Aparato genital femenino

VULVA

Trastornos epiteliales no neoplásicos: grupo heterogéneo de lesiones de la vulva que se presenta como un engrosamiento mucoso similar a una placa blanda y opaca, y pueden producir prurito y descamación.

Se clasifican en dos categorías: liquen escleroso e hiperplasia de células escamosas.

- Liquen escleroso: adelgazamiento de la epidermis y desaparición de las crestas epidérmicas, degeneración hidrópica de las células basales, hiperqueratosis superficial y fibrosis dérmica con un escaso infiltrado perivascular de células inflamatorias mononucleares. Las lesiones aparecen como placas o pápulas blancas lisas que a veces pueden extenderse y confluir. Ocurre en todos los grupos de edad, pero es más frecuente en mujeres menopaúsicas. Aunque la lesión no es premaligna en sí misma, las mujeres con liquen escleroso sintomático tienen más probabilidades de desarrollar un carcinoma epidermoide a lo largo de su vida.

- Hiperplasia de células escamosas: es un trastorno inespecífico originado por el roce o rascado de la piel para aliviar el prurito. Se caracteriza por engrosamiento epitelial, expansión del estrato granuloso e hiperqueratosis superficial significativa. Aparece en clínica como un área de leucoplasia. El epitelio no muestra atipia. No esta aumentada la predisposición al cáncer.

Lesiones exofíticas benignas: lesiones benignas elevadas o verrugosas de la vulva que pueden ser causadas por una infección o ser de etiología desconocida.

- Condiloma acuminado: son lesiones benignas transmitidas sexualmente que tienen un aspecto verrugoso. Pueden ser solitarios o multifocales: región vulvar, perineal, perianal, vagina y con menos frecuencia el cérvix. Son causados por VPH de riesgo oncogénico bajo.

CERVIX

Neoplasias premalignas y malignas

Los VPH con riesgo oncogénico alto son considerados en la actualidad el factor mas importante por si solo para la oncogenia cervical. El VPH 16 y 18 son los más importantes.

Las infecciones genitales con VPH son muy comunes, la mayoría de ellas no producen síntomas, no causan cambios tisulares y por lo tanto, no son detectadas en la triple toma cervicovaginal.

El pico alto de prevalencia de VPH se encuentra hacia los 20 años de edad.

La mayoría de las infecciones por este virus son transitorias y eliminadas por la respuesta inmunitaria en meses. La infección persistente aumenta el riesgo de desarrollo de lesiones precancerosas cervicales y carcinoma subsiguiente.

Los VPH infectan las células basales inmaduras del epitelio escamoso en las áreas con roturas epiteliales, o las células escamosas metaplásicas inmaduras presentes en la unión escamocilíndrica.

Aunque el virus puede infectar las células escamosas inmaduras, la replicacion del VPH ocurre en las células escamosas maduras y conduce a atipia coilocitica, consistente en atipia nuclear y un halo perinuclear citoplasmático. El VPH activa el ciclo celular mediante interferencia en la función del Rb y el p53.

Neoplasia Intraepitelial Cervical

Clasificación para las lesiones cervicales escamosas premalignas

Displasia/Carcinoma in Situ

Cervical Intraepitelial Neoplasia (CIN)

Lesion Intraepitelial escamosa(SIL), Clasificacion actual

Mild dysplasia CIN I Low-grade SIL (LSIL)

Moderate dysplasia CIN II High-grade SIL (HSIL)

Severe dysplasia CIN III High-grade SIL (HSIL)

Carcinoma in situ CIN III High-grade SIL (HSIL)

El SIL-L se asocia a infección por VPH, pero no muestra alteración del ciclo celular del huésped. La mayoría de los SIL-L remiten de forma espontanea y solo un porcentaje pequeño progresa a SIL-H. En el SIL-H existe una desregulación progresiva del ciclo celular por el VPH, lo que conduce a proliferación aumentada, maduracion epitelial disminuida o detenida y una tasa baja de replicación vírica, en comparación con SIL-L. El SIL-H es diez veces mas raro que el SIL-L.

Morfología: El diagnostico de SIL-L se basa en atipia nuclear por agrandamiento nuclear, hipercromasia, gránulos de cromatina y variación de tamaño y forma de los núcleos. Además del halo perinuclear que indican alteración citoesquelética. Estas alteraciones en conjunto se denominan atipia coilocítica.

La graduación de la SIL en grado alto o bajo se basa en la expansión de la capa celular inmadura respecto a la capa basal normal. Si las células atípicas inmaduras estan en el tercio inferior del epitelio, la lesión es gradada en SIL-L. Si se afectan los dos tercios del epitelio, se grada como SIL-H.

