APL 1.2 - Manual toma de muestras microbiología HRR V0-2013

Manual Toma de Muestras Microbiología


Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: TM. Mra. Elena Díaz F. TM. Roxana Cornejo M.

Dra. Sonia Correa F. Jefe Depto. Calidad e IAAS HRR. BQ. Rodrigo González A. Encargado Calidad Laboratorio Clínico HRR

Dr. Adriana Pinto T. Jefe Laboratorio Clínico HRR

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Manual Toma de Muestras Microbiología Página | 1

INDICE

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 4

OBJETIVO ...................................................................................................................... 4

ALCANCE ....................................................................................................................... 4

RESPONSABLES.............................................................................................................. 5

DEFINICIONES ................................................................................................................ 5

DESARROLLO ................................................................................................................. 6

Requisitos para una buena toma de muestra. .............................................................................................. 6

Uso correcto de las órdenes de exámenes. .................................................................................................. 9

NORMA DE TOMA DE CULTIVOS. ................................................................................. 10

CRITERIOS DE RECHAZO DE SOLICITUDES Y/O MUESTRAS ............................................ 11

TOMA DE MUESTRAS .................................................................................................. 13

CULTIVO DE ANAEROBIOS ......................................................................................................................... 13

CULTIVO AET .............................................................................................................................................. 15

CULTIVO CVC ............................................................................................................................................. 17

COPROCULTIVO. ........................................................................................................................................ 18

EXPECTORACIÓN ........................................................................................................................................ 20

CULTIVO FARINGEO. ................................................................................................................................. 22

HEMOCULTIVO. ......................................................................................................................................... 23



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Relación sangre / caldo y tipos de frascos: ................................................................................................. 24

HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS ................................................................................................................ 26

BACTEREMIA ASOCIADA A CVC. ................................................................................................................... 27

ÚLCERAS Y NÓDULOS ................................................................................................................................. 30

SENOS PARANASALES: ............................................................................................................................... 31

INFECCIONES DE HERIDAS .......................................................................................................................... 32

MORDEDURAS ........................................................................................................................................... 33

LAVADO BRONCO-ALVEOLAR .................................................................................................................... 34

LEUCOCITOS FECALES ................................................................................................................................. 35

LIQUIDO ASCÍTICO ..................................................................................................................................... 36

LIQUIDO ARTICULAR O SINOVIAL ............................................................................................................... 37

CULTIVO LCR ............................................................................................................................................. 39

LÍQUIDO PERITONEAL ................................................................................................................................ 41

LÍQUIDO PLEURAL ...................................................................................................................................... 42

CULTIVO NASAL ......................................................................................................................................... 43

MYCOPLASMA HOMINIS Y UREAPLASMA UREALYTICUM .......................................................................... 44

CULTIVO OCULAR ....................................................................................................................................... 45

CULTIVO OTICO .......................................................................................................................................... 46

ROTAVIRUS Y ADENOVIRUS (Por Enzimoinmunoensayo) en deposiciones: .............................................. 47

CULTIVO SENOS PARANASALES ................................................................................................................. 48

CULTIVO TEJIDOS, BIOPSIAS y ABSCESOS. .................................................................................................. 49

MUESTRAS DEL TRACTO GENITAL FEMENINO. ........................................................................................... 51

MUESTRAS DEL TRACTO GENITAL MASCULINO .......................................................................................... 53



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UROCULTIVO. ............................................................................................................................................ 55

VIRUS RESPIRATORIOS POR IFI. ................................................................................................................. 58

BORDETELLA POR IFD. ............................................................................................................................... 60

TOXINA CLOSTRIDIUM DIFFICILE. ............................................................................................................... 62

TOMA DE MUESTRAS PARA DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO DE TUBERCULOSIS ..................................... 64

1.- MUESTRAS DE LOCALIZACION PULMONAR .......................................................................................... 65

2.- LOCALIZACION RENAL ............................................................................................................................. 66

3.- LOCALIZACION MENINGEA ..................................................................................................................... 67

4.- OTROS LIQUIDOS ESTERILES ................................................................................................................... 67

5.-TEJIDO OSEO: ........................................................................................................................................... 67

6.- BIOPSIA ................................................................................................................................................... 68

7.- PUS .......................................................................................................................................................... 68

INDICADORES: ............................................................................................................. 69

BIBLIOGRAFIA. ............................................................................................................ 70



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INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de las enfermedades infecciosas, se basa en el estudio de los

síntomas y signos clínicos, así como en la demostración de la presencia del agente, de sus

productos o de la huella que este ha dejado en su contacto con el sistema inmune del

individuo.

El diagnóstico clínico es, en muchos casos, orientador luego de evaluar los datos

que ofrecen la historia clínica y la exploración, pero, la confirmación de un diagnóstico

clínico, requiere, en enfermedades infecciosas, del diagnóstico etiológico que confiere el

laboratorio de Microbiología Clínica.

La información diagnóstica que el laboratorio de Microbiología puede

proporcionar, depende de la calidad de la muestra recibida.

Una muestra mal tomada, en escasa cantidad o mal transportada, determinara un

posible fallo en la recuperación de o los agentes patógenos, induciendo errores en el

diagnóstico, como también en un tratamiento inadecuado del enfermo.

OBJETIVO

Normar el proceso de toma de muestras a pacientes hospitalizados y ambulatorios

del HRR, y su traslado a Laboratorio, para optimizar el proceso diagnóstico de patologías

infecciosas en estos pacientes y contribuir en el éxito de su tratamiento.

ALCANCE

Todas las muestras de sangre, orina y secreciones obtenidas de pacientes

hospitalizados y ambulatorios del HRR que son procesadas en el Laboratorio del HRR, o

deben ser trasladadas a Centros de Derivación.



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RESPONSABLES

MÉDICO: Llenar la orden de examen microbiológico en forma completa, con letra clara y legible. En caso que sea necesario recolectar la muestra (Ej: LCR). El cumplimiento de lo descrito en este manual. ENFERMERA: Recolección de la muestra y envío de esta al Laboratorio Clínico en las condiciones y tiempos establecidos en el manual. El cumplimiento de lo descrito en este manual. TENS: Recolección de la muestra y transporte de la muestra. RECEPCIÓN DEL LABORATORIO (OFA/TENS/TÉCNICO DE LABORATORIO): Recibir las muestras y verificar el cumplimiento de los métodos de transporte, rotulación y envase de las muestras, en caso de encontrar algún problema comunicárselo al profesional encargado del examen. Ingreso de las muestras al LIS. PROFESIONAL: Encargado de procesar la muestra, validar e imprimir los resultados de los exámenes. Velar por el cumplimiento de este manual.

DEFINICIONES

HRR: Hospital Regional Rancagua AET: Aspirado endotraqueal AETC: Aspirado endotraqueal cuantitativo CVC: Catéter venoso central PBE. Peritonitis bacteriana espontánea LES: Lupus eritematoso sistémico VIH: Virus de inmunodeficiencia humana SNC: Sistema nervioso central LCR: Líquido cefalorraquídeo



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DESARROLLO

Requisitos para una buena toma de muestra.

1. Personal idóneo en la toma de muestra. 2. Indicaciones claras al paciente respecto del examen se le va a realizar. 3. Preparación adecuada del paciente, como aseo previo, uso de antisépticos, uso de

tapón vaginal, cuando corresponda. 4. Muestra representativa del proceso infeccioso. 5. Muestra tomada antes del tratamiento antimicrobiano. De lo contrario especificar en

la orden. 6. Muestra tomada con la cantidad adecuada. 7. Uso correcto de los medios de transporte.



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MUESTRA MEDIO DE TRANSPORTE TIEMPO DE ESTABILIDAD

DE LA MUESTRA

Aspirado nasofaríngeo para virus

respiratorios. Buffer pH 7.2.

8 HRS. (4-8ºC)

Aspirado nasofaríngeo para

Bordetella. Suero fisiológico.

8 HRS. (4-8ºC) 4 HRS (Tº Ambiente 20-

25ºc)

Coprocultivo. Cary Blair. 24 HRS (Tº Ambiente 20-

25ºc)

Secreciones en tórula. Stuart. 8-10 HRS (Tº Ambiente

20-25ºc)

Hemocultivos

Frascos comerciales con

caldo de cultivo, para

método automatizado

2-4 HRS (Tº Ambiente

20-25ºc)

Urocultivos Tubo o frasco estéril sin

medio de transporte

2 HRS. (4-8ºC) 24 HRS (Tº Ambiente 20-

25ºc)

Anaerobios

Medio de transporte

comercial para

anaerobios

12 HRS (Tº Ambiente 20-

25ºc)

8. Número de muestras adecuada. 9. Rotulación de la muestra: deben venir identificadas con letra clara y legible 10. El rótulo del contenedor de muestra debe indicar lo siguiente: Nombre del paciente –

RUT del paciente – Servicio – Fecha.



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11. Las muestras recolectadas en tubos estériles sin medio de transporte, deben enviarse al laboratorio a la brevedad. Conservación de las muestras en los servicios: lugar fresco y seco.

12. Como normativa de bioseguridad, las muestras deben transportarse al laboratorio,

dentro de unidades térmicas, sin hielo o unidad refrigerante, a excepción de los aspirados nasofaríngeos para pesquisa de virus respiratorios. Las muestras deben ser trasladadas en gradillas que permitan mantener los contenedores en forma vertical para evitar derrames.

13. Llenar la orden de examen microbiológico en forma completa, con letra clara y

legible.

