8/19/2019 Apakah Anda Merokok

1/1

No. :Nama Responder :Nama Desa/Kel :RT/RW :Kasus yang diamati :

1. Jenis kelaminA. Pria B. Wanita

. Apaka! anda merokok"A. #a B. Tidak

$. %e&ak kapan anda merokok"A. %D kelas........... B. %'P kelas.................

(. %'A kelas........D. Dan lain)lain*se+utkan....................

,. Berapa +atang se!ari anda merokok"A. - 1 +atang per !ariB. 1 ) +atang per !ari(. +atang per !ari

0. dimana +iasanya saudara merokok"A. Didalam ruma! B. Diluar ruma!

(. Didalam dan diluar ruma!. Berapa orang yang merokok di ruma!"

A. 1 orang B. orang (. orang2. Apaka! +apak/i+u ta!u +a!aya merokok"

A. Ta!u B. Tidak ta!u3. Apaka! +apak/i+u ta!u +a!aya merokok untuk orang

lain"A. Ta!u B. Tidak ta!u