Carcinoma cervical

El carcinoma epidermoide o escamoso es el subtipo histológico más común de cáncer cervical y representa aproximadamente el 80% de los casos. El Sil-H es el precursor del carcinoma escamoso cervical. El segundo tipo más común es el adenocarcinoma cervical, que constituye alrededor del 15% de los casos de cáncer cervical y se desarrolla a partir de una lesión precursora, adenocarcinoma in situ. Todos estos tipos de cáncer son causados por VPH con riesgo oncogénico alto.

La incidencia máxima de carcinoma cervical invasivo se produce a los 45 años.

Morfología: se puede manifestar como exofítico o infiltrante. Los carcinomas epidermoides están constituidos por lengüetas de epitelio escamoso maligno, queratinizante o no, que infiltran el estroma cervical.

Los adenocarcinomas por la proliferación de epitelio glandular constituida por células malignas con núcleos grandes hipercromaticos.

El carcinoma cervical avanzado crece por extensión directa para afectar los tejidos contiguos, como vejiga, uréteres, recto y la vagina. Tambien se afectan los ganglios linfáticos locales y distales. Las metástasis se pueden encontrar en hígado, los pulmones, la medula osea.

El cáncer cervical se clasifica en:

1. Estadio 0: carcinoma in situ. (CIN III, SIL-H)2. Estadio I: carcinoma limitado al cérvix

Ia: carcinoma preclínico, Dx solo por microscopia.Ia1: invasión del estroma que no supera los 3 mm de profundidad ni los 7 mm de extensión superficial (carcinoma microinvasivo)Ia2: profundidad máxima de invasión del estroma superior a 3 mm y no superior a 5 mm, extensión horizontal no superior 7 mm.Ib: carcinoma invasivo limitado al cérvix y mayor que en Ia2.

3. Estadio II: carcinoma se extiende más allá del cérvix, pero no alcanza la pared pélvica. El tumor afecta a la vagina.

4. Estadio III: el carcinoma se extiende a la pared pélvica. El tumor afecta al tercio inferior de la vagina.

5. Estadio IV: el carcinoma se extiende mas alla de la pared pélvica. Tambien se incluyen las metástasis.

El carcinoma de células escamosas del cuello uterino. A, carcinoma de células escamosas microinvasor con nido invasiva de última hora a través de la membrana basal de HSIL. , B carcinoma de células escamosas invasivo.

Adenocarcinoma de cuello uterino. Un, adenocarcinoma in situ (flecha) que muestra glándulas oscuras adyacentes a las glándulas endocervcial normales, pálidos. B, adenocarcinoma invasivo.

CUERPO DEL UTERO y ENDOMETRIO

Hiperplasia endometrial

Proliferación aumentada de las glándulas endometriales en relación con el estroma. Tiene mucha relación con el carcinoma endometrial.

La hiperplasia endometrial se asocia a estimulación estrogénica prolongada del endometrio, que se puede deber a anovulación, producción aumentada de estrógenos endógenos o administración de estrógenos exógenos.

Los procesos asociados con hiperplasia incluyen obesidad, menopausia, enfermedad de los ovarios poliquísticos, tumores de células de la granulosa, función cortical excesiva y administración prolongada de sustancias estrogénicas.

Una alteración genética común hallada en las hiperplasias es la inactivación del gen supresor tumoral PTEN. Cuando el PTEN es inactivado, la fosforilación de AKT aumenta y estimula la síntesis de proteínas y la proliferación celular e inhibe la apoptosis.

Morfología: la hiperplasia se divide en cuatro categorías principales:

1. Hiperplasia simple sin atipia: glándulas con varios tamaños y formas irregulares, con dilatación quística. Estas lesiones progresan rara vez (1%) al adenocarcinoma y reflejan en gran parte una respuesta a la estimulación prolongada a estrógenos.

2. Hiperplasia simple con atipia: poco frecuente. Atipia citológica dentro de las células epiteliales glandulares, definida por pérdida de la polaridad, núcleos vesiculosos y nucléolos prominentes. Aproximadamente el 8% progresan al carcinoma.

3. Hiperplasia compleja sin atipia: aumento del numero y tamaño de glándulas endometriales, apiñamiento glandular marcado, espalda con espalda con poco estroma intermedio, y ramificación de las glándulas. El 3% progresa a carcinoma.

4. Hiperplasia compleja con atipia: superposición morfológica con el adenocarcinoma. 23 al 48 % de las mujeres con esta hiperplasia desarrollan adenocarcinoma.