Nombre del paciente.

Edad del paciente.

Fecha de Nacimiento.

RUT.

Sexo (específicamente pacientes de Neonatología).

Servicio, sala, cama

Fecha de la toma de la muestra

Diagnóstico clínico.

Especificar tipo de muestra, Ej. Orina Secreción herida pie derecho Bilis L.C.R. AETC (aspirado endotraqueal cuantitativo).

14. Especificar examen solicitado, bacteria o grupo de microorganismo que se desea pesquisar, Ej.

Anaeróbios.

Hongos, Levaduras.

Difteria.

Gonococo.

Vírus Respiratório.

Enterococo de deposición.



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15. Frente a cualquier duda o consulta referente a determinada muestra, resultado de

examen, toma de muestra que no aparezca en este manual, etc., contactarse con el

laboratorio de Microbiología, en horario de 8.00 – 16.50 hrs. de lunes a viernes o con

el tecnólogo médico de turno fuera de este horario.

16. Es importante que la solicitud de examen, especifique la edad del paciente, ya sea

porque algunos hallazgos bacteriológicos se deben enviar al Instituto de Salud Pública

con todos los datos o porque algunos procedimientos de uso de algún determinado

medio de cultivo, depende exclusivamente de la edad del paciente: flujos vaginales

se les agrega Agar Mac Conkey en menores de 14 años; la vigilancia de Vibrio

cholerae difiere en aquellos pacientes mayores de 18 años, de los que tienen menos

de ésta edad.

Uso correcto de las órdenes de exámenes.

EXAMEN ORDEN

VIRUS RESPIRATORIO (inmunofluorescencia)

Orden normal de Bacteriología adicionada de IRA grave en caso de estudio de virus influenza AH1N1.

BORDETELLA PERTUSSIS (inmunofluorescencia):

Orden normal de bacteriología

PARALISIS FLACCIDA:

Formulario especial del ISP http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/formularios/PFA/FormISP_PFA.pdf

SARAMPION:

Formulario especial del ISP http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/formularios/sarampion-rubeola/Anexo1-VigIntegradaSR.pdf

HANTA VIRUS:

Formulario especial del ISP

http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/formularios/Hanta/ANEXO_1.pdf



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NORMA DE TOMA DE CULTIVOS.

En relación a la solicitud de cultivos microbiológicos, se recomienda lo siguiente:

La solicitud de toma de cultivo debe corresponder a una hipótesis diagnóstica de infección, que requiere su confirmación por laboratorio junto a la identificación del agente causal y el antibiograma para realizar tratamiento específico.

No está indicado realizar cultivos rutinarios de vigilancia, como escaras y úlceras de decúbito, TET, CUP, Catéter Venoso Central o al trasladar pacientes desde un servicio a otro, sin una clara sospecha clínica de infección, ya que es sabido que el paciente en menos de 48 hrs. desde su ingreso al establecimiento, es colonizado por microorganismos intrahospitalarios y sus resultados (+) pueden producir confusión y estimular el uso inadecuado de antimicrobianos con el consiguiente aumento de los costos de atención.

Se debe consignar la toma de muestras en la ficha clínica y hoja de enfermería en el caso de traslado de paciente desde un servicio a otro, evitando repetir la toma de muestra.

En el caso de múltiples heridas o escaras con signo de infección, se recomienda la toma de solo una muestra del sitio más representativo (mayor presencia de secreción purulenta), previo aseo con suero fisiológico.

Se debe considerar además, que al solicitar un cultivo se debe esperar su resultado final (hasta 72 hrs.) antes de solicitar nueva muestra, ya que las muestras seriadas en 24 hrs. no han demostrado mejor rendimiento diagnóstico (excepto hemocultivos).

No está indicado tomar muestras de loquios, objetos inanimados, manos y nariz del personal (excepto en estudios de portación en casos de brotes) y de antisépticos y desinfectantes (estudios en casos y condiciones especiales).



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CRITERIOS DE RECHAZO DE SOLICITUDES Y/O MUESTRAS

Si las solicitudes y/o las muestras no cumplen los requisitos mínimos indispensables

para su correcto procesamiento el laboratorio deberá aclarar las discrepancias con el

servicio que las envío, previo a su realización y en algunos casos será imposible su

procesamiento hasta tanto se envíe la muestra correcta. Los siguientes son algunos

ejemplos de ello:

A. Discrepancia entre la identificación del paciente que figura en la solicitud del examen y la que figura en el rotulo de la muestra. Acción: Rechazo de la muestra, hasta que se envíe correctamente, por parte del Servicio Clínico.

B. No se indica en la solicitud de examen, el tipo de muestra a analizar y/o procedencia anatómica del mismo. Acción: Llamar al servicio que lo envió. No se procesará hasta tanto se conozcan esos datos, imprescindibles para la realización del estudio.

C. Muestra enviada en frasco no estéril o con conservantes (formol). Acción: Rechazo de la muestra, hasta que se envíe correctamente, por parte del Servicio Clínico.

D. Muestra enviada en envase o tubo con pérdida o derrame Acción: No procesar.

Esterilizar la muestra y solicitar una nueva.

E. Muestra inadecuada para realizar el estudio solicitado. Acción: No procesar. Informar al servicio que la muestra es inadecuada e indicar cual muestra deberá enviar.

F. Cultivo anaerobio solicitado en exudado faríngeo, expectoración, orina, secreciones vaginales, úlceras o fístulas entre otras. Acción: No procesar. Comunicarse con el servicio y explicar las razones.

G. Muestra en cantidad insuficiente para realizar los exámenes solicitados: Acción:

Solicitar muestra adicional, si no es posible establecer prioridades de procesamiento en acuerdo con el médico tratante.



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H. Muestras repetidas por más de una vez en el mismo día, excepto hemocultivos. Acción: Procesar una sola muestra por día y comunicarse al servicio para que justifique el procesamiento de las muestras restantes.

I. Muestra evidentemente contaminada. Acción: Descartar la muestra y solicitar otra.



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TOMA DE MUESTRAS

CULTIVO DE ANAEROBIOS

INDICACIONES: Debe ser realizada por profesional idóneo y SU ENVIO DEBE SER AVISADO

PREVIAMENTE AL LABORATORIO, para preparación de la técnica a realizar.

SITIO ANATÓMICO MUESTRA METODO

SNC

LCR Abscesos Biopsias de tejidos Autopsias o material quirúrgico

Punción Lumbar Aspiraciones con aguja y jeringa

ÁREA DENTAL (Oído-Nasal-Garganta Senos paranasales)

Abscesos Material de Biopsias Sinusal en Sinusitis crónica. Quirúrgica.

Aspiraciones con jeringa

ÁREA PULMONAR

Transtraqueal Pulmón Broncoscopía

Aspiración con jeringa Punción percutánea Catéter con protector de doble envoltura.

ÁREA ABDOMINAL Líquido de paracentesis Abscesos profundos Cirugía

Aspiración con jeringa libre de contaminación intestinal.

TRACTO GENITAL FEMENINO

Laparoscopía quirúrgica Cavidad endometrial Líquido amniótico Placenta

Aspiración con jeringa.

TRACTO URINARIO Orina Aspiración supra púbica

HUESOS Y ARTICULACIONES

Artritis supurativa Material de drenaje después de cirugía: Ej.: Osteomielitis.

Aspiración de Articulaciones. Aspiración profunda.



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TEJIDOS BLANDOS:

Heridas.

Abrir y hacer aspiración profunda del margen orilla o lesión ósea subyacente.

Biopsias

Del fondo de la herida después de limpieza por arrastre con suero fisiológico.

Senos paranasales

Aspiración con jeringa y pequeño catéter plástico después de asepsia de piel con alcohol 70%

Abscesos profundos Celulitis anaerobia. Gangrena vascular infectada.


Mionecrosis gangrenosa Muestras quirúrgicas. Biopsias. Superficies ulcerosas. Pus.


CANTIDAD DE MUESTRA: En lo posible 1-5 ml

TRANSPORTE DE MUESTRA:

Se utiliza un medio de transporte comercial para anaerobios: Portagem de

Biomerieux, diseñado para muestras líquidas. Una vez colocada la muestra dentro del

frasco de transporte, mantener a temperatura ambiente. Enviar a laboratorio.

ENTREGA DE RESULTADOS: Informe preliminar a las 48 - 96 horas.



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CULTIVO AET INDICACIONES:

A todo paciente con sospecha de neumonía asociada a ventilación mecánica, por

más de 48 horas y presencia de criterios clínicos radiológicos, en el cual no se hayan

efectuado cambios de tratamiento antimicrobiano durante las últimas 72 horas.

TOMA DE MUESTRA:

Debe ser tomada en forma estéril utilizando un catéter de aspiración introducido

en el tubo endotraqueal y conectado el otro extremo del catéter, a un colector o trampa

estéril apropiada.

El procedimiento debe ser realizado por un profesional entrenado con ayudante.

El catéter debe ser introducido hasta encontrar resistencia y no se debe diluir la muestra

con el fin de facilitar su recolección.

Si las secreciones son espesas, se deben aplicar aspiraciones intermitentes hasta

conseguir la muestra.

La muestra debe ser enviada rápidamente al laboratorio, especificando que se

requiere cultivo de aspirado endotraqueal cuantitativo (AETC).

TRANSPORTE:

Se transporta en trampa de aspiración, cerrada a temperatura ambiente.

