande variação individual, que vai desde a mordida de topo à sobremordida

profunda; que esta, na dentadura decídua, pode transformar-se numa

sobremordida normal aos 18 anos de idade e que a largura do arco dentário não se

altera entre as idades de 04 a 06 anos. Consideraram que a relação terminal dos

segundos molares decíduos deveria estar em plano, exceto quando existem

discrepâncias no tamanho dentário entre molares superiores e inferiores.

NANDA (1972) relatou sobre a permanência da mesma relação terminal

dos segundos molares decíduos, entre as idades de 4 a 6 anos.

Em outra pesquisa realizada em 1973, NANDA et al. examinaram 2500

crianças, de 02 a 06 anos de idade e observaram que a relação terminal em

plano, ou Classe I, e em degrau mesial ou Classe III, para molares e caninos, de

acordo com os métodos descritos por FOSTER & HAMILTON (1969), foi

predominante em todas as idades e foi considerada normal.


ALBEJANTE (1975) avaliou uma amostra de 74 crianças com idades de

3 a 6 anos, na qual houve predominância do plano terminal reto em todas as

idades, principalmente nas crianças entre 4 e 6 anos de idade.

As características normais da dentadura decídua foram descritas por

ISSÁO & GUEDES PINTO (1978). Citaram que o plano oclusal dos dentes

decíduos é reto, sem curva de Spee e que os dentes se dispõem verticalmente em

sua base apical. Numa vista ântero-posterior, os dentes inferiores apresentam o

longo eixo com ligeira convergência para lingual, e os superiores, uma ligeira

divergência, considerados de apical para oclusal. Este fato evidencia o

paralelismo entre o longo eixo dos dentes decíduos, com ausência de curva de

Wilson. A relação entre os pontos mais distais dos segundos molares decíduos

superiores e inferiores pode ser: 76% em plano, 14% em degrau mesial para a

mandíbula e 10% formando degrau distal para a mandíbula. Segundo os autores,

a relação distal dos segundos molares decíduos em plano é mais comum aos 03

anos de idade. Aproximadamente aos 5 e 6 anos ocorre a transformação para

degrau mesial, em função da força exercida pelo primeiro molar permanente

sobre a porção distal do segundo molar decíduo, mesializando- o.

De acordo com FOSTER & GRUNDY (1986), quando avaliada

longitudinalmente, a relação de caninos de Classe I de ANGLE foi a mais

incidente, durante os três períodos distintos de desenvolvimento da dentição, e a

tendência à relação de Classe II de ANGLE foi a mais estável. A relação ântero-

posterior de caninos, estabelecida durante a dentadura decídua, não sofreu

alterações em 50% e 76% das amostras, respectivamente.


As características cefalométricas foram estudadas em crianças com

dentadura decídua normal, por FERREIRA (1987). Foi demonstrado que a

componente vertical é predominante no padrão de crescimento da face, que o

perfil facial dos tecidos moles caracteriza-se por uma maior convexidade e que

os dentes decíduos anteriores caracterizam-se por apresentarem uma inclinação

mais vertical e um posicionamento mais retruído em sua base apical.

Pesquisando a prevalência de más oclusões, MAIA (1987) colheu, no

exame clínico, informações que identificavam os vários tipos de oclusões da

população em estudo. Foram examinados escolares na faixa etária de 03 e 06

anos, antes da irrupção dos primeiros molares permanentes. Foi utilizado o

sistema de classificação de ANGLE (1899), adaptado por BAUME, em que a

relação dos segundos molares foi considerada, para identificação da oclusão.

Considerou-se normal a relação terminal reta desses elementos dentários, ou plano

terminal com degrau mesial para a mandíbula, desde que a relação dos caninos

estivesse normal em ambas situações. O degrau distal para a mandíbula foi

considerado Classe II e o degrau mesial excessivo para a mandíbula classificado

como Classe III. A relação de caninos decíduos também foi avaliada e

considerada normal, quando o vértice da cúspide do superior oclui na embrasura

entre o canino e o primeiro molar decíduo inferiores na dentadura decídua.

BISHARA et al. (1988) descreveram que a compreensão das mudanças

ântero-posteriores que ocorrem na oclusão entre as dentaduras decídua e

permanente é crucial para o envolvimento clínico no tratamento ortodôntico

precoce. Segundo os autores, a irrupção dos primeiros molares permanentes era


guiada pela superfície distal dos segundos molares decíduos e o plano terminal

reto era mais prevalente, seguido do degrau mesial e do degrau distal.

A curva de Spee na dentadura decídua foi avaliada por ROULET (1988),

com o objetivo de comprovar a sua inexistência nesta fase de desenvolvimento

oclusal, conforme tem sido relatado na literatura. A autora analisou 40 crianças,

lecucodermas, de ambos os sexos e comprovou que, apesar do aparecimento de

outros tipos de curva na amostra geral, a curva linear foi a mais freqüente.

Segundo SILVA FILHO et al. (1990), o apinhamento na dentadura

decídua não tem valor terapêutico, pois não é tratado neste estágio de

desenvolvimento oclusal, sendo desconsiderada a relação dente-osso, como

determinante de normalidade ou anormalidade. Dessa forma, os autores

consideraram que a oclusão decídua normal pode manifestar-se com diastemas,

sem diastemas e com apinhamento, diferentemente da relação de apinhamento

na dentadura mista, com prevalência quase 05 vezes maior, que deve passar pela

lupa atenta do ortodontista.

GUEDES PINTO (1994) destacou o fato de que a análise da dentadura

decídua deve ser sempre realizada para prevenir problemas futuros de má

oclusão, mesmo que no presente as condições locais sejam boas. O modelo de

estudo deve ser analisado pela vista vestíbulo-lingual, ântero-posterior e oclusal;

deve-se verificar a presença ou não de diastemas, a relação distal dos molares

decíduos e a forma do arco dentário.


O diagrama de Carrea foi sugerido por TOLEDO (1996), para aplicação

na dentadura decídua, além da análise do plano terminal dos segundos molares

decíduos, da relação de caninos e dos tipos de arcos segundo Baume.

Os critérios para identificação de oclusão normal decídua foram

definidos por MARTINS et al. (1998) como: relação de molares e caninos

normais, ou seja, canino superior ocluindo na ameia entre o canino inferior e o

primeiro molar decíduo; relação terminal dos segundos molares decíduos em

plano vertical ou em degrau mesial; ausência de mordidas cruzadas anterior e/ou

posterior; sobressaliência de 1 a 3mm; sobremordida de até 1/3 da coroa do

incisivo inferior; ausência de apinhamentos; presença ou ausência de diastemas

interincisivos e espaços primatas; ausência de anomalias dentárias de forma e

número.

Em levantamento epidemiológico para avaliar as perdas precoces de

molares decíduos e primeiros molares permanentes, como fator etiológico de más

oclusões, MAIA (1999) examinou 1519 crianças nos vários estágios de

desenvolvimento da oclusão. O autor chamou a atenção para o número de crianças

com características oclusais que não se encaixavam como má oclusão, pois

possuíam todas as relações ântero-posteriores, transversais e verticais em

harmonia, mas exibiam potencialidade para desenvolver má oclusão. Também não

se agrupavam como oclusão normal, pela presença de hábitos anormais ou perda

precoce de dentes. Ficou demonstrado que 5,30% das crianças em fase de

dentadura decídua se enquadravam naquela categoria que denominou má oclusão

em potencial. Os dados do trabalho mostraram que 67,35% das crianças exibiam


má oclusão na dentadura decídua e que 27,35% possuíam oclusão normal. Propôs

então colocar a porcentagem de oclusão em potencial entre as oclusões normais,

visto que na vivência do autor, esses tipos de problemas clínicos lograram êxito

quando medidas, como orientação ao desencorajamento do hábito, antes de

produzir a má oclusão, ou a manutenção dos espaços até a erupção normal dos

dentes permanentes, são efetivadas.

TROTTMAN et al. (1999) pesquisaram as desarmonias oclusais nas

dentaduras decíduas de crianças brancas e negras. Todas as crianças foram

avaliadas em posição de oclusão cêntrica. Consideraram relações anormais de

oclusão na dentadura decídua quando: a relação de sobressaliência era maior que

4 mm; a relação de sobremordida era excessiva, quando os incisivos superiores

cobriam completamente os incisivos inferiores; a caracterização de mordida aberta

anterior ocorria, quando havia algum espaço visível entre a superfície incisal dos

incisivos superiores e inferiores e consideraram que as crianças que não exibiam

espaçamento anterior inferior visível, no arco mandibular, participavam da

categoria de crianças com apinhamento dentário.

Em relação ao plano terminal de segundos molares decíduos, BARBOSA

et al. (2000) revelaram que o degrau mesial era o mais prevalente, seguido do

plano terminal reto e degrau distal, e os arcos tipo I, os mais freqüentes,

independentemente do tipo de plano terminal observado.

GIMENEZ et al. (2001) examinaram 50 jovens leucodermas, entre 03 e

05 anos de idade, com dentaduras decíduas normais e observaram que, a maior

parte da amostra estudada (58%) apresentava plano terminal reto, 24% relação de


degrau mesial e 18% degrau distal. Destacaram que os resultados estão em

concordância com os dados da literatura e concluíram que a dentadura decídua

merece um estudo minucioso, com acompanhamento longitudinal durante a fase

de transição para a dentadura permanente, no intuito de detectar possíveis

alterações e, assim, aplicar a ortodontia interceptora, tratando precocemente as

más oclusões do tipo Classe II e Classe III (de Angle) adequadamente.

Estudos que relatam o desenvolvimento da sobressaliência na dentadura

decídua, relação dos arcos dentários no sentido ântero-posterior, foram revisados

por DI NICOLÓ et al. (2002). Os autores observaram que, durante a fase da

dentadura decídua, o valor médio encontrado para a medida da distância entre a

superfície vestibular do incisivo central inferior e a face incisal do incisivo central

superior com os dentes em oclusão, definida como sobressaliência, foi de 2,18

mm. Segundo os autores, este valor se mostrou discordante dos valores

encontrados por LEIGHTON (1969) e por FOSTER & GRUNDY (1986), os

quais mostraram valores médios de 3,0 mm e 3,2 mm, respectivamente.

“O conceito de oclusão normal na visão contemporânea é usualmente

baseado no arranjo dos dentes na idade adulta. Entretanto, o desenvolvimento da

oclusão na criança pode desviar de maneira significante do conceito de oclusão

normal no adulto. Há algum tempo os dentistas confundiam um estágio do

desenvolvimento normal com uma má oclusão” (MONSERAT et al., 2002). Os

autores relataram que para diferenciar o desenvolvimento de uma má oclusão do

desenvolvimento de uma oclusão normal, torna-se necessário avaliar as várias

mudanças que ocorrem na inclinação axial, forma e dimensão do arco,


intercuspidação, sobremordida, sobressaliência, etc., durante o processo de

maturação.

A epidemiologia da má oclusão na dentadura decídua, assim como a

relação intra-arco: diastemas, ausência de diastemas e apinhamento foi tema de

dois artigos elaborados por SILVA FILHO et al. (2002 a e b). Os autores

comentaram que, para identificarem a oclusão decídua normal, precisam fazer

adaptações por meio de referências oclusionais normais da dentadura permanente.

O arco dentário decíduo superior deve conter por completo o arco dentário

inferior. Para isto, as morfologias dos arcos dentários devem ser compatíveis entre

si e a dimensão transversal do arco superior deve ser proporcionalmente maior

que àquela do arco inferior. A relação sagital entre os arcos que, em regra, tende a

refletir a relação sagital esquelética, é determinada pela relação de caninos. A

normalidade é definida pela relação interarcos de Classe I de Angle, quando a

ponta de cúspide do canino superior oclui na ameia entre o canino e primeiro

molar decíduo inferior. Não foi levada em consideração a relação distal entre os

molares decíduos, para a definição sagital entre os arcos dentários, função que

ficou atribuída exclusivamente à relação de caninos. A relação de incisivos

normal apresenta trespasses horizontal e vertical positivos, considerando até o

extremo de topo-a-topo como normal. A relação intra-arco entre as 539 crianças

com oclusão normal (26,74%) foi assim distribuída: 0,18% apresentava

apinhamento ântero-superior; 0,56% apresentava apinhamento ântero-superior e

inferior; 5,94% apinhamento ântero-inferior; 12,62% ausência de diastema ântero-

superior e 13,56% ausência de diastema ântero-inferior; 79,96% diastema ântero-


inferior e 86,65% diastema ântero-inferior. Os resultados revelaram que a relação

intra-arco não é determinante de normalidade ou anormalidade e que pode ser

encontrado oclusão normal com diastemas (86,65% superior e 79,96% inferior) e

sem diastemas (12,62% superior e 13,56% inferior), e oclusão normal com

apinhamento (6,68%), sendo 0,18% no arco superior, 5,94% no inferior e 0,56%

simultaneamente nos dois arcos. Desta forma, o apinhamento dentário não foi

considerado característica de má oclusão.