A, hiperplasia simple sin atipia con anomalías arquitectónicas como el hacinamiento glandular leve y dilatación glandular quística. B,hiperplasia compleja sin atipia demuestra mayor hacinamiento glandular con áreas de glándulas back-to-back con características citológicas similares a endometrio proliferativo. C, hiperplasia compleja con atipia tiene características arquitectónicas similares a hiperplasia compleja sin atipia, pero las características citológicas han cambiado. D, gran aumento de la hiperplasia compleja con atipia mostrando redondeadas con núcleos vesiculares y nucléolos prominentes (flecha).

Tumores malignos del endometrio

Carcinoma del endometrio

El carcinoma endometrial es el cáncer infiltrante más común del aparato genital femenino.

Patogenia: la incidencia máxima se observa en el grupo de edad comprendido entre los 55 y 65 años. Se clasifican en dos tipos I y II.

Carcinoma tipo I: es el más común y representa el 80% de todos los casos. Son bien diferenciados e imitan a las glándulas endometriales proliferativas. Se originan en el contexto de la hiperplasia

endometrial y tienen relación con la obesidad, diabetes, hipertensión, infertilidad y estimulación estrogénica sin oposición.

Las mutaciones en el gen supresor tumoral PTEN han sido identificadas en el 30-80% de los carcinomas endometriales.

Morfología: el carcinoma endometrial puede ser polipoide localizado o difuso. La extensión ocurre en general por invasión directa del miometrio con extensión eventual a las estructuras periuterinas por continuidad directa, a los ganglios linfáticos regionales y en las fases tardías se pueden producir metástasis.

La mayoría son adenocarcinomas caracterizados por patrones glandulares que recuerdan al epitelio endometrial normal. Puede ser bien diferenciados (grado 1), moderadamente diferenciados (grado 2) con glándulas bien formadas mezcladas con láminas solidas de células malignas, o poco diferenciado (grado 3) laminas solidas de células con atipia y algunas glándulas difíciles de reconocer.

Carcinoma tipo II: aparecen en general una década más tarde que los tipo I y suelen aparecer en el contexto de atrofia endometrial. Son poco diferenciados. Representan el 15% de los casos de carcinoma endometrial. El subtipo más común es el seroso, en el cual se sabe que está afectado el gen supresor tumoral p53.

Morfología: los carcinomas serosos aparecen en úteros atróficos y son tumores voluminosos o producen invasión profunda del miometrio. La lesión precursora es el carcinoma Intraepitelial endometrial que está constituido por células malignas idénticas a las del carcinoma seroso, pero que permanecen en la superficie.

Hay atipia citológica, figuras mitóticas atípicas, heterocromatismo y nucléolos prominentes.

OVARIOS

Quistes no neoplásicos y funcionales

Quistes foliculares y luteinicos

Los folículos quísticos son muy comunes, se originan en los folículos de Graaf no rotos o en folículos rotos que se han sellado inmediatamente.

Morfología: suelen ser multiples. Estan llenos de un liquido seroso claro y se encuentran revestidos por una membrana gris brillante.

Los quistes luteinicos de granulosa (cuerpos amarillos) estan presentes normalmente en los ovarios. Se encuentran tapizados por un tejido amarillo brillante que contiene células de la granulosa luteinizadas. En ocasiones se rompen y causan una reacción peritoneal.

Ovarios poliquísticos e hipertecosis estromal

La enfermedad ovárica poliquística (EOPQ) se caracteriza por numerosos folículos quísticos, asociado a oligomenorrea.

Morfología: los ovarios suelen ser el doble de lo normal, con una corteza externa lisa blanco grisáceo tachonada con quistes subcorticales. La corteza superficial fibrosa esta engrosada. Hiperplasia de la teca folicular. Los cuerpos amarillos faltan con frecuencia.

La hipertecosis estromal se encuentra con mas frecuencia en mujeres menopausicas, pero se puede mezclar con la EOPQ en mujeres jóvenes.

Es un agrandamiento uniforme del ovario. La afectación suele ser bilateral. El estroma es hipercelular y hay luteinizacion de las células estromales.

Tumores ováricos

Alrededor del 80% son benignosy afectan a mujeres de entre 20 y 45 años. Los tumores malignos ocurren a edades mas avanzadas, entre 45 y 65 años.

Se cree que los tumores de ovario se originan en uno de los tres componentes:

- Epitelio de superficie derivado del epitelio celomico.- Células germinales.- Estroma ovárico.

La mayoría son no funcionantes y tienden a producir síntomas relativamente leves hasta que alcanzan un tamaño grande.

Tumores del epitelio superficial

La mayoría de las neoplasias de ovario entran en esta categoría. Existen tres tipos histológicos basados en la diferenciación del epitelio neoplásico: tumores serosos, mucinosos y endometrioides.