HORARIO DE RECEPCIÓN:

De Lunes a Viernes hasta las 12 AM. No enviar fuera de este horario ni en días

festivos (sin excepción).

ENTREGA DE RESULTADOS:

A las 48 –72 horas. Se informará cada microorganismo aislado con su recuento de

colonias y estudio de sensibilidad correspondiente.



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CULTIVO LÍQUIDO BILIAR.

INDICACIONES:

Colangitis

Estudio de portación de Salmonella typhi.

TOMA DE MUESTRA:

La bilis se puede recolectar:

Por punción directa de la vía biliar durante la cirugía.

A través de endoscopia digestiva alta, desde la ampolla de vater.

Recolectar en un tubo estéril sin medio de transporte.

CANTIDAD DE MUESTRA: 4 a 5 ml. es suficiente. Recolectar en tubo de polietileno estéril,

tapa rosca.

TRANSPORTE:

Transportar al laboratorio lo más pronto posible, dentro de unidad de transporte térmico

ENTREGA DE RESULTADOS: A las 48 hrs. mínimo.



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CULTIVO CVC INDICACIONES:

El estudio de catéteres que se realiza en forma rutinaria a nivel del Laboratorio de

Microbiología es la técnica semi- cuantitativa de Maki. Esta técnica permite valorar la

contaminación extraluminal del catéter, principal mecanismo por el cual se contaminan

los catéteres de corta permanencia y pueden llegar a ser el origen de una bacteriemia.

Paciente con catéter venoso central que presente fiebre sobre 38 grados C.

aumento de volumen, enrojecimiento, aumento de temperatura local en sitio de inserción

del catéter, o que presente fiebre > 38º, sin foco detectado, que se sospeche bacteremia

asociada a CVC, y que se retire el catéter.

TOMA DE MUESTRA:

Desinfectar con alcohol al 70% una zona de piel de unos 10cm correspondientes a la zona de entrada del catéter. Hacerlo en forma de círculos comenzando por el centro.

Retirar el catéter con la máxima asepsia.

Ayudándonos de las pinzas y las tijeras estériles, cortar los 3 cm dístales del catéter que corresponden a la porción intravascular.

Introducir el segmento de catéter en un tubo de polietileno, tapa rosca, estéril, correctamente identificado, o tubo de vidrio sin medio de transporte.

TAMAÑO DE LA MUESTRA:

3cm de la porción más distal. Porciones mayores dificultan el procesamiento en el

laboratorio. Debe acompañarse de 2 hemocultivos periféricos.

TRANSPORTE:

La muestra deberá enviarse al laboratorio en un periodo inferior a 30 minutos.

Cuando esto no sea posible deberá conservarse a 4°C por 12 horas como máximo. Llevar a

laboratorio.




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COPROCULTIVO.

TOMA DE MUESTRA:

La muestra para el cultivo microbiológico puede obtenerse de 2 formas,

dependiendo del estado del paciente:

TORULA RECTAL O SONDA RECTAL:

Estas técnicas se utilizan especialmente en el niño menor.

Con tórula: con tórula de algodón, humedecer en el medio de transporte Cary y Blair

en introducir por el recto aproximadamente 2 cm., haciéndole girar suavemente.

Volver la tórula al tubo con medio de transporte.

Sonda rectal: Se debe emplear una sonda de NELATON fina y se aspira con jeringa.

Agregar sobre el medio de transporte Cary y Blair sin la tórula, 1-2 ml. del aspirado.

Volver a colocar la tórula.

RECOLECCIÓN DE DEPOSICIÓN EMITIDA:

El paciente debe emitir la deposición en un recipiente muy limpio, desde el cual se

recolecta, con la tórula de algodón, la fracción de deposición que muestra mayor

alteración (sangre, pus, mucosidad).

Colocar la tórula en el medio de transporte.

NUMERO DE MUESTRAS:

Se deben tomar 2 a 3 muestras de deposición en tiempos diferentes. Enviar juntas al

laboratorio.

Para estudio de portadores, se deben tomar 3 a 4 muestras seriadas (en días

diferentes)



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TRANSPORTE:

Las muestras se mantienen y se transportan a temperatura ambiente, en medio de

transporte Cary y Blair.

ENTREGA DE RESULTADOS: A las 72 horas.



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EXPECTORACIÓN

INDICACIONES:

Paciente con neumonía

Enfermedad bronquial crónica reagudizada.

TOMA DE MUESTRA:

1. Paciente debe lavarse los dientes y realizar enjuagues con agua corriente, para

limpiar la cavidad oral.

2. Obtener el esputo tras una expectoración profunda, luego de un esfuerzo de tos,

preferentemente matinal.

3. El kinesiólogo o enfermera debe asistir al paciente durante la obtención de ésta.

La muestra debe provenir del sector bajo del tracto respiratorio.

4. La saliva no sirve para realizar este estudio.

5. De no producirse expectoración espontánea, puede inducirse el esputo con

nebulizaciones con suero fisiológico.

6. Obtener muestra previo inicio de la terapia antimicrobiana.

7. Depositar muestra en placa Petri estéril, diseñada para este propósito, o en frasco

de boca ancha tapa rosca estéril.

VOLUMEN: De 2 a 10 ml. si es posible.

TRANSPORTE:

La muestra debe enviarse de inmediato al Laboratorio. No debe demorar más de

dos horas en llegar al laboratorio. Transportar placa dentro de una unidad de transporte

térmico.



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NOTA: Una muestra representativa debe presentar al Gram las siguientes características,

en cuyo caso contrario el examen se debe repetir:

≥ 25 Polimorfonucleares por campo. ≤ 10 Células epiteliales por campo.

HORARIO DE RECEPCION: De 8.00 a 12.00 horas, de Lunes a Viernes.

ENTREGA DE RESULTADOS: A LAS 48 – 72 hrs.



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CULTIVO FARINGEO.

INDICACIONES:

El agente principal de faringitis es Streptococcus pyogenes.

El estudio de Neisseria meningitidis se realiza con propósitos epidemiológicos.

El estudio de faringitis gonocócica debe ser solicitada en forma específica por el médico.

El estudio de Corynebacterium difhtheriae se realiza sólo cuando se solicita expresamente.

TOMA DE MUESTRA:

1. SECRECION FARINGEA.

Buena iluminación y exposición de la faringe del paciente.

Deprimir la lengua con baja lengua.

Frotar la tórula con la pared posterior de la faringe y las amígdalas tocando cualquier exudado.

Evitar tocar la lengua, úvula y pared de la boca.

2. ESTUDIO PARA CORYNEBACTERIUM DIPTHERIAE: Tomar 2 muestras con tórula, utilizando baja lengua, pasándola por el reborde de la pseudomembrana.

3. ESTUDIO PARA NEISSERIA MENINGITIDIS: Muestra nasofaríngea. Tomar la muestra con tórula, por detrás de la úvula en la porción nasal de la faringe.

4. ESTUDIO PARA N. GONORRHOEAE: Tomar la muestra con tórula como en cultivo faríngeo.

TRANSPORTE:

Enviar la tórula en medio de transporte Stuart, a temperatura ambiente, dentro de

una unidad de transporte térmica.

ENTREGA DE RESULTADOS: A las 48 – 72 hrs



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HEMOCULTIVO.

INDICACION:

Compromiso del estado general asociado a:

Fiebre > 38 ° C.

Hipotermia < 36° C.

Leucocitosis > 10.000

Granulocitopenia < 1.000 polimorfonucleares x ml.

O una combinación de ellos.

En pacientes que por su condición debilitada no responden con fiebre, guiarse

por los síntomas y signos clínicos de sepsis: taquicardia, palidez, hipotensión,

sudoración.

Paciente con antimicrobianos, en que se sospecha falla de tratamiento, previo

al cambio de terapia.

MOMENTO DE LA OBTENCION:

Lo antes posible después de constatada el alza febril (38°)

INTERVALO DE TIEMPO:

Tomar en forma simultánea, el set de hemocultivos pero de sitios de punción diferentes. (brazo izquierdo, brazo derecho).

VOLUMEN DE SANGRE POR FRASCO Y N° DE MUESTRAS:

En adultos tomar 10 ml. de sangre por frasco, completando set de 2 muestras.

Endocarditis infecciosa : 3 frascos en 24 hrs.



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Esperar hasta 24 hrs. antes de repetir un nuevo set de 3 frascos adicionales; si los 3

frascos primeros están negativos hasta ese momento.

1. RECIEN NACIDOS: 1 ml. de sangre por frasco completando un set de 2 frascos. 2. LACTANTES 1 MES- 1 AÑO: 1,5 ml. de sangre por frasco, completando un set de 2

frascos. 3. MAYORES DE 2 AÑOS: 2,5 ml. de sangre por frasco, completando un set de 2 frascos. 4. ADOLESCENTES: 5 – 10 ml. de sangre por frasco, completando un set de 2 frascos.

Relación sangre / caldo y tipos de frascos:

Se debe mantener una relación 1/5 a 1/10 respecto de la dilución sangre / caldo de

cultivo. Se utilizan frascos comerciales BACT ALERT.

Frascos verdes, con 40 ml. de medio de cultivo, para pacientes adultos: agregar 10

ml. sangre por frasco.

Frascos amarillos, con 20 ml. de medio de cultivo, para pacientes pediátricos,

máximo de 4 ml. de sangre por frasco. Contienen partículas de carbón para

inactivar antibióticos.

Ambos tipos de frascos permiten el crecimiento de bacterias aerobias, anaerobios

facultativos, hongos. Para anaerobios se necesitan frascos especiales.