Os aspectos mencionados podem ser utilizados para determinação de

normalidade e desvios de normalidade na dentadura decídua.

2.3 - Dentadura decídua: análise morfológica

A análise estática da oclusão, compreendendo a relação inter-arcos no

sentido transversal, sagital e vertical; e intra-arco, considerando a presença e

ausência de diastemas e apinhamentos, pode ser avaliada por meio de critérios

clínicos de normalidade, descritos por diversos autores, desde o início do século

passado, até a atualidade. Dentre estes aspectos, a análise morfológica por meio de

diagramas de contorneamento vem sendo indicada desde 1930, quando os

traçados pretendiam determinar geometricamente a forma das arcadas dentárias

(INTERLANDI, 2002).

A forma do arco foi estudada por HAWLEY (1905), que propôs o método

geométrico para pré-determinar os arcos dentários. O arco ideal fundamentou-se


num triângulo eqüilátero, com a base representando a largura entre os côndilos

mandibulares; os dentes anteriores inferiores se dispuseram no arco de um círculo,

com o raio determinado pela largura combinada dos incisivos inferiores e caninos,

tendo os pré-molares e molares alinhados com os segundos e terceiros molares

voltados para o centro. Desde então, vários autores utilizaram modelos

matemáticos curvos diferentes, mas a estabilidade destas formas de arco não foi

estabelecida.

Em 1920, CARREA pesquisou a dentadura permanente, para

posteriormente analisar a morfologia da dentadura decídua. Ele concluiu que os

arcos decíduos superior e inferior (vista oclusal) devem abordar um triângulo

eqüilátero, com cada um de seus lados variando de 27 a 30 mm. Os pontos de

referência para se traçar o triângulo são a porção mais palatina dos dois segundos

molares decíduos e o ponto entre os incisivos centrais decíduos. Uma vez

determinado o centro do triângulo, ao se traçar uma circunferência, esta passará,

no arco superior e inferior, pelas superfícies incisais de canino a canino. Na região

posterior do arco superior, a circunferência passa pelo sulco principal do primeiro

molar, cortando a cúspide disto-palatina do segundo molar e, no arco inferior, pela

cúspide vestibular do primeiro molar e pelo sulco principal do segundo molar

decíduo. De posse desses dados, CARREA mostrou que os gabaritos devem ser

confeccionados numa placa de resina transparente, de 6 x 6 cm de lado e 2 mm de

espessura, em número de quatro (28, 30, 32 e 34 mm) com suas respectivas

bissetrizes passando pela crista marginal mesial dos primeiros molares decíduos.

O plano mediano deverá coincidir com a linha mediana do modelo. Nos


indivíduos com arco do tipo II (sem diastemas), normalmente os diagramas

apresentam lados de triângulo menor, e nos de arco tipo I (com diastemas)

apresentam maior lado.

Mais tarde, BARROW & WHITE (1952) avaliaram as mudanças que

ocorriam no desenvolvimento dos arcos dentários superiores e inferiores, em 528

modelos seriados advindos de 51 pacientes. O período em que os modelos foram

obtidos, anualmente, foi do término da irrupção dos dentes decíduos até a irrupção

dos segundos molares permanentes. Os autores encontraram 5% dos pacientes

apresentando arcos com a forma cônica, 65% com a forma trapezoidal e 30% com

a forma oval, podendo então a dentadura decídua ser enquadrada nestas três

formas.

A criança até 06 anos de idade apresenta as arcadas dentárias em forma

de círculos, semelhantes em todos os indivíduos (MONTI, 1958). Segundo o autor

a arcada mandibular determina a oclusão dentária, a forma e o tamanho do arco

maxilar. No período da transição da dentadura decídua para a mista as arcadas vão

sofrendo modificações, em relação direta com o crescimento geral do indivíduo e

as formas vão se diferenciando. Os arcos dentários da dentadura permanente

sofrem constantes evoluções, que se iniciam com as trocas dentárias até a irrupção

dos terceiros molares e estão sujeitas a fatores diversos, apresentando formas

variadas.

MOYERS (1969) revelou que a forma da maioria dos arcos decíduos

apresentava-se ovóide e que estes arcos exibiam menos variações em sua forma

que os permanentes.


No mesmo ano, CURRIER comentou sobre a análise geométrica

computadorizada da forma do arco dentário humano.

Cinco anos mais tarde, GRABER (1974) mostrou que a medida

circunferencial entre o ponto distal do segundo molar decíduo do lado direito, até

o mesmo ponto do lado esquerdo, quase não se altera, até a irrupção dos incisivos

permanentes.

ALBEJANTE (1975) avaliou as alterações dimensionais e alguns

aspectos morfológicos do arco dentário decíduo. Não encontrou diferenças

significativas, quando avaliou a distância intercaninos, a distância intermolares e o

comprimento do arco dentário decíduo em 74 crianças leucodermas, de ambos os

sexos, com idade média de 3 a 6 anos, com oclusão clinicamente normal e

dentadura decídua completa. Todas as dimensões avaliadas foram maiores no

sexo masculino. Ocorreu a tendência de ambos os arcos superiores e inferiores

serem do mesmo tipo, I ou II de Baume, sendo que na maxila, o arco tipo I foi

mais prevalente no sexo masculino e o tipo II no sexo feminino. No entanto, a

mandíbula apresentou maior prevalência do arco tipo I em ambos os sexos. A

presença de espaços primatas ocorreu com maior freqüência na maxila, em ambos

os sexos e aparecia bilateralmente.

No ano seguinte, ALMEIDA (1976) estudou a morfologia dos arcos

dentários decíduos pela geometria analítica. Analisando 40 modelos de escolares

leucodermas com oclusão normal, na faixa etária de 03 a 05 anos, divididos em

dois grupos, sendo 20 do sexo masculino e 20 do sexo feminino, e subgrupos com

arcos tipo I e II de Baume, propôs verificar se os pontos preconizados por Carrea


formavam ou não um triângulo eqüilátero, se existia diferença no tamanho dos

lados do triângulo em ambos os sexos e arcos tipo I e II e se o posicionamento dos

pontos nos dentes em relação à circunferência poderia ser verificado. Os

resultados mostraram que, na adaptação da circunferência de Carrea às arcadas

decíduas inferiores, o triângulo formado foi o isósceles, que os pontos da região

anterior se situavam fora da circunferência e na região posterior ficavam dentro

dela. O autor concluiu que estes dados mostraram a necessidade de uma análise

que permitisse uma avaliação da forma do arco decíduo, com os dentes decíduos

posicionados na curva dos arcos e não fora dela.

Um guia plástico, com a forma elíptica do arco dentário,

milimetricamente marcado, foi usado para determinar o comprimento e a forma

do arco dentário permanente em modelos ortodônticos, por WHITE (1977). O

autor revelou que uma área comum de concordância na forma dos arcos dentários

é a região anterior do arco, que é parte de uma curva. Esta curva foi descrita

como: elipse, parábola, parte de uma elipse trifocal e curva catenária. O autor

revelou que a forma do arco maxilar é uma medida mais larga que aquela

selecionada para o arco mandibular e que os dentes aparentemente arranjados num

arco, dependem da forma do osso basal e devem ser orientados segundo o

contorno ósseo.

Estudando a morfologia do arco dentário decíduo, em crianças de 03 a

06 anos, leucodermas, com dentadura decídua completa e considerada “normal”,

USBERTI (1979) concluiu, além de outros fatores, que o arco tipo I de Baume é

mais freqüente que o tipo II, em ambos os sexos; que em crianças do sexo


masculino; existiu predominância de arco tipo I e que o aumento da relação

terminal dos segundos molares decíduos em degrau mesial para a mandíbula, em

detrimento da relação terminal em plano reto, parece estar mais vinculado ao surto

de crescimento maior da mandíbula, em relação à maxila ou deslizamento

mandibular para frente. O autor salientou ainda que o comprimento total do arco

decíduo não sofre modificações evidentes, tanto na maxila como na mandíbula,

em crianças de ambos os sexos, portadoras de arcos tipo I e II de Baume.

BANKER et al. (1984), após avaliarem 39 crianças com dentaduras

decíduas normais, demonstraram que a configuração do arco decíduo tem a forma

ovóide. Concluíram também que existe enorme variedade de condições normais

encontradas em crianças, na fase de dentadura decídua e que os critérios de

oclusão normal não podem ser rígidos e devem ser eficientemente analisados.

No mesmo ano, CAMBEROS examinou 40 crianças leucodermas, na

faixa etária de 03 a 05 anos, em 4 grupos de 10 crianças de ambos os sexos e tipos

de arcos I e II de Baume. Determinou uma equação exponencial para analisar a

forma do arco dentário decíduo, em ambos os tipos, inferior e superior, relatando

que a curva é do tipo hiperbólica. Observou ainda que não existe diferença na

forma do arco decíduo, quando comparados os sexos e os tipos de arcos I ou II de

Baume, nem quando comparou arco decíduo superior com arco decíduo inferior,

lado direito e esquerdo.

As inclinações vestíbulo-linguais, dos dentes posteriores inferiores

decíduos, foram estudadas por CONSTANTE PALACIOS et al. (1986). Os

autores concluíram que a média dos ângulos vestíbulo-linguais, formados pelo


plano da face oclusal do primeiro molar decíduo do lado direito com o primeiro

molar decíduo do lado esquerdo, é de 168,31 graus, enquanto a média do mesmo

ângulo para o segundo molar decíduo de um lado com o outro é de 158,31 graus.

Os autores encontraram diferença estatisticamente significante entre as médias dos

ângulos, quando compararam primeiros e segundos molares inferiores.

De acordo com FELTON et al. (1987), por mais de 100 anos muitos

pesquisadores tentaram definir qual a forma ideal do arco dentário humano,

usando os conceitos de que ele é simétrico por natureza e pode ser representado

por fórmula algébrica ou geométrica. As formas investigadas incluíam: elipse,

parábola, curva catenária, fórmulas matemáticas como secções cônicas e funções

polinomiais, e outras, facilitadas na atualidade pelas análises computadorizadas.

Todas essas formas têm recebido elogios e críticas de muitos pesquisadores.

Recentemente tem-se optado individualizar a forma do arco, a partir do arco

mandibular. Os autores concluíram que não há forma de arco permanente

“universal”, aplicável a todos os casos.

A partir da amostra de 40 crianças, de 3 a 5 anos, com oclusão normal,

CAMBEROS et al. (1991) aplicaram um método baseado em coordenadas

cartesianas, para avaliar a forma do arco decíduo. Três pontos de referência foram

marcados nas faces incisais e oclusais dos dentes decíduos anteriores e

posteriores, respectivamente. Utilizaram microscópio comparador e concluíram,

novamente, que a curva hiperbólica foi a que se adaptou, com maior freqüência,

aos arcos superiores e inferiores de ambos os tipos de arcos e sexos, sem qualquer

diferenciação.


ZYTKIEVITZ (1992) propôs verificar a possibilidade de estabelecer

relação entre os achados de seu estudo e os conceitos estabelecidos por CARREA

(1920). O tamanho e a forma dos arcos dentários decíduos foram avaliados em

100 crianças leucodermas, com 4 a 6 anos de idade e dentadura decídua completa

e normal. Concluiu que sua amostra ajustou-se aos preceitos de Carrea. Contudo,

os pontos por onde passavam as circunferências traçadas para ambos os arcos e

sexos não eram os mesmos.

LONG (1994) avaliou 40 pares de modelos de crianças brasileiras,

leucodermas, dos sexos feminino e masculino, entre 03 e 06 anos de idade, que

apresentavam dentadura decídua clinicamente normal. Estratificou a amostra

quanto ao tipo de arco (I ou II de Baume) e quanto ao sexo. Em modelos de gesso

dos arcos dentários dessas crianças demarcou pontos de referência nas cúspides de

maior estabilidade e maior facilidade de reprodução e estabeleceu a forma dos

arcos decíduos como sendo uma curva cônica (elipse). Definiu gabaritos para uma

possível utilização em análise da dentadura decídua por comparação, para

distâncias molares (DM) variando entre 32 e 48 mm.

As mudanças na forma do arco têm sido analisadas, tradicionalmente,

segundo o comportamento de suas dimensões lineares como a largura, o

comprimento e a circunferência (BeGOLE & LYEW, 1998). Entretanto, estes

propuseram um novo método para analisar as mudanças na forma do arco dentário

e o índice de recidiva do tratamento ortodôntico, por meio de curvas “spline”.