Tumores serosos:

Esta neoplasia quística frecuente estan tapizadas por células epiteliales altas, cilíndricas, ciliadas y no ciliadas y aparecen llenas de liquido seroso claro. Representan el 40% de todos los canceres de ovario y son los tumores ovaricos malignos mas frecuentes.

Patogenia: las mutaciones de los genes BRCA1 Y BRCA2 aumentan la susceptibilidad al cáncer de ovario.

El carcinoma seroso de ovario se puede dividir en dos grupos:

- Carcinoma de grado bajo (bien diferenciado).- Carcinoma de grado alto (moderada o pobremente diferenciado).

Esta división se puede establecer sobre la base de la atipia nuclear y guarda relación la supervivencia de las pacientes.

Los tumores de grado bajo originados a partir de tumores intermedios serosos tienen mutaciones en los oncogenes KRAS o BRAF, con mutaciones raras en p53.

Los tumores de grado alto tienen mutaciones en el gen p53, pero carecen de mutaciones en el KRAS o el BRAF.

Morfologia: el tumor seroso se puede presentar como una lesión quística en la que el epitelio papilar esta contenido dentro de unos pocos quistes con paredes fibrosas o como una proyección de la superficie ovárica.

Los quistes estan tapizados por epitelio cilíndricos, con cilios en el caso de los tumores benignos. Los tumores intermedios exhiben mayor complejidad de las papilas estromales, estratificación del epitelio y atipia nuclear leve. Los tumores de alto grado tienen patrones de crecimiento aun mas complejos e infiltración y borramiento franco del estroma subyacente. Hay atipia nuclear marcada.

Los carcinomas serosos de grado bajo pueden dar implantes invasivos en la superficie peritoneal debido a que muestran un crecimiento infiltrante. Aun asi, estos carcinomas, incluso cuando se extienden fuera del ovario, tienden a progresar muy lentamente y los pacientes pueden sobrevivir durante periodos relativamente largos.

Los tumores de grado alto suelen causar metástasis abdominales extensas en el momento de la presentación.

Tumores mucinosos:

Representan alrededor del 30% de todas las neoplasias ováricas. El 80% son benignos o intermedios, y alrededor del 15% son malignos.

En estos tumores hay una alteración en el protooncogen KRAS.

Morfología: los tumores mucinosos benignos están caracterizados por un revestimiento de células cilíndricas con mucina apical y ausencia de cilios.

Algunos tumores benignos o intermedios se originan sobre una endometriosis, cistoadenomas mucinosos müllerianos y recuerdan al epitelio endometrial o cervical.

Otros tumores tienen crecimiento glanduliforme o papilar con atipia nuclear y estratificaciones, son precursores de los cistoadenocarcinomas. Estos últimos tienen áreas de crecimiento sólido, atipia celular epitelial, estratificación, perdida de la arquitectura glandular y necrosis.

Tumores endometrioides:

Los benignos e intermedios son muy poco frecuentes. Sin embargo los carcinomas endometrioides representan el 20% de todos los canceres de ovario.

Tienen un patrón de glándulas tubulares.

Patogenia: alrededor del 15 al 20% de los carcinomas endometrioides coexisten con endometriosis. Se han encontrado mutaciones en el gen supresor tumoral PTEN y los oncogenes KRAS y b-catenina, así como inestabilidad de microsatélites.

Morfología: se presentan como áreas solidas y quísticas, similar a otros cistoadenocarcinomas. El 40% afecta a ambos ovarios, y esto a veces implica extensión extragenital neoplásica.

Tumores de células germinales

Constituyen del 15 al 20% de todos los tumores ováricos. La mayoría son teratomas quísticos benignos.

Teratomas

Se dividen en:

- Maduros.- Inmaduros.- Monodérmicos o altamente especializados.

Teratomas maduros (benignos): la mayoría son quísticos. Afectan a mujeres jóvenes durante los años fértiles activos.

Morfologia: pueden ser bilaterales. Aparecen como quistes uniloculares que contienen pelos y material sebáceo caseoso. Dentro de la pared se pueden encontrar estructuras dentales y áreas de calcificaion.

Teratomas especializados: son siempre unilaterales. El estroma ovárico se compone por completo de tejido tiroideo maduro, pueden ser hiperfuncionantes y causar hipertiroidismo.

Teratomas inmaduros (malignos): son tumores raros que se diferencian de los teratomas benignos. Se encuentra sobre en adolescentes prepuberales y mujeres jóvenes con edad media de 18 años.

Morfologia: son voluminosos. Hay áreas de necrosis y hemorragia. Pueden existir pelos, material sebáceo, cartílago, hueso y calcificaion. Hay neuroepitelio inmaduro, musculo, etc.

Crecen con rapidez y experimentan extensión local a distancia.