TOMA DE MUESTRA:

1. Muestra tomada por personal adiestrado (enfermera), con guantes de

procedimiento.

2. Seleccionar la vena periférica de más fácil acceso.

3. Lavar la extremidad elegida con agua y jabón.

4. Aplicar con tórula de algodón, alcohol 70 %, en forma concéntrica, partiendo

desde el lugar donde se va a puncionar, hacia la periferia.

5. Puncionar la vena y aspirar sangre.

6. Desinfectar la tapa frasco donde se va a inocular la sangre, con alcohol 70%

7. Pinchar la tapa de goma e inocular la sangre que se mezcla con el medio de

cultivo. No cambiar de aguja para hacer este proceso.



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TRANSPORTE:

A temperatura ambiente, como máximo 6 horas antes de incubarse en el

laboratorio.

HORARIO DE RECEPCION: Las 24 hrs. del día.


Los hemocultivos se mantienen por 5 días antes de darlos por negativos.

La excepción se da ante la sospecha de algún microorganismo fastidioso, de hongo

o ante un diagnóstico de Endocarditis bacteriana, en el cual se incuban hasta 10 días.

En caso de estar positivos. Se da un informe preliminar.

HEMOCULTIVOS CONTAMINADOS : En general el laboratorio considera un

hemocultivo contaminado si solo 1 de 2 botellas es positiva para:

Staphylococcus coagulasa negativo

Bacillus spp

Corynebacterium spp

Propionibacterium spp

Otros agentes que podrían ser considerados contaminates:

“Streptococcus grupo viridans”

No fermentadores ambientales



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HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS

PROPÓSITO: Detectar en forma oportuna las infecciones asociadas a catéter venoso

central, con el fin de indicar con justificación el retiro del catéter. Se basa en el recuento

diferencial de bacterias presentes en la circulación sistémica periférica y en el catéter

venoso central. No se requiere infección en el sitio de inserción del catéter para indicar

bacteriemia asociada a CVC.

Sensibilidad: > 80%

Especificidad: 94 – 100 %

INDICACIONES:

A todo paciente con catéter venoso central, de más de 24 horas, con fiebre mayor

o igual a 38° C, sin otro foco infeccioso documentado.

ORDEN MÉDICA:

Se debe especificar en la orden médica, cultivo de hemocultivos cuantitativos,

central y periférico.

MUESTRAS: Rotular 2 jeringas CENTRAL Y PERIFÉRICA.

1. Preparación de la piel para punción periférica, del mismo modo que para toma de hemocultivos.

2. Extraer 1.0 ml. de sangre por vena periférica con jeringa heparinizada. 3. Taponar jeringa.(tapones estériles) 4. Destapar catéter central. 5. Con técnica aséptica, retirar suero del catéter con una jeringa. 6. Extraer con jeringa heparinizada 1.0 ml. de sangre por el catéter central. 7. Taponar jeringa (tapones estériles) 8. Colocar 5 ml. de suero fisiológico estéril por el catéter y cerrar el circuito 9. Colocar apósitos y tela.



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TRANSPORTE:

Enviar inmediatamente al laboratorio, el par de jeringas taponadas, rotuladas, a temperatura ambiente. La orden debe indicar hemocultivos cuantitativos.

Se debe acompañar de 2 hemocultivos tradicionales.

HORARIO DE RECEPCIÓN:

De lunes a viernes hasta las 12 hrs. AM. No enviar fuera de este horario ni en días

Sábado y festivos.

ENTREGA DE RESULTADOS: 48 – 72 horas.

BACTEREMIA ASOCIADA A CVC.

Los hemocultivos automatizados permiten agregar un método adicional de diagnóstico de bacteriemia asociada a catéter central.

Se toma una muestra de sangre, del CVC y otra muestra de sangre periférica, según procedimiento indicado previamente.

ROTULAR: frasco 1: CVC y frasco 2: periférico.

VOLUMEN: 5- 10 ml. en pacientes adultos. Hasta 4 ml. en pacientes pediátricos.

IMPORTANTE: Igual volumen en ambos frascos.

ORDEN MÉDICA: Indicar Hemocultivos CVC y periférico.

TRANSPORTE: Enviar inmediatamente al Laboratorio, a temperatura ambiente.

HORARIO RECEPCIÓN: Las 24 hrs. del día.

Se incuban en forma habitual en equipo automatizado, y si la muestra central es

positiva con más de 2 horas de diferencia con respecto a la muestra periférica, es

diagnóstico de bacteriemia asociada a CVC.



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INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDO SUBCUTÁNEO

LESIONES SUPERFICIALES ERITEMATOSAS

ENFERMEDADES Y SINTOMAS

MICROORGANISMOS QUE COMUNMENTE

LA CAUSAN

ERISEPELA Streptococos grupo A.

(piógenes)

CELULITIS Streptococcus grupo A. Staphylococcus aureus.

Anaerobios.

IMPÉTIGO:

Streptococcus grupo A.

Staphylococcus aureus.

FOLICULITIS:


Pseudomonas aeruginosa.

PARONIQUIA Staphylococcus

aureus. Candida spp.

PANADIZO


Virus herpes simplex.

ERSIPELOTHRIX Ersipelothrix insidiosa



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TOMA DE MUESTRA Y TRANSPORTE

EXUDATIVAS: Previa limpieza, con una tórula tomar la muestra desde el borde de la lesión.

COSTRAS: Remover la costra con suero fisiológico estéril y frotar la tórula.

INFECCIONES PURULENTA: Aspirar en la zona de inflamación más aparente (bordes) con

aguja y jeringa con 0.2 ml. de suero fisiológico estéril.

TRANSPORTE AEROBIO: Tórulas en medio de Transporte Stuart. Las secreciones

purulentas en medio de transporte Stuart sin tórula, enviar dentro de unidad de

transporte térmico.

TRANSPORTE ANAEROBIO: En medio de transporte comercial para anaerobios dentro de

unidad de transporte térmica.



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ÚLCERAS Y NÓDULOS

ENFERMEDADES Y

SINTOMAS

MICROORGANISMOS

QUE COMUNMENTE

LA CAUSAN

TOMA DE MUESTRA

Y TRANSPORTE

DIFTERIA CUTANEA.

Corynebacterium Diphteriae.

Toma de exudados con tórula.

ANTHRAX. Bacillus anthracis.

Toma de exudados y heridas con torula. Tejidos o material contaminado con B. anthracis. Sangre. TRANSPORTE: Tórulas en medio de transporte Stuart. Tejidos en tubo estéril. Frascos de hemocultivo en caso de sangre. Enviar dentro de unidad de transporte térmico.



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SENOS PARANASALES:

ENFERMEDADES Y SINTOMAS


LA CAUSAN


ACTINOMICOSIS

Actinomyces spp. Proopribacterium

propiónica.

Desinfectar la piel con alcohol 70°. Aspirar con aguja y jeringa desde abscesos. Material desde biopsias. TRANSPORTE: En medio de transporte comercial para anaerobios dentro de unidad de transporte térmico.

Diversos focos de infecciones

profundas o crónicas.

Staphylocccus aureus. Enterobacterias.

Pseudomonas spp.

Aspiración con aguja y jeringa desde abscesos. TRANSPORTE: En tubo estéril o en medio de transporte Stuart sin la tórula; dentro de unidad de transporte térmico.



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INFECCIONES DE HERIDAS

ENFERMEDAD Y SINTOMAS


LA CAUSAN


INFECCIONES DE HERIDAS

POST OPERATORIA

Staphylococcus aureus Streptococcus Grupo A

Enterococcus Enterobacterias

Bacteroides Clostridium

-Limpieza por arrastre con suero fisiológico, luego aplicar de la lesión. -Pus por aspiración con aguja y jeringa. -Tejidos desde biopsias. TRANSPORTE: AEROBIO: Medio de transporte Stuart Tubo estéril. ANAEROBIO: Medio de transporte comercial para anaerobios.



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MORDEDURAS

ENFERMEDAD Y SINTOMAS


LA CAUSAN


MORDEDURAS ANIMALES

Pasteurella multocida. Streptobacillus moniliformes.

Spirillum minus.

-Limpieza por arrastre con suero fisiológico, luego aplicar tòrula en el fondo de la lesión. -Pus, por aspiración con aguja y jeringa. TRANSPORTE: AEROBIO: Tórula en medio de transporte Stuart. ANAEROBIOS: En medio de transporte comercial para anaerobios.


AEROBIO: 48 - 72 Hrs. Mínimo.

ANAEROBIO: Informe preliminar a las 48 - 96 hrs.



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LAVADO BRONCO-ALVEOLAR

INDICACIONES:

Paciente con neumonía de difícil diagnóstico

Pacientes inmunodeprimidos con neumonía.

TOMA DE MUESTRA:

Debe ser tomada por un médico especialista.

TRANSPORTE:

En el mismo set de toma de muestra, de inmediato al laboratorio, sin refrigerar.

ENTREGA DE RESULTADOS: A las 48 – 72 hrs.



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LEUCOCITOS FECALES

TOMA DE MUESTRA:

1.- Deposición por emisión espontánea.

2.- Deposición obtenida por sonda rectal.

En ambos casos de deposición se deposita en una frasco de polietileno limpio,

entregar a laboratorio.

LIMITACIONES:

FALSOS NEGATIVOS: Deficiente toma de muestra.

FALSOS POSITIVOS: Dermatitis del pañal.