Segundo os autores, este método de análise utiliza funções matemáticas que não

necessariamente produzem curvas simétricas para representar o arco dentário;


visto que os outros métodos estudados até então, utilizam figuras geométricas com

funções simétricas para representá-lo.

Em 1999, para que os gabaritos desenvolvidos em 1994 permitissem

emprego clínico, LONG construiu gabaritos simplificados gerados por

computação eletrônica, para determinação das posições dentárias ideais na

dentadura decídua. Selecionou 40 pares de modelos em gesso da dentadura

decídua com oclusão clinicamente normal, de crianças leucodermas e brasileiras,

na faixa etária entre 03 e 05 anos. Utilizou 20 pares de modelos do arco tipo I e

20 do arco tipo II. Sobre os modelos foram marcados pontos nas superfícies

oclusais e incisais dos dentes. Para os incisivos anteriores superiores e inferiores

foram marcados os pontos médios da superfície incisal; caninos superiores e

inferiores, a ponta da cúspide ou faceta de desgaste; ponto médio entre as

cúspides vestibulares dos primeiros molares superiores e inferiores direito e

esquerdo, ponta da cúspide disto-vestibular dos segundos molares decíduos

superiores e inferiores. A escolha do gabarito era dependente do tipo de arco (I

ou II) da arcada (superior ou inferior) e da distância molar (DM). Em cada

gabarito observaram-se retas médias, em vermelho, e retas-limite, máximas e

mínimas, em azul, dadas pelo desvio-padrão da amostra. Entre estas foi

estabelecido um setor circular que representa o lugar geométrico para localização

dos pontos representativos dos dentes decíduos, no arco dental, dentro do

intervalo considerado de normalidade.

A largura e a forma do arco foram revisadas por LEE (1999) revelando

que as alterações na largura do arco não devem ser consideradas isoladamente, e


a interdependência dos arcos possui implicações significantes na sua largura.

Devido à forma ântero-posterior divergente dos arcos dentários, os movimentos

de todo um arco necessitam de modificação da sua largura para acomodação do

outro arco. O autor também comentou que a dentadura é estabelecida em posição

de equilíbrio entre os músculos dos lábios e bochechas e a pressão da língua e

evidencia que há vários aspectos nas alterações dimensionais do arco que devem

ser consideradas no planejamento do tratamento. Estas considerações podem ser

extrapoladas para o desenvolvimento precoce da dentadura, salientando os

diversos fatores que atuam no desenvolvimento do arco dentário.

A curva em plano frontal, semelhante à curva de Wilson (curvatura

formada entre as faces oclusais dos molares) na dentadura permanente, foi

pesquisada por SANT´ANA (2001), que concluiu: existe a presença de uma

curva transversal ou frontal na dentadura decídua nos diferentes grupos de

crianças na faixa etária de 03 e 05 anos de idade. As curvas não demonstraram

um padrão de distribuição uniforme.

WARREN & BISHARA (2001) investigaram as alterações dimensionais

dos arcos dentários decíduos de crianças americanas, através de estudo

comparativo entre as medidas de uma amostra contemporânea e de outra amostra

obtida 50 anos mais cedo. Segundo os autores, as dimensões das dentaduras

decíduas têm sido avaliadas por meio de diversas técnicas, por muitos

pesquisadores, o que dificulta os estudos comparativos. No entanto, a essência

dos trabalhos refere-se às medidas do comprimento, largura intercanina e

intermolar, e profundidade dos arcos (trespasse horizontal e vertical).


A aplicação dos gabaritos de LONG (1999) em arcos dentários com más

oclusões foi publicada por LONG & CHELOTTI (2002). Os autores

recomendaram que: os modelos devem ser obtidos; o tipo de arco I ou II de

Baume, superior e inferior, definido; os pontos de referência pré – estabelecidos

em 1999, marcados com lápis sobre as cúspides incisais e oclusais. Em seguida, a

curva correspondente à forma do arco deve ser definida em relação à reta base

correspondente à distância molar que deve ser estabelecida, tentando-se

centralizar a perpendicular à reta base, de forma que passe pela região inter-

incisal. Depois, se os pontos marcados, nos demais dentes decíduos estão

coincidentes com as áreas de posicionamento dental na curva selecionada.

Quando o ponto representativo do dente estiver dentro desta área estará numa

posição normal no arco, senão, avaliar, por exemplo, como dirigir a correção

ortodôntica para que seu modelo venha alcançar o padrão de normalidade para

dentadura decídua, enquadrando-se no gabarito selecionado. Mostraram também

como analisar as possibilidades de achados clínicos encontrados com a

sobreposição dos gabaritos em modelos com alteração da oclusão e sugeriram

soluções para utilização clínica dos mesmos, direcionando possíveis correções.

No mesmo ano, ZANET et al. avaliaram 30 pares de modelos de arcos

dentários decíduos de crianças na faixa etária entre 4 e 6 anos de idade, para

testar os gabaritos de LONG. Os autores relataram que alguns dos pacientes

analisados possuíam diversos problemas de oclusão e outros, oclusão

clinicamente normal. Nos modelos dessas crianças foram marcados os pontos de

referência nas porções mais vestibulares das superfícies oclusais e incisais, de


acordo com LONG (1999); e para cada modelo definida a distância intermolar

em milímetros. Os gabaritos foram sobrepostos aos modelos de acordo com o

tipo de arco caracterizado e verificou-se o posicionamento vestíbulo-lingual de

cada um dos dentes das arcadas dentárias superior e inferior. Os resultados

revelaram que 60% dos dentes analisados na maxila estavam vestibularizados em

relação à posição ideal, enquanto que na mandíbula, 50% dos dentes

apresentaram um bom posicionamento. Os autores concluíram que os gabaritos

são de simples aplicação clínica e podem ser muito úteis na determinação

precoce de problemas na dentadura decídua.

Após ter publicado vários artigos sobre padrões morfológicos referentes

à arcada dentária humana, em números restritos de desenhos pré-formados de

dimensões estáveis, justificados pela insuficiência de trabalhos e temas referentes

à oclusão dentária, INTERLANDI (2002) escreveu que devido à multiplicidade

de variáveis contidas nos diagramas de contorneamento ortodôntico, seria

inviável a proposição de traçados essencialmente individuais provenientes de

amplo tratamento estatístico. Por este motivo, aceitando esta circunstância, ele

indica que seja elaborado um diagrama cujo valor exceda o de simples guia de

simetria, para constituir-se num instrumento individual que segue alguns critérios

de indispensável utilidade clínica e que continua sendo determinado pelo arco

dentário inferior. Esta consideração havia sido feita por INTERLANDI em 1994.

Estes diagramas, no entanto, têm sido utilizados para o tratamento ortodôntico da

dentadura permanente.


Nota-se que poucas análises dimensionais ou geométricas foram

pesquisadas, para aplicação na dentadura decídua. Menciona-se, inclusive, alguns

dados importantes revelados por autores que pesquisaram a dentadura

permanente, para a discussão, posteriormente.

3. OBJETIVOS

Objetivos 44

3. OBJETIVOS

Estudar os gabaritos de Long em modelos de estudo padrão de crianças

portadoras de dentaduras decíduas com oclusão normal e alterada, para:

1. verificar sua utilidade e eficiência clínica, à luz dos critérios que

identificam oclusão normal;

2. determinar a acuidade desses gabaritos;

3. examinar se os gabaritos se aplicam melhor à análise da oclusão

normal ou à da alterada.

Metodologia

4. METODOLOGIA

Metodologia 46

4. METODOLOGIA

4.1 – Formação da Amostra

Participaram desta pesquisa 198 crianças, selecionadas após o exame de

uma população de 1500 crianças, estudantes em escolas infantis e creches ligadas

às Secretarias de Educação Municipal e Estadual de Belo Horizonte, Minas

Gerais, mediante permissão e autorização dos responsáveis pelas instituições e

pelas crianças (anexo IV).

Todas as 198 crianças da amostra pesquisada eram brasileiras, leucodermas,

faixa etária entre 03 e 06 anos de idade, apresentando dentadura decídua

completa. Foram constituídos 02 grupos: um composto de crianças com oclusão

clinicamente normal (Grupo A) e outro composto de crianças com oclusão

clinicamente alterada (Grupo B). Os grupos foram caracterizados por modelos de

gesso padrão de cada criança e as amostras foram estratificadas, segundo o tipo

de arco de Baume (I ou II) e a arcada dentária superior ou inferior; conforme

detalhado no Quadro1.

Metodologia 47

Quadro 1

Composição da Amostra

Arco de Baume ARCADA Oclusão segundo

critérios clínicos Tipo I Tipo II Total

Normal - Grupo A 42 17 59 Maxila Alterada - Grupo B 78 61 139 Total 120 78 198

Normal - Grupo A 36 23 59 Mandíbula Alterada - Grupo B 75 64 139 Total 111 87 198

4.1.1 - Grupo A

O Grupo A foi composto por 59 crianças, com oclusão

clinicamente normal, dentadura decídua completa, hígida, sem cáries, restaurações

ou anomalias de forma e número, selecionadas de acordo com o tipo de arco de

Baume. Estas crianças foram moldadas para a obtenção de 118 modelos de

estudo padrão. Os modelos foram estratificados em 78 arcos tipo I de Baume (42

superiores e 36 inferiores) e 40 arcos tipo II de Baume (17 superiores e 23

inferiores) independentemente, isto é, as crianças poderiam possuir as duas

arcadas dentárias com arcos tipo I ou com arcos tipo II ou arcadas superiores com

arcos tipo I e inferiores tipo II e vice versa. Levou-se em conta apenas o fator

normalidade dos arcos.

Para que a amostra fosse semelhante àquela que LONG utilizou

para desenvolver seus gabaritos procurou-se caracterizá-la conforme os critérios

Metodologia 48

clínicos definidos pela autora (1999). Dessa forma, como critérios de formação do

grupo de crianças com oclusão normal, para essa pesquisa, foram observados:

• arcos dentários decíduos hígidos e completos, sem cáries interproximais

ou oclusais;

• espaçamento entre os dentes decíduos: espaços primatas ou generalizados

(arcos tipo I), (Figuras 1, 2, 9 e 10), ou sem espaçamentos (arcos tipo II),

(Figuras 3, 4, 11 e 12) - (BAUME, 1950);

• relação terminal dos segundos molares decíduos em plano reto ou degrau

mesial para a mandíbula, (Figuras 5, 6, 7 e 8) - (BAUME, 1950);

• relação de caninos normal com o vértice do canino superior no mesmo

plano vertical da superfície distal do canino inferior, em oclusão cêntrica

(Figuras 5, 6, 7 e 8) - (FOSTER & HAMILTON, 1969);

• relação de trespasse horizontal: relação de incisivos normal, positiva, com

trespasse horizontal não excedendo 02 mm entre os incisivos superiores e

inferiores, (Figuras 2 e 4) - (FOSTER & HAMILTON, 1969);

• relação de trespasse vertical: as bordas dos incisivos centrais inferiores

contatando as palatinas dos incisivos centrais superiores, em oclusão

cêntrica, não excedendo a metade de suas coroas clínicas (Figuras 1 e 3) -

(FOSTER & HAMILTON, 1969).

A presença de qualquer dente permanente parcial ou totalmente

irrompido e qualquer tratamento ortodôntico prévio excluía a criança da

pesquisa.