COLITIS ULCEROSA: Leucocitos abundantes.

ENTREGA DE RESULTADOS: Durante el día.



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LIQUIDO ASCÍTICO

GENERALIDADES:

Liquido peritoneal: líquido ubicado entre el peritoneo parietal y visceral (cavidad

abdominal, peritoneal)

Ascitis: acúmulo anormal de líquido en la cavidad abdominal.

Peritonitis: inflamación del peritoneo.

Peritonitis primaria: peritonitis bacteriana sin evidencia de ruptura de víscera.

PBE: peritonitis bacteriana espontáneas (cirrosis).

TOMA DE MUESTRA:

Por punción y aspiración de líquido de cavidad abdominal. -Personal entrenado -Técnica aséptica

NUMERO DE MUESTRAS:

1. Tubo con Heparina (tapa verde): Para análisis bioquímico (glicemia, proteínas, otros). 2. Tubo con EDTA (tapa lila): Para recuento celular y diferencial. 3.-Tubo estéril para microbiología ó tubo sin anticoagulante estéril (tapa roja):3-5ml para gram y cultivo. 4. Inoculación directa en frasco de hemocultivo pediátrico (amarillo), con 1-3 ml de líquido. TRANSPORTE:

Transportar lo antes posible al Laboratorio, a temperatura ambiente.

HORARIO RECEPCIÓN:

Durante las 24 horas.

ENTREGA DE RESULTADOS: A las 48 horas, mínimo.



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LIQUIDO ARTICULAR O SINOVIAL

INDICACIONES:

Fundamentalmente para evaluar las alteraciones del líquido sinovial en las artritis. La

inflamación de estas articulaciones se puede producir por:

Agente físico o mecánico (traumatismos, gota)

Agentes químicos (hemofilia)

Artritis supuradas o sépticas

Artritis por reacciones inmunológicas o autoinmunes

Artritis reumatoide y fiebre

TOMA DE MUESTRA: Se realiza por punción articular:

Personal entrenado

Técnica aséptica

Anestesia local

Procesar antes de 4 horas de obtenido NUMERO DE MUESTRAS:

1. Tubo con Heparina (tapa verde): Para análisis bioquímico (glicemia, proteínas, otros). 2. Tubo con EDTA (tapa lila): Para recuento celular y diferencial. 3.-Tubo estéril para microbiología ó tubo sin anticoagulante estéril (tapa roja):3-5ml para gram y cultivo. 4. Inoculación directa en frasco de hemocultivo pediátrico (amarillo), con 1-3 ml de líquido.

TRANSPORTE:

Piedra angular del diagnóstico etiológico:

Antes de iniciar antibióticos

Transporte y procesamiento rápido

Sensibilidad de Gram y Cultivo: 60-90%.



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Transportar las muestras tomadas, lo más rápido posible al laboratorio, a

temperatura ambiente.

HORARIO RECEPCIÓN: Durante las 24 horas.




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CULTIVO LCR

INDICACIONES:

-Meningitis infecciosa -Poliomielitis

-Hemorragias meníngeas -LES

-Encefalitis -Sarcoidosis

-Neuropatías -Vasculitis

-Hipertensión intracraneal benigna -Sífilis nerviosa

-Epilepsia -Hidrocefalia normo-tensa

-Demencia de origen metabólico -Síndrome Guillain Barre

-Esclerosis múltiple y sus variantes -Personas VIH +

-Linfoma, leucemia y otro tipo de tumores que involucran al SNC.

TOMA DE MUESTRA:

Muestra obtenida por un médico entrenado en la técnica de punción lumbar.

Técnica aséptica.

PROCEDIMIENTO:

Limpieza por arrastre de la región lumbar del paciente con agua y jabón.

Limpiar la piel con tórula de algodón impregnada con alcohol 70% mediante

movimientos concéntricos que van desde el lugar donde se realizará la punción,

hacia afuera.

Proceder a la punción lumbar con técnica aséptica (campo estéril y equipo de

profesionales con vestimenta de protección estéril.

Recolectar el LCR en frascos estériles plásticos con tapa rosca (citoquímico,

bacteriológico y TBC cuando se sospeche).

1.-Tubo con Heparina, tapa verde: para análisis bioquímico. (Glucosa, y

proteínas)

2.- Tubo con EDTA, tapa lila: para recuento celular y diferencial.



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3.- Tubo estéril para microbiología,o tubo tapa roja estéril sin anticoa-

gulante, 1-2 ml.: para gram y cultivo.

4.- Tubo estéril sin anticoagulante para ADA (TBC).

5.- Tubo estéril para cultivo Koch sin anticoagulante.

Inocular además, 1 frasco de hemocultivo pediátrico (amarillo), con 1

ml. de LCR. si es posible.

Lo adecuado para el estudio bacteriológico es de 2 ml. de LCR.

En aquellos casos en que se obtiene escasa cantidad de muestra, el clínico debe

indicar orden, cuál de los estudios que se realizan con el LCR reviste mayor

importancia.

Otra forma de tomar muestra de líquido cefalorraquídeo es por drenaje ventricular

y por punción de fontanela.

TRANSPORTE:

Se debe enviar a la mayor brevedad posible al laboratorio, en un tubo estéril plástico tapa rosca, a temperatura ambiente (no refrigerar), junto con el frasco de hemocultivo.

Transportar dentro de una unidad de transporte térmico.

ENTREGA RESULTADOS: A las 48 hrs. mínimo.

NOTA: Si se envía frasco de hemocultivo con LCR ,no deje de enviar además LCR en tubo

sin anticoagulante estéril (tapa roja) para gram directo y siembra de la muestra.



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LÍQUIDO PERITONEAL

En el caso de:

Peritonitis bacteriana 2ª: perforación víscera (apendicitis, trauma).

Peritonitis 3ª: complicación de peritonitis secundaria.

TOMA DE MUESTRA:

Se realiza durante el intra-operatorio con jeringa estéril.

Personal entrenado

Técnica aséptica

Recolectar muestra, en tubo de polietileno, tapa rosca estéril o tubo tapa roja, sin

anticoagulante, para estudio microbiológico, de 3 a 5 ml es suficiente para realizar el

estudio de gram y cultivo.

No se recomienda inocular frasco de hemocultivo, ya que este tipo de muestras viene con

una carga bacteriana alta.

TRANSPORTE:

Transportar lo antes posible al Laboratorio, a temperatura ambiente, dentro de

una unidad de transporte térmico.

HORARIO RECEPCIÓN: Durante las 24 horas.




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LÍQUIDO PLEURAL

INDICACIONES:

Todo paciente que presente signos clínicos y/o radiológicos de derrame pleural de etiología no precisada.

TOMA DE MUESTRA:

Debe ser realizada por un médico entrenado en la técnica de toracentesis, la punción

aspirativa debe realizarse bajo rigurosa técnica aséptica. Se debe recolectar:

1. Tubo con Heparina, tapa verde: para análisis bioquímico (glicemia, proteínas,

otros)

2. Tubo con EDTA, tapa lila: para recuento celular y diferencial.

3. Tubo estéril para microbiología, o tubo tapa roja estéril, sin anticoagulante: 3-5ml,

para gram y cultivo.

4. Inoculación directa en frasco de hemocultivo pediátrico (amarillo), con 1-3 ml de

líquido.

5. Tubo para ADA (TBC) con citrato.

6. Tubo estéril para cultivo de Koch.(TBC)

TRANSPORTE:

Transportar lo antes posible al Laboratorio, a temperatura ambiente, dentro de

una unidad de transporte térmico.

HORARIO RECEPCION: Durante las 24 horas.




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CULTIVO NASAL

Portación nasal de Staphylococcus aureus está presente en 20 – 25 % de individuos

sanos en la comunidad y con frecuencia en el ambiente hospitalario aumenta, de modo

que solo se tomarán muestras del personal del hospital en caso de un brote

intrahospitalario bien documentado, que permita establecer que se trata de la misma

cepa, indicado por comité IAAS.

MUESTRA: Secreción nasal.

TOMA DE MUESTRA:

Introducir tórula humedecida en solución salina y rotar en el vestíbulo de ambas fosas nasales (tabique y cara interna de aletas nasales)

TRANSPORTE:

Tórula en medio de transporte Stuart , a temperatura ambiente.




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MYCOPLASMA HOMINIS Y UREAPLASMA UREALYTICUM

Se envía información para el cultivo, identificación y estudio de sensibilidad de

micoplasma urogenitales. Para el diagnóstico de micoplasma urogenitales se realiza:

Cultivo

Identificación

Recuento

Test de sensibilidad

TOMA DE MUESTRA:

Para muestras vaginales, friccionar bien la mucosa para recoger la mayor cantidad de células posibles.

Efectuar la toma de muestra antes de cualquier antibioterapia.

Se debe aplicar técnica para evitar las contaminaciones por otras bacterias.

Después de tomar la muestra, colocar inmediatamente la tórula de DRALON en el frasco R 1 (cortar con tijeras)

Enviar el frasco R 1 al laboratorio. Identifica: Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.

ANTIBIOTICOS A ESTUDIAR:

Doxicilina Ofloxacina Claritromicina Azitromicina

Eritromicina Tetraciclina Ciprofloxacino

TRANSPORTE:

-Transportar lo antes posible al Laboratorio, a temperatura ambiente, dentro de una

unidad de transporte térmico.

Informe de resultados: A las 48 horas.

Muestras diarias máximas a enviar al laboratorio: 2 muestras hasta las 14 horas, de lunes

a jueves (excepto festivos).



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CULTIVO OCULAR

GENERALIDADES:

1. Muestra precoz, tomada en la forma más aséptica posible y antes de la aplicación de antimicrobianos.

2. La actividad antimicrobiana de los anestésicos tópicos usados pueden interferir con el cultivo.

MUESTRA:

SECRECION OCULAR

RASPADO CONJUNTIVAL

TOMA DE MUESTRA:

Tomar la muestra para cultivo antes de la aplicación de anestésico típico.

Tomar la muestra con extremo cuidado, con la ayuda de otra persona que inmovilice la cabeza del paciente.

Obtener la secreción con tórula estéril del fondo de saco inferior en el ángulo interno del ojo del extremo interior del párpado, previo aseo ocular con suero fisiológico.

Rotar la tórula suavemente para que toda la superficie del algodón se empape en la secreción.

TRANSPORTE:

Introducir la tórula en el medio transporte Stuart y mantener a temperatura ambiente.




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CULTIVO OTICO

Fluido del oído medio obtenido por Timpanocéntesis ( no es un procedimiento de rutina)

Secreción del conducto auditivo externo.

TOMA DE MUESTRA:

1. TIMPANOCENTESIS: La muestra debe ser tomada por un Otorrinolaringólogo.

2. SECRECION CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO:

Aseo cuidadoso de la piel con suero fisiológico para disminuir posibilidades de arrastrar bacterias presentes normalmente en esta zona.

Tomar con una tórula fina llegando hasta las cercanías del tímpano.

Dirigir la tórula en sentido oblicuo de atrás hacia adelante y de abajo hacia arriba.

TRANSPORTE:

Cultivo aerobio: Transportar a temperatura ambiente en medio Stuart.

Cultivo anaerobio: Transportar en medio anaerobio comercial, a temperatura ambiente.

ENTREGA DE RESULTADOS: A las 48 horas mínimo.



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ROTAVIRUS Y ADENOVIRUS (Por Enzimoinmunoensayo) en deposiciones:

Rotavirus es el virus que más frecuentemente produce diarrea en los niños y se trasmite

por contacto con alimentos, manos u objetos contaminados por deposiciones de personas

infectadas. Se presenta en forma más grave en menores de 2 años y se cree que a los 3

años todos los niños ya han tenido contacto con el virus.

Adenovirus, corresponden a un grupo de virus que causan diferentes tipos de

enfermedades en el hombre. La mayoría de ellos producen infecciones respiratorias, y

otros, menos frecuentemente, infecciones gastrointestinales. Pueden afectar a personas

de cualquier edad aunque es más frecuente en los niños. Se presentan durante todo el

año con un discreto ascenso a fines del invierno, primavera y principios del verano.

TOMA DE MUESTRA:

1. Deposición por emisión espontánea 2. Deposición obtenida por sonda rectal. 3. Depositar en caja o frasco plástico limpio entregada por laboratorio.

4. La muestra para leucocitos fecales sirve además para pesquisa de rotavirus., si la cantidad es de aproximadamente de 2 ml. de deposición líquida o una porción de 1 – 2 gramos de deposición sólida.

TRANSPORTE:

Llevar al Laboratorio, en caja o frasco plástico a temperatura ambiente.




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CULTIVO SENOS PARANASALES

MUESTRA:

Aspirado obtenido por punción de los senos paranasales.

TOMA DE MUESTRA:

La muestra debe ser obtenida por otorrinolaringólogo.

Limpiar la mucosa nasal en el punto de la aspiración para eliminar microorganismos contaminantes.

Obtener el aspirado por punción aséptica con jeringa.

CULTIVO AEROBIO:

Depositar la muestra en medio de transporte Stuart y enviar a temperatura ambiente.,

ENTREGA DE RESULTADOS: 48 horas mínimo.

CULTIVO ANAEROBIO:

Enviar en medio de transporte comercial para anaerobios, a temperatura ambiente.,


Informe preliminar a las 48 – 96 Horas.



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CULTIVO TEJIDOS, BIOPSIAS y ABSCESOS.

El examen microbiológico de tejidos obtenidos por cirugía o muestras de biopsias

se consideran importantes, porque este tipo de muestras pueden representar al proceso

patológico entero.

Las muestras quirúrgicas van a depender del sitio anatómico, del tipo de

enfermedad, como también del cuidado del cuidado ejercitado durante el corte quirúrgico

y dela información médica, lo que ayudará a buscar el agente etiológico.

TOMA DE MUESTRA:

Debe ser realizada por profesional idóneo.

Cuando la lesión es grande o numerosa deben tomarse varias muestras desde diferentes sitios.

En casos de escaras, deben ser removidas antes de realizarse la biopsia y recolectar al menos 1 gr. de tejido.

1. TEJIDOS BLANDOS: Extraer la muestra con aguja y jeringa cuando la lesión permita la incisión y drenaje, o un trozo de tejido obtenido con técnica aséptica.

2. MUESTRAS DE TEJIDOS POSTMORTEM: limitado para órganos específicos en el cual se sospecha la infección.

3. MUESTRAS DE AUTOPSIA: obtener una porción grande de tejido con al menos, una superficie serosa o capsular intacta.

4. ABSCESOS: debe incluir una muestra del contenido líquido interno como también una porción de las paredes. Extraer con aguja y jeringa.



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TRANSPORTE AEROBIO:

Las muestras de biopsias y / o tejidos se colocan dentro de un frasco estéril de boca ancha.

Si la muestra es pequeña o escasa, colocar suero fisiológico.

En casos de abscesos colocar en tubo estéril o en medio de transporte Stuart sin la tórula.

. TRANSPORTE ANAEROBIO:

Enviar en medio de transporte comercial para anaerobios, a temperatura ambiente.

ENTREGA DE RESULTADOS: 48 hrs. mínimo



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MUESTRAS DEL TRACTO GENITAL FEMENINO.

SITIO

ANATOMICO MICROORGANISMOS MUESTRA RECOLECCION DE MUESTRA

VULVA Haemophilus ducreyi. Aspirado ó tórula

TRANSPORTE 1.- irrigar con 0,5 ml. de suero fisiológico y aspirar. 2.-Tomar muestra desde la lesión con tórula humedecida con suero fisiológico.

GLANDULA DE BARTHOLINO

Neisseria gonorrhoeae

C. trachomatis. Bacterias aerobias

y anaerobias. U.urealyticum.

Aspirado de la glándula.

Aspirar el absceso con aguja y jeringa, previo aseo genital. CULTIVO AEROBIO: Enviar en medio de transporte Stuart. CULTIVO ANAEROBIO: En medio de transporte comercial.

VAGINA

Trichomonas vaginalis.

Candida albicans. Gardnerella vaginalis.

Streptococcus Grupo B.

Secreción vaginal.

1.-Realizar aseo genital según normativa. 2.-Colocar espéculo sin lubricante. 3.-Introducir una sonda a través de la vagina, conectada a una jeringa que contenga 2 ml. De suero fisiológico. 4.-Hacer lavado vaginal con el suero fisiológico. 5.-Colocar el producto del lavado en tubo estéril.



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VAGINA

Listeria monocytogenes. Tórula vaginal

1.-Realizar aseo genital según normativa. 2.-Tomar la muestra con tórula de la mucosa vaginal. 3.-Enviar en medio de transporte Stuart.

CERVIX Neisseria gonorrhoeae Tórula en medio de transporte Stuart.

1.Realizar aseo genital según normativa. 2.Limpiar cérvix de secreción vaginal y mucus. 3.Usar espéculo sin lubricante. 4.Tomar muestra de exudado endocervical haciendo rodar la tórula.

ENDOMETRIO

Bacterias aerobias y

anaerobias. C.trachomatis.

Aspirado tórula

Aspirado transcervical a través de cateter. Tórula en cirugía en medio de transporte Stuart.

TROMPAS DE FALOPIO

Neisseria gonorrhoeae.

C. trachomatis. bacterias aerobias y

anaerobias.

Aspirado tórula

La toma de muestra se hace en la cirugía.

LIQUIDO AMNIOTICO

Bacterias aerobias y anaerobias.

Líquido amniótico

Amniocéntesis. Catéter intrauterino. Tórula desde cesárea en medio de transporte Stuart.



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NOTA: Los aspirados para cultivo aerobio se pueden transportar en medio Stuart sin la tórula.

Para cultivo anaerobio utilizar medio comercial anaerobio.

MUESTRAS DEL TRACTO GENITAL MASCULINO

SITIO ANATOMICO

MICROORGANISMO

MUESTRA

RECOLECCION DE MUESTRA Y TRANSPORTE

PROSTATA:

Neisseria gonorrhoeae. Escherichia coli.

Enterobacter spp. Klebsiella spp. Proteus spp. Serratia spp.

Pseudomonas spp. Enrerococcus.

Staphylococcus Saprophyticus.

Post masaje prostático

de secreción uretral

tomada por urólogo.

Cultivo de

semen

Masajear próstata a través del recto. Colocar líquido en tubo estéril o con tórula en medio de transporte Stuart. Colocar en tubo estéril

ABSCESO PROSTATICO

Staphylococcus aureus

Post masaje prostático Secreción

uretral tomada por

urólogo.

Idem al anterior

EPIDIDIMO

Neisseria gonorrhoeae. Chlamydia trachomatis.

Enterobacterias Pseudomonas spp.

Cocáceas gram positivas.

Secreción uretral

Orina de primera micción.