Metodologia 49

Apresentam-se algumas situações clínicas que ilustram as

características de normalidade obtidas:

Figura 1 – Arco do tipo I de Baume com trespasse vertical normal – vista frontal

Figura 2 – Arco do tipo I de Baume com trespasse horizontal normal- vista lateral

Metodologia 50

Figura 3 – Arco do tipo II de Baume com trespasse vertical normal – vista frontal

Figura 4 - Arco tipo II com trespasse horizontal normal – vista lateral

Metodologia 51

Figura 5 - Relação de caninos normal e plano terminal mesial, lado direito

Figura 6 - Relação de caninos normal e plano terminal mesial lado esquerdo

Metodologia 52

Figura 7 - Relação de caninos normal e plano terminal reto, lado direito

Figura 8 - Relação de caninos normal e plano terminal reto lado esquerdo

Metodologia 53

Figura 9 – Arco tipo I de Baume - vista oclusal superior

Figura 10 – Arco tipo I de Baume - vista oclusal inferior

Metodologia 54

Figura 11- Arco tipo II de Baume - vista oclusal superior

Figura 12- Arco tipo II de Baume - com giroversões dentárias- vista oclusal inferior

Metodologia 55

4.1.2 – Grupo B

Crianças com dentaduras decíduas com má–oclusão também foram

avaliadas com o objetivo de verificar a aplicabilidade dos gabaritos. O grupo B foi

composto por 139 crianças possuidoras de 278 modelos de arcos dentários

decíduos completos, com alterações morfológicas, devido a problemas diversos de

oclusão, diagnosticada clinicamente como más oclusões tipo: mordida aberta

anterior, mordida cruzada posterior unilateral lado direito e esquerdo, mordida

cruzada posterior bilateral, mordida cruzada anterior, relação de caninos de classe

II de Angle, relação ântero posterior de Classe III de Angle. Casos com relação de

classe I de caninos, com sobremordida profunda, sobressaliência aumentada, e

apinhamento dentário foram considerados má oclusão, segundo padrões clínicos

de normalidade definidos por LONG (1999), (Figuras 31,32 e 33). Os dentes

decíduos deveriam ser hígidos ou restaurados, sem cáries, com morfologia

coronária mantida. Os 278 modelos foram estratificados em 78 arcos superiores e

61 inferiores (tipo I de Baume), e 75 modelos de arcos superiores e 64 inferiores

(tipo II de Baume), (Quadro 1).

Como critério de exclusão para obtenção dessa amostra, observou-

se a presença de qualquer dente permanente parcial ou totalmente irrompido e

qualquer tratamento ortodôntico prévio. Algumas situações clínicas que ilustram

as características de anormalidade são representadas pelas Figuras 30 a 40, veja

capítulo discussão.

Metodologia 56

4.1.3 - Observações Gerais

As informações de identificação dos modelos assim como os

dados do exame clínico das crianças foram obtidos por um único pesquisador,

com a ajuda de uma auxiliar. Este exame foi realizado em cadeiras comuns

existentes nas escolas, em sala com luz natural, sendo utilizado como

instrumentos apenas abaixadores de língua descartáveis. Posteriormente, as

crianças foram examinadas por meio de exame clínico tradicional, para que se

complementassem as fichas clínicas individuais, especialmente elaboradas para a

pesquisa (Anexo III). No momento da moldagem para obtenção dos modelos de

estudo padrão, fotografias de algumas crianças foram feitas, mediante permissão

dos responsáveis, para serem utilizadas na ilustração da dissertação.

4.2 - Obtenção dos Modelos de Gesso Padrão

Para a moldagem das crianças, foram utilizadas moldeiras infantis

(Morelli, Sorocaba, Brasil), acrescentadas com cera utilidade (Wilson®,

Polidental, São Paulo, Brasil), para permitir moldagem com limites mais perfeitos

e nítidos, utilizando-se alginato (Avagel®, Dentsply, Petrópolis, Brasil), conforme

instruções do fabricante.

Os modelos foram vazados com gesso branco ortodôntico (Alfa Super

Alvo Especial®, Asfer, São Caetano do Sul, Brasil), em máquina a vácuo

Metodologia 57

(Turbomix®, EDG, Rio de Janeiro, Brasil), recortados em máquina apropriada

(Metalvander, Piracicaba, Brasil), tratados e identificados. A relação de oclusão

foi registrada em cera rosa no 7 (Wilson®, Polidental, São Paulo, Brasil), com a

criança ocluindo em cêntrica. Todos os modelos foram obtidos de forma padrão,

figuras 13 e 14.

Figura 13 - Modelos de estudo padrão – vista frontal

Metodologia 58

Figura 14 - Modelos de estudo padrão - vista oclusal

4.3 - Aplicação dos Gabaritos

Pontos de referência, definidos por LONG (1999), foram marcados

com lápis nas superfícies oclusais e incisais dos dentes dos

modelos de gesso;

selecionou-se o gabarito correspondente ao tipo de arco (I ou II de

Baume), superior e/ou inferior, (anexos I e II);

Metodologia 59

o gabarito foi aplicado sobre o modelo, coincidindo a reta base nas

cúspides disto-vestibulares dos 2os molares decíduos, para

estabelecer a distância molar (DM), tentando centralizar a

perpendicular à reta base, de forma que passasse pela região inter-

incisal,

simultaneamente, a curva correspondente à forma do arco para essa

DM deveria ter todos os pontos referentes aos dentes decíduos,

coincidindo sobre a curva selecionada.

se algum ponto representativo do dente não coincidisse com a

curva de normalidade, seria considerado fora do padrão de

normalidade.

As ilustrações abaixo mostram exemplos da aplicação dos gabaritos

em modelos com normalidade de oclusão – critérios clínicos e

gabaritos (Figuras 15 e 16), e em modelos com alteração de oclusão –

critérios clínicos e gabaritos (Figuras 17 e 18).

Metodologia 60

Figura 15 - Aplicação do gabarito sobre modelo arco tipo I superior, normal

Figura 16 - Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I inferior, normal.

Metodologia 61

Figura 17 - Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I superio,r alterado.

Figura 18 - Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I inferior, alterado.

Metodologia 62

Observação: O projeto foi registrado em 02/2002 e aprovado em 24/05/02 pela

COEP – COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA, da PUC Minas Gerais.

4.4 - Análise e Interpretação dos Dados

Os dados foram anotados em fichas específicas preparadas para a

pesquisa, (Anexo III), tabulados e submetidos à avaliação estatística.

Utilizou-se o teste Qui-quadrado com o objetivo de comparar o grupo de

crianças com oclusão normal e o grupo de crianças com má oclusão quanto

ao sexo, idade e dados clínicos. Este teste tem como objetivo comparar

grupos independentes quanto à ocorrência de algum evento, por exemplo o

percentual de casos em relação à presença de más oclusões. O teste exato de

Fisher foi utilizado nos casos em que ocorreram valores esperados menores

do que 5.

O índice de concordância de Kappa é um teste não-paramétrico

utilizado para avaliar o nível de concordância entre métodos de diagnóstico.

Neste trabalho, o índice de Kappa forneceu o nível de concordância entre os

dois métodos de diagnóstico da má oclusão: gabarito e critérios clínicos.

Metodologia 63

O índice de Kappa é interpretado conforme o quadro abaixo:

Quadro 2

Interpretação do teste estatístico “Kappa” Intervalo Interpretação

< 0,40 Concordância fraca 0,40 ├─ 0,75 Concordância de razoável à boa

≥ 0,75 Concordância excelente

Para avaliar a acuidade do gabarito no diagnóstico da má oclusão, à luz

dos critérios clínicos, utilizou-se os valores de: sensibilidade (S),

especificidade (E), valor de predição positiva (VPP), valor de predição

negativa (VPN), valor falso positivo (FP) e falso negativo (FN).

A sensibilidade mede a capacidade do gabarito apresentar um diagnóstico

de má oclusão em uma criança que apresentou alteração pelos critérios

clínicos e a especificidade mede a capacidade do gabarito apresentar um

diagnóstico normal em um indivíduo que apresentou normalidade pelos

critérios clínicos.

100gabarito pelo alteração com indivíduos de Total

métodos dois pelos alteração com indivíduos de Total = S ×

100gabarito pelo normais individuos de Total

métodos dois pelos normais indivíduos de Total = E ×

Metodologia 64

Já o valor de predição positiva avalia a probabilidade do gabarito obter um

resultado alterado corretamente. Sendo que 100, menos o valor encontrado, é

exatamente o falso positivo, que é a probabilidade de um resultado positivo

estar incorreto.

100gabarito pelo alteração com indivíduos de Total

métodos dois pelos alteração com indivíduos de Total = VPP ×

E, o valor de predição negativa avalia a probabilidade do gabarito obter

um resultado normal correto e 100 menos este valor é o falso negativo, que é

a probabilidade de um resultado negativo estar incorreto.

100gabarito pelo normais indivíduos de Total

métodos dois pelos normais indivíduos de Total = VPN ×

Todos os resultados foram considerados significativos para uma

probabilidade de significância inferior a 5% (p < 0,05). Tendo portanto, pelo

menos 95% de confiança nas conclusões apresentadas.

4. RESULTADOS

Resultados 66

4. RESULTADOS

Este estudo teve como principal objetivo avaliar a eficácia do gabarito

proposto para o diagnóstico de má oclusão. Para tanto, 198 crianças foram

diagnosticadas segundo critérios clínicos e segundo o gabarito de Long. Ressalta-se

que o gabarito leva em consideração cada arcada individualmente. Desta forma,

foram avaliadas 396 arcadas. O Quadro 1 (ver metodologia) mostra a distribuição das

crianças conforme o tipo de arcada e o diagnóstico segundo os critérios clínicos.

De acordo com a Tabela 1 que descreve os dados pessoais e clínicos das

crianças, considerando-se os critérios clínicos utilizados por LONG (1999), não

foram observadas diferenças significativas entre as crianças com má oclusão e o

grupo com oclusão normal, no que diz respeito ao sexo e à idade. O grupo oclusão

normal revelou 52,5% de crianças do sexo feminino e 47,5% do sexo masculino e o

grupo com má oclusão, 53,2% do sexo feminino e 46,8% do sexo masculino. Quanto

à idade, observou-se maior ocorrência de crianças de 4 e 5 anos nos dois grupos.

Foi verificada diferença significativa entre os grupos quanto à avaliação do

plano terminal de segundos molares, tanto do lado direito quanto do lado esquerdo.

Os resultados revelaram que no grupo de oclusão normal observou-se plano terminal

reto em 64,4% do lado direito e em 67,8% do lado esquerdo e no grupo com má

oclusão esta característica foi observada em 52,5% do lado direito e em 55,4% do

Resultados 67

lado esquerdo. Além disto, verificou-se maior percentual de casos com degrau distal

no grupo com má oclusão

TABELA 1

Medidas descritivas dos dados pessoais e dados clínicos das crianças

Oclusão Variável Normal Alterada Total

Idade 3 anos 6 (10,2) 17 (12,2) 23 4 anos 30 (50,8) 52 (37,4) 82 5 anos 19 (32,2) 61 (43,9) 80 6 anos 4 (6,8) 9 (6,5) 13 Total 59 (100,0) 139 (100,0) 198

p = 0,339 (Teste Qui-quadrado) Sexo

Feminino 31 (52,5) 74 (53,2) 105 Masculino 28 (47,5) 65 (46,8) 93 Total 59 (100,0) 139 (100,0) 198

p = 0,929 (Teste Qui- quadrado) Plano terminal de molares – Lado direito

Reto 38 (64,4) 73 (52,5) 111 Degrau M 20 (33,9) 45 (32,4) 65 Degrau D 1 (1,7) 21 (15,1) 22 Total 59 (100,0) 139 (100,0) 198 p = 0,020 (Teste Qui-quadrado)

Plano terminal de molares – Lado esquerdo

Reto 40 (67,8) 77 (55,4) 117 Degrau M 19 (32,2) 42 (30,2) 61 Degrau D 0 (0,0) 20 (14,4) 20 Total 59 (100,0) 139 (100,0) 198 p = 0,008 (Teste Qui-quadrado)

Resultados 68

A Tabela 2 descreve as relações de caninos e o tipo de arco de Baume

presente na amostra. Quanto à relação de caninos, todas as crianças do grupo com

oclusão normal apresentaram classe I em ambos os lados. No grupo com má oclusão

foi verificada relação de classe II do lado direito em 29,2% dos casos e do lado

esquerdo em 33,1% dos casos; e, relação de classe III em 6,5% dos casos do lado

direito e em 5 % do lado esquerdo. Ressalta-se que não foram observadas diferenças

significativas entre os grupos quanto à caracterização da mandíbula. Já em relação à

avaliação da maxila os grupos diferem significativamente.

No grupo com oclusão normal, foram verificados arcos superiores do tipo I

em 71,2% dos casos e do tipo II em 28,8% dos casos. Foram observados 56,1% de

indivíduos com arcos superiores do tipo I e 43,9% do tipo II, no grupo com má

oclusão. Quanto à avaliação da mandíbula, verificou-se no grupo com oclusão normal

61% de arcos do tipo I e 39% do tipo II e no grupo com má oclusão, 54% do tipo I e

46% do tipo II. Ressalta-se que não foram observadas diferenças significativas entre

os grupos quanto à caracterização da mandíbula. Já em relação à avaliação da maxila

os grupos diferem significativamente.