Cultivo de semen

Tórula en medio de transporte Stuart. Tubo estéril.



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TESTICULAR (ORQUITIS)

Enterobacterias. Staphylococcus spp. Streptococcus spp.

Secreción tomada con tórula en la

cirugía.

En medio de transporte Stuart.

URETRAL:

Chlamydia trachomatis. Neisseria gonorrhoeae.

Haemophilus spp. Ureaplasma urealyticum.

Secreción uretral.

Realizar aseo genital. Exteriorizar la secreción por presión de uretra hacia Introducir tórula de DRALON 2 cms. Rotar tórula. Colocar en medio de transporte.



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UROCULTIVO.

INDICACIONES:

1. Sospecha ITU: Disuria, hematuria, orinas turbias, mal olor. 2. Síndrome febril en estudio. 3. Examen pre-operatorio. 4. Previo procedimiento invasivo urológico.

TOMA DE MUESTRA:

Tomar la primera micción de la mañana. Si no es posible, dejar permanecer la orina en la vejiga el mayor tiempo posible para aumentar el número de microorganismo para volumen.(> 4 horas)

La orina es un líquido estéril, pero bajo ciertas condiciones puede contaminarse con flora de la uretra, próstata o periné.

ORINA DE 2° CHORRO:

Este método depende de la edad, sexo y habilidad del paciente para cooperar. Debe instruirse al paciente en forma verbal y escrita (pacientes que se les da hora) para tomar la muestra.

Debe ser tomada por personal adiestrado.

TOMA DE MUESTRA PARA PACIENTES FEMENINAS:

Lavarse las manos con agua y jabón, enjuagarse y secar con toalla nova.

Realizar aseo genital: con una tórula de algodón con jabón, limpie los labios mayores por separado, con un solo movimiento de arrastre de arriba hacia abajo. Separe los labios mayores con el dedo índice y pulgar y limpie en la misma forma los labios menores y vestíbulo.

Enjuagar con agua tibia usando el resto de las rótulas de algodón.

Colocar un tapón de gasa estéril en la vagina.

Orinar una cantidad pequeña en el baño y después recolectar la orina restante en un tubo estéril o frasco. Cerrar evitando el contacto con dedos, genitales externos o ropa.



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Sacar tapón vaginal y eliminar.

Enviar antes de una hora al laboratorio.

TOMA DE MUESTRA PARA PACIENTES MASCULINOS:

Lavarse las manos con agua y jabón, enjuagar y secar con toalla nova.

Lavado: retrae el prepucio, limpiar con tórula de algodón y jabón prolijamente con movimiento de arrastre.

Enjuagar con agua tibia y secar con tórula de algodón.

Orinar: el primer chorro se elimina: recolectar la muestra de orina restante directo al tubo estéril.

Cerrar el tubo.

CATETER DE PERMANENCIA PROLONGADA (PUNCION):

Desinfectar sonda con una tórula de algodón con alcohol 70 °.dejando que se evapore.

Puncionar directamente el catéter con aguja en extremo distal de la sonda.

Colocar la orina aspirada en un frasco o tubo estéril

CATETERIZACION:

Obtener orina por método de cateterización de la vejiga con técnica aséptica.

No se recomienda rutinariamente por el riesgo de introducir bacterias a la vejiga.

Indicar en la orden de laboratorio muestra tomada por catéter.

PUNCION VESICAL:

Obtenida por técnica aséptica por médico.

Indicar en la orden: “muestra por punción”.



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TRANSPORTE:

En el mismo tubo o recolector con orina, enviar antes de 1 hora al laboratorio.

Transportar a temperatura ambiente, dentro de una unidad de transporte térmico.

ENTREGA DE RESULTADOS: A las 24 – 48 horas.

DEFINIR UROCULTIVO CONTAMINADO: Se considera urocultivo contaminado o

POLIMICROBIANO a un cultivo en el que se aíslan más de 3 bacterias en recuento

significativo o bien en el que se aíslan bacterias propias de la microbiota genital



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VIRUS RESPIRATORIOS POR IFI.

Virus respiratorio Sincicial

Adenovirus

Parainfluenza 1- 2- 3

Influenza A

Influenza B

La actividad más importante desarrollada por la sección de inmunofluorescencia es

la determinación de infecciones por virus respiratorios, los cuales están asociados a

infecciones respiratorias agudas del tracto respiratorio bajo y representan una de las

principales causas de hospitalización en menores de dos años.

Las infecciones respiratorias agudas bajas ocupan el primer lugar en la tasa de

mortalidad entre el mes y los doce meses y el segundo lugar desde el año a los cuatro

años de vida. La mortalidad se incrementa ante la presencia de factores de riesgo como

displasia broncopulmonar en prematuros, cardiopatías congénitas, inmunosupresiones,

etc.

Los agentes etiológicos asociados con mayor frecuencia a infecciones respiratorias

agudas bajas son los virus respiratorios, principalmente el virus sincicial respiratorio,

adenovirus y parainfluenza. El adenovirus es el agente etiológico de mayor gravedad con

una mortalidad de hasta 10% con secuelas como bronquiectasias, bronquiolitis obliterante

o fibrosis pulmonar.

ASPIRADO NASOFARINGEO

Muestra tomada por profesional idóneo.

Muestra óptima es el aspirado nasofaríngeo.



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MATERIALES. UNA BANDEJA CON:

1. Tubo estéril, provisto de doble entrada. 2.- Una sonda estéril para aspiración (nelatón N° 8) 3.- Gradilla para tubos en cubeta con baño de hielo. 4.- Bomba de vacío. 5.- Un par de guantes estériles.

PROCEDIMIENTO:

- Lavarse las manos - Colocarse guantes - Conectar el tubo a la sonda de aspiración y al sistema de aspiración. - Introducir la sonda sin aspirar, por una fosa nasal hasta la nasofaringe y retirar la sonda aspirando. - Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal. - Aspirar un volumen aproximado de 6 – 8 ml. de solución buffer pH 7.2. frío, a través del tubo - Cambiar la tapa del tubo colectar. - Enviar al laboratorio con la orden de examen. La muestra debe permanecer todo el tiempo hasta la llegada al laboratorio, en baño de hielo. - Se deben enviar inmediatamente. TRANSPORTE:

La muestra debe ser transportada al laboratorio en tubo plástico, estéril, con tapa rosca, con 6-8 ml. de solución buffer pH 7.2, con unidad refrigerante, dentro de una unidad de transporte térmico.

Enviar de inmediato.

HORARIO DE RECEPCION : hasta las 8:30 horas.




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BORDETELLA POR IFD.

Una de las actividades de la sección de inmunofluorescencia es la determinación

de infecciones por Bordetella pertussis, patógeno exclusivamente humano, agente

etiológico de la coqueluche o tos convulsiva, enfermedad endémica con ciclos epidémicos

cada tres o cuatro años. Produce una infección respiratoria aguda, grave, altamente

contagiosa, de declaración obligatoria cuyas manifestaciones clínicas dependen de la edad

del paciente, el estado inmunológico, nutricional y que afecta mayoritariamente a los

niños menores de un año de edad.

La transmisión de la enfermedad ocurre de persona a persona a través de

aerosoles o gotas de secreción de un individuo infectado. Luego de un período de

incubación en general de siete días comienza la fase catarral que dura de una a dos

semanas y cuya sintomatología puede confundirse con otras infecciones respiratorias.

Esta es la etapa más contagiosa de la enfermedad. La siguiente fase es la paroxística que

dura entre tres y seis semanas, presentándose con accesos de tos, estridor inspiratorio y

vómitos después de la tos. En niños pequeños pueden no desarrollarse paroxismos ni

estridor pero pueden presentar cianosis, apnea y muerte súbita. El último período es el de

convalecencia que puede llegar a durar varios meses.

ASPIRADO NASOFARINGEO

Muestra tomada por profesional idóneo.

Muestra óptima es el aspirado nasofaríngeo.

MATERIALES. UNA BANDEJA CON:

1. Tubo estéril, provisto de doble entrada.

2.- Una sonda estéril para aspiración (nelatón N° 8)

3.- Gradilla para tubos en cubeta con baño de hielo.

4.- Bomba de vacío.

5.- Un par de guantes estériles.



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PROCEDIMIENTO:

- Lavarse las manos

- Colocarse guantes

- Conectar el tubo a la sonda de aspiración y al sistema de aspiración.

- Introducir la sonda sin aspirar, por una fosa nasal hasta la nasofaringe y retirar la sonda

aspirando.

- Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal.

- Aspirar un volumen aproximado de 6 – 8 ml. de suero fisiológico, a través del tubo

colector para arrastrar toda la secreción.

- Cambiar la tapa del tubo colectar.

- Enviar al laboratorio con la orden de examen. La muestra debe permanecer todo el

tiempo hasta la llegada al laboratorio, en baño de hielo.

- Se deben enviar inmediatamente.

TRANSPORTE:

La muestra debe ser transportada al laboratorio en tubo plástico, estéril, con tapa rosca, con 6-8 ml. suero fisiológico, con unidad refrigerante, dentro de una unidad de transporte térmico.

Enviar de inmediato. La recepción de las muestras se realizara en jornada normal entre las 8:00am a las

8:30pm de lunes a viernes; durante campañas de invierno se recepcionarán las muestras

en el mismo horario de jornada normal de lunes a domingos.