Resultados 69

TABELA 2

Medidas descritivas dos dados clínicos das crianças

Oclusão

Variável Normal Alterada Total Relação de caninos – Lado Direito

CLI 59 (100,0) 89 (64,0) 148 CLII 0 (0,0) 41 (29,5) 41 CLIII 0 (0,0) 9 (6,5) 9 Total 59 (100,0) 139 (100,0) 198

p < 0,001 (Teste Qui-quadrado) Relação de caninos – Lado Esquerdo

CLI 59 (100,0) 86 (61,9) 145 CLII 0 (0,0) 46 (33,1) 46 CLIII 0 (0,0) 7 (5,0) 7 Total 59 (100,0) 139 (100,0) 198 p < 0,001 (Teste Exato de Fisher)

Arco de Baume – Maxila Tipo I 42 (71,2) 78 (56,1) 120 Tipo II 17 (28,8) 61 (43,9) 78 Total 59 (100,0) 139 (100,0) 198 p = 0,047 (Teste Qui-quadrado)

Arco de Baume – Mandíbula Tipo I 36 (61,0) 75 (54,0) 111 Tipo II 23 (39,0) 64 (46,0) 87 Total 59 (100,0) 139 (100,0) 198 p = 0,360 (Teste Qui-quadrado)

Resultados 70

A presença ou ausência de espaços primatas e a relação de trespasse

horizontal encontrada nos arcos dentários é descrita na Tabela 3.

A avaliação dos espaços primatas mostrou ocorrência em ambos os lados na

maioria dos casos do grupo com oclusão normal, tanto na maxila (76,3%) quanto na

mandíbula (71,2%). No grupo com má oclusão a avaliação da maxila mostrou 61,2%

de casos com ocorrência em ambos os lados e 28,8% com ausência. E a avaliação da

mandíbula mostrou 44,6% de casos com espaço primata em ambos os lados e a

ausência em 43,9%. A diferença observada entre os grupos mostrou-se significativa.

No grupo com oclusão normal foi verificada relação de trespasse horizontal

normal em todos os casos; no grupo com má oclusão observou-se sobressaliência

acentuada em 33,1% dos casos e mordida cruzada anterior em 20,9%, havendo

diferenças significativas entre os grupos.

Resultados 71

TABELA 3


Oclusão Variável Normal Alterada Total

Espaços primatas – Maxila Lado direito 6 (10,2) 11 (7,9) 17 Lado esquerdo 3 (5,1) 3 (2,2) 6 Ambos 45 (76,3) 85 (61,2) 130 Ausente 5 (8,5) 40 (28,8) 45 Total 59 (100,0) 139 (100,0) 198 p = 0,007 (Teste exato de Fisher)

Espaços primatas – Mandíbula

Lado direito 6 (10,2) 11 (7,9) 17 Lado esquerdo 2 (3,4) 5 (3,6) 7

Ambos 42 (71,2) 62 (44,6) 104 Ausente 9 (15,3) 61 (43,9) 70 Total 59 (100,0) 139 (100,0) 198 p = 0,001 (Teste exato de Fisher)

Trespasse horizontal Normal 59 (100,0) 64 (46,0) 123 Acentuado 0 (0,0) 46 (33,1) 46 Cruzada 0 (0,0) 29 (20,9) 29 Total 59 (100,0) 139 (100,0) 198

p < 0,001 (Teste Exato de Fisher)

No que diz respeito à avaliação do trespasse vertical, Tabela 4, todos os casos

do grupo com oclusão normal apresentaram relação normal e no grupo com má

oclusão foi verificada normalidade neste critério em 60,4% dos casos, sendo que esta

diferença foi significativa.

A mordida cruzada não foi identificada no grupo com oclusão normal e em 77% dos

casos no grupo com má oclusão, havendo diferença significativa entre os grupos.

Resultados 72

Em relação ao apinhamento, sua ausência foi verificada em todos os casos

pertencentes ao grupo com oclusão normal e em 82% do grupo com má oclusão.

Ressalta-se que os dois grupos diferem significativamente em relação à ocorrência de

apinhamento.

TABELA 4


Oclusão

Variável Normal Alterada Total Trespasse vertical

Normal 59 (100,0) 84 (60,4) 143 Acentuado 0 (0,0) 34 (24,5) 34 Aberto 0 (0,0) 15 (10,8) 15 Topo 0 (0,0) 6 (4,4) 6 Total 59 (100,0) 139 (100,0) 198 p < 0,001 (Teste exato de Fisher)

Mordida cruzada Anterior 0 (0,0) 5 (3,6) 5 Posterior 0 (0,0) 11 (7,9) 11 Localizada 0 (0,0) 2 (1,4) 2 Posterior / Localizada 0 (0,0) 3 (2,2) 3 Anterior / Posterior 0 (0,0) 11 (7,9) 11 Ausente 59 (100,0) 107 (77,0) 166 Total 59 (100,0) 139 (100,0) 198 p = 0,002 (Teste exato de Fisher)

Apinhamento Superior 0 (0,0) 3 (2,2) 3 Inferior 0 (0,0) 13 (9,4) 13 Ambos 0 (0,0) 9 (6,5) 9 Ausente 59 (100,0) 114 (82,0) 173 Total 59 (100,0) 139 (100,0) 198 p = 0,002 (Teste exato de Fisher)

Resultados 73

As Tabelas 5 e 6 mostram as medidas das distâncias molares avaliadas em

cada arco dentário das crianças.

TABELA 5

Medidas descritivas das distâncias molares dos arcos dentários das crianças Oclusão

Distância Molar Normal Alterada Total Superior

40 1 (1,7) 1 (0,7) 2 41 0 (0,0) 1 (0,7) 1 42 2 (3,4) 5 (3,6) 7 43 2 (3,4) 6 (4,3) 8 44 14 (23,7) 33 (23,7) 47 45 10 (16,9) 15 (10,8) 25 46 11 (18,6) 21 (15,1) 32 47 3 (5,1) 12 (8,6) 15 48 13 (22,0) 32 (23,0) 45 49 1 (1,7) 8 (5,8) 9 50 1 (1,7) 2 (1,4) 3 51 1 (1,7) 2 (1,4) 3 52 0 (0,0) 1 (0,7) 1 Total 59 (100,0) 139 (100,0) 198

Inferior 36 1 (1,7) 0 (0,0) 1 37 1 (1,7) 2 (1,4) 3 38 3 (5,1) 13 (9,4) 16 38 7 (11,9) 4 (2,9) 11 40 20 (33,9) 29 (20,9) 49 41 4 (6,8) 11 (7,9) 15 42 12 (20,3) 20 (14,4) 32 43 3 (5,1) 14 (10,1) 17 44 7 (11,9) 36 (25,9) 43 45 1 (1,7) 3 (2,2) 4 46 0 (0,0) 6 (4,3) 6 47 0 (0,0) 1 (0,7) 1 Total 59 (100,0) 139 (100,0) 198

Resultados 74

A distância molar variou de 40 a 52 mm, com uma média igual a 45,9 mm na

avaliação da arcada superior e de 36 a 47 mm, com uma média igual 41,6 mm, nas

medidas da arcada inferior.

TABELA 6

Medidas descritivas da distância molar das crianças Distância Medidas descritivas

Molar Mínimo Máximo Mediana Média Desvio Superior 40,0 52,0 46,0 45,9 2,2 Inferior 36,0 47,0 42,0 41,6 2,2

Os resultados apresentados no Quadro 3 e Tabelas 7 a 10 mostram uma baixa

concordância entre gabarito e critérios clínicos independente do tipo de arco avaliado.

.

Quadro 3

Resumo do teste de Kappa com respectivo valor de significância

Resultados 75

Arco de Baume Kappa p Maxila - Tipo I 0,072 0,362 Maxila - Tipo II 0,072 0,501 Mandíbula - Tipo I 0,055 0,549 Mandíbula - Tipo II 0,170 0,072

Considerando-se a maxila com arco tipo I (Tabela 7), observou-se que, entre

as crianças com oclusão normal pelos critérios clínicos, o gabarito indicou alteração

em 81% dos casos. E no grupo diagnosticado com má oclusão pelos critérios clínicos,

12,8% foram considerados como normal pelo gabarito. Neste caso o índice de Kappa

foi igual a 0,072.

TABELA 7

Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis “Gabarito Arco Tipo I Superior e Critérios clínicos, segundo LONG”

Oclusão segundo

Gabarito Arco Tipo I Superior Normal Alterado

Oclusão - segundo Critérios Clínicos n % n % Total

Normal 8 19,0 34 81,0 42 Alterada 10 12,8 68 87,2 78 Total 18 15,0 102 85,0 120 Resultado do teste de Kappa

Estimativa = 0,072 p = 0,362

Resultados 76

Na análise da maxila com arco tipo II (Tabela 8), obteve-se resultado similar.

No grupo com oclusão normal avaliada clinicamente, observou-se discordância pelo

gabarito na maioria dos casos (82,4%). E no grupo com má oclusão, na maioria dos

casos (88,5%) houve o mesmo diagnóstico pelo gabarito. O índice de concordância

neste caso foi igual a 0,072.

TABELA 8

Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis “Gabarito Arco Tipo II Superior e Critérios Clínicos, segundo LONG”

Oclusão segundo

Gabarito Arco Tipo II Superior Normal Alterado

Oclusão - segundo Critérios clínicos n % n % Total

Normal 3 17,6 14 82,4 17 Alterada 7 11,5 54 88,5 61 Total 10 12,8 68 87,2 78

Resultado do teste de Kappa Estimativa = 0,072 p = 0,501

Avaliando-se os resultados da Tabela 9 (arco inferior tipo I Kappa =

0,055), foi verificado que 75% dos casos com oclusão normal pelos critérios clínicos

foram diagnosticados com má oclusão pelo gabarito, e 11,5% dos casos com má

oclusão foram diagnosticados com oclusão normal pelo gabarito.

Resultados 77

TABELA 9

Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis “Gabarito Arco Tipo I Inferior e Critérios Clínicos, segundo LONG”

Oclusão segundo Gabarito Arco Tipo I Inferior

Normal Alterado Oclusão - segundo Critérios clínicos n % n % Total



E, para a mandíbula com arco tipo II (Kappa = 0,170), observou-se

discordância entre os dois métodos na maioria dos casos do grupo com oclusão

normal pelos critérios clínicos. E, no grupo com má oclusão verificou-se que o

gabarito indicou oclusão normal em 7,8% dos casos.

TABELA 10

Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis “Gabarito Arco

Tipo II Inferior e Critérios Clínicos, segundo LONG”

Oclusão segundo Gabarito Arco Tipo II Inferior

Normal Alterado Oclusão - segundo Critérios clínicos N % n % Total



Resultados 78

O Quadro 4 mostra as medidas de acuidade do gabarito à luz dos critérios

clínicos. Como podem ser observados, os resultados não são favoráveis para o

gabarito.

Quadro 4

Resultados dos testes diagnósticos por tipos de arcos de Baume e arcadas

Arco de Baume Níveis Teste Resultado

Sensibilidade 87,2 Especificidade 19,0 Valor predito positivo 66,7 Valor predito negativo 44,4 Falso positivo 33,3

Tipo I

Falso negativo 55,6 Sensibilidade 88,5 Especificidade 17,6 Valor predito positivo 79,4 Valor predito negativo 30,0 Falso positivo 20,6

Maxila

Tipo II


Tipo I


Mandíbula

Tipo II

Falso negativo 50,0

6. DISCUSSÃO

Discussão 79

6. DISCUSSÃO

A iniciação do desenvolvimento da má oclusão nos períodos iniciais da

formação da dentadura decídua tem sido postulado e denunciado exaustivamente

nas pesquisas. No entanto, poucos são os trabalhos que avaliam esta dentadura sob

seus aspectos morfológicos e definem abordagens terapêuticas para esta fase de

desenvolvimento.

Pesquisando a literatura para a determinação do estado da arte em relação à

dentadura decídua, deparou-se com os gabaritos de LONG (1999). Estes gabaritos

foram desenvolvidos com o objetivo de avaliar se a dentadura decídua está em

processo de desenvolvimento normal ou alterado.

Na revisão da bibliografia, foi estudada a análise de CARREA, apresentada

em 1920, que desenvolveu diagramas para caracterizar a dentadura humana,

ressaltando seu caráter geométrico. No entanto, a revisão revelou escassez de

outros trabalhos que se preocuparam em utilizar diagramas para avaliar a

dentadura decídua. INTERLANDI (2002) declarou que, nos idos do século

passado, os traçados como os de Bonwill-Hawley eram plenamente justificáveis,

uma vez que a morfologia dos arcos não se submetera ainda, às complexidades do

“tema oclusão” que iriam vigorar posteriormente na Ortodontia, e, acrescentando,

aos fatores etiológicos ambientais causadores das más oclusões.

Por isto, tornou-se interessante testar os gabaritos de LONG, para verificar

sua aplicabilidade na dentadura decídua, conforme proposto na metodologia deste

trabalho.

Discussão 80

Conforme citado por LONG (1999), a ausência de diferenças na morfologia

dos arcos dentários quanto ao sexo já foi demonstrada por CAMBEROS et al.

(1991); RABERIN et al. (1993); BRANDÃO et al., (1996); ALMEIDA et al.

(1998) e SILVA FILHO et al., (2002b). Portanto, este parâmetro não foi

considerado na pesquisa de LONG e tampouco nesta, para a seleção de crianças.

Os dados deste trabalho sugerem que não há diferença estaticamente significativa

entre os resultados das medidas encontradas nos dois grupos sexuais da

amostragem (Tabela 1).

Nesta pesquisa, foi verificada diferença significativa entre os grupos quanto

à avaliação do plano terminal de molares, tanto do lado direito quanto do lado

esquerdo. Os resultados da Tabela 1 estão de acordo com CLINCH (1951);

WLADISLAVOV (1968); MOORREES et al. (1969); NANDA (1973);

ALBEJANTE (1975); ISSÁO & GUEDES-PINTO (1978); BISHARA et al.

(1988); GIMENEZ et al. (2001).

Na maioria dos casos do grupo com oclusão normal houve a ocorrência de

espaços primatas em ambos os lados, tanto na maxila quanto na mandíbula,

resultados que concordam com os obtidos por FOSTER & HAMILTON (1969)

que avaliaram crianças britânicas. O arco tipo I de Baume foi mais observado no

grupo com oclusão normal; valores semelhantes foram encontrados por

BARBOSA et al. (2000), que revelaram serem esses, os mais freqüentes,

independentemente do tipo de plano terminal verificado.

Discussão 81

LONG (1999) analisou 40 crianças com oclusão clinicamente normal para

representar as características de normalidade e definir seus 04 gabaritos. a partir

da análise de 20 modelos de arcos dentários decíduos tipo I superiores e 20

inferiores, e 20 modelos de arcos dentários decíduos tipo II superiores e 20

inferiores. Em cada gabarito, encontram-se 06 curvas elípticas que caracterizam

06 medidas de DM para cada arco decíduo tipo I ou II de Baume. Portanto, os 04

gabaritos correspondem a 24 formas elípticas de arcos dentários diferentes e,

sendo assim, em sua amostra aleatória que constitui 80 modelos, para uma

situação que apresenta muitas variáveis, a autora pode ter avaliado uma média de

03 a 04 modelos de cada uma das 24 elipses diferentes dos 04 gabaritos; esses

números não foram revelados em seu trabalho. LONG relatou que suas DM

médias foram: 45,44 e 40,99 mm para arcos tipo I superior e inferior

respectivamente, e, 45,27 e 40,65 mm para arcos tipo II superior e inferior

respectivamente. As medidas referentes às distâncias molares encontradas nos

modelos deste trabalho variaram entre 40 e 52 mm, no arco superior e 36 a 47 mm

no arco inferior, com uma média em torno de 41,6 mm (Tabela 5). Estes modelos

representam a forma e o tamanho do arco elíptico; mas a forma do arco é muito

diversificada e pode ser influenciada por diferentes fatores, inclusive pela região

geográfica do indivíduo (HUGGARE, 1993). Com a variabilidade de fatores que

interferem no perímetro do arco dentário, dessa forma interferindo na largura,

comprimento e, devido às diferenças entre os tamanhos dentários e a presença ou

não de espaços primatas e diastemas ou ausência de diastemas nos arcos dentários

Discussão 82

decíduos, a população amostral avaliada por LONG que possibilitou o

desenvolvimento de gabaritos pode ter sido pouco representativa.

Neste trabalho, foram avaliadas 59 crianças com normalidade de oclusão e

139 crianças com más oclusões diversas. Segundo análises estatísticas

preliminares, uma amostra com 60 modelos de arcos dentários decíduos normais

tipo I (30 S e 30 I), e outra com 60 modelos de arcos tipo II (30 S e 30 I) de

Baume e mesmo número para a amostra de crianças com oclusão dentária

alterada, representaria variabilidade de arcos dentários suficiente para avaliar a

aplicabilidade dos gabaritos de Long. Conseguiu-se maior quantidade de modelos

do arco tipo I, mais freqüente na população infantil, tanto para os arcos dentários

normais quanto alterados e um pouco menos para arcos tipo II normais, menos

freqüente na população. Procurou-se aplicar os gabaritos em maior número de

modelos de arcos dentários tipo I, com o objetivo de aumentar a diversidade das

formas de arcos. E mesmo assim, outros estudos sempre são necessários.

No momento das observações, o exercício da sobreposição dos gabaritos

sobre os modelos de gesso não é difícil. Principalmente quando os arcos dentários

coincidem com eles. Observa-se imediatamente que ele se encaixa na curva

elíptica, entretanto, os modelos de gesso precisam estar recortados de forma

padrão, para que permaneçam estáticos sobre o plano. Os gabaritos foram

confeccionados em plástico flexível. Segundo metodologia deste trabalho

procurou-se padronizar todos os modelos; LONG não mencionou o preparo dos

modelos de sua amostra.

Discussão 83

Para a sobreposição dos gabaritos aos modelos, LONG explicou que a DM

entre os segundos molares decíduos é o primeiro parâmetro a ser medido, para

identificar o gabarito a ser aplicado. As distâncias molares definidas para os

quatro gabaritos variam de 04 em 04 mm (32, 36, 40, 44, 48, 52) (Figura 19).

Pelos resultados obtidos agora, verificou-se que existem vários modelos com DM

intermediárias àquelas descritas e o número de 06 elipses inseridas para cada

gabarito referentes às medidas das DM parece insuficiente. No entanto, as

medidas das distâncias molares mínimas e máximas foram bastante similares (32

a 52 e 36 a 52mm). Poderia ser sugerida a colocação de outras curvas

intermediárias entre essas medidas; talvez a confecção de gabaritos medidos de 1

em 1 mm, com o objetivo de determinar exatamente a posição do dente em seu

alvéolo, pois DM intermediárias foram encontradas neste estudo (ver Tabela 5).

Assim, questiona-se, se é importante avaliar o posicionamento dentário exato de

cada dente decíduo nesta fase da dentadura. Ainda não foi descrito na literatura

qual aparelho ortodôntico, ortopédico ou removível que poderia colocar os dentes

milimetricamente em suas posições intra-alveolares, tanto no sentido vestíbulo-

lingual quanto mésio-distal. A fase da dentadura decídua é transitória e muito

curta.

O comprimento de arco (Figura 20) é limitado pela reta base onde LONG

indicou o posicionamento dos seus gabaritos, referente à distância entre os

segundos molares decíduos que deve ser definida logo após a marcação dos

pontos disto-vestibulares (Figura 19). CARREA também limitou seus diagramas

(Figura 21), ao definir em 28, 30, 32 e 34 mm as medidas de cada lado do

Discussão 84

triângulo. Conseqüentemente, a circunferência definida por cada um desses lados

do triângulo determinaria valores de perímetro de arco e de comprimento de arco,

que podem não se aplicar em uma grande variabilidade de casos.

Figura 19 – Gabarito de Long

Figura 20 – Comprimento de arco dentário (L)

Discussão 85

Figura 21 – Diagrama de Carrea

Pode-se deduzir que, os comprimentos de arcos sugeridos por CARREA

(1920) e aplicados por ISSÁO & GUEDES-PINTO (1978) e TOLEDO (1996), e

também por LONG (1999), definidos pelas distâncias molares determinantes de

normalidade para a maioria dos arcos dentários decíduos encontrados na

população leucoderma brasileira, podem variar mais, não envolvendo grande parte

dessa população.

ALMEIDA (1976), USBERTI (1979), CAMBEROS (1984) e ZYTKIE-

VITZ (1992) podem ter utilizado amostras reduzidas, de 40, 120, 40, 100

crianças respectivamente, heterogênea. Elas podem estar representando bem as

individualidades observadas em cada população: comportamento, descendência,

educação e base cultural. Mas, talvez, a população amostral analisada nessas

Discussão 86

pesquisas não represente amostras de formas variadas de arcos dentários decíduos

estatisticamente significativa.

De acordo com LONG & CHELOTTI (2002), “o gabarito deve ser

posicionado na medida da DM obtida, tentar centralizar a perpendicular à reta

base, de forma que passe pela região incisal. Verificar os pontos marcados nos

demais dentes decíduos que devem estar coincidentes com as áreas de

posicionamento dental na curva selecionada”. No trabalho atualmente

desenvolvido, observou-se que a aplicação do gabarito sobrepondo-o à reta

referente à DM, limita o comprimento do arco. Isto acontece porque, ao sobrepor

o gabarito primeiramente sobre a reta que caracteriza a DM do modelo ocorre

encurtamento do comprimento do arco; os gabaritos ficam aquém das curvaturas

anteriores, evidenciando, em muitos casos, a vestibularização dos dentes

anteriores, conforme também determinaram ZANET et al. (2002). Eles

concluíram que, 60% dos dentes analisados na maxila estavam vestibularizados

em relação à posição ideal. Autores que desenvolveram gabaritos para a dentadura

permanente, como INTERLANDI (1994), BeGOLE & LYEW (1998), sugeriram

a referência da curvatura anterior para determinar a forma do arco dentário

humano.

Outros autores estudaram a forma geométrica de arcos dentários, usando

pontos oclusais vestibulares, semelhantes aos mencionados por LONG (1999),

para posicionar seus gabaritos (CURRIER, 1969; FELTON et al., 1987;

RICHARDS et al., 1990; DAVIS & BEGOLE, 1998; ALMEIDA et al, 1998). No

entanto, verificou-se no estudo atual, que os pontos disto-vestibulares das

Discussão 87

cúspides dos segundos molares decíduos referenciados por LONG (1999) para

sobrepor seus gabaritos são mais lingualizados e estreitam o arco dentário nas

extremidades. Isto leva à falsa impressão de que o segundo molar decíduo está

inclinado para lingual, o que não ocorre na maioria das vezes. Este foi um dos

motivos que justificou a não sobreposição de todos os pontos de referência

propostos, principalmente os pontos referentes às cúspides distovestibulares dos

segundos molares decíduos, conforme citado. Resultados que poderiam sugerir

correções desnecessárias, visto que LONG indica normalidade somente quando

todos os pontos se sobrepõem.

As diferenças de forma observadas para o segundo molar decíduo, que

ocorre em muitos casos que foram avaliados, pode também determinar a marcação

de sua cúspide disto-vestibular numa posição mais estreitada e denunciar o

posicionamento vestíbulo-lingual do segundo molar alterado. Talvez isto também

justifique o trabalho de ALMEIDA (1976). Aplicando o diagrama de Carrea em

sua amostra, ele verificou que o triângulo determinado na circunferência era

isósceles e não eqüilátero observando ainda que, na região anterior, os pontos

relativos aos dentes apresentavam tendência de se situarem fora da circunferência

determinada. De qualquer forma, o círculo formado pelo triângulo também

determinaria somente uma forma de arco dentário.

USBERTI (1979) estudou a morfologia do arco dentário decíduo em

crianças na faixa etária de 3 a 6 anos, sugerindo a análise equacional, com vistas

às perspectivas futuras na idade adulta. BANKER et al. (1984) demonstraram que

a configuração do arco decíduo tem a forma ovóide, mas que os critérios de

Discussão 88

oclusão normal não podem ser rígidos e devem ser eficientemente analisados,

nesta fase de desenvolvimento da dentição. CAMBEROS (1984) determinou uma

equação exponencial para analisar a forma do arco dentário decíduo, em ambos os

tipos de arcos de Baume, inferior e superior, relatando que a curva é do tipo

hiperbólica. ZYTKIEVITZ (1992) não conseguiu estabelecer relação de seus

achados com os conceitos estabelecidos por CARREA (1920), pois os pontos por

onde passavam as circunferências, traçadas para ambos os arcos e sexos, não eram

os mesmos. Pode-se concluir desses dados que poucos têm sido os estudos que

avaliam a dentadura decídua por meio de análises geométricas ou matemáticas,

definindo padrões de forma dos arcos dentários. Apesar de ISSÁO & GUEDES

PINTO (1978) e TOLEDO (1996) sugerirem a análise da dentadura decídua por

meio dos diagramas de Carrea, não é usual sua utilização na prática diária.

O gabarito define se a forma do arco dentário é cônica: elíptica, hiperbólica,

parabólica, faz parte de uma curva catenária, etc... Isto pode não ser determinante.

As amostras que têm sido pesquisadas podem não estar representando dados

importantes de uma população de crianças e podem estar determinando conceitos.