Cada muestra para ser recepcionada debe venir con su respectiva orden y rotulada

en forma legible, bien sellada y como punto crítico que traiga una buena muestra de

secreción nasofaríngea; muestras que no traigan una buena muestra, mal rotuladas o mal

selladas deben ser devueltas al servicio de origen.




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TOXINA CLOSTRIDIUM DIFFICILE.

INDICACIONES:

Los factores de predisposición son:

Pacientes de edad avanzada.

Uso de antibióticos previos (hasta dos meses), especialmente Betalactámicos,

Clindamicina y Cefalosporinas.

Hospitalización previa.

Inmunodepresión.

Desnutrición.

Uso de antiácidos inhibidores de bomba de protones.

Intervención quirúrgica sobre tracto intestinal.

Contacto con pacientes positivo (+)

TOMA DE MUESTRA:

Las muestras de materia fecal deben recogerse en recipientes limpios con CIERRE

HERMETICO.

Si la muestra no es transportada al Laboratorio de forma inmediata, debe ser

almacenada entre 2-8 ºC, pero debe ser analizarse dentro de 48 hrs desde el

momento en que fue recogida.

Las muestras de materia fecal recogidas en formol o PAF (utilizado en los

coproparasitológicos), no son adecuadas para este ensayo.

Cantidad:



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Para deposiciones liquidas es necesario 2 ml.

Para deposiciones solidas o semi solidas es necesario una cantidad similar a l

tamaño de una almendra.

TRANSPORTE:

Transportar al laboratorio en una unidad de transporte térmico a temperatura

ambiente.


HORARIO DE RECEPCIÓN: Las 24 hrs del día.



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TOMA DE MUESTRAS PARA DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO DE TUBERCULOSIS

Es responsabilidad del personal de enfermería o del personal del laboratorio, dependiendo de la organización del servicio, dar las indicaciones al paciente para la recolección de todas aquellas muestras de obtención espontánea. Estas indicaciones se refieren al momento en que debe tomarse la muestra, cómo debe obtenerse, qué volumen es el adecuado, en que envase debe depositarse y cómo debe rotularse.

REQUISITOS DE LA MUESTRA

- Que provenga del sitio de la lesión que se investiga

- En cantidad suficiente

- Recolectada en el envase adecuado

- Conservada correctamente

- Rotulada en forma clara y completa

- Enviar muestra con formulario especial de petición de baciloscopía

- Transporte de acuerdo a normas de bioseguridad.

CRITERIO DE RECHAZO DE MUESTRA

En envase sin rotular

Derramada

Con evidencias de descomposición



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TRANSPORTE DE LA MUESTRA Debe ser transportada en receptáculo, con cierre hermético protegido de la luz y del calor excesivo. Separada de otro tipo de muestras. Expectoración: en el envase de baciloscopía evitando derrame de la muestra ubicándola dentro de una bolsa plástica anudándola en la tapa. Muestras líquidas: Utilizar tubos estériles de polipropileno con tapa rosca y mantenerlas en posición vertical ( en gradillas) siempre protegidas de la luz ( tipo papel calco ) La solicitud de examen debe transportarse fuera de la caja de muestras, nunca en contacto con el envase para evitar posible contaminación.

1.- MUESTRAS DE LOCALIZACION PULMONAR 1.1 Expectoración simple o espontánea. Momento de la recolección: De preferencia matinal o inmediata. Condición de recolección : Después del esfuerzo de tos, la muestra adecuada es purulenta, la saliva es poco representativa. La toma de muestra se debe realizar en lugar ventilado en forma individual. Envase: frasco plástico, boca ancha y color negro entregado por el laboratorio. Cantidad de muestra : Para diagnóstico dos (2) en días consecutivos, para control tratamiento una ( 1) mensual , el volumen mínimo es de 2 cc . Conservación : enviar de inmediato al laboratorio o conservar refrigerado a 4ºC por no más de dos días, manteniendo bien cerrada la tapa. Rotulación: en la pared del envase, no en la tapa. 1.2 Expectoracion Inducida: En pacientes que no pueden producir una muestra espontánea o en niños, se puede inducir la expectoración por maniobras kinésicas o por nebulización. 1.3 Muestras obtenidas por técnicas broncoscópicas ( broncoaspirado, lavado broncoalveolar) Estas muestras se obtienen a través de procedimiento médico de fibrobroncoscopía realizado por personal médico especializado.



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Cantidad de muestra : Al menos 5 cc para el estudio Envase: Tubo de polipropileno estéril con tapa rosca proporcionado por el laboratorio, enviar protegido de la luz. Conservación: Enviar de inmediato al laboratorio. Los anestésicos empleados en la broncoscopía disminuyen la viabilidad del bacilo y pueden producir un resultado falso negativo. 1.4 .- Contenido gástrico: Estas muestras son obtenidas por personal de enfermería o por médicos. Indicaciones : Para diagnóstico de Tuberculosis infantil o en adultos que no es posible obtener expectoración adecuada. Se recomienda sólo para diagnóstico y no en el control de tratamiento. Momento de la recolección: A primera hora de la mañana, al despertar con 12 horas de ayuno, antes que comience el peristaltismo. Número de muestras : al menos tres Envase: Tubo estéril tapa rosca proporcionado por el laboratorio, enviar protegido de la luz. Conservación: Envío inmediato al laboratorio, el pH ácido afecta el rendimiento de la del examen.

2.- LOCALIZACION RENAL Muestra : Orina Momento de recolección : recoger la primera orina de la mañana obtenida por micción espontanea, sonda urinaria o punción suprapúbica. Seguir las instrucciones de toma de muestra de urocultivo Cantidad : el volumen recomendado 50 cc ( ¾ del frasco), repetir el procedimiento cada día hasta completar el número de muestras solicitadas. Número de muestras: para diagnóstico 6, para control de tratamiento 3 Envase: frasco estéril entregado por el laboratorio. Conservación: enviar de inmediato al laboratorio o conservar a 4ºC por no más de 1 hora.



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3.- LOCALIZACION MENINGEA Muestra : Líquido cefalorraquídeo La obtención de este material está reservada a personal médico. Momento de la recolección: sin indicaciones. Cantidad de muestras : Una (1) o más, enviar al menos 2cc de muestra Envase: estéril con tapa rosca de cierre hermético proporcionado por el laboratorio, proteger el tubo de la luz. Uso de anticoagulante : no es necesario Conservación: es conveniente enviar al laboratorio inmediatamente o conservar a 4ºC por no más de 12 horas.

4.- OTROS LIQUIDOS ESTERILES Pleural, peritoneal, pericárdico, articular etc. Toma de muestra reservada al personal médico. Momento de recolección : sin indicaciones Cantidad: Enviar el mayor volumen posible ( 10 -15 cc ) debido al escaso número de bacilos presentes . Envase: estéril con tapa rosca de cierre hermético, con anticoagulante en caso de líquido articular por la elevada concentración de fibrinógeno. Enviar protegido de la luz. Conservación : enviar lo más rápido posible al laboratorio, eventualmente conservar en refrigeración ( 4ºC ) por no más de 12 horas.

5.-TEJIDO OSEO: Toma de muestras reservada al personal medico. Momento de recolección : sin indicaciones Envase: tubo estéril proporcionado por el laboratorio, la muestra debe ser incluida en agua destilada o suero fisiológico estéril en mínimo volumen para mantener hidratada la muestra, enviar muestra protegida de la luz. No usar formalina. Conservación : enviar inmediatamente al laboratorio.



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6.- BIOPSIA La obtención de estos materiales está reservada a personal médico. Momento de la recolección : sin indicaciones Envase: Tubo estéril con tapa rosca proporcionado por el laboratorio. Para evitar deshidratación de la muestra enviar en suero fisiológico o agua destilada estéril en mínimo volumen , proteger de la luz. No agregar formalina porque es letal para las micobacterias. Distinguir claramente las muestras enviadas a Anatomía patológica y a Microbiología. Conservación: el material debe ser enviado inmediatamente al laboratorio para su cultivo o conservar refrigerado ( 4ºC ) protegido de la luz.

7.- PUS Momento de la recolección: sin indicaciones. Envase: tubo estéril sin medio de transporte Toma de muestra: Es preferible no usar tórula para evitar la desecación, En caso de utilizarla incluir en agua destilada estéril en mínimo volumen para mantener la hidratación. Conservación: enviar inmediatamente al laboratorio o conservar refrigerado a 4ºC y al abrigo de la luz hasta su envío . HORARIO DE RECEPCION: según Manual de procedimientos de Recepción de Laboratorio. TIEMPO DE RESPUESTA: Expectoración: baciloscopía pacientes hospitalizados dentro del día, pacientes ambulatorios 24 horas. Resto de muestras: baciloscopía al día siguiente hábil de la toma de muestra. Cultivo de Koch para todo tipo de muestra: 66 días La técnica de laboratorio se realiza de lunes a viernes en horario hábil.



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INDICADORES:

Nombre del

Indicador

Tasa de contaminación de hemo y urocultivos

Tipo de Indicador Resultado

Fórmula N° Total de hemocultivos contaminados por Servicio según Manual X 100

N° Total de hemocultivos por Servicio

N° Total de Urocultivos contaminados por Servicio según Manual X 100

N° Total de Urocultivos por Servicio

Fuente de

Información

Planillas obtenidas de Método Automatizado de cultivos

Periodicidad de

Evaluación

Semestral, al total de las muestras

Umbral de

Cumplimiento

Hemocultivos: < 5%

Urocultivos: < 8%

Responsable TM Jefe Sección Bacteriología



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BIBLIOGRAFIA.

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