Outros estudos podem ser necessários. ENGEL (1979) escreveu: “os arcos pré-

formados, atualmente disponíveis, não correspondem a um grande número de

casos ortodônticos, pois eles não abrangem todas as variações, quanto ao tamanho

e dimensões da arcada humana”. Essa observação poderia ser extrapolada para as

variações de forma e tamanho dos arcos dentários decíduos, pois certamente,

esses arcos dentários permanentes desenvolveram-se a partir dos arcos decíduos.

Discussão 89

FELTON et al. (1987) concluíram não haver uma forma de arco

permanente “universal” aplicável a todos os casos; que muitas formas geométricas

de arcos dentários têm sido sugeridas, fórmulas matemáticas, etc., principalmente

devido ao desenvolvimento das análises computadorizadas. No entanto, essas

figuras geométricas aplicam-se ao arco dentário permanente que se apresenta mais

estável e os pesquisadores estão tentando definir formas de arcos para

proporcionar estabilidade e longevidade ao tratamento ortodôntico, conforme

estudou também WHITE (1977). Na visão contemporânea, no entanto, procura-se

individualizar a forma do arco (INTERLANDI, 2002). O fato de LONG (1999)

estudar a morfologia da dentadura decídua por meio de diagramas, justificando a

pouca ênfase dada ao estudo da forma da dentadura decídua, faz pensar que a

autora acredita que somente a avaliação clínica de oclusão não é suficiente para se

detectar normalidade e anormalidade nessa fase. E que é necessário “lançar mão”

de um método de diagnóstico que não seja clínico, facilmente aplicável para

avaliar essa dentadura. CARREA (1920) elaborou diagramas para a dentadura

decídua. Mas isto aconteceu no início do século passado e muitos trabalhos têm

sido elaborados para avaliar o desenvolvimento das dentições em todos os seus

aspectos. O período da dentadura decídua ocorre aproximadamente dos 03 aos 06

anos em média e não se tem notícia do uso desses diagramas na rotina clínica

diária. Na dentadura permanente, pode ser que gabaritos facilitem a padronização

de uma forma de arco dentário mais estável, quando ela é individualizada para

cada forma de arco que o osso basal do paciente determina (WHITE, 1977;

INTERLANDI, 2002).

Discussão 90

A dentadura decídua é uma fase de transição. A forma geométrica isolada do

arco dentário não pode ser utilizada única e exclusivamente para a determinação

de normalidade ou anormalidade desta dentadura (SILVA FILHO et al., 2003). A

análise isolada do modelo superior é importante quando nos mostra que a forma é

triangular e não parabólica, denunciando uma atresia maxilar o que pode levar a

mordidas cruzadas. A atresia maxilar pode estar presente nos dois arcos dentários

(maxilar e mandibular), em análise isolada dos modelos e não apresentar mordida

cruzada em análise de oclusão dos modelos. Mas existe discrepância dente-osso, o

que justifica a expansão do arco superior. Os dados desta pesquisa revelaram que

a forma do arco dentário de todas as crianças avaliadas, tanto do grupo normal

quanto do alterado, se enquadra na forma elíptica determinada por LONG (1999)

(Tabela 5). Esta é uma observação importante, pois revela a forma elíptica dos

arcos dentários decíduos, em todos os 396 modelos estudados.

Outro fator a ser considerado refere-se aos dois tipos de configurações que

podem ser encontrados nos arcos dentários decíduos: os arcos tipo I e II de

BAUME. O tipo espaçado, caracterizado por amplos diastemas entre os dentes

anteriores e pequenos diastemas entre os dentes posteriores, e o tipo cerrado,

distinguido por um arco dentário estreito e com ausência de diastemas entre os

dentes. Como classificar então esses tipos de arcos se não foram encontradas

todas essas características? BAUME (1950) não identificou arcos tipo I ou II

superiores e inferiores.. Assim, para a aplicação do gabarito de Long aos modelos,

deve-se determinar o tipo de arco, se I ou II, para maxila e mandíbula. PARFITT

(1956) caracterizou os arcos em tipo I, quando os diastemas mediam 0.5 mm ou

Discussão 91

mais. USBERTI (1979) e CAMBEROS (1984), (MATHIAS, 1984), seguiram

PARFITT. Identificaram arcos com diastemas generalizados, na região anterior,

superior e inferior, cuja somatória fosse igual ou superior a 2,5mm e arcos sem

diastemas, na região anterior, superior e inferior, cuja somatória fosse menor que

2,5 mm. Classificaram ainda em arcos mistos quando apresentava somatória de

espaços anteriores de canino a canino igual ou maior que 2,5mm em apenas um

dos arcos, superior ou inferior. ALMEIDA (1976) considerou arco tipo I quando

existiam espaços entre os incisivos centrais, incisivos centrais e laterais, incisivos

laterais e caninos e tipo II, quando nenhum espaçamento era visto entre estes

dentes. ROSSATO & MARTINS (1993) consideraram arcos tipo I, com valores

positivos de espaço presente acima de 1,5 mm; e tipo II, com valores inferiores a

1,5 mm. Desde 1950, comenta-se sobre os arcos tipos I e II, segundo Baume. No

entanto, os autores que utilizam esta classificação não citam as individualidades

encontradas; nem mesmo mencionam a dificuldade que é, na prática, caracterizar

um arco dentário, se tipo I ou II de Baume, principalmente quando nos estágios

que imediatamente antecedem o início do 1º período transitório, depois que esses

arcos sofreram interferências de muitos fatores etiológicos e os espaços muitas

vezes se “movem” ou se “fecham”. E ainda se são definidos quando o paciente

está em oclusão dentária ou em arcos individualizados ou modelos separados. As

Figuras 22 a 29 exemplificam a variabilidade de tamanho de espaçamentos entre

os dentes de cada arco dentário ilustrado. LONG não citou que critérios foram

utilizados para caracterizar os tipos de arcos e isto é muito importante em seu

trabalho, pois determinou gabaritos diferentes para cada tipo de arco de Baume.

Discussão 92

Figura 22 – arco tipo I superior e inferior? misto?

Figura 23 – arco tipo I superior e inferior?

Discussão 93

Figura 24 – arco tipo II superior e inferior?

Figura 25 – arco tipo I superior e inferior

Discussão 94

Figura 26 – arco tipo II superior e I inferior?

Figura 27 – arco tipo II superior e inferior? Misto?

Discussão 95

Figura 28– arco tipo II superior e inferior?

Figura 29 – arco tipo I superior e inferior

Os critérios clínicos que determinam se a oclusão dentária decídua está

normal ou alterada, revelados pela literatura clássica, diferem de outros trabalhos

atuais e promovem informações e resultados diferentes. Para a obtenção da

amostra de crianças com dentaduras decíduas normais para esta pesquisa,

precisou-se dispor dos critérios clínicos já reportados por BAUME (1950);

CLINCH (1951); FOSTER & HAMILTON (1969); MOORREESS (1969);

NANDA (1973); BISHARA et al., (1988); ISSÁO & GUEDES-PINTO (1994);

Discussão 96

TOLEDO (1996); MARTINS (1998); LONG (1999); MAIA (1999); GIMENEZ

et al. (2001) e muitos outros autores contemporâneos que caracterizam a oclusão

decídua normal como dependente da relação terminal dos segundos molares

decíduos, da relação de caninos de classe I de Angle, da relação de sobressaliência

de 0 a 2mm e de sobremordida até a metade da coroa clínica do incisivo inferior.

Não mencionam a relação intra-arco. Os critérios clínicos que determinam

anormalidade, adotados pelos autores citados, em relação à sobremordida e à

sobressaliência foram: relação de sobremordida excessiva, quando ultrapassa o

valor de 2mm ou metade da coroa clínica do incisivo inferior; relação de trespasse

horizontal alterada, também considerada 0 < ou = a 2mm. SILVA FILHO et al.

(2002) relataram que a relação intra-arco não é determinante de normalidade ou

anormalidade. Oclusão normal traduz uma relação sagital de Classe I de caninos

(ANGLE), uma relação transversal adequada e a morfologia dos arcos dentários

compatível entre si. MOORREES et al (1969), MATHIAS (1984) e TROTTMAN

(1999) consideram sobremordida e sobressaliência aumentadas (Figuras 31 e 32),

e presença de apinhamento, (Figura 33), normais para este estágio de

desenvolvimento, pois não são tratados nesta fase. As crianças devem ser

acompanhadas pelo profissional e normalmente a intervenção terapêutica acontece

na fase da dentadura mista. As sobremordidas excessivas e as más oclusões

classes II são acompanhadas e tratadas numa fase posterior do desenvolvimento

oclusal (WIESLANDER, 1993; NGAN & FIELDS, 1996; BACETTI, 1997),

Figura 37. As sobressaliências aumentadas (Figura 32) e as mordidas abertas

(figura 30) podem ser sinal de hábito de sucção e interposição lingual, que podem

Discussão 97

ser reduzidas com o controle dos hábitos bucais e intervenção de fonoaudiologista

(LEIGHTON, 1969; POPOVITCH & THOMPSON, 1975; MELSEN et al. 1979;

FOSTER & GRUNDY, 1986; NGAN, 1996; LARSSON, 2001; MONSERAT et

al. 2002; SILVA FILHO et al., 2002a).

a

b

Figura 30 - Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido vertical (mordida aberta anterior). Diagnóstico: má oclusão classe I com mordida aberta anterior; vistas: frontal a e lateral, b.

Discussão 98

a

b

Figura 31 - Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido vertical, (sobremordida aumentada) –Diagnóstico: má oclusão classe I, com sobremordida aumentada; vistas frontal (a) e de perfil (b).

Discussão 99

a

b

Figura 32 - Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido ântero-posterior, (sobressaliência aumentada) –Diagnóstico: má oclusão classe I, com sobressaliência aumentada; vistas frontal (a) e de perfil (b).

Discussão 100

a

b

Figura 33 - Má oclusão envolvendo erro morfológico intra-arco (apinhamento dentário inferior-transitório). Diagnóstico: má oclusão classe I com apinhamento dentário anterior inferior; vistas a e b.

Discussão 101

A filosofia de tratamento praticada pelos ortodontistas de modo geral, do

Brasil e do exterior (TURLEY, 1988; SUGAWARA et al., 1990; NGAN, 1990;

BURZIN & NANDA, 1995; NGAN & FIELDS (1996 e 1997); URSI, 1996;

JANSON et al., 1998; ALMEIDA et al., 1999; SIQUEIRA et al. 2002; SILVA

FILHO et al., 2002 a e b; GURGEL, 2003), na fase de dentadura decídua, é

praticamente semelhante.

Sabe-se que a etiologia da má oclusão é multifatorial; hábitos de sucção de

dedo, chupeta, mamadeira, obstruções das vias aéreas superiores, fatores genéticos

e que esses multifatores podem estar interferindo na morfologia dos arcos e

alterarem individualmente a posição dos dentes, desde o início do estágio de

desenvolvimento oclusal. As interferências oclusais e os hábitos para-funcionais

são fatores que podem estar presentes. Além desses fatores, tão importante quanto

esclarecer as características oclusionais da oclusão é definir o padrão facial, que,

em regra, encontra-se definido nesta idade (SILVA FILHO et al., 2002a). O

padrão de crescimento desfavorável pode estar atuando e isto também é

fundamental para modificar a morfologia do arco dentário. Por que então avaliar a

oclusão decídua por meio de gabaritos? Terapeuticamente o que é tratado nesta

fase? Alterações dentárias individuais são tratadas?

Discussão 102

A maioria dos autores contemporâneos defende a identificação precoce dos

fatores etiológicos, causadores da má oclusão, e indicam o controle ou a remoção

dos mesmos (SOUKI, 1996; FERREIRA, 1987; BISHARA, 1988; SILVA

FILHO, 1990; GUEDES PINTO, 1994; HENRIQUES et al., 2000; CASTRO,

2001; ALMEIDA et al., 2002; LENCI, 2002). Alguns indicam intervenção na

dentadura decídua para as alterações inter-arcos (MOYERS, 1969; CARVALHO,

1998; SILVA FILHO et al., 1999), Figuras 30, 34, 35, 36, 37 e 38. Há

controvérsias quanto à indicação do tratamento das más oclusões classe III na fase

de dentadura decídua, (McNAMARA, 1987; NGAN, 1996) ou início da mista

(TURLEY, 1988; CAPELOZZA FILHO, 2002), Figuras 39 e 40.

Discussão 103

a

b

Figura 34 – Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido transversal. Diagnóstico: má oclusão classe I com mordida cruzada posterior unilateral lado direito, vistas frontal e lateral; figs: a e b

Discussão 104

a

b

Figura 35 – Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido transversal. Diagnóstico: má oclusão classe I com mordida cruzada posterior unilateral lado esquerdo, vistas frontal e lateral; figs: a e b.

Discussão 105

a

b

Figura 36 - Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido transversal (atresia do arco dentário superior). Diagnóstico: má oclusão classe I com mordida cruzada anterior e posterior lado direito; vistas frontal e lateral; figs: a e b

Discussão 106

a

b

Figura 37 - Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido sagital (relação de caninos de classe II), vertical (sobremordida profunda) e transversal (mordida cruzada posterior unilateral, lado direito). Diagnóstico: má oclusão classe II com mordida cruzada posterior unilateral, lado direito e sobremordida profunda; vistas: frontal a e lateral, b.

Discussão 107

a

b

Figura 38 - Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido sagital (relação de classe III de caninos), vertical (mordida aberta anterior) e transversal (mordida cruzada posterior unilateral direita). Diagnóstico: má oclusão classe III com mordida cruzada posterior unilateral, lado direito e mordida aberta anterior; vistas: frontal a e lateral, b.

Discussão 108

a

B

b

Figura 39 - Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido sagital (relação de classe III de caninos) e transversal (atresia do arco dentário superior). Diagnóstico: má oclusão classe III com mordida cruzada anterior; vistas frontal e lateral; figs: a e b

Discussão 109

a

b

Figura 40 - Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido ântero-posterior e vertical. Diagnóstico: má oclusão classe III com mordida de topo anterior;vistas: frontal a e lateral, b.

Discussão 110

Se a amostra fosse definida segundo SILVA FILHO et al.(2002a), o número

de crianças apresentando oclusão normal seria: 112 (224 arcos) ao invés de 59

crianças (118 arcos). Uma alteração percentual de 26,8% a mais de crianças

consideradas normais. Da mesma forma, considerando-se os critérios clínicos de

LONG, 70,2% das crianças foram diagnosticadas com má oclusão.

Segundo os critérios de SILVA FILHO et al., observa-se 43,4% das crianças

com má oclusão, diferença bastante significativa. Estes resultados podem ser

verificados no Gráfico 1.

56,6 (112)

29,8 (59)

43,4 (86)

70,2 (139)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Oclusão_L Oclusão_OG

Oclusão

Porcentagem

NormalAlterada

GRÁFICO 1: Caracterização das crianças segundo a avaliação de LONG (1999) e SILVA FILHO (2002)

Discussão 111

Os erros morfológicos presentes na forma do arco deveriam ser analisados

por meio de critérios clínicos já exaustivamente definidos em todos os artigos que

abordam problemas de oclusão desenvolvidos para dentaduras decídua, mista ou

permanente. Numa primeira consulta, o profissional de saúde está em contato

direto com o paciente; todas essas más oclusões são muito facilmente

identificáveis por um profissional de saúde bem treinado. Estes conceitos são

importantes de serem aprendidos, executados e avaliados na rotina clínica dos

consultórios de saúde, de maneira geral. Promover o relacionamento entre as áreas

da saúde afins, seria, inclusive, muito enriquecedor para a população como um

todo. As atitudes terapêuticas preventivas poderiam ser acionadas por volta dos 03

a 04 anos de idade. Os pais deveriam ser instruídos para reduzir o tempo de uso da

chupeta e outros hábitos quando houvesse; encaminhar seus filhos ao otorrino em

caso de obstruções das vias respiratórias, ao fonoaudiólogo em casos de alterações

de fala e interposições linguais, etc. Posteriormente, por volta dos 05 a 06 anos,

orientados para uma consulta ao ortodontista, com o objetivo de avaliar o

desenvolvimento da dentição (ALMEIDA et al., 1999). Esta seria uma atitude de

promoção de saúde sob a ótica da maioria dos autores contemporâneos, que

revelam aproximadamente 70% das crianças apresentando dentaduras decíduas

alteradas ou com tendência a desenvolverem má oclusão desde a idade de 03 anos.

A linguagem do diagnóstico clínico é imprecisa. KEELING et al. (1997)

revelaram que houve excelente confiabilidade somente para a avaliação da

presença de uma mordida cruzada posterior quando sete ortodontistas julgaram

padrões dentários e faciais da má-oclusão numa amostra de crianças da escola

Discussão 112

primária. Convexidade facial, sobremordida, trespasse horizontal, classificação de

molar e apinhamento dentário foram observações que tiveram confiabilidade

aceitável. Os terapeutas que cuidam de crianças não precisam fazer diagnósticos

precisos e sim enviar o paciente para o profissional que trata do problema, se

conseguirem visualizar que a dentição está desenvolvendo problemas. E isto não é

difícil, basta observar figuras 34 a 40.

Os dados deste trabalho revelaram que independente do tipo de arco

avaliado maxilar ou mandibular observou-se um resultado falso negativo superior

ao falso positivo. A probabilidade de ocorrer erro no diagnóstico de oclusão

normal é maior do que a probabilidade de ocorrer erro no diagnóstico de má

oclusão. Pode-se citar por exemplo os diagnósticos de oclusão normal e má

oclusão dos arcos dentários superiores do tipo II, onde 70% e 20,6%,

respectivamente, dos diagnósticos estavam errados. Valores falsos positivos

diagnosticados com o gabarito não indicariam correções de más oclusões e

valores falsos negativos sugeririam ao profissional a iniciativa de posicionar os

pais e a população sobre a alta incidência de más oclusões e, assim, o alerta para

a necessidade de correção das mesmas. O número de pais preocupados com a

oclusão de seus filhos aumentaria. Outros não se preocupariam com más oclusões

que não foram diagnosticadas corretamente. Quando pesquisas fossem feitas os

dados não representariam a realidade.

Deve-se ressaltar também a sensibilidade e especificidade do gabarito, sendo

que em todos os casos observou-se alta sensibilidade e baixa especificidade. Este

resultado mostra que o gabarito tem alta capacidade de identificar má oclusão em

Discussão 113

populações sabidamente alteradas, e baixa capacidade de identificar oclusão

normal, em populações sabidamente normais.

E em relação ao aspecto social, o que dizer? Se as crianças desta amostra

fossem avaliadas por meio dos gabaritos para determinar se os dentes estão bem

posicionados ou não no arco dentário, para determinar se a criança estaria

apresentando uma dentição alterada. Que medidas deveriam ser tomadas? Esta

criança deveria ser acompanhada pelo seu dentista? Deveria ser tratada,

encaminhada? Tudo isto gera custos. E a receptividade e posicionamento dos

pais? A fase da dentadura decídua constitui uma etapa transitória rápida e os

dentes começam seu processo de esfoliação por volta dos 5 aos 6 anos de idade

iniciando processo de movimentação no alvéolo. Além disso, pacientes iniciam

seu desenvolvimento praticando hábitos bucais viciosos que podem e devem ser

removidos nos primeiros anos de vida (03 a 04) e a posição dentária pode ser

melhorada, segundo muitos autores já citados. Conclui-se então que gabaritos

analisam somente aspectos intraarcos não determinantes nesta fase da dentadura

como auxiliar de diagnóstico clínico.

7. CONCLUSÕES

Conclusões 115

7. CONCLUSÕES

A partir da amostra utilizada e segundo a metodologia adotada, pode-

se concluir que:

1. os critérios clínicos que identificam oclusão normal para avaliar a

dentadura decídua foram mais eficientes que os gabaritos de LONG,

pois os gabaritos discordaram do diagnóstico clínico normal em 78%

dos casos;

2. 80% dos casos estudados que possuíam erros morfológicos pelo

diagnóstico clínico concordaram com o diagnóstico pelo gabarito, mas

houve divergência de resultados para 20% dos casos;

3. os resultados não foram favoráveis para o emprego clínico dos

gabaritos propostos a diagnosticar a normalidade ou anormalidade da

dentadura decídua, visto que avaliam aspectos intraarcos não

determinantes nesta fase da dentadura como auxiliar de diagnóstico

clínico.

Referências bibliográficas

8. REFERÊNCIAS

Referências bibliográficas 117

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Abstract

9. ABSTRACT

Anexos 134

9. ABSTRACT

It´s consensus that the malocclusion can occur in stages that come before the

occlusal maturity, right after the deciduous dentition, and its prevalence is proved

through high percentages found in contemporary current researches. The normal

or abnormal primaries dental arches are frequently diagnosed by means of clinics

criterions known by pediatric dentists and orthodontists. The practical and

essentially clinical diagnosis is usually a prior procedure for this development

phase, deals mainly in the problems that have immediate corrective impact.

Recently, charts were developed in order to analyse the condition of the deciduous

dentition (LONG, 1999). The aim of this dissertation is to apply LONG´s charts in

59 normal dentitions casts (A sample) and 139 abnormal (B sample), having as its

chief goal the evaluation of its clinical casts, efficiency in relation to clinical

criteria which caracterize normal and malocclusion. A sample was stratified in 72

superior arches and 76 inferior, type I of Baume and 17 superior casts and 23

inferior arches type II of Baume. In B sample the composition is made from 78

superior dental arches and 75 inferior, type I and 61 superior arches and 64

inferior of type II, in casts many different types of malocclusions. A total of 396

casts were examined. The results showed that he proposed charts don´t apply to

the primary dentition evaluation.

Anexos 135

Key words: deciduous dentition, morphologic analysis, normal occlusion,

deciduous occlusion, malocclusion.

Anexos 136

10. ANEXOS

Anexo I

GABARITOS PARA ARCOS TIPO I DE BAUME - SUPERIOR E INFERIOR

Anexos 137

Anexo II

GABARITOS PARA ARCOS TIPO II DE BAUME, SUPERIOR E INFERIOR

Anexos 138

Anexo III

FICHA DE DADOS PESSOAIS E CLÍNICOS

DADOS PESSOAIS Nome: Nº

Idade: __anos,___meses Raça: Sexo: Data de nascimento: ___/___/_______ Nacionalidade: Data da moldagem: ____/_____/_____ Filiação: Pai- Mãe- Endereço: Telefone: Responsável: Endereço: Telefones: Parente próximo: Endereço: Tel: DADOS CLÍNICOS

Dentadura decídua completa Sim Não Todos os dentes hígidos Sim Não Restaurações oclusais Restaurações proximais Plano termin. de molares LD Reto Degrau M Degrau D LE Reto Degrau M Degrau D Relação de caninos LD CL I CL II CL III

LE CL I _ CL II CL III Arco de Baume Maxila Tipo I Tipo II Mandíbula Tipo I Tipo II Espaços Primatas Maxila LD LE Mandíbula LD LE Sobressaliência Normal Acentuada M.Cruzada Sobremordida Normal Acentuada Aberta Mordida cruzada Anterior Posterior Localizada Apinhamento dentário ant Superior Inferior Hábitos: sucção de dedo Presente Passado Até _, meses Dedo Sucção de chupeta Presente Passado Até _, _meses Ortod. Amamentação Mamadeira Peito Resultado da análise dos gabaritos

ARCO SUPERIOR NORMAL GABARITO ALTERADO GABARITO ARCO INFERIOR NORMAL GABARITO ALTERADO GABARITO

OCLUSÃO NORMAL ALTERADA

Anexos 139

Anexo IV

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título da Pesquisa: Aplicação de Gabaritos na Análise da Dentadura Decídua

Eu, _________________________________________________________,

portador(a) da Identidade nº _____________________, tipo ___________ , responsável por __________________________________________, estou sendo convidado a participar da pesquisa a ser realizada no Programa de Mestrado em Odontologia (Odontopediatria) da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Estou ciente de que, para participar da pesquisa, minha filha será submetida a procedimentos de moldagem para obtenção de modelos de estudo e de confecção de fotografias intra e extrabucais, realizados conforme padronização de documentação odontológica. Foi a mim esclarecido que todo o procedimento clínico será realizado dentro das normas de biossegurança necessárias, de forma que a criança estará exposta a desconfortos do procedimento, mas, sem risco para sua saúde. Este estudo servirá para avaliar a prevalência de alterações dentárias com o objetivo de estudo para a prevenção e conquista de saúde bucal. Os procedimentos de moldagem e confecção de modelos, relacionados ao estudo, serão inteiramente gratuitos e foram devidamente esclarecidos. Declaro que compreendi que os resultados da pesquisa serão publicados na dissertação de Mestrado e em revistas de literatura científica e educativa, estando a criança sujeita a ser identificada pelas fotografias; e, concordando com isso, autorizo de livre e espontânea vontade a realização do procedimento de moldagem e fotografias em meu (minha) filho(a) para esses fins descritos. Ciente, dos termos deste documento, recebo uma cópia e firmo o mesmo. Nome do participante ou representante legal Assinatura

_____________________________________________________________Nome do pesquisador Assinatura

Belo Horizonte, ____ de _______________de 2002